O que é uma gravidez ectópica?
Gravidez ectópica é um problema que surge quando o óvulo fecundado implanta-se de forma equivocada em outras estruturas que não o útero. A forma mais comum de gravidez ectópica é a gravidez tubária, que ocorre dentro das trompas de Falópio.
O processo normal de formação de uma gestação consiste nos seguintes passos:
Ovulação → migração do óvulo para uma das tubas uterinas (trompas de Falópio) → encontro do óvulo com um espermatozoide → fecundação do óvulo → migração do ovo (óvulo fecundado) pela tuba uterina em direção ao útero → implantação do ovo na parede do útero.
A gravidez ectópica surge quando algo de errado ocorre nos dois últimos passos. Em 98% dos casos, o ovo não percorre todo o caminho e acaba se alojando precocemente na parede de uma das trompas. Nos 2% restantes, a implantação do ovo ocorre em outras estruturas, como ovário, colo do útero ou cavidade abdominal.
A gravidez ectópica é uma gestação sem futuro. O ovo, além de não conseguir se desenvolver normalmente fora do útero, também pode causar grave lesão das estruturas que o rodeiam. Se não for tratada, há elevado risco de morte. Até o princípio do século XX, a mortalidade situava-se acima de 50%. Felizmente, com as atuais técnicas de diagnóstico e tratamento, a taxa de mortalidade da gravidez ectópica caiu para menos de 0,05%.
Gestações fora do útero correspondem a cerca de 1 a 2% de todas as gravidezes. O diagnóstico costuma ser feito ao redor da 8ª semana de gravidez.
Fatores de risco
Diversos fatores de risco já foram identificados, sendo alguns deles mais importantes do que outros. Na maioria dos casos, o problema encontra-se nas trompas, que, por estarem inflamadas, infectadas ou estruturalmente danificadas, fazem com que o ovo tenha dificuldade de completar sua migração em direção ao útero.
Citaremos alguns dos fatores de risco mais conhecidos. Em geral, todos eles, direta ou indiretamente, estão relacionados a infecções ou problemas anatômicos das trompas.
Fatores que elevam muito o risco:
- Inflamação ou infecção ativa da trompa de Falópio (salpingite).
- Lesões estruturais da trompa de Falópio por inflamações prévias.
- Cirurgia prévia das trompas.
- Falhas da ligadura de trompa.
- Episódio de gravidez ectópica prévia.
- Uso de DIU (o DIU raramente falha, mas quando isso ocorre, o risco de gravidez tubária é elevadíssimo).
Fatores que elevam moderadamente o risco:
- Tabagismo.
- Engravidar com tratamento para infertilidade.
- Infecção ginecológica prévia por clamídia ou gonorreia.
- Já ter tido um quadro de doença inflamatória pélvica (DIP).
- Endometriose.
- História de múltiplos parceiros sexuais.
Fatores que elevam levemente o risco:
- Cirurgia abdominal ou pélvica prévia.
- Hábito de realizar ducha vaginal.
- Gravidez antes dos 18 anos.
Sintomas
Em algumas mulheres, os sintomas iniciais da gravidez ectópica não diferem daqueles que ocorrem em uma gravidez tópica, como ausência de menstruação, enjoos, aumento dos seios, vontade de fazer xixi a toda hora, etc. Assim como ocorre nas gestações normais, o teste de gravidez também é positivo na gravidez fora do útero.
Na maioria dos casos, porém, as mulheres não apresentam sinais ou sintomas inicialmente e nem sequer desconfiam que estejam grávidas quando os primeiros sinais da gravidez ectópica surgem ao redor da 6ª a 8ª semanas de gestação.
É muito comum a paciente com gravidez ectópica procurar atendimento médico com a seguinte tríade de sintomas:
- Dor abdominal.
- Atraso menstrual.
- Sangramento vaginal.
Nem sempre esses três sintomas estão presentes ao mesmo tempo, mas eles são os mais comuns de uma gestação ectópica.
A dor abdominal é geralmente unilateral, mas pode ser difusa, apenas com maior intensidade do lado da trompa afetada. A dor varia de moderada a grande intensidade, dependendo do grau de evolução da doença. Se houver sangramento pela trompa, a paciente pode se queixar de dor com irradiação para o ombro ou apresentar intensa vontade e dor ao evacuar. Ao exame físico, pode-se sentir uma massa na região inguinal (virilha).
Se houver rotura da trompa (gravidez ectópica rota), a dor abdominal torna-se intensa, e surgem sinais de peritonite (inflamação do peritônio, membrana que recobre os órgãos intra-abdominais). Nestes casos, o sangramento pode ser volumoso e a paciente corre risco de entrar em choque circulatório.
O sangramento vaginal da gravidez ectópica costuma ser leve, mas, em alguns casos, pode ser intenso. Sua coloração pode ser vermelho vivo ou bem escuro. O sangramento é, habitualmente, diferente do sangramento menstrual.
Quais são os tipos de Gravidez Ectópica?
Há vários tipos de gravidez ectópica, dependendo de onde o óvulo se implanta. Os tipos mais comuns incluem:
- Tubária: é o tipo mais comum de gravidez ectópica, ocorrendo em cerca de 98% dos casos. A implantação acontece dentro de uma das trompas de Falópio. Pode ser ainda classificada em mais subtipos, dependendo da parte da trompa onde ocorre a implantação: ampolar (na porção média da trompa), ístmica (na porção próxima do útero), ou fimbrial (na porção final próxima ao ovário).
- Ovariana: quando o óvulo fertilizado se implanta diretamente no ovário.
- Cervical: ocorre quando o óvulo fertilizado se implanta no colo do útero. Esse tipo de gravidez ectópica é particularmente raro e pode ser difícil de tratar devido ao risco de hemorragia.
- Abdominal: uma gravidez que se implanta em qualquer área da cavidade abdominal é conhecida como gravidez abdominal. Este tipo é extremamente raro e pode não ser diagnosticado até fases mais avançadas da gestação.
- Cesárea: refere-se a uma gravidez ectópica que se implanta na cicatriz de uma cesariana anterior.
- Intramural ou Intersticial: ocorre quando o óvulo fertilizado se implanta na parte da trompa de Falópio que atravessa a parede do útero.
Cada tipo de gravidez ectópica pode apresentar desafios específicos no diagnóstico e no tratamento, e todos requerem cuidado médico imediato. O diagnóstico precoce é essencial para o manejo adequado e para prevenir complicações graves.
Diagnóstico
É muito difícil estabelecer o diagnóstico de gravidez ectópica apenas pelos sintomas. Geralmente, o diagnóstico é obtido após um exame ginecológico e uma ultrassonografia transvaginal.
Um Beta hCG positivo, que apresenta elevação dos valores mais lenta que o habitual, e a ausência de embrião dentro do útero são dicas importantes na investigação do quadro. Quando a gravidez é muito precoce, nem sempre é fácil identificar a localização do embrião ectópico. Às vezes, é preciso esperar alguns dias para se conseguir definir o diagnóstico com certeza.
Tratamento
Nenhuma gravidez ectópica tem futuro, e o risco de morte da mãe, se não tratada, é muito elevado. Por isso, todas as modalidades de tratamento visam a retirada do embrião antes que surjam maiores complicações.
Existe tratamento cirúrgico e tratamento medicamentoso para gestação ectópica.
Tratamento medicamentoso
Se a gravidez ectópica for diagnosticada precocemente, é possível administrar drogas que impeçam o desenvolvimento do embrião, fazendo com que o mesmo involua. A droga habitualmente usada é o metotrexato por via intramuscular em dose única. Atualmente, cerca de 1/3 das gestações ectópicas são tratadas com esse medicamento.
As indicações para o tratamento medicamentoso são: um embrião com menos de 4 cm, ausência de batimento cardíaco no feto, ausência de sinais de rotura da trompa e beta hCG com valor menor que 5000 mIU/mL.
Após a injeção, o obstetra acompanha a gestante com dosagens seriadas do beta hCG. O objetivo é que os valores comecem a cair e cheguem a zero. Se após a primeira injeção não houver resposta, uma segunda dose de metotrexato pode ser administrada.
Tratamento cirúrgico
Historicamente, o tratamento da gravidez ectópica sempre foi feito com cirurgia para remoção do embrião mal implantado. Atualmente, a cirurgia ainda é o tratamento de escolha para cerca de 60% dos casos.
Na maioria das situações, a cirurgia é feita por via laparoscópica. O objetivo é remover o embrião e reparar a área danificada da trompa.
Nos casos emergenciais, com volumoso sangramento ou rutura da trompa, a cirurgia aberta tradicional é a forma mais indicada. Nem sempre é possível reparar a trompa, e a mesma pode ter que ser removida para controle da situação. Mesmo com a retirada da trompa, a mulher pode engravidar posteriormente, caso a trompa do outro lado esteja saudável.
Perguntas frequentes sobre gravidez ectópica (FAQ)
Na gravidez ectópica, o teste de gravidez de farmácia dá positivo?
Sim, na gravidez ectópica, o teste de gravidez de farmácia pode dar positivo. Os testes de gravidez de farmácia detectam a presença do hormônio gonadotrofina coriônica humana (hCG) na urina. Este hormônio é produzido após a implantação do óvulo fertilizado na parede uterina, um processo que geralmente ocorre cerca de seis dias após a fertilização.
No caso de uma gravidez ectópica, o óvulo fertilizado se implanta fora da cavidade uterina, mais comumente numa das trompas de Falópio. No entanto, o desenvolvimento anormal do embrião ainda estimula a produção de hCG, o que significa que o teste de gravidez pode indicar um resultado positivo, mesmo que a gravidez não esteja ocorrendo dentro do útero.
É possível sentir o bebê mexendo na gravidez ectópica?
Não, na gravidez ectópica, o bebê não chega a crescer e se desenvolver a ponto de se movimentar como aconteceria numa gravidez normal intrauterina.
Em uma gravidez normal, os movimentos dos bebês só costumam ser sentidos a partir da 18ª semana de gestação. Uma gravidez ectópica não dura tanto tempo, dado que o local anômalo de implantação não tem espaço suficiente nem as condições adequadas para suportar o crescimento de um feto.
Uma gravidez ectópica pode ser confundida com uma gravidez normal nos estágios iniciais?
Sim, nos estágios iniciais, uma gravidez ectópica pode ser confundida com uma gravidez normal, porque os primeiros sintomas são semelhantes. Isso inclui atraso menstrual, teste de gravidez positivo e até leves sintomas iniciais de gravidez, como náuseas e sensibilidade mamária. No entanto, conforme a gravidez ectópica progride, ela pode se apresentar com sintomas únicos e potencialmente perigosos, como dor aguda de um lado do abdômen, sangramento vaginal anormal e, em casos graves, sinais de choque causados por hemorragia interna.
Uma mulher que teve uma gravidez ectópica pode ter uma gravidez normal no futuro?
Sim, é possível ter uma gravidez normal após uma gravidez ectópica, mas isso depende de vários fatores, incluindo a condição das trompas de Falópio e se a causa subjacente da gravidez ectópica foi tratada.
Mulheres que tiveram uma gravidez ectópica têm um risco aumentado de ter outra no futuro, mas muitas ainda conseguem ter gestações intrauterinas bem-sucedidas. A fertilidade pode ser afetada se uma trompa de Falópio foi danificada ou removida, mas se a outra trompa estiver saudável, ainda é possível engravidar.
Recomenda-se que mulheres que passaram por uma gravidez ectópica consultem um especialista em fertilidade para avaliação e aconselhamento antes de tentar conceber novamente.
O que fazer para evitar uma gravidez ectópica?
— Reduzir Fatores de Risco: algumas condições aumentam o risco de gravidez ectópica, como infecções do trato reprodutivo, cirurgias prévias nas trompas de Falópio ou no abdômen, e histórico de gravidez ectópica. Tratar quaisquer condições médicas subjacentes e adotar um comportamento sexual seguro para evitar doenças sexualmente transmissíveis (DST) podem ajudar a diminuir o risco.
— Parar de Fumar: fumar foi associado a um aumento do risco de gravidez ectópica. Parar de fumar pode reduzir esse risco.
— Monitoramento Médico: para aquelas com histórico de gravidez ectópica ou condições que aumentam o risco, o acompanhamento médico próximo em caso de uma nova gravidez é essencial. Isso inclui monitoramento precoce dos níveis de hCG e ultrassonografia transvaginal para garantir que a gravidez esteja se desenvolvendo no local apropriado.
— Tratamento de Condições Médicas: tratamento adequado de condições como a endometriose ou doença inflamatória pélvica (DIP), que podem aumentar o risco de gravidez ectópica.
— Cirurgia Reparadora: em casos de danos nas trompas de Falópio devido a uma cirurgia ou infecção prévia, a cirurgia reparadora pode ser uma opção para melhorar a função tubária antes de tentar engravidar.
— Fertilização in Vitro (FIV): em casos nos quais o risco de gravidez ectópica é significativamente alto devido a problemas nas trompas de Falópio, a FIV pode ser uma alternativa, pois permite a fertilização do óvulo e o desenvolvimento inicial do embrião fora do corpo, com subsequente transferência para o útero.
- Ectopic pregnancy: Epidemiology, risk factors, and anatomic sites – UpToDate.
- Ectopic pregnancy: Clinical manifestations and diagnosis – UpToDate.
- Ectopic pregnancy: Methotrexate therapy – UpToDate.
- Ectopic Pregnancy – American College of Obstetricians and Gynecologists.
- Diagnosis and management of ectopic pregnancy – BMJ Sexual & Reproductive Healthcare.
- CHAPTER 19: Ectopic Pregnancy – Williams Obstetrics. 24th ed
Dúvidas de leitores sobre este tema
Perguntas enviadas por leitores e selecionadas pelo editor por sua relevância para este artigo.
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