Erisipela: qué es, síntomas, causas y tratamiento

¿Qué es la erisipela?

La erisipela es una infección bacteriana aguda de la piel que se manifiesta típicamente como una zona muy enrojecida, caliente, hinchada y dolorosa. La lesión suele formar una placa ligeramente elevada, con límites relativamente nítidos respecto a la piel sana circundante. También pueden aparecer fiebre, escalofríos y malestar general y, en algunos pacientes, estos síntomas surgen incluso antes de que las alteraciones de la piel sean evidentes.

La enfermedad está causada principalmente por estreptococos betahemolíticos, especialmente la bacteria Streptococcus pyogenes. La infección afecta sobre todo a la parte más superficial de la dermis y a los vasos linfáticos cutáneos superficiales, una característica que ayuda a diferenciarla de la celulitis infecciosa, que tiende a comprometer tejidos más profundos.

La erisipela aparece principalmente en las extremidades inferiores. La cara es otra localización clásica, pero puede afectar cualquier región del cuerpo. La enfermedad puede aparecer a cualquier edad, aunque se ve favorecida por condiciones que facilitan la entrada o la propagación de las bacterias, como el edema crónico de las piernas, la insuficiencia venosa, la obesidad, la diabetes, el eccema, las úlceras y otras lesiones de la piel.

Aunque se trata de una infección bacteriana, la erisipela no se considera una enfermedad contagiosa, es decir, no suele transmitirse directamente de una persona con erisipela a otra. Esto no significa, sin embargo, que los estreptococos responsables de la enfermedad no puedan transmitirse entre personas; lo que habitualmente no se transmite es la erisipela como cuadro clínico.

¿Cómo comienza la erisipela?

La piel es el órgano más grande del cuerpo humano y funciona como una importante barrera entre el organismo y el ambiente. Además de evitar la pérdida excesiva de agua y proteger frente a agresiones físicas y químicas, dificulta la entrada de bacterias, hongos, virus y otros agentes potencialmente nocivos. Sin la integridad de esta barrera, los tejidos más profundos quedarían mucho más expuestos a las infecciones.

Al mismo tiempo, la superficie de la piel alberga una gran comunidad de bacterias, hongos y virus que constituye la microbiota cutánea. La mayoría de estos microorganismos conviven con nosotros sin causar enfermedades y algunos ayudan a mantener la barrera cutánea y a dificultar la colonización por microorganismos patógenos.

Para que se desarrolle una erisipela, generalmente es necesario que exista alguna alteración de la barrera cutánea que permita la entrada de las bacterias. Esta puerta de entrada puede ser bastante evidente, como una herida, una úlcera o una incisión quirúrgica, pero con frecuencia es pequeña y pasa inadvertida.

En las extremidades inferiores, entre las puertas de entrada más frecuentes se encuentran las fisuras y la maceración entre los dedos provocadas por el pie de atleta (tinea pedis). Los cortes, las excoriaciones, las picaduras, el eccema, las úlceras por estasis y otras lesiones también pueden permitir la entrada de los estreptococos. En algunos pacientes no se consigue identificar ninguna puerta de entrada.

Después de atravesar la barrera cutánea, las bacterias se multiplican en la dermis superficial y alcanzan los vasos linfáticos locales, desencadenando una intensa respuesta inflamatoria. De ahí surgen los signos característicos: enrojecimiento, calor, hinchazón y dolor.

¿En qué capa de la piel se produce la erisipela?

Existen varios tipos de infecciones que afectan la piel y los tejidos adyacentes. Algunos ejemplos son las micosis cutáneas, la foliculitis, el impétigo, el forúnculo, la erisipela, la celulitis, el ectima, los abscesos y, en planos todavía más profundos, la fascitis necrotizante y la osteomielitis.

Estas infecciones cutáneas pueden diferenciarse, entre otros aspectos, por la estructura anatómica predominantemente afectada.

Observe la siguiente ilustración sobre las capas de la piel. El impétigo es una infección bastante superficial, limitada principalmente a la epidermis. La erisipela aparece justo debajo y afecta sobre todo a la parte superior de la dermis y a los vasos linfáticos superficiales. La celulitis infecciosa, en cambio, afecta la dermis más profunda y el tejido subcutáneo.

Esta diferencia de profundidad ayuda a explicar por qué la erisipela suele formar una placa más elevada y con límites más definidos, mientras que la celulitis tiende a producir un enrojecimiento más plano y con una transición menos definida hacia la piel sana. En la práctica, sin embargo, esta separación no siempre es perfecta: la erisipela y la celulitis pueden superponerse, y algunos autores consideran la erisipela una forma superficial de celulitis.

La profundidad de la infección ayuda a definir qué síndrome está presente, pero no determina por sí sola la gravedad del cuadro. La extensión de la infección, la bacteria implicada, la velocidad de progresión, la presencia de síntomas sistémicos y las condiciones clínicas del paciente también son importantes.

Diferencias entre erisipela y celulitis

La erisipela y la celulitis infecciosa son infecciones bacterianas de la piel muy similares. En la práctica, distinguirlas no siempre es fácil e incluso existe cierta superposición entre las definiciones utilizadas por diferentes autores. En general, sin embargo, la erisipela es una infección más superficial y con mayor afectación de los vasos linfáticos de la piel, mientras que la celulitis afecta tejidos más profundos.

El término «celulitis» puede causar cierta confusión, ya que también se utiliza popularmente para describir la celulitis estética, caracterizada por ondulaciones y depresiones en la superficie de la piel, principalmente en las mujeres. Esta alteración, denominada médicamente lipodistrofia ginoide, no es una infección y no tiene ninguna relación con la celulitis infecciosa.

Tanto la erisipela como la celulitis infecciosa provocan enrojecimiento, calor, hinchazón y dolor en la zona afectada. La fiebre, los escalofríos y el malestar general también pueden aparecer en ambas infecciones.

La principal diferencia visible suele encontrarse en los bordes de la lesión. Como la erisipela es más superficial, la zona inflamada tiende a estar más elevada, presentar un color rojo intenso y tener límites bien definidos. En muchos casos es posible distinguir claramente dónde termina la piel inflamada y comienza la piel sana.

En la celulitis, la inflamación suele ser más difusa. Los bordes son menos nítidos y la transición entre la zona enrojecida y la piel normal puede ser difícil de determinar. La región afectada también puede presentar induración del tejido subcutáneo.

La siguiente imagen muestra dos casos en los que estas diferencias son bastante evidentes.

En la práctica clínica, sin embargo, las lesiones no siempre presentan características tan típicas como las mostradas en la imagen. Hay casos en los que no es posible distinguir con seguridad la erisipela de la celulitis únicamente por el aspecto de la piel. En estas situaciones, el tratamiento se elige de manera que cubra los agentes bacterianos más probables.

La siguiente tabla resume las principales diferencias entre la erisipela y la celulitis.

	Erisipela	Celulitis
Profundidad de la infección	Afecta principalmente la dermis superficial y los vasos linfáticos cutáneos superficiales.	Afecta la dermis profunda y el tejido subcutáneo.
Aspecto de la lesión	Zona de color rojo intenso, caliente, dolorosa e hinchada, con frecuencia elevada y con bordes bien delimitados. Puede haber formación de ampollas.	Zona roja, caliente, dolorosa e hinchada, generalmente más difusa, con bordes menos definidos y posible induración de los tejidos.
Síntomas generales	La fiebre, los escalofríos y el malestar general son frecuentes y pueden aparecer de forma brusca, a veces antes de la lesión cutánea.	También pueden aparecer fiebre, escalofríos y malestar general, principalmente en los cuadros más extensos o graves.
Bacterias más frecuentes	Predominan los estreptococos betahemolíticos, especialmente Streptococcus pyogenes.	La mayoría de los casos típicos no purulentos también están causados por estreptococos. Staphylococcus aureus puede estar implicado, especialmente cuando existe una herida abierta, un traumatismo penetrante o una infección purulenta asociada.
Localización	Más frecuente en las piernas y la cara, pero puede aparecer en cualquier región.	Más frecuente en las piernas, pero puede aparecer en cualquier región.
Complicaciones	Puede causar abscesos, necrosis, bacteriemia, sepsis y daño linfático, especialmente cuando el cuadro es grave o no recibe el tratamiento adecuado.	También puede evolucionar con abscesos, bacteriemia, sepsis y extensión de la infección hacia tejidos más profundos.

Como curiosidad, cuando una infección de la cara se extiende al pabellón auricular, este hallazgo favorece el diagnóstico de erisipela frente al de celulitis. Se conoce como signo de Milian, ya que el pabellón auricular posee muy poco tejido subcutáneo en las zonas recubiertas por cartílago. El signo resulta útil para diferenciar ambas infecciones, pero no significa que toda oreja enrojecida sea una erisipela, ya que otras enfermedades también pueden causar inflamación en esta región.

Factores de riesgo

La presencia de una puerta de entrada en la piel es uno de los principales factores de riesgo para desarrollar erisipela. En las extremidades inferiores, las fisuras y la maceración entre los dedos provocadas por el pie de atleta tienen especial importancia, pero cualquier situación que altere la barrera cutánea puede facilitar la entrada de las bacterias.

Entre las posibles puertas de entrada se encuentran:

• Cortes, excoriaciones y heridas.
• Pie de atleta (tinea pedis), principalmente cuando provoca fisuras entre los dedos.
• Eczemas, impétigo, varicela y otras enfermedades que provocan lesiones o picazón intensa en la piel.
• Granos de acné inflamados o manipulados y otras pequeñas lesiones cutáneas.
• Picaduras de mosquito y otros insectos.
• Uña encarnada, onicomicosis, paroniquia y otras lesiones de la piel alrededor de las uñas.
• Quemaduras.
• Mordeduras de animales.
• Colocación de piercings.
• Incisiones quirúrgicas, inyecciones y consumo de drogas por vía intravenosa.

Cabe destacar que la mayoría de las personas que sufren una pequeña lesión en la piel no desarrollan erisipela. Esto se debe a que la barrera cutánea es solo una parte del problema. Las alteraciones de la circulación venosa o linfática y algunas enfermedades también pueden facilitar el desarrollo de la infección.

Los factores más claramente asociados a la erisipela, principalmente en las extremidades inferiores, incluyen:

• Obesidad.
• Úlceras crónicas y otras enfermedades de la piel que comprometen la barrera cutánea.
• Episodio previo de erisipela, especialmente cuando persiste el edema o el daño de los vasos linfáticos.
• Edema crónico de las extremidades inferiores.
• Linfedema.
• Insuficiencia venosa en las extremidades inferiores.

Las cirugías que comprometen el drenaje linfático, como la extirpación de ganglios linfáticos, también pueden aumentar el riesgo de erisipela en la extremidad afectada.

La diabetes mellitus, la inmunosupresión —incluido el uso prolongado de corticoides—, la enfermedad arterial periférica y el consumo excesivo de alcohol también se han asociado a la erisipela en algunos estudios. Sin embargo, esta asociación es menos consistente que la observada con el edema, el linfedema, la insuficiencia venosa y la alteración de la barrera cutánea.

Bacterias que causan la erisipela

La erisipela está causada casi siempre por estreptococos betahemolíticos. El principal agente es Streptococcus pyogenes, también denominado estreptococo betahemolítico del grupo A.

Cuando existe una puerta de entrada en la piel, los estreptococos pueden alcanzar la dermis superficial y los vasos linfáticos, dando lugar a la erisipela.

Aunque Streptococcus pyogenes es el agente más conocido, otros estreptococos también pueden causar erisipela, principalmente los betahemolíticos de los grupos C y G.

El estreptococo del grupo B (Streptococcus agalactiae) es una causa menos frecuente, pero merece especial atención en algunas situaciones. Puede provocar erisipela en recién nacidos y, con menor frecuencia, estar implicado en infecciones de la región abdominal o perineal de mujeres durante el período posparto.

Otras bacterias son causas mucho menos frecuentes. En particular, existen pocas evidencias de que Staphylococcus aureus sea un agente importante de la erisipela típica, a diferencia de lo que ocurre en otras infecciones cutáneas.

Síntomas de la erisipela

La erisipela es casi siempre unilateral. Las extremidades inferiores están afectadas en aproximadamente el 70-80 % de los casos, pero la infección también puede aparecer en la cara, los brazos y otras regiones.

La lesión típica es una zona de la piel muy enrojecida, hinchada, caliente, dolorosa y sensible a la palpación. Los bordes suelen estar bien delimitados, lo que permite distinguir con relativa facilidad la transición entre la piel inflamada y la piel sana. El edema y la induración de la zona pueden dejar la piel tensa, brillante y, en algunos casos, con aspecto de «piel de naranja».

Como la erisipela también afecta los vasos linfáticos superficiales, puede producirse linfangitis y aumento del tamaño de los ganglios linfáticos regionales. Cuando la infección afecta una pierna, por ejemplo, los ganglios linfáticos de la ingle pueden aumentar de tamaño y volverse dolorosos.

La fiebre, los escalofríos, la sudoración y el malestar general son frecuentes y pueden aparecer algunas horas antes de las alteraciones características de la piel. Otros síntomas posibles incluyen dolor de cabeza, pérdida del apetito, náuseas y, ocasionalmente, vómitos.

Erisipela ampollosa

En algunos pacientes, la inflamación y el edema de la piel son lo suficientemente intensos como para provocar la formación de ampollas, caracterizando la denominada erisipela ampollosa. Las ampollas pueden contener líquido transparente o, en los casos más intensos, contenido hemorrágico.

La presencia de ampollas no significa por sí sola que exista una infección profunda. Sin embargo, las ampollas extensas o hemorrágicas, la necrosis, el dolor desproporcionado o la rápida progresión de la lesión justifican una evaluación médica cuidadosa para descartar formas más graves de infección.

Signos de gravedad y complicaciones

El dolor muy intenso y desproporcionado respecto al aspecto de la piel, la progresión muy rápida del enrojecimiento y la hinchazón, la disminución de la sensibilidad, la crepitación, la necrosis o el deterioro importante del estado general son signos de alarma de infecciones más profundas, principalmente fascitis necrotizante, que constituye una emergencia médica.

Las complicaciones graves de la erisipela son poco frecuentes, especialmente cuando el tratamiento se inicia precozmente. Entre las posibles complicaciones se encuentran la formación de abscesos, tromboflebitis, bacteriemia y sepsis. Con menor frecuencia, la infección puede alcanzar estructuras cercanas y causar artritis séptica o infección ósea. La propagación de las bacterias por el torrente sanguíneo puede, excepcionalmente, provocar infecciones a distancia, como endocarditis.

Los episodios repetidos también pueden provocar un daño progresivo de los vasos linfáticos y llevar al desarrollo de linfedema crónico. El problema puede crear un círculo vicioso: la erisipela daña el drenaje linfático, el linfedema aumenta el riesgo de nuevas infecciones y cada nuevo episodio puede empeorar aún más el edema.

En casos extremos y prolongados, el linfedema crónico puede evolucionar hacia una forma grave de aumento de volumen y engrosamiento de la piel denominada elefantiasis nostras verrucosa, que no guarda relación con la elefantiasis causada por la filariasis.

¿Cómo se realiza el diagnóstico?

El diagnóstico de la erisipela es esencialmente clínico. En los casos típicos, el médico generalmente puede reconocer la enfermedad por las características de la lesión, la rapidez de aparición de los síntomas y la presencia de factores predisponentes o de alguna posible puerta de entrada en la piel.

En una erisipela clásica y sin signos de gravedad, por lo general no se necesitan pruebas de laboratorio para confirmar el diagnóstico ni para definir el tratamiento.

Cuando se realizan análisis de sangre, es frecuente encontrar un aumento del número de leucocitos (leucocitosis) y elevación de marcadores inflamatorios, como la proteína C reactiva (PCR). Sin embargo, estos resultados son inespecíficos y no confirman la erisipela.

Los cultivos de sangre o de la propia lesión tampoco son necesarios en la mayoría de los casos, ya que con frecuencia no consiguen identificar la bacteria responsable. Pueden estar indicados en situaciones especiales, como infección grave, sospecha de sepsis, inmunosupresión o exposiciones que hagan sospechar bacterias menos habituales.

Las pruebas de imagen tampoco forman parte de la evaluación rutinaria. La ecografía puede ser útil cuando existen dudas sobre la presencia de un absceso, una trombosis venosa profunda o un cuerpo extraño. La tomografía computarizada o la resonancia magnética pueden ser necesarias cuando se sospecha afectación profunda, como fascitis necrotizante, artritis séptica u osteomielitis.

No toda zona roja, caliente e hinchada de la pierna es una erisipela. La dermatitis por estasis causada por insuficiencia venosa, la trombosis venosa profunda, la dermatitis de contacto y otras enfermedades inflamatorias o infecciosas pueden producir un cuadro similar. Por ello, las presentaciones atípicas o que no evolucionan según lo esperado deben ser reevaluadas.

Tratamiento de la erisipela

La mayoría de los casos de erisipela pueden tratarse en casa con antibióticos por vía oral. En los pacientes con erisipela típica, sin signos de gravedad y que pueden tomar medicamentos normalmente, deben utilizarse antibióticos con buena actividad frente a los estreptococos betahemolíticos, que son los principales causantes de la enfermedad.

Entre los esquemas más utilizados en adultos se encuentran:

• Penicilina V potásica 500 mg por vía oral cada 6 horas.
• Amoxicilina 875 mg por vía oral cada 12 horas.
• Cefalexina 500 mg por vía oral cada 6 horas.
• Cefadroxilo 500 mg por vía oral cada 12 horas o 1 g por vía oral una vez al día.

Estos esquemas están dirigidos principalmente contra los estreptococos. En la erisipela típica no es necesario añadir de forma rutinaria antibióticos contra bacterias resistentes, como Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, conocido como SARM (MRSA, por sus siglas en inglés). Puede ser necesaria una cobertura más amplia en situaciones específicas, como presencia de pus, traumatismo penetrante, consumo de drogas inyectables, infección previa por SARM/MRSA u otras circunstancias que sugieran bacterias menos habituales.

En los casos no complicados que responden bien al antibiótico, suelen ser suficientes entre 5 y 7 días de tratamiento. El tratamiento puede prolongarse hasta 10-14 días cuando la respuesta es más lenta, la infección es grave o existen enfermedades que dificultan su resolución.

La necesidad de administrar antibióticos por vía intravenosa depende principalmente de la gravedad del cuadro. Una infección extensa o que progresa rápidamente, un deterioro importante del estado general, una disminución de la presión arterial, la incapacidad para tomar o absorber antibióticos por vía oral, una inmunosupresión importante, el fracaso del tratamiento oral o la sospecha de una infección más profunda son situaciones que pueden justificar el tratamiento intravenoso y la hospitalización.

La erisipela facial merece especial atención, principalmente cuando la infección se encuentra cerca de los ojos o de la nariz. Sin embargo, la localización en la cara, por sí sola, no significa que el antibiótico tenga que administrarse por vía intravenosa.

En los pacientes con alergia a la penicilina, la elección del antibiótico depende del tipo de reacción alérgica y de los patrones locales de resistencia bacteriana. Los macrólidos, como la eritromicina o la claritromicina, pueden utilizarse en algunas situaciones. La roxitromicina y la pristinamicina también cuentan con evidencias de eficacia frente a la erisipela, pero su disponibilidad y uso varían entre países.

Además de los antibióticos, el reposo y mantener elevada la extremidad afectada ayudan a disminuir el edema y aliviar el dolor. También pueden utilizarse compresas frías y analgésicos para reducir las molestias.

En los pacientes con edema crónico de las extremidades inferiores, la compresión es importante para controlar la hinchazón y reducir el riesgo de nuevos episodios. Durante el episodio agudo, las medias de compresión u otra forma de compresión pueden mantenerse o retomarse tan pronto como resulten cómodas. Si provocan mucho dolor, puede ser necesario suspenderlas temporalmente y reintroducirlas a medida que mejore la inflamación.

Los síntomas suelen comenzar a mejorar durante los primeros días tras iniciar el antibiótico. La fiebre, el dolor y el malestar pueden mejorar antes que el aspecto de la piel. El enrojecimiento y la hinchazón pueden tardar 72 horas o más en comenzar a disminuir claramente y pueden persistir incluso después de que la infección ya esté controlada.

Si no existe ningún signo de mejoría después de 48-72 horas, o si el enrojecimiento se expande rápidamente, aumenta el dolor o empeora el estado general, el paciente debe ser reevaluado.

Tratamiento preventivo de la erisipela recurrente

En los pacientes con episodios repetidos de erisipela, la primera medida consiste en identificar y controlar los factores que favorecen nuevas infecciones, principalmente el pie de atleta, las fisuras entre los dedos, las heridas, el eccema, la insuficiencia venosa y el edema o linfedema crónico.

En los pacientes con edema crónico de las piernas, el tratamiento compresivo puede reducir de forma importante el riesgo de nuevos episodios.

Cuando las recurrencias continúan siendo frecuentes a pesar del control de estos factores, puede estar indicada una profilaxis prolongada con antibióticos. La penicilina V por vía oral en dosis bajas es una de las opciones más estudiadas. Otra posibilidad es la penicilina benzatina por vía intramuscular, generalmente administrada cada 2-4 semanas.

No existe una duración única adecuada para todos los pacientes. La necesidad de mantener la profilaxis debe reevaluarse periódicamente, teniendo en cuenta la frecuencia de los episodios y la posibilidad de controlar los factores predisponentes.

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