Endometriose: o que é, sintomas e tratamento

O que é a endometriose?

A endometriose é uma doença caracterizada pelo aparecimento de pedaços de tecido da camada interna do útero, chamada de endométrio, fora do útero. A endometriose pode acometer bexiga, intestinos, apêndice, vagina, ureter e, raramente, órgãos distantes da pelve, tais como pulmões e sistema nervoso central. Também podem surgir tecidos de endométrio em cicatrizes cirúrgicas do abdômen e da pelve.

Apesar de a endometriose ser uma doença benigna, ou seja, não ser um tipo de câncer, ela pode ser bastante dolorosa, debilitadora e pode causar infertilidade. Isso ocorre porque os pedaços de endométrio implantados em outros órgãos do corpo reagem às variações hormonais do ciclo menstrual da mesma forma que o endométrio do útero.

O endométrio é uma fina membrana que recobre a parede interna do útero. Durante o ciclo menstrual, o endométrio sofre transformações induzidas pelas variações hormonais, crescendo e se tornando um tecido rico em vasos sanguíneos.

O endométrio se prolifera para ficar apto a receber e nutrir o embrião em caso de gravidez. Ao final do ciclo, se o óvulo não tiver sido fecundado, essa parede espessa do endométrio desaba e é expelida para fora do útero. A esse processo damos o nome de menstruação (para maiores detalhes sobre o ciclo menstrual, leia: Ciclo menstrual e período fértil).

Portanto, o tecido de endométrio em locais atípicos, ao ser estimulado pelos hormônios, também sofre proliferação e depois sangra. Se você tiver endometriose na bexiga ou nos intestinos, por exemplo, terá sangramento menstrual nesses órgãos todos os meses.

O sangramento dentro de outros órgãos provoca inflamação local, que se manifesta como intensa dor. A longo prazo, esse repetido processo de inflamação leva à fibrose e à formação de cicatrizes, aderências e alterações da anatomia do trato reprodutivo, o que também colabora para a dor e para a infertilidade.

Os locais mais comuns onde ocorre a endometriose são, em ordem decrescente:

• Ovários.
• Regiões ao redor do útero, incluindo o fundo de saco de Douglas e ligamentos uterinos.
• Porção exterior do útero.
• Trompas.
• Porções finais do intestino.

A endometriose pode acometer mais de um local diferente ao mesmo tempo, podendo coexistir em até 3 ou 4 órgãos diferentes.

Quando a endometriose ocorre dentro da parede muscular do próprio útero, chamamos de adenomiose uterina. Explicamos essa condição separadamente no artigo: Adenomiose uterina – Sintomas e Tratamento.

Em resumo, a endometriose é tecido uterino que cresce fora do útero, mas que se comporta como parte do útero, respondendo da mesma forma aos estímulos hormonais do ciclo menstrual, podendo, inclusive, sangrar durante a menstruação.

Quais são os sintomas da endometriose?

Dependendo do local onde ocorre a endometriose, a paciente pode apresentar um quadro clínico que varia desde sintoma nenhum até dor constante e ininterrupta. Estima-se que até 50% dos casos sejam assintomáticos.

O sintoma mais comum da endometriose, acometendo cerca de 80% das pacientes, é a cólica menstrual de forte intensidade. A endometriose é uma causa comum de dismenorreia secundária (leia: Cólica menstrual – Sintomas e Tratamento para entender as dismenorreias).

A gravidade da dor não é necessariamente um indicador confiável da extensão da doença. Algumas mulheres com endometriose leve têm dor intensa, enquanto outras com endometriose avançada podem ter pouca ou mesmo nenhuma dor.

Em geral, os sinais e sintomas mais comuns da endometriose são:

• Cólica menstrual.
• Menstruação volumosa.
• Dor pélvica frequente.
• Dor abdominal ou dor nas costas.
• Dispareunia (dor durante o ato sexual).
• Dor na defecação.
• Ciclos alternados de diarreia e constipação intestinal.
• Inchaço, náusea e vômito.
• Dor inguinal (região da virilha).
• Disúria (dor para urinar).
• Dor durante exercício físico.
• Dificuldade para engravidar.
• Cansaço crônico.

Endometriose na bexiga e trato urinário

Os locais mais comuns de endometriose no sistema urinário são:

• Bexiga: 85 a 90% dos casos.
• Ureter: 10% dos casos.
• Rim: 4% dos casos.
• Uretra: 2% dos casos.

Quando há tecido endometrial na bexiga, os sintomas mais comuns são: dor para urinar, micção frequente, urgência para urinar e sangue na urina. Quadros de infecção urinária são mais comuns em quem tem endometriose do trato urinário do que na população em geral.

Endometriose intestinal

Até 1 em cada 4 pacientes com endometriose apresenta implantes de endométrio nos intestinos. Os locais mais acometidos são:

• Reto: 13 a 53% dos casos.
• Cólon sigmoide: 18 a 47%.
• Apêndice: 2 a 18%.
• Intestino delgado: 2 a 5%.

Os sintomas mais comuns da endometriose intestinal são: dor abdominal, sangramento nas fezes, massa abdominal palpável, cólicas menstruais, diarreia, prisão de ventre, dor para evacuar, distensão abdominal e excesso de gases intestinais.

Endometriose no ovário

A endometriose pode atingir os ovários e formar cistos chamados endometriomas, também conhecidos como cistos de chocolate. Eles contêm material espesso e escuro, resultante de sangramentos repetidos dentro do cisto, e podem estar associados a dor pélvica, cólicas menstruais intensas, dor durante a relação sexual e dificuldade para engravidar.

Ao contrário do que muitas pacientes imaginam, o endometrioma nem sempre precisa ser removido cirurgicamente assim que é identificado. Em muitos casos, a conduta depende do tamanho do cisto, da intensidade dos sintomas, da velocidade de crescimento, da presença de infertilidade, da suspeita de distorção anatômica e do contexto clínico geral. Quando a paciente tem poucos sintomas e não há sinais de complicação, pode ser possível acompanhar o caso e tratar de forma clínica.

A cirurgia costuma ser mais considerada quando o endometrioma está crescendo, quando é volumoso, quando causa sintomas importantes, quando há dificuldade para engravidar ou quando existe dúvida diagnóstica que precise ser melhor esclarecida. Como a cirurgia ovariana pode reduzir a reserva ovariana em algumas pacientes, a decisão deve ser individualizada, especialmente nas mulheres que ainda desejam engravidar.

Endometriose na região torácica

A endometriose torácica é a forma mais comum de endometriose fora da região pélvica/abdominal. Pleura, tecido pulmonar, diafragma e brônquios são os locais mais frequentemente acometidos.

Pneumotórax, hemotórax e tosse com expectoração sanguinolenta são as principais manifestações clínicas dessa forma de endometriose.

Tipos de endometriose

A endometriose pode ser classificada de várias formas, dependendo da localização, profundidade e morfologia dos implantes endometriais. Os tipos mais comuns são:

1. Endometriose Superficial: ocorre quando o tecido endometrial cresce na superfície dos órgãos pélvicos ou do peritônio, mas não invade estruturas subjacentes.
2. Endometriose Ovariana: também conhecida como endometriomas ou “cistos de chocolate”, caracteriza-se pela formação de cistos cheios de sangue nos ovários.
3. Endometriose Profunda: é a forma mais grave, onde o tecido endometrial cresce abaixo da superfície do peritônio e invade a parede de órgãos como intestinos, bexiga, e outros (explicamos mais adiante).
4. Adenomiose: uma condição relacionada, mas distinta, em que o tecido endometrial cresce dentro da parede muscular do útero, o miométrio. Isso pode causar aumento do tamanho do útero, menstruações dolorosas e pesadas.
5. Endometriose Extragenital: menos comum, é quando o tecido endometrial se implanta fora da região pélvica, como nos pulmões, na pleura, no trato gastrointestinal (além do reto e do sigmoide), e até mesmo no cérebro.
6. Endometriose de Cicatriz: o tecido endometrial pode crescer em cicatrizes cirúrgicas na pele ou na parede abdominal, frequentemente como resultado de cirurgias ginecológicas ou cesarianas.

Endometriose profunda

A endometriose profunda, também chamada de endometriose infiltrativa profunda, é a uma forma avançada de endometriose onde o tecido semelhante ao endométrio penetra mais de 5 milímetros sob a superfície do peritônio, membrana que reveste os órgãos abdominais.

Este tecido pode crescer em áreas como os ligamentos uterossacrais, a bexiga, os intestinos e outros órgãos pélvicos, levando a uma gama de sintomas dolorosos e complicados, incluindo dor pélvica crônica, dismenorreia, dispareunia, além de sintomas urinários e intestinais. A endometriose profunda é uma condição desafiadora tanto para diagnosticar quanto para tratar.

Quem tem endometriose pode engravidar?

Sim, mulheres com endometriose ainda podem engravidar, embora a condição possa reduzir a fertilidade em alguns casos.

Cerca de 30 a 50% das mulheres com endometriose apresentam algum grau de infertilidade. Isso ocorre devido ao acometimento dos ovários, que frequentemente encontram-se inflamados e com adesões fibrosas às trompas. A endometriose acometendo a parte externa do útero também pode levar a deformidades anatômicas, tornando o aparelho ginecológico inapto para uma gravidez.

Muitas mulheres com endometriose concebem naturalmente ou podem se beneficiar de tratamentos de fertilidade, como a fertilização in vitro (FIV).

Fatores de risco

Estima-se que até 7% das mulheres tenham a doença, mas a verdadeira prevalência pode ser maior, uma vez que muitas pacientes são assintomáticas e desconhecem ter o problema. A faixa etária mais acometida é a de 25 a 35 anos.

Cerca de 80% dos casos de dor pélvica crônica e 50% dos casos de infertilidade são causados pela endometriose. A doença é, portanto, uma importante causa de dor pélvica e infertilidade na população feminina (leitura recomendada: Causas de dor pélvica crônica nas mulheres).

As causas da endometriose ainda não são plenamente conhecidas, mas alguns fatores de risco já foram identificados. São eles:

• História familiar de endometriose.
• Nuliparidade (nunca ter tido filhos).
• Primeira menstruação antes dos 11 anos.
• Ciclo menstrual curto, menor que 27 dias.
• Ter tido o primeiro filho tarde.
• Fluxo menstrual intenso.
• Anomalias do aparelho reprodutor, como defeitos de Müller.
• Baixo índice de massa corporal (IMC) (leia: Calcule o seu peso ideal e IMC).
• Abuso sexual na infância ou adolescência.
• Alto consumo de gorduras trans.

Diagnóstico da endometriose

O diagnóstico da endometriose começa pela suspeita clínica. Cólica menstrual forte ou progressiva, dor pélvica crônica, dor durante a relação sexual, dor para evacuar ou urinar no período menstrual e dificuldade para engravidar são achados que aumentam bastante a suspeita, sobretudo quando os sintomas se repetem mês após mês.

A consulta médica é importante porque outras doenças ginecológicas, intestinais ou urinárias também podem causar sintomas parecidos.

No exame ginecológico, o médico pode identificar sinais sugestivos, como dor à palpação, espessamentos, nódulos ou alterações na mobilidade do útero e dos ovários. Porém, um exame físico normal não exclui endometriose, principalmente nas formas superficiais ou menos extensas.

Os exames de imagem ajudam muito na investigação. A ultrassonografia transvaginal, de preferência realizada por profissional experiente e, em alguns casos, com preparo intestinal, costuma ser o primeiro exame mais útil. A ressonância magnética da pelve pode ser solicitada quando há suspeita de doença profunda, acometimento do intestino ou da bexiga, ou quando se deseja mapear melhor a extensão das lesões antes de uma eventual cirurgia. Mesmo assim, exames normais não afastam completamente o diagnóstico, porque lesões pequenas ou superficiais podem não ser visíveis.

Ao contrário do que se pensava no passado, nem toda paciente precisa de laparoscopia para iniciar investigação ou tratamento. Hoje, em muitos casos, a combinação de sintomas típicos, exame clínico e exames de imagem já é suficiente para sustentar o diagnóstico presumido e orientar a conduta.

A laparoscopia costuma ficar reservada para situações em que persistem dúvidas diagnósticas, os sintomas são importantes apesar do tratamento inicial, os exames são inconclusivos ou há necessidade de tratamento cirúrgico.

Exames de sangue, incluindo o CA-125, não são considerados bons testes para confirmar ou excluir endometriose e, de forma geral, não devem ser usados isoladamente com essa finalidade.

Opções de tratamento da endometriose

O tratamento da endometriose tem três objetivos principais: aliviar a dor, reduzir a atividade das lesões e preservar a fertilidade quando isso for relevante para a paciente.

A escolha da melhor estratégia depende da intensidade dos sintomas, da localização da doença, da idade, da resposta a tratamentos anteriores e do desejo de engravidar.

Analgésicos e anti-inflamatórios

Os analgésicos e anti-inflamatórios podem ajudar a controlar a cólica menstrual e a dor pélvica, sendo úteis principalmente no alívio dos sintomas. Porém, eles não agem diretamente sobre os focos de endometriose e, por isso, costumam ser usados como parte do controle da dor, e não como tratamento principal da doença.

Tratamento hormonal de primeira linha

Quando a paciente não deseja engravidar no momento, o tratamento hormonal costuma ser a base do manejo clínico. As opções de primeira linha incluem os anticoncepcionais hormonais combinados e os progestágenos.

Os anticoncepcionais combinados podem ser usados de forma contínua, com o objetivo de reduzir ou até suspender a menstruação, o que costuma aliviar a dor em muitas pacientes.

Já os progestágenos são uma alternativa importante, especialmente para mulheres que não podem usar estrogênio ou que toleram melhor métodos sem esse componente hormonal. Entre eles, estão opções como o desogestrel, o acetato de medroxiprogesterona e, em casos selecionados, o DIU com levonorgestrel.

De forma geral, tanto os anticoncepcionais combinados quanto os progestágenos atuam reduzindo o estímulo hormonal sobre os focos de endometriose, o que ajuda a diminuir inflamação, sangramento cíclico e dor.

Tratamento hormonal de segunda linha

Quando não há melhora adequada com o tratamento de primeira linha, ou quando a dor retorna após um controle inicial, podem ser utilizados os análogos do GnRH. Esses medicamentos provocam uma supressão hormonal mais intensa e costumam ser reservados para casos refratários ou mais graves.

Como podem induzir sintomas semelhantes aos da menopausa, como ondas de calor, ressecamento vaginal e perda de massa óssea, seu uso geralmente exige acompanhamento mais cuidadoso. Em muitos casos, o médico associa uma terapia complementar hormonal para reduzir esses efeitos adversos.

O danazol também é uma opção terapêutica, mas hoje costuma ser menos utilizado por causa do seu perfil de efeitos colaterais, que pode incluir acne, aumento de pelos, ganho de peso e outras manifestações androgênicas.

Quando a cirurgia é indicada?

Nem toda paciente com endometriose precisa de cirurgia. O tratamento cirúrgico costuma ser reservado para situações em que os sintomas são intensos ou incapacitantes, quando não há resposta satisfatória ao tratamento clínico, quando existem endometriomas ovarianos em crescimento, quando há distorção importante da anatomia pélvica ou quando a doença acomete intestino ou ureteres de forma relevante.

A cirurgia também pode ser considerada em casos de infertilidade associada à endometriose, sobretudo quando a avaliação global do casal sugere que a remoção das lesões pode melhorar a chance de gestação. Já nas pacientes que desejam engravidar imediatamente, os tratamentos hormonais com bloqueio da ovulação não costumam ser a melhor estratégia, porque aliviam a dor, mas não favorecem a concepção durante o uso.

Nos casos mais graves, em mulheres com sintomas persistentes, doença extensa e sem desejo de futura gestação, pode ser discutida cirurgia mais ampla. Essa decisão, porém, deve ser individualizada e tomada com cautela.

Tratamento após a cirurgia

Mesmo após cirurgia conservadora, pode ser necessário manter tratamento hormonal para reduzir o risco de recorrência da dor e o reaparecimento das lesões. Por isso, a cirurgia nem sempre representa o fim do tratamento, mas muitas vezes uma etapa dentro de um plano terapêutico de longo prazo.

A endometriose tem cura?

A endometriose é uma condição crônica para a qual, até o momento, não existe cura definitiva. O tratamento foca em gerenciar os sintomas e melhorar a qualidade de vida. A escolha do tratamento varia consoante os sintomas, a severidade da condição, a idade da paciente e o desejo de gravidez. Embora a endometriose possa ser gerenciada com sucesso, os tratamentos atuais não garantem a eliminação permanente da doença.

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