Erisipela: o que é, sintomas, causas e tratamento

O que é erisipela?

A erisipela é uma infecção bacteriana aguda da pele que se manifesta tipicamente como uma área bem avermelhada, quente, inchada e dolorosa. A lesão costuma formar uma placa levemente elevada, com limites relativamente nítidos em relação à pele saudável ao redor. Febre, calafrios e mal-estar também podem ocorrer e, em alguns pacientes, surgem antes mesmo de as alterações na pele ficarem evidentes.

A doença é causada principalmente por estreptococos beta-hemolíticos, especialmente a bactéria Streptococcus pyogenes. A infecção acomete principalmente a porção mais superficial da derme e os vasos linfáticos cutâneos superficiais, característica que ajuda a diferenciá-la da celulite infecciosa, que tende a comprometer tecidos mais profundos.

A erisipela ocorre principalmente nos membros inferiores. A face é outro local clássico, mas qualquer região do corpo pode ser afetada. A doença pode surgir em pessoas de qualquer idade, embora seja favorecida por condições que facilitam a entrada ou a disseminação das bactérias, como edema crônico das pernas, insuficiência venosa, obesidade, diabetes, eczema, úlceras e outras lesões da pele.

Apesar de ser uma infecção bacteriana, a erisipela não é considerada uma doença contagiosa, ou seja, não costuma passar diretamente de uma pessoa com erisipela para outra. Isso não significa, porém, que os estreptococos responsáveis pela doença sejam incapazes de ser transmitidos entre pessoas; o que não se transmite habitualmente é a erisipela como quadro clínico.

Na linguagem popular, a erisipela pode ser conhecida por diferentes nomes, como esipra, mal-da-praia, mal-do-monte, maldita ou febre-de-santo-antônio. Esses nomes regionais são antigos, mas ainda aparecem em algumas partes do Brasil.

Como a erisipela começa?

A pele é o maior órgão do corpo humano e funciona como uma importante barreira entre o organismo e o ambiente. Além de impedir a perda excessiva de água e proteger contra agressões físicas e químicas, ela dificulta a entrada de bactérias, fungos, vírus e outros agentes potencialmente nocivos. Sem a integridade dessa barreira, os tecidos mais profundos ficariam muito mais expostos às infecções.

Ao mesmo tempo, a superfície da pele abriga uma grande comunidade de bactérias, fungos e vírus que constitui a microbiota da pele. A maioria desses microrganismos convive conosco sem provocar doença e alguns ajudam a manter a barreira cutânea e a dificultar a colonização por germes patogênicos.

Para que uma erisipela se desenvolva, geralmente é necessário que haja alguma falha na barreira da pele que permita a entrada das bactérias. Essa porta de entrada pode ser bastante evidente, como uma ferida, úlcera ou incisão cirúrgica, mas frequentemente é pequena e passa despercebida.

Nos membros inferiores, uma das portas de entrada mais comuns são as fissuras e a maceração entre os dedos provocadas pela frieira (tinea pedis). Cortes, escoriações, picadas, eczema, úlceras de estase e outras lesões também podem permitir a entrada dos estreptococos. Em alguns pacientes, nenhuma porta de entrada consegue ser identificada.

Depois de atravessar a barreira cutânea, as bactérias se multiplicam na derme superficial e alcançam os vasos linfáticos locais, desencadeando uma intensa resposta inflamatória. Daí surgem os sinais característicos: vermelhidão, calor, inchaço e dor.

Em que camada da pele ocorre a erisipela?

Existem vários tipos de infecções que acometem a pele e os tecidos adjacentes. Alguns exemplos: micoses de pele, foliculite, impetigo, furúnculo, erisipela, celulite, ectima, abscessos e, em planos ainda mais profundos, fasciíte necrotizante e osteomielite.

Essas infecções cutâneas podem ser diferenciadas, entre outros aspectos, pela estrutura anatômica predominantemente comprometida.

Repare na ilustração abaixo sobre as camadas da pele. O impetigo é uma infecção bastante superficial, limitada principalmente à epiderme. A erisipela ocorre logo abaixo, acometendo sobretudo a porção superior da derme e os vasos linfáticos superficiais. Já a celulite infecciosa envolve a derme mais profunda e o tecido subcutâneo.

Essa diferença de profundidade ajuda a explicar por que a erisipela costuma formar uma placa mais elevada e com limites mais nítidos, enquanto a celulite tende a produzir uma vermelhidão mais plana e com transição menos definida para a pele saudável. Na prática, porém, essa separação nem sempre é perfeita: erisipela e celulite podem se sobrepor, e alguns autores consideram a erisipela uma forma superficial de celulite.

A profundidade da infecção ajuda a definir qual síndrome está presente, mas não determina sozinha a gravidade do quadro. Extensão da infecção, bactéria envolvida, velocidade de progressão, presença de sintomas sistêmicos e condições clínicas do paciente também são importantes.

Diferenças entre erisipela e celulite

Erisipela e celulite infecciosa são infecções bacterianas da pele muito semelhantes. Na prática, a distinção nem sempre é fácil, e existe até alguma sobreposição entre as definições utilizadas por diferentes autores. De modo geral, porém, a erisipela é uma infecção mais superficial e com maior envolvimento dos vasos linfáticos da pele, enquanto a celulite acomete tecidos mais profundos.

O termo “celulite” pode causar alguma confusão, pois também é utilizado popularmente para descrever a celulite estética, caracterizada pelas ondulações e depressões na superfície da pele, principalmente em mulheres. Essa alteração, chamada na medicina de hidrolipodistrofia ginóide, não é uma infecção e não tem relação com a celulite infecciosa. Explicamos essa condição no artigo: Celulite estética: causas e tratamento.

Tanto a erisipela quanto a celulite infecciosa provocam vermelhidão, calor, inchaço e dor na região afetada. Febre, calafrios e mal-estar também podem ocorrer nas duas infecções.

A principal diferença visível costuma estar nas bordas da lesão. Como a erisipela é mais superficial, a área inflamada tende a ser mais elevada, de coloração vermelho-viva e com limites bem definidos. Em muitos casos, é possível perceber claramente onde termina a pele inflamada e começa a pele saudável.

Na celulite, a inflamação costuma ser mais difusa. As bordas são menos nítidas e a transição entre a região avermelhada e a pele normal pode ser difícil de determinar. A área afetada também pode apresentar endurecimento do tecido subcutâneo.

A imagem abaixo mostra dois casos em que essas diferenças são bastante evidentes.

Na prática clínica, entretanto, nem sempre as lesões apresentam características tão típicas quanto as mostradas na imagem. Há casos em que não é possível distinguir com segurança erisipela de celulite apenas pela aparência da pele. Nessa situação, o tratamento é escolhido de modo a cobrir os agentes bacterianos mais prováveis.

Falamos especificamente da celulite no artigo: Celulite infecciosa: o que é, sintomas e tratamento.

A tabela abaixo resume as principais diferenças entre erisipela e celulite.

	Erisipela	Celulite
Profundidade da infecção	Acomete principalmente a derme superficial e os vasos linfáticos cutâneos superficiais.	Acomete a derme profunda e o tecido subcutâneo.
Aspecto da lesão	Área vermelho-viva, quente, dolorosa e inchada, frequentemente elevada e com bordas bem delimitadas. Pode haver formação de bolhas.	Área vermelha, quente, dolorosa e inchada, geralmente mais difusa, com bordas menos definidas e possível endurecimento dos tecidos.
Sintomas gerais	Febre, calafrios e mal-estar são comuns e podem surgir de forma abrupta, às vezes antes da lesão cutânea.	Febre, calafrios e mal-estar também podem ocorrer, principalmente nos quadros mais extensos ou graves.
Bactérias mais comuns	Predominantemente estreptococos beta-hemolíticos, especialmente o Streptococcus pyogenes.	A maioria dos casos típicos não purulentos também é provocada por estreptococos. O Staphylococcus aureus pode estar envolvido, sobretudo quando há ferida aberta, trauma penetrante ou infecção purulenta associada.
Localização	Mais frequente nas pernas e na face, mas pode ocorrer em qualquer região.	Mais frequente nas pernas, mas pode ocorrer em qualquer região.
Complicações	Pode causar abscessos, necrose, bacteremia, sepse e dano linfático, especialmente quando o quadro é grave ou não é tratado adequadamente.	Também pode evoluir com abscessos, bacteremia, sepse e extensão da infecção para tecidos mais profundos.

Apenas como curiosidade: quando uma infecção da face se estende para o pavilhão da orelha, esse achado favorece o diagnóstico de erisipela em relação à celulite. Isso é conhecido como sinal de Milian, pois o pavilhão auricular possui muito pouco tecido subcutâneo nas regiões recobertas por cartilagem. O sinal é útil para diferenciar as duas infecções, mas não significa que toda orelha vermelha seja erisipela, pois outras doenças também podem causar inflamação nessa região.

Fatores de risco

A presença de uma porta de entrada na pele é um dos principais fatores de risco para erisipela. Nos membros inferiores, as fissuras e a maceração entre os dedos provocadas pela frieira (pé de atleta) têm particular importância, mas qualquer situação que rompa a barreira cutânea pode facilitar a entrada das bactérias.

Entre as possíveis portas de entrada estão:

• Cortes, escoriações e feridas.
• Pé de atleta (frieira), principalmente quando provoca fissuras entre os dedos.
• Eczemas, impetigo, varicela (catapora) e outras doenças que provocam lesões ou coceira intensa na pele.
• Espinhas (acne) inflamadas ou manipuladas e outras pequenas lesões cutâneas.
• Picadas de mosquito e outros insetos.
• Unha encravada, micose de unha, paroníquia e outras lesões da pele ao redor das unhas.
• Queimaduras.
• Mordidas de animais.
• Implantação de piercings.
• Incisões cirúrgicas, injeções e uso de drogas por via intravenosa.

Cabe salientar que a maioria das pessoas que sofre uma pequena lesão na pele não desenvolve erisipela. Isso acontece porque a barreira cutânea é apenas uma parte do problema. Alterações da circulação venosa ou linfática e algumas condições clínicas também podem facilitar o desenvolvimento da infecção.

Os fatores mais claramente associados à erisipela, principalmente nos membros inferiores, incluem:

• Obesidade.
• Úlceras crônicas e outras doenças da pele que comprometem a barreira cutânea.
• Episódio anterior de erisipela, especialmente quando persiste edema ou dano dos vasos linfáticos.
• Pacientes com edema crônico dos membros inferiores.
• Linfedema.
• Insuficiência venosa dos membros inferiores.

Cirurgias que comprometem a drenagem linfática, como a retirada de linfonodos, também podem aumentar o risco de erisipela no membro afetado.

Diabetes mellitus, imunossupressão — inclusive pelo uso prolongado de corticoides —, doença arterial periférica e consumo excessivo de álcool também aparecem associados à erisipela em alguns estudos. Entretanto, essa associação é menos consistente do que a observada com edema, linfedema, insuficiência venosa e ruptura da barreira da pele.

Bactérias que causam erisipela

A erisipela é quase sempre causada por estreptococos beta-hemolíticos. O principal agente é o Streptococcus pyogenes, também chamado estreptococo beta-hemolítico do grupo A.

Quando existe uma porta de entrada na pele, os estreptococos podem alcançar a derme superficial e os vasos linfáticos, dando origem à erisipela.

Apesar de o Streptococcus pyogenes ser o agente mais conhecido, outros estreptococos também podem causar erisipela, principalmente os beta-hemolíticos dos grupos C e G.

O estreptococo do grupo B (Streptococcus agalactiae) é uma causa menos comum, mas merece destaque em algumas situações. Ele pode provocar erisipela em recém-nascidos e, mais raramente, pode estar envolvido em infecções da região abdominal ou perineal de mulheres no período pós-parto.

Outras bactérias são causas muito menos frequentes. Em particular, há pouca evidência de que o Staphylococcus aureus seja um agente importante da erisipela típica, ao contrário do que ocorre em outras infecções cutâneas.

Sintomas da erisipela

A erisipela é quase sempre unilateral. Os membros inferiores estão envolvidos em cerca de 70 a 80% dos casos, mas a infecção também pode surgir na face, nos braços e em outras regiões.

A lesão típica é uma área da pele bem avermelhada, inchada, quente, dolorosa e sensível à palpação. As bordas costumam ser bem delimitadas, permitindo perceber com relativa facilidade a transição entre a pele inflamada e a pele saudável. O edema e o endurecimento da região podem deixar a pele tensa, brilhante e, em alguns casos, com aspecto de “casca de laranja”.

Como a erisipela também envolve os vasos linfáticos superficiais, pode haver linfangite e aumento dos linfonodos regionais. Quando a infecção ocorre na perna, por exemplo, os linfonodos da virilha podem ficar aumentados e dolorosos.

Febre, calafrios, suores e mal-estar são frequentes e podem surgir algumas horas antes das alterações características da pele. Outros sintomas possíveis incluem dor de cabeça, perda do apetite, náuseas e, ocasionalmente, vômitos.

Erisipela bolhosa

Em alguns pacientes, a inflamação e o edema da pele são intensos o suficiente para provocar a formação de bolhas, caracterizando a chamada erisipela bolhosa. As bolhas podem conter líquido claro ou, em casos mais intensos, conteúdo hemorrágico.

A presença de bolhas não significa, por si só, que exista uma infecção profunda. Entretanto, bolhas extensas ou hemorrágicas, necrose, dor desproporcional ou rápida progressão da lesão justificam avaliação médica cuidadosa para excluir formas mais graves de infecção.

Para ver exemplos dessas lesões e de outras formas da doença, acesse: Fotos de erisipela.

Sinais de gravidade e complicações

Dor muito intensa e desproporcional ao aspecto da pele, progressão muito rápida da vermelhidão e do inchaço, redução da sensibilidade, crepitação, necrose ou comprometimento importante do estado geral são sinais de alerta para infecções mais profundas, principalmente fasciíte necrotizante, que é uma emergência médica.

As complicações graves da erisipela são incomuns, especialmente quando o tratamento é iniciado precocemente. Entre as possíveis complicações estão formação de abscessos, tromboflebite, bacteremia e sepse. Mais raramente, a infecção pode atingir estruturas próximas e causar artrite séptica ou infecção óssea. A disseminação das bactérias pela corrente sanguínea pode, excepcionalmente, provocar infecções à distância, como endocardite.

A repetição dos episódios também pode provocar dano progressivo dos vasos linfáticos e levar ao desenvolvimento de linfedema crônico. O problema pode criar um círculo vicioso: a erisipela danifica a drenagem linfática, o linfedema aumenta o risco de novas infecções e cada novo episódio pode piorar ainda mais o edema.

Em casos extremos e prolongados, o linfedema crônico pode evoluir para uma forma grave de aumento e espessamento da pele chamada elefantíase nostras verrucosa, que não tem relação com a elefantíase provocada pela filariose.

Como é feito o diagnóstico?

O diagnóstico da erisipela é essencialmente clínico. Nos casos típicos, o médico geralmente consegue reconhecer a doença pelas características da lesão, pela rapidez de aparecimento dos sintomas e pela presença de fatores predisponentes ou de alguma possível porta de entrada na pele.

Em uma erisipela clássica e sem sinais de gravidade, exames laboratoriais geralmente não são necessários para confirmar o diagnóstico nem para definir o tratamento.

Quando são realizados exames de sangue, é comum haver aumento do número de leucócitos (leucocitose) e elevação de marcadores inflamatórios, como a proteína C-reativa (PCR). Esses resultados, porém, são inespecíficos e não confirmam a erisipela.

Culturas do sangue ou da própria lesão também não são necessárias na maioria dos casos, pois frequentemente não conseguem identificar a bactéria responsável. Elas podem ser indicadas em situações especiais, como infecção grave, suspeita de sepse, imunossupressão ou exposição que faça suspeitar de bactérias menos habituais.

Exames de imagem também não fazem parte da investigação de rotina. A ultrassonografia pode ser útil quando existe dúvida sobre a presença de um abscesso, trombose venosa profunda ou corpo estranho. Tomografia computadorizada ou ressonância magnética podem ser necessárias quando há suspeita de comprometimento profundo, como fasciíte necrotizante, artrite séptica ou osteomielite.

Nem toda área vermelha, quente e inchada da perna é uma erisipela. Dermatite de estase causada por insuficiência venosa, trombose venosa profunda, dermatite de contato e outras doenças inflamatórias ou infecciosas podem produzir um quadro semelhante. Por isso, apresentações atípicas ou que não evoluem como esperado devem ser reavaliadas.

Tratamento da erisipela

A maioria dos casos de erisipela pode ser tratada em casa com antibióticos por via oral. Nos pacientes com erisipela típica, sem sinais de gravidade e que conseguem tomar medicamentos normalmente, o tratamento deve utilizar antibióticos com boa atividade contra estreptococos beta-hemolíticos, que são os principais causadores da doença.

Entre os esquemas mais utilizados em adultos estão:

• Penicilina V potássica 500 mg por via oral a cada 6 horas.
• Amoxicilina 875 mg por via oral a cada 12 horas.
• Cefalexina 500 mg por via oral a cada 6 horas.
• Cefadroxil 500 mg por via oral a cada 12 horas ou 1 g por via oral uma vez ao dia.

Esses esquemas são direcionados principalmente contra os estreptococos. Na erisipela típica, não é necessário acrescentar rotineiramente antibióticos contra bactérias resistentes, como o Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA). Uma cobertura mais ampla pode ser necessária em situações específicas, como presença de pus, trauma penetrante, uso de drogas injetáveis, infecção prévia por MRSA ou outras circunstâncias que sugiram bactérias menos habituais.

Nos casos não complicados que respondem bem ao antibiótico, 5 a 7 dias de tratamento costumam ser suficientes. O tratamento pode ser prolongado, chegando a 10 a 14 dias, quando a resposta é mais lenta, a infecção é grave ou existem condições clínicas que dificultem sua resolução.

A necessidade de antibióticos por via intravenosa depende principalmente da gravidade do quadro. Infecção extensa ou rapidamente progressiva, comprometimento importante do estado geral, queda da pressão arterial, incapacidade de tomar ou absorver antibióticos por via oral, imunossupressão importante, falha do tratamento oral ou suspeita de infecção mais profunda são situações que podem justificar tratamento intravenoso e internação.

A erisipela da face merece atenção especial, principalmente quando a infecção está próxima aos olhos ou ao nariz. Entretanto, a localização na face, isoladamente, não significa que o antibiótico precise ser administrado pela veia.

Nos pacientes com alergia à penicilina, a escolha do antibiótico depende do tipo de reação alérgica e dos padrões locais de resistência bacteriana. Macrolídeos, como eritromicina ou claritromicina, podem ser utilizados em algumas situações. Roxitromicina e pristinamicina também apresentam evidências de eficácia contra erisipela, mas sua disponibilidade e utilização variam entre os países.

Além dos antibióticos, repousar e manter elevado o membro acometido ajudam a diminuir o edema e a aliviar a dor. Compressas frias e analgésicos também podem ser utilizados para reduzir o desconforto.

Nos pacientes com edema crônico dos membros inferiores, a compressão é importante para o controle do inchaço e para reduzir o risco de novas crises. Durante o episódio agudo, a meia compressiva ou outra forma de compressão pode ser mantida ou retomada assim que for confortável. Se causar muita dor, pode ser necessário suspendê-la temporariamente e reintroduzi-la conforme a inflamação melhora.

Os sintomas costumam começar a melhorar nos primeiros dias após o início do antibiótico. Febre, dor e mal-estar podem melhorar antes da aparência da pele. A vermelhidão e o inchaço podem levar 72 horas ou mais para começar a regredir claramente e podem persistir mesmo depois que a infecção já está controlada.

Se não houver qualquer sinal de melhora após 48 a 72 horas, ou se a vermelhidão estiver se expandindo rapidamente, a dor estiver aumentando ou o estado geral estiver piorando, o paciente deve ser reavaliado.

Tratamento preventivo da erisipela recorrente

Nos pacientes com episódios repetidos de erisipela, a primeira medida é identificar e controlar os fatores que favorecem novas infecções, principalmente frieira, fissuras entre os dedos, feridas, eczema, insuficiência venosa e edema ou linfedema crônico.

Nos pacientes com edema crônico das pernas, o tratamento compressivo pode reduzir de forma importante o risco de novas crises.

Quando as recorrências continuam frequentes apesar do controle desses fatores, pode ser indicada profilaxia prolongada com antibióticos. A penicilina V em baixas doses por via oral é uma das opções mais estudadas. Outra possibilidade é a penicilina benzatina (benzetacil) por via intramuscular, geralmente administrada a cada 2 a 4 semanas.

Não existe uma duração única adequada para todos os pacientes. A necessidade de manter a profilaxia deve ser reavaliada periodicamente, levando em consideração a frequência das crises e a possibilidade de controlar os fatores predisponentes.

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