Introdução
A infecção urinária, principalmente a infecção da bexiga, chamada de cistite, é uma complicação relativamente comum nas gestantes.
A gravidez provoca mudanças hormonais e físicas no corpo da mulher que, junto à dificuldade com a higiene devido a uma barriga distendida, aumentam a frequência de infecções do trato urinário. Neste texto falaremos sobre a infecção urinária na gravidez.
Chamamos de infecção urinária qualquer infecção que acometa rins, bexiga e/ou uretra. A infecção dos rins recebe o nome de pielonefrite, a infecção da bexiga chama-se cistite e infecção da uretra é a uretrite.
Infecção urinária ou bacteriúria?
O nosso trato urinário habitualmente é estéril, ou seja, não contém germes. Todavia, algumas pessoas podem ter bactérias detectáveis em seu exame de urina, chamada de bacteriúria, sem que isso necessariamente indique uma infecção urinária.
A presença de bactérias na urina sem a ocorrência de sintomas de infecção urinária é chamada de bacteriúria assintomática. Na maioria das pessoas, a bacteriúria assintomática não possui relevância clínica e não precisa ser tratada. Entretanto, a gravidez é uma das poucas exceções a esta regra.
Mulheres grávidas apresentam um maior risco de desenvolverem infecção urinária quando apresentam bacteriúria. Alterações hormonais e da musculatura dos órgãos urinários favorecem o refluxo de urina e a dilatação dos ureteres, fatos que aumentam o risco de bactérias da bexiga chegarem aos rins, provocando pielonefrite.
Além do maior risco de pielonefrite, a bacteriúria assintomática na gravidez tem sido associada a um risco aumentado de nascimento prematuro, baixo peso do feto e aumento da mortalidade perinatal.
Portanto, ao contrário do que ocorre nas mulheres não grávidas, nas gestantes indica-se a pesquisa de bactérias na urina mesmo que as mesmas não apresentem queixas urinárias.
Se for detectada bacteriúria, mesmo que não haja uma cistite ou pielonefrite, antibióticos estão indicados para esterilizar o trato urinário e evitar complicações na gravidez. Se não tratadas a tempo, cerca de 40% das gestantes com bacteriúria assintomática desenvolverão pielonefrite.
Informações em vídeo
Antes de prosseguir, assista a esse curto vídeo preparado pela equipe do MD. Saúde sobre os 5 sintomas mais comuns da infecção urinária (ao clicar na imagem, o vídeo será carregado em outra janela).
Cistite na gravidez
A cistite, infecção da bexiga, ocorre em aproximadamente 1 a 2% das mulheres grávidas. Como o risco de ascensão das bactérias em direção aos rins é maior nas gestantes, a cistite da grávida é considerada um quadro mais grave que as cistites das mulheres não grávidas.
A cistite na gestante é causada pelas mesmas bactérias das cistites comuns, com especial ênfase para a bactéria E.coli. O mecanismo de contaminação do trato urinário por bactérias é semelhante ao que ocorre em mulheres não gestantes, com o agravante de que o aumento do útero atrapalha o esvaziamento da bexiga, favorecendo o acúmulo de urina por mais tempo que o habitual, o que aumenta o risco de multiplicação de bactérias.
Os mecanismos, os fatores de risco e a prevenção da cistite, tanto em grávidas como em não grávidas, podem ser lidos no texto: INFECÇÃO URINÁRIA | Sintomas da cistite.
Os sintomas da cistite na grávida são os clássicos:
- Dor ou ardência para urinar.
- Vontade de urinar frequentemente.
- Dificuldade em segurar a urina.
- Vontade de urinar mesmo com bexiga vazia.
- Dor ou sensação de peso na bexiga.
- Sangue na urina.
O diagnóstico da cistite é feito através da urocultura (leia: EXAME UROCULTURA – Quando fazer e como colher).
Pielonefrite aguda na gravidez
A pielonefrite é a complicação mais comum do trato urinário em mulheres grávidas, ocorrendo em aproximadamente 2% de todas as gestações.
Assim como na cistite, a pielonefrite é geralmente causada pela bactéria E.coli. Como já explicado, as alterações hormonais e físicas da gravidez favorecem a ascensão de bactérias da bexiga para os rins, provocando infecção dos mesmos. A pielonefrite é uma infecção bem mais grave que a cistite e pode levar à sepse grave, com choque circulatório e insuficiência respiratória.
Os sintomas pielonefrite são febre, calafrios e dor no flanco. Náuseas, vômitos e ardência ao urinar também podem estar presentes.
Assim como na cistite, o diagnóstico da pielonefrite também é feito através da urocultura.
Se quiser mais informações sobre pielonefrite, leia: INFECÇÃO URINÁRIA | Sintomas da pielonefrite.
Tratamento
Toda grávida deve colher uma urocultura na primeira visita ao obstetra ou entre a 12ª e 16ª semana de gestação. Também é comum o obstetra solicitar nova urocultura no terceiro trimestre.
Toda gestante com urocultura positiva deve ser tratada com antibióticos, independente de ter sintomas ou não. Na grávida, a bacteriúria assintomática é encarada como uma cistite.
Antibióticos
Antibióticos da classe quinolonas, como ciprofloxacino, norfloxacino e ofloxacino, muito usados para tratar infecção urinária, são contraindicados na gravidez. O Bactrim também não deve ser usado como primeira opção.
Atualmente as opções seguras para tratar bacteriúria assintomática ou cistite na grávida são:
- Nitrofurantoína (Macrodantina ®) (100 mg por via oral cada 12 horas durante 5-7 dias)
- Amoxicilina (500 mg por via oral cada 8 ou 12 horas durante 3-7 dias)
- Amoxicilina-clavulanato (500 mg por via oral cada 12 horas durante 3-7 dias)
- Cefalexina (500 mg por via oral cada 6 horas durante 3-7 dias)*
- Fosfomicina (3 g por via oral em dose única).
* A FEBRASGO indica um intervalo de 6/6h, porém algumas fontes internacionais sugerem cefalexina 500 mg de 12/12h por 3 a 7 dias.
Uma semana após o término do tratamento deve-se repetir a urocultura para se confirmar a eliminação da bactéria. Se a urocultura se mantiver positiva, o tratamento deve ser repetido, desta vez por mais tempo.
Após a comprovada eliminação da bactéria, a urocultura deve ser repetida todo mês até o final da gestação.
Pacientes com mais de dois episódios de bacteriúria durante a gravidez podem se beneficiar de um tratamento profilático com macrodantina, um comprimido de 100 mg diariamente, até o fim da gravidez.
Em mulheres com história de cistite de repetição antes da gravidez, o uso de antibióticos profiláticos também pode ser usado. Nas mulheres com aumento da incidência de cistite após relação sexual, indica-se uma dose de antibióticos pós-coito como medida profilática.
Pielonefrite
Com base no maior risco de complicações em mulheres grávidas, a pielonefrite tem sido tradicionalmente tratada com hospitalização e antibióticos intravenosos até que a paciente encontre-se assintomática e afebril por pelo menos 48 horas. Após este período a paciente pode ter alta hospitalar com antibióticos por via oral visando completar 14 dias de tratamento.
Referências
- Urinary Tract Infections in Pregnancy – Medscape.
- Urinary Tract Infection and Bacteriuria in Pregnancy – Urologic Clinics of North America.
- Asymptomatic bacteriuria among pregnant women – N Am J Med Sci.
- Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy – UpToDate.
- Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults – Clinical Infectious Diseases.
Autor(es)
Médico graduado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), com títulos de especialista em Medicina Interna e Nefrologia pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), Universidade do Porto e pelo Colégio de Especialidade de Nefrologia de Portugal.
