Introdução
São quatro os principais tipos de infecção do trato urinário:
- Infecção/inflamação da bexiga, chamada cistite.
- Infecção/inflamação da próstata, chamada prostatite.
- Infecção/inflamação do rim ou dos rins, chamada pielonefrite.
- Infecção/inflamação da uretra, chamada uretrite.
Apesar de ser tecnicamente uma infecção do trato urinário e ter sintomas parecidos, uretrite não é sinônimo de infecção urinária. As causas da inflamação da uretra diferem das da cistite e da pielonefrite, que são efetivamente as duas formas típicas de infecção urinária.
O que é a uretrite?
A uretra é um fino tubo fibromuscular que transporta a urina da bexiga para o exterior do corpo tanto nos homens como nas mulheres.
No sexo masculino, a uretra nasce na bexiga, passa por dentro da próstata e por toda extensão do pênis, desembocando no meato uretral, um pequeno orifício na ponta da glande peniana (ver ilustração abaixo).
Nas mulheres, a uretra é curta e praticamente reta. Ela nasce na bexiga e desemboca no meato uretral, logo acima da abertura da vagina.
Nas mulheres, a uretra serve apenas para transportar a urina, enquanto nos homens, a uretra serve para micção e para ejaculação.
A uretra masculina tem, em média, 15 a 20 cm de comprimento. Já a uretra feminina é bem mais curta, com apenas 4 cm de comprimento.
Uretrite é nome que damos aos quadros de inflamação da uretra. Tipicamente, a uretrite é provocada por uma infecção.
Causas
As causas de uretrite são habitualmente divididas em dois grupos:
- Uretrite gonocócica (causada pela bactéria da gonorreia: Neisseria gonorrhoeae).
- Uretrites não-gonocócicas (todas as outras causas).
Essa divisão entre as uretrites causadas ou não por gonorreia é feita porque a bactéria Neisseria gonorrhoeae, além de ser a principal causa de uretrite sintomática, também pode ser fácil e rapidamente identificada em um exame chamado coloração de gram, que será explicado mais adiante, quando falarmos do diagnóstico.
Entre as causas de uretrite não-gonocócica, as principais são:
- Infecção por bactérias:
- Chlamydia trachomatis.
- Mycoplasma genitalium.
- Ureaplasma urealyticum.
- Haemophilus sp.
- Streptococcus sp.
- Gardnerella vaginalis.
- Vírus:
- Protozoários:
- Fungos:
- Trauma da uretra:
- Passagem de sonda vesical.
- Cateterização da uretra em procedimentos urológicos.
- Introdução de corpo estranho na uretra.
- Longos períodos andando de bicicleta.
- Atrito pelo sexo.
- Pressão resultante do uso frequente de roupa apertada.
- Irritação da uretra:
- Contato da uretra com substâncias irritantes, como sabonetes, talco ou espermicidas.
- Menopausa. Níveis insuficientes de estrogênio podem provocar uretrite devido aos tecidos da uretra e da bexiga ficarem mais finos e secos, facilitando irritação e lesão. Esta é uma causa muito comum de uretrite em mulheres mais velhas.
- Idiopática (sem causa determinada).
Cerca de 75% dos casos de uretrite são não-gonocócica e 25% são provocados por gonorreia.
Como se pega a uretrite?
A uretrite só é contagiosa nas formas infecciosas. A transmissão se dá através do sexo desprotegido. Todos os germes citados no tópico anterior podem ser transmitidos sexualmente.
A uretrite infecciosa é mais comum em homens de 15 a 24 anos, em pessoas com múltiplos parceiros sexuais e em indivíduos que fazem sexo sem preservativos.
Sintomas
O período de incubação é variável, mas normalmente é de quatro a sete dias após a contaminação para a uretrite gonocócica e de cinco a oito dias para as uretrites não-gonocócicas.
A disúria (dor ou desconforto ao urinar) é normalmente a principal queixa, principalmente nos pacientes com gonorreia. A disuria também é comum nos quadros de uretrite não-gonocócica, surgindo em cerca de 50% dos casos.
Outras queixas comuns das uretrites em geral incluem prurido na uretra, sensação de queimadura e descarga purulenta pelo meato uretral.
Homens
A descarga uretral pode ser esverdeada, sanguinolenta, aquosa ou francamente purulenta; pode estar presente durante todo o dia ou pode ser escassa e só aparecer de manhã.
Ao exame físico, o corrimento uretral pode ser evidente, estando a cueca toda suja de secreção, ou pode ser visível somente quando o paciente “ordenha” o pênis, forçando a saída da secreção pelo meato uretral.
Descargas uretrais abundantes e purulentas são mais comuns na uretrite gonocócica.
Alguns homens também queixam-se de sensação de peso ou desconforto nos testículos, o que pode ser um sinal de epididimite ou orquite associada (leia: Epididimite e orquite: causas, sintomas e tratamento), já que os germes que causam a uretrite são semelhantes aos da epididimite.
Nem todos os homens com uretrite têm sintomas. Cinco a 10% dos casos de uretrite gonocócica documentada em laboratório e até 42% dos homens com uretrite não-gonocócica são assintomáticos.
Mulheres
Nas mulheres, os casos assintomáticos são ainda mais comuns. Cerca de 75% das mulheres com uretrite por clamídia — a principal causa de uretrite não-gonocócica — não apresentam sintomas.
A cervicite, infecção do colo do útero, é um achado comum, o que faz com que a paciente possa ter corrimento uretral e vaginal, além de sangramento vaginal, principalmente após o ato sexual. Esses sintomas podem ficar mais intensos durante a menstruação.
As infecções por gonorreia e clamidia costumam causar mais sintomas de cervicite do que de uretrite nas mulheres. Já nos casos de uretrite por tricomoníase ou cândida, a vaginite (inflamação da vagina), costuma ser o quadro preponderante.
Se a paciente tem sintomas de uretrite e úlceras genitais dolorosas, o organismo causador é muito provavelmente o vírus do herpes simples.
Diagnóstico
O diagnóstico de uretrite deve ser considerado em qualquer paciente sexualmente ativo que apresente sintomas consistentes de uretrite, incluindo prurido, corrimento uretral ou dor para urinar.
Nos homens, o diagnóstico costuma ser mais fácil que nas mulheres, pois no sexo masculino, o corrimento uretral e a disúria são quase sempre sintomas indicativos de uretrite. Nas mulheres, o corrimento uretral pode ser confundido com corrimento vaginal e a disúria é um sintoma muito mais comum na cistite.
Homens jovens raramente apresentam cistite; mulheres jovens frequentemente apresentam cistite. Sendo assim, nas mulheres com disúria, o primeiro diagnóstico a ser pensado deve ser o de infecção urinária. Já nos homens, a disúria costuma apontar para uretrite nos jovens ou prostatite nos mais idosos.
A descarga uretral é um achado muito sugestivo de uretrite, mas não nos diz qual é a sua causa. Consequentemente, tanto nos homens como nas mulheres, qualquer líquido que saia da uretra deve ser coletado e enviado para avaliação laboratorial (coloração de Gram, contagem de leucócitos e NAAT). Uma amostra de urina também costuma ser solicitada.
Se na análise da secreção uretral, o laboratório encontrar diplococos gram negativos intracelulares, isso fala fortemente a favor do diagnóstico de uretrite gonocócica, e o tratamento pode ser iniciado sem que seja necessário esperar outros resultados.
Se a coloração de Gram não for sugestiva de gonorreia, mas o paciente apresentar pus na uretra (mais de 2 leucócitos por campo na secreção uretral ou mais de 10 leucócitos por campo no exame de urina) o diagnóstico de uretrite não-gonocócica pode ser feito e o tratamento apropriado deve ser iniciado.
O diagnóstico exato da causa da uretrite costuma sair alguns dias depois, com o resultado do NAAT (Testes de Amplificação de Ácidos Nucleicos), um teste que procura especificamente pelo material genético dos germes para poder identificá-los.
Se o paciente estiver em um local que não seja possível realizar exames laboratoriais, como Gram e o NAAT, o diagnóstico da uretrite pode ser feito clinicamente, baseado na história clínica e nos achados de disuria e/ou descarga uretral. Neste caso, o tratamento empírico deve ser dirigido a gonorreia e clamidia, que são as duas principais causas de uretrite infecciosa.
Tratamento
Em muitos pacientes, a uretrite pode se curar espontaneamente, porém, o quadro pode demorar e nas formas infecciosas há maior risco de surgirem complicações, como lesão permanente da uretra e disseminação da infecção por outras partes do sistema geniturinário.
O tratamento da uretrite pode ser iniciado antes dos resultados do NAAT sempre que houver elevada suspeita clínica de uretrite gonocócica ou não-gonocócica.
Uretrite gonocócica
O regime antibiótico mais indicado para as infecções gonocócicas é uma única dose intramuscular de ceftriaxona 500 mg para indivíduos até 150 kg ou 1 g para indivíduos com mais de 150 kg.
Regimes alternativos incluem:
- Cefixima 800 mg uma vez por via oral.
- Cefpodoxima 400 mg, duas doses por via oral, separadas por 12 horas de intervalo.
- Azitromicina 2 g dose única por via oral.
Uretrite não-gonocócica
O regime antibiótico preferido para as infecções não-gonocócicas é doxiciclina 100 mg por via oral duas vezes por dia durante sete dias.
Uma alternativa de tratamento da uretrite não-gonocócica é a azitromicina 1g por via oral em dose única ou 500 mg no primeiro dia seguido de 250 mg/dia por mais 4 dias.
Como a co-infecção com Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis é bastante comum, muito médicos iniciam o tratamento empírico cobrindo esses dois germes, ou seja, como o esquema antibiótico: ceftriaxona intramuscular 500 mg dose única + doxiciclina oral 100 mg 2 vezes ao dia por sete dias.
Recaídas
Não resolução dos sintomas ou recaídas logo após o fim do tratamento são comuns. As causas possíveis incluem má adesão ao regime antibiótico, reinfecção, resistência antimicrobiana (particularmente comum no caso da N. gonorreia), causas não infecciosas de uretrite ou envolvimento de microrganismos inadequadamente tratados pelo regime empírico (em particular, M. genitalium ou Trichomonas vaginalis).
Se o paciente não apresentar melhoria do quadro com o tratamento empírico, o resultado do NAAT ajuda a guiar a troca dos antibióticos, conforme o germe identificado.
Tratamento dos parceiros
Todos os parceiros sexuais durante os 60 dias anteriores devem ser encaminhados para avaliação, teste e tratamento presuntivo se N. gonorrhoeae, C. trachomatis, T. vaginalis ou M. genitalium tiverem sido identificados.
Para evitar a reinfecção ou infecção de outras pessoas, os pacientes com uretrite infecciosa devem ser instruídos a absterem-se de atividade sexual durante pelo menos sete dias após o início da terapia (incluindo a terapia de dose única) e até os seus sintomas estarem resolvidos.
Referências
- Urethritis in adult males – UpToDate.
- Etiologies of Nongonococcal Urethritis: Bacteria, Viruses, and the Association with Orogenital Exposure – Journal of Infectious Diseases.
- Diseases Characterized by Urethritis and Cervicitis – Centers for Disease Control and Prevention.
- Urethritis – StatPearls
- Mandell, G. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, Elsevier, 2009.
Autor(es)
Médico graduado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), com títulos de especialista em Medicina Interna e Nefrologia pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), Universidade do Porto e pelo Colégio de Especialidade de Nefrologia de Portugal.
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