Endometriose: o que é, sintomas e tratamento

O que é a endometriose?

A endometriose é uma doença inflamatória crônica caracterizada pela presença de tecido semelhante ao endométrio — a camada que reveste o interior do útero — em locais fora do útero.

As lesões de endometriose aparecem principalmente na pelve e podem acometer os ovários, as regiões ao redor do útero, as trompas, o intestino e a bexiga. Mais raramente, podem surgir em cicatrizes cirúrgicas ou em locais distantes da pelve, como o diafragma e os pulmões.

Apesar de ser uma doença benigna, ou seja, não ser um tipo de câncer, a endometriose pode causar dor intensa, comprometer a qualidade de vida e dificultar a gravidez.

Por que a endometriose causa inflamação e dor?

Para entender o que acontece na endometriose, é útil conhecer primeiro o papel do endométrio.

O endométrio é o tecido que reveste internamente o útero. Ao longo do ciclo menstrual, ele sofre alterações provocadas pelos hormônios e se prepara para receber um eventual embrião. Quando não ocorre gravidez, parte desse tecido é eliminada durante a menstruação.

As lesões de endometriose também respondem aos hormônios do ciclo menstrual. Essa atividade hormonal pode provocar inflamação repetida, fibrose e formação de aderências, alterando os tecidos e órgãos ao redor.

Esse processo ajuda a explicar sintomas como cólica menstrual intensa, dor pélvica, dor durante a relação sexual e, em algumas mulheres, infertilidade.

As lesões podem apresentar alterações cíclicas e pequenos sangramentos locais, mas isso não significa que toda lesão de endometriose sangre de forma perceptível a cada menstruação. Por isso, mesmo quando a doença acomete o intestino ou o trato urinário, sangue nas fezes ou na urina pode ocorrer, mas não é obrigatório.

Com o passar do tempo, a inflamação pode favorecer a formação de cicatrizes e aderências, fazendo com que estruturas normalmente móveis da pelve fiquem unidas entre si. Essas alterações anatômicas também podem contribuir para a dor e para a dificuldade de engravidar.

Os locais mais frequentemente acometidos incluem:

• Ovários.
• Peritônio pélvico e regiões ao redor do útero, incluindo o fundo de saco de Douglas e os ligamentos uterinos.
• Superfície externa do útero.
• Trompas de Falópio.
• Intestino, principalmente reto e sigmoide.

A endometriose pode estar presente em mais de uma região ao mesmo tempo.

Quando tecido semelhante ao endométrio cresce dentro da camada muscular do útero, a condição recebe o nome de adenomiose. A adenomiose é uma doença relacionada à endometriose, mas não é considerada um subtipo dela. Explicamos essa condição separadamente no artigo: Adenomiose uterina – sintomas e tratamento.

Em resumo, a endometriose é uma doença em que tecido semelhante ao endométrio cresce fora do útero e responde aos estímulos hormonais do ciclo menstrual, podendo provocar inflamação, aderências, dor e dificuldade para engravidar.

O que causa a endometriose?

A causa exata da endometriose ainda não é conhecida. A doença provavelmente resulta da interação entre fatores genéticos, hormonais, imunológicos e anatômicos, e não de uma única causa.

Uma das hipóteses mais conhecidas é a da menstruação retrógrada, na qual parte do sangue menstrual, em vez de sair pela vagina, retorna pelas trompas em direção à cavidade pélvica. Células presentes nesse material poderiam se implantar em outros tecidos e contribuir para o surgimento das lesões.

Entretanto, a menstruação retrógrada é comum e a maioria das mulheres que a apresenta não desenvolve endometriose. Por isso, ela não explica a doença sozinha. Alterações da resposta imunológica, predisposição genética, transformação de células locais em tecido semelhante ao endométrio e disseminação de células por vasos sanguíneos ou linfáticos são outros mecanismos estudados.

A endometriose não é contagiosa, não é uma infecção e não é transmitida por relações sexuais.

Fatores associados a maior risco

Algumas características estão associadas, em estudos epidemiológicos, a uma maior probabilidade de desenvolver endometriose. Isso não significa que elas sejam necessariamente a causa da doença.

Entre as associações mais consistentes estão:

• História familiar de endometriose, principalmente em parentes de primeiro grau.
• Menarca precoce, isto é, primeira menstruação em idade mais jovem.
• Ciclos menstruais mais curtos.
• Fluxos menstruais prolongados ou intensos.
• Baixo número de gestações ou nuliparidade.
• Baixo índice de massa corporal (IMC).
• Malformações do aparelho reprodutor que dificultam a saída do fluxo menstrual.

A Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia lista justamente menarca precoce, ciclos mais curtos, fluxo menstrual prolongado/intenso, menor número de gestações e baixo peso corporal entre as associações epidemiológicas mais reconhecidas.

Alguns estudos também encontraram associações entre endometriose e determinados fatores ambientais, alimentares ou experiências adversas na infância. No entanto, as atuais evidências ainda não permitem afirmar que esses fatores causem a doença ou que modificá-los previna a endometriose.

Quais são os sintomas da endometriose?

Dependendo do local e da extensão da doença, a paciente pode apresentar um quadro clínico que varia desde nenhum sintoma até dor intensa e persistente. Algumas mulheres descobrem a endometriose durante a investigação de infertilidade ou por achados incidentais em exames ou cirurgias realizadas por outros motivos.

O sintoma mais comum da endometriose é a cólica menstrual de forte intensidade. Em séries clínicas, a dismenorreia está presente em cerca de 80% das pacientes. A endometriose é uma causa importante de dismenorreia secundária (leia: Cólica menstrual – sintomas e tratamento para entender as dismenorreias).

A gravidade da dor não é necessariamente um indicador confiável da extensão da doença. Algumas mulheres com endometriose leve têm dor intensa, enquanto outras com endometriose avançada podem ter pouca ou mesmo nenhuma dor.

Em geral, os sinais e sintomas mais comuns da endometriose são:

• Cólica menstrual.
• Menstruação volumosa.
• Dor pélvica frequente.
• Dor abdominal ou dor nas costas.
• Dispareunia (dor durante o ato sexual).
• Dor na defecação.
• Ciclos alternados de diarreia e constipação intestinal.
• Inchaço, náusea e vômito.
• Dor inguinal (região da virilha).
• Disúria (dor para urinar).
• Dor durante exercício físico.
• Dificuldade para engravidar.
• Cansaço crônico.

Endometriose na bexiga e trato urinário

Os locais mais comuns de endometriose no sistema urinário são:

• Bexiga: 80 a 85% dos casos.
• Ureter: 9 a 23% dos casos.
• Rins e uretra: acometimento raro.

Quando há endometriose na bexiga, os sintomas mais comuns são dor para urinar, aumento da frequência urinária, urgência para urinar e, em alguns casos, sangue na urina. Esses sintomas podem se intensificar durante a menstruação e, por serem semelhantes aos de uma infecção urinária, algumas pacientes passam inicialmente por investigação ou tratamento para ITU recorrente.

Endometriose intestinal

A endometriose também pode acometer o intestino. As estimativas de frequência variam conforme a população estudada e o tipo de endometriose, mas o reto e o cólon sigmoide são, de longe, os segmentos mais frequentemente envolvidos, correspondendo a cerca de 70 a 90% das lesões intestinais. O apêndice, o ceco e o intestino delgado são acometidos com menos frequência.

Os sintomas mais comuns da endometriose intestinal são: dor abdominal, sangramento nas fezes, massa abdominal palpável, cólicas menstruais, diarreia, prisão de ventre, dor para evacuar, distensão abdominal e excesso de gases intestinais.

Endometriose no ovário

A endometriose pode atingir os ovários e formar cistos chamados endometriomas, também conhecidos como cistos de chocolate. Eles contêm material espesso e escuro, resultante de sangramentos repetidos dentro do cisto, e podem estar associados a dor pélvica, cólicas menstruais intensas, dor durante a relação sexual e dificuldade para engravidar.

Ao contrário do que muitas pacientes imaginam, o endometrioma nem sempre precisa ser removido cirurgicamente assim que é identificado. Em muitos casos, a conduta depende do tamanho do cisto, da intensidade dos sintomas, da velocidade de crescimento, da presença de infertilidade, da suspeita de distorção anatômica e do contexto clínico geral. Quando a paciente tem poucos sintomas e não há sinais de complicação, pode ser possível acompanhar o caso e tratar de forma clínica.

A cirurgia pode ser considerada quando o endometrioma está crescendo, causa sintomas importantes, apresenta características que geram dúvida diagnóstica ou quando existem outras razões clínicas ou reprodutivas para a intervenção.

A presença de infertilidade, isoladamente, não significa que o cisto precise ser operado. Como a cirurgia ovariana pode reduzir a reserva ovariana, a decisão deve ser individualizada, especialmente nas mulheres que ainda desejam engravidar ou que estão planejando tratamento de reprodução assistida.

Endometriose na região torácica

A endometriose torácica é a forma mais comum de endometriose fora da região pélvica/abdominal. Pleura, tecido pulmonar, diafragma e brônquios são os locais mais frequentemente acometidos.

Pneumotórax, hemotórax e tosse com expectoração sanguinolenta são as principais manifestações clínicas dessa forma de endometriose.

Endometriose atrasa a menstruação?

A mulher com endometriose pode ter ciclos regulares e fluxo menstrual normal. Em outras pacientes, a menstruação pode ser mais dolorosa, intensa ou prolongada, principalmente quando também há adenomiose.

A endometriose, isoladamente, não costuma ser uma causa típica de atraso menstrual. Entretanto, os medicamentos hormonais utilizados no tratamento podem reduzir, irregularizar ou até suspender o sangramento. Quando há atraso menstrual, também devem ser consideradas gravidez e outras causas de irregularidade do ciclo.

Tipos de endometriose

A endometriose pode se apresentar de diferentes formas, de acordo com a localização e a profundidade das lesões. As três apresentações mais reconhecidas são:

1. Endometriose peritoneal superficial: as lesões ficam na superfície do peritônio, a membrana que reveste internamente a pelve, sem infiltrar profundamente os tecidos abaixo dele.
2. Endometriose ovariana: ocorre quando a doença acomete os ovários e forma os chamados endometriomas, cistos preenchidos por sangue antigo, popularmente conhecidos como “cistos de chocolate”.
3. Endometriose profunda: ocorre quando as lesões infiltram tecidos abaixo da superfície do peritônio ou a parede de órgãos pélvicos, podendo atingir estruturas como intestino, bexiga, ureteres e ligamentos uterossacrais.

Essas formas podem coexistir na mesma paciente.

A endometriose também pode ocorrer em localizações menos comuns fora da pelve. É o caso da endometriose de cicatriz, geralmente na parede abdominal após cirurgias como cesariana, e da endometriose torácica, que pode atingir o diafragma, a pleura ou os pulmões.

Como já referido, a adenomiose é uma condição relacionada, mas distinta da endometriose. Nela, tecido semelhante ao endométrio está presente dentro do miométrio, a camada muscular do útero.

Endometriose profunda

A endometriose profunda, também chamada de endometriose infiltrativa profunda, é a forma em que as lesões penetram os tecidos abaixo da superfície do peritônio ou infiltram órgãos da pelve. Tradicionalmente, utiliza-se como definição uma profundidade de pelo menos 5 milímetros abaixo da superfície peritoneal.

Ela pode acometer, entre outros locais, os ligamentos uterossacrais, o reto e o sigmoide, a vagina, a bexiga e os ureteres.

Os sintomas dependem principalmente da localização das lesões. Podem ocorrer cólica menstrual intensa, dor pélvica crônica, dor profunda durante a relação sexual, dor para evacuar durante a menstruação e sintomas urinários cíclicos.

A endometriose profunda pode ser mais complexa do ponto de vista diagnóstico e cirúrgico, principalmente quando envolve o intestino, o trato urinário ou outras estruturas pélvicas. Entretanto, “profunda” não significa necessariamente que a paciente terá mais dor ou que a doença esteja em um estágio obrigatoriamente mais avançado.

Quem tem endometriose pode engravidar?

Sim, mulheres com endometriose ainda podem engravidar, embora a condição possa reduzir a fertilidade em alguns casos.

Cerca de 30 a 50% das mulheres com endometriose apresentam algum grau de infertilidade, embora muitas consigam engravidar naturalmente.

A redução da fertilidade pode ocorrer por diferentes mecanismos. A inflamação e a formação de aderências podem alterar a anatomia da pelve e dificultar a interação entre ovário, trompa e óvulo. Endometriomas também podem estar associados à redução da reserva ovariana, e alterações no ambiente inflamatório pélvico podem interferir em diferentes etapas do processo reprodutivo.

Muitas mulheres com endometriose concebem naturalmente. Quando isso não ocorre, podem ser indicados tratamentos de reprodução assistida, incluindo a fertilização in vitro (FIV), dependendo da idade, da reserva ovariana, das características da doença e de outros fatores de infertilidade presentes no casal.

Como é feito o diagnóstico da endometriose?

O diagnóstico da endometriose começa pela suspeita clínica. Cólica menstrual muito intensa ou progressiva, dor pélvica crônica, dor durante a relação sexual, dor para evacuar ou urinar durante a menstruação e dificuldade para engravidar são sintomas que aumentam a suspeita, especialmente quando se repetem de forma cíclica.

A avaliação médica é importante porque outras doenças ginecológicas, intestinais ou urinárias podem provocar sintomas semelhantes.

Atualmente, não é necessário realizar cirurgia para diagnosticar todas as pacientes com suspeita de endometriose. Em muitos casos, a história clínica, o exame ginecológico e os exames de imagem permitem estabelecer um diagnóstico presumido suficientemente consistente para orientar o tratamento.

Como saber se tenho endometriose?

Não existe um único sintoma capaz de confirmar a doença. A suspeita aumenta quando estão presentes manifestações típicas, principalmente:

• Cólica menstrual intensa ou que piora ao longo dos anos.
• Dor pélvica recorrente ou crônica.
• Dor profunda durante ou após a relação sexual.
• Dor para evacuar durante a menstruação.
• Dor ou sangramento ao urinar durante o período menstrual.
• Dificuldade para engravidar.

No exame ginecológico, o médico pode encontrar dor à palpação, espessamentos, nódulos, redução da mobilidade do útero ou alterações nos ovários. Entretanto, um exame físico normal não exclui endometriose, principalmente quando as lesões são pequenas ou superficiais.

Qual exame detecta endometriose?

A ultrassonografia transvaginal costuma ser o principal exame de imagem inicial para investigar endometriose. Quando realizada por profissional com experiência na doença, ela pode identificar endometriomas ovarianos e muitas lesões de endometriose profunda.

A ressonância magnética da pelve pode ser útil quando há suspeita de doença profunda, acometimento de órgãos como intestino ou bexiga, dúvidas após a ultrassonografia ou necessidade de avaliar detalhadamente a extensão da doença antes de uma cirurgia.

Nenhum desses exames, porém, consegue excluir completamente a endometriose. Lesões superficiais podem não aparecer nem na ultrassonografia nem na ressonância magnética.

O que é o mapeamento de endometriose?

O chamado mapeamento da endometriose é uma avaliação detalhada por imagem com o objetivo de identificar onde estão as lesões, seu tamanho, profundidade e quais órgãos podem estar envolvidos.

Na prática, esse mapeamento costuma ser realizado por ultrassonografia transvaginal especializada e, em determinadas situações, por ressonância magnética da pelve.

Alguns serviços utilizam ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal para melhorar a avaliação de determinadas regiões, principalmente quando há suspeita de endometriose intestinal.

O mapeamento é particularmente útil quando existe suspeita de endometriose profunda ou quando se planeja uma cirurgia, pois permite estimar previamente quais órgãos podem estar acometidos.

É preciso fazer laparoscopia para confirmar endometriose?

Não necessariamente.

Durante muitos anos, a laparoscopia foi considerada indispensável para confirmar o diagnóstico. Atualmente, ela não é recomendada de rotina apenas para descobrir se a paciente tem ou não endometriose.

A laparoscopia pode ser considerada quando os exames de imagem são negativos ou inconclusivos e a suspeita permanece elevada, quando o tratamento inicial não controla os sintomas ou quando há indicação de tratamento cirúrgico.

Quando a cirurgia é realizada, as lesões podem ser visualizadas diretamente e amostras podem ser retiradas para análise histológica.

Exame de sangue detecta endometriose?

Até o momento, não existe exame de sangue capaz de confirmar ou excluir endometriose com segurança.

Marcadores como o CA-125 podem estar elevados em algumas pacientes, principalmente em determinadas formas mais extensas da doença, mas apresentam sensibilidade e especificidade insuficientes para serem utilizados isoladamente no diagnóstico.

Por isso, CA-125 e outros biomarcadores sanguíneos não devem ser usados como testes diagnósticos de rotina para endometriose.

Tratamento da endometriose

O tratamento da endometriose tem três objetivos principais: aliviar a dor, reduzir a atividade das lesões e preservar a fertilidade quando isso for relevante para a paciente.

A escolha da melhor estratégia depende da intensidade dos sintomas, da localização da doença, da idade, da resposta a tratamentos anteriores e do desejo de engravidar.

Analgésicos e anti-inflamatórios

Os analgésicos e anti-inflamatórios podem ajudar a controlar a cólica menstrual e a dor pélvica, sendo úteis principalmente no alívio dos sintomas. Porém, eles não agem diretamente sobre os focos de endometriose e, por isso, costumam ser usados como parte do controle da dor, e não como tratamento principal da doença.

Tratamento hormonal de primeira linha

Quando a paciente não deseja engravidar no momento, o tratamento hormonal costuma ser a base do manejo clínico. As opções de primeira linha incluem os anticoncepcionais hormonais combinados e os progestágenos.

Os anticoncepcionais combinados podem ser usados de forma contínua, com o objetivo de reduzir ou até suspender a menstruação, o que costuma aliviar a dor em muitas pacientes.

Já os progestágenos são uma alternativa importante, especialmente para mulheres que não podem usar estrogênio ou que toleram melhor métodos sem esse componente hormonal. Entre eles, estão opções como o desogestrel, o acetato de medroxiprogesterona e, em casos selecionados, o DIU com levonorgestrel.

De forma geral, tanto os anticoncepcionais combinados quanto os progestágenos atuam reduzindo o estímulo hormonal sobre os focos de endometriose, o que ajuda a diminuir inflamação, sangramento cíclico e dor.

Tratamento hormonal de segunda linha

Quando não há melhora adequada com anticoncepcionais hormonais ou progestágenos, podem ser utilizados medicamentos que atuam sobre o GnRH, incluindo agonistas e antagonistas.

Entre os agonistas do GnRH, estão medicamentos como leuprorrelina (leuprolida), goserrelina e triptorrelina. Eles provocam uma supressão intensa da produção de estrogênio e podem causar efeitos semelhantes aos da menopausa, como ondas de calor, ressecamento vaginal e perda de massa óssea.

Por isso, frequentemente são associados à chamada terapia add-back, com pequenas doses hormonais destinadas a reduzir esses efeitos adversos sem comprometer o controle da dor. A ESHRE recomenda os agonistas como opção de segunda linha devido ao perfil de efeitos adversos.

Os antagonistas do GnRH atuam de forma mais direta sobre o receptor e incluem opções orais, como elagolix e relugolix. O relugolix pode ser utilizado em associação com estradiol e acetato de noretisterona, combinação aprovada na União Europeia para o tratamento sintomático da endometriose em mulheres que já receberam tratamento prévio para a doença.

A escolha entre essas opções depende da disponibilidade do medicamento, das contraindicações, dos efeitos adversos e das características de cada paciente.

O danazol, utilizado com maior frequência no passado, atualmente é pouco empregado no tratamento da endometriose devido aos seus efeitos androgênicos e à existência de alternativas com melhor perfil de tolerabilidade.

Quando a cirurgia é indicada?

Nem toda paciente com endometriose precisa de cirurgia. O tratamento cirúrgico costuma ser reservado para situações em que os sintomas são intensos ou incapacitantes, quando não há resposta satisfatória ao tratamento clínico, quando existem endometriomas ovarianos em crescimento, quando há distorção importante da anatomia pélvica ou quando a doença acomete intestino ou ureteres de forma relevante.

A cirurgia também pode ser considerada em casos de infertilidade associada à endometriose, sobretudo quando a avaliação global do casal sugere que a remoção das lesões pode melhorar a chance de gestação. Já nas pacientes que desejam engravidar imediatamente, os tratamentos hormonais com bloqueio da ovulação não costumam ser a melhor estratégia, porque aliviam a dor, mas não favorecem a concepção durante o uso.

Nos casos mais graves, em mulheres com sintomas persistentes, doença extensa e sem desejo de futura gestação, pode ser discutida cirurgia mais ampla. Essa decisão, porém, deve ser individualizada e tomada com cautela.

Tratamento após a cirurgia

Mesmo após cirurgia conservadora, pode ser indicado tratamento hormonal de longo prazo para reduzir o risco de recorrência da dor e das lesões, principalmente quando a paciente não deseja engravidar imediatamente. Por isso, a cirurgia nem sempre representa o fim do tratamento, mas muitas vezes uma etapa dentro de um plano terapêutico de longo prazo.

A endometriose tem cura?

Atualmente, não existe uma cura definitiva para a endometriose. É uma doença crônica, mas os tratamentos disponíveis conseguem controlar a dor e outros sintomas, reduzir a atividade da doença e melhorar significativamente a qualidade de vida de muitas pacientes.

A estratégia de tratamento depende dos sintomas, da extensão e localização das lesões, da idade, dos tratamentos já realizados e do desejo de engravidar. Mesmo após cirurgia, a doença ou os sintomas podem recorrer, motivo pelo qual algumas pacientes necessitam de acompanhamento e tratamento de longo prazo.

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