Anti-inflamatórios (AINEs): para que servem, exemplos e riscos

O que são os anti-inflamatórios não esteroides?

Os anti-inflamatórios não esteroides, abreviados como AINE ou AINEs, fazem parte de uma classe de medicamentos que agem sobre os processos inflamatórios do organismo.

O termo “não esteroide” serve para diferenciá-los dos corticoides, que também apresentam ação anti-inflamatória, mas pertencem a outra classe de medicamentos e possuem mecanismos, indicações e efeitos colaterais diferentes.

Os AINEs estão entre os medicamentos mais utilizados no mundo, sendo especialmente eficazes no tratamento de dores de leve a moderada intensidade e das inflamações, principalmente as de origem osteoarticular. Também podem ser utilizados em alguns quadros de dor intensa, como crises de gota e cólica renal.

Os anti-inflamatórios não esteroides apresentam, em diferentes intensidades, três efeitos básicos:

• Antipirético: reduz a febre.
• Analgésico: combate a dor.
• Anti-inflamatório: reduz a inflamação.

As diferenças entre os diversos AINEs disponíveis no mercado estão principalmente na potência de cada uma dessas ações, no tempo de duração do efeito, na seletividade pelas enzimas COX-1 e COX-2 e nos tipos de efeitos colaterais.

Neste artigo, falaremos sobre os benefícios e os riscos do uso dos anti-inflamatórios não esteroides.

Quais são os principais anti-inflamatórios?

Existem dezenas de anti-inflamatórios, alguns exemplos são:

• Diclofenaco (Cataflam®, Voltaren®).
• Ibuprofeno (Advil®, Motrin®).
• Naproxeno (Flanax®, Naprosyn®).
• Nimesulida (Nisulid®, Scaflam®).
• Indometacina (Indocid®).
• Cetoprofeno (Profenid®).
• Ácido mefenâmico (Ponstan®).
• Piroxicam (Feldene®).
• Celecoxibe (Celebra®).
• Etoricoxibe (Arcoxia®).
• Meloxicam (Movatec®).
• Aceclofenaco (Proflam®).
• Ácido acetilsalicílico (AAS®, Aspirina®).

Todos os medicamentos citados apresentam mecanismos de ação semelhantes, mas possuem particularidades relacionadas ao tempo de ação, às interações medicamentosas e à seletividade pelas enzimas COX-1 e COX-2, que será explicada mais adiante.

Paracetamol e dipirona são principalmente analgésicos e antitérmicos. Apesar de também reduzirem a dor e a febre, não costumam ser classificados como AINEs porque apresentam pouca ação anti-inflamatória periférica nas doses habitualmente utilizadas. Os corticoides também combatem a inflamação, mas pertencem também a outra classe de medicamentos e têm mecanismos, indicações e efeitos colaterais diferentes.

Alguns AINEs, especialmente o diclofenaco, também estão disponíveis em gel, creme ou adesivo. Para dores localizadas, como algumas tendinites, entorses e casos de osteoartrose, as formulações tópicas podem oferecer alívio com menor exposição do restante do organismo do que os comprimidos. Mesmo assim, elas não são totalmente isentas de efeitos adversos. Diretrizes para osteoartrose recomendam considerar os AINEs tópicos antes dos orais quando a articulação afetada permite esse tipo de aplicação.

Para que servem os anti-inflamatórios?

Em geral, os anti-inflamatórios são medicamentos utilizados como tratamento sintomático, ou seja, aliviam os sintomas, mas não tratam necessariamente a doença que os provoca.

Um paciente com faringite, por exemplo, pode tomar um AINE para aliviar a dor de garganta e a febre. Entretanto, se houver uma infecção bacteriana com indicação de tratamento específico, o anti-inflamatório não substitui o antibiótico.

Os AINEs são utilizados principalmente no tratamento de dores agudas ou crônicas, especialmente quando existe um componente inflamatório, como nas doenças osteoarticulares.

Entre as situações em que esses medicamentos podem ser utilizados, podemos citar:

• Artrite reumatoide.
• Espondilite anquilosante.
• Osteoartrose.
• Dismenorreia (cólica menstrual).
• Crise de gota.
• Amigdalites.
• Enxaqueca.
• Cálculo renal.
• Inflamações odontológicas.
• Tendinites.
• Bursites.
• Lombalgia e outras dores articulares e de coluna.
• Controle da dor no pós-operatório.
• Traumas.

A indicação depende da causa da dor, das doenças que o paciente apresenta e do risco de efeitos colaterais. Como os AINEs podem provocar lesões no estômago e nos rins, retenção de líquidos e complicações cardiovasculares, eles não devem ser utilizados de forma prolongada sem orientação médica.

Como agem os anti-inflamatórios?

De forma simplificada, os quadros inflamatórios envolvem a produção de diversas substâncias que provocam dilatação dos vasos sanguíneos, inchaço, dor e aumento da temperatura local. Entre essas substâncias estão as prostaglandinas.

As prostaglandinas são produzidas por meio da ação de enzimas chamadas ciclooxigenases, conhecidas pela sigla COX.

Existem dois principais tipos de ciclooxigenase:

• COX-1: participa da produção de prostaglandinas envolvidas em funções normais do organismo, como proteção da mucosa do estômago, manutenção do fluxo sanguíneo nos rins e funcionamento das plaquetas.
• COX-2: aumenta sua atividade principalmente durante os processos inflamatórios, contribuindo para a produção de prostaglandinas relacionadas à dor, à febre e à inflamação.

Essa divisão é útil para compreender o efeito dos medicamentos, mas não é absoluta. A COX-1 também pode participar de processos inflamatórios, enquanto a COX-2 exerce algumas funções normais, inclusive nos rins e nos vasos sanguíneos.

Os anti-inflamatórios agem inibindo as enzimas COX. Com menos atividade dessas enzimas, há redução da produção de prostaglandinas e, consequentemente, menor estímulo para a inflamação, a dor e a febre.

O problema é que existem diferentes tipos de prostaglandina e de ciclooxigenase. Nem toda prostaglandina provoca inflamação ou febre. Algumas protegem o estômago, auxiliam o fluxo de sangue nos rins e participam de outras funções importantes.

Como muitos AINEs inibem tanto a COX-1 quanto a COX-2, não apenas as prostaglandinas relacionadas à dor e à inflamação são reduzidas, mas também aquelas que protegem o estômago e os rins. Isso explica grande parte dos efeitos colaterais dessa classe de medicamentos.

Os AINEs chamados seletivos para a COX-2, como celecoxibe e etoricoxibe, atuam predominantemente sobre a COX-2. Por isso, costumam provocar menos lesões no estômago que os AINEs não seletivos. Entretanto, eles não eliminam o risco gastrointestinal e continuam podendo causar efeitos adversos renais e cardiovasculares.

Por que os anti-inflamatórios podem fazer mal ao estômago, aos rins e à coagulação?

As ciclooxigenases e as prostaglandinas participam de diferentes funções do organismo. A inibição dessas substâncias explica tanto os efeitos desejados quanto boa parte das complicações dos AINEs.

Proteção do estômago contra os ácidos produzidos no seu interior

As prostaglandinas ajudam a proteger o estômago ao reduzir a produção de ácido, aumentar a secreção de muco e bicarbonato e manter o fluxo de sangue para a mucosa gastrointestinal.

Quando essas prostaglandinas são inibidas, o estômago e o duodeno ficam mais vulneráveis à ação do ácido, aumentando o risco de dor ou queimação, erosões, úlceras, sangramento e, mais raramente, perfuração gastrointestinal.

Não é por acaso que uma das principais complicações do uso indiscriminado de AINEs é o sangramento de úlceras gástricas ou duodenais.

Os inibidores seletivos da COX-2, como celecoxibe e etoricoxibe, costumam causar menos úlceras e sangramentos gastrointestinais do que os AINEs não seletivos. Essa proteção, porém, não é completa: esses medicamentos ainda podem provocar lesões no estômago, sobretudo em pessoas com fatores de risco.

O risco de complicações gastrointestinais é maior em pessoas com:

• Idade avançada.
• Histórico de úlcera ou sangramento digestivo.
• Uso de doses elevadas.
• Tratamento prolongado.
• Uso simultâneo de AAS.
• Uso de anticoagulantes ou antiplaquetários.
• Uso de corticoides.
• Uso simultâneo de outro AINE.
• Consumo excessivo de bebidas alcoólicas.

Em pacientes com risco gastrointestinal elevado que realmente necessitam de um AINE, o médico pode optar por um inibidor seletivo da COX-2 associado a um inibidor da bomba de prótons, como omeprazol ou pantoprazol. Mesmo essa combinação não torna o tratamento totalmente seguro.

Tomar o anti-inflamatório depois de comer pode reduzir a sensação de queimação, náusea ou desconforto em algumas pessoas, mas não impede a formação de úlceras nem protege contra sangramentos digestivos.

Fluxo de sangue nos rins

As prostaglandinas ajudam a dilatar os vasos que levam sangue aos rins, contribuindo para a manutenção da perfusão e da filtração renal.

Em pessoas jovens, saudáveis e bem hidratadas, tratamentos curtos geralmente são tolerados. No entanto, nenhum anti-inflamatório é completamente seguro para os rins.

O risco de lesão renal é maior em pessoas com:

• Doença renal crônica.
• Idade avançada.
• Desidratação provocada por vômitos, diarreia, febre ou baixa ingestão de líquidos.
• Insuficiência cardíaca.
• Cirrose, principalmente quando há ascite.
• Síndrome nefrótica.
• Uso de diuréticos.
• Uso de medicamentos como enalapril, lisinopril, ramipril, losartana, valsartana ou outros que atuam sobre o sistema renina-angiotensina.
• Uso simultâneo de outros medicamentos capazes de afetar os rins.

A combinação de um AINE com um diurético e um inibidor da ECA ou bloqueador do receptor da angiotensina é particularmente perigosa. Essa associação, popularmente chamada de “tríplice golpe” ou triple whammy, aumenta o risco de lesão renal aguda, principalmente em idosos, pacientes com doença renal e pessoas desidratadas.

Nos pacientes de maior risco, os AINEs devem preferencialmente ser evitados ou utilizados apenas sob orientação médica, na menor dose eficaz e pelo menor período possível. Em determinadas situações, pode ser necessário controlar a creatinina, o potássio, a pressão arterial e o aparecimento de edemas.

Não existe anti-inflamatório seguro para os rins. Todos os AINEs sistêmicos podem provocar lesão renal ou agravar uma lesão já existente. Em pessoas com doença renal crônica, diretrizes recomendam preferir outras opções sempre que possível.

Explicamos a lesão renal provocada por esses medicamentos com mais detalhes no artigo: Anti-inflamatórios fazem mal para os rins.

Coagulação sanguínea

A COX também está envolvida na produção de tromboxano A2, uma substância que promove a agregação das plaquetas e contribui para a formação dos coágulos.

O efeito sobre as plaquetas varia conforme o medicamento.

O AAS inibe as plaquetas de forma irreversível. Como as plaquetas não conseguem produzir uma nova enzima COX, o efeito antiplaquetário permanece por vários dias, até que o organismo produza novas plaquetas.

Por esse motivo, o AAS em doses baixas, geralmente entre 75 e 100 mg por dia, é utilizado para prevenir infarto e AVC em pacientes selecionados. O efeito de “afinar o sangue” é uma descrição popular dessa ação antiplaquetária.

A maioria dos outros AINEs não seletivos também interfere nas plaquetas, mas de forma temporária e reversível. Já os inibidores seletivos da COX-2, como celecoxibe e etoricoxibe, apresentam pouco efeito direto sobre a agregação plaquetária.

Apesar dessas diferenças, os AINEs podem aumentar o risco de sangramento, principalmente por provocarem lesões no estômago ou no intestino. Esse risco é maior quando são combinados com medicamentos como:

• AAS.
• Clopidogrel.
• Varfarina.
• Apixabana.
• Rivaroxabana.
• Dabigatrana.
• Outros anticoagulantes ou antiplaquetários.

A necessidade e o momento de suspender um AINE antes de uma cirurgia dependem do medicamento utilizado, da sua duração de ação, do tipo de operação e do risco de sangramento. Portanto, não existe um prazo único para todos os anti-inflamatórios.

Pacientes que utilizam AAS para prevenção de infarto ou AVC não devem interrompê-lo por conta própria antes de cirurgias ou procedimentos.

Outros efeitos colaterais e interações dos anti-inflamatórios

Os AINEs podem ser utilizados com segurança por muitos pacientes quando existe uma indicação adequada e os fatores de risco são avaliados. O problema é que estão entre os medicamentos mais utilizados como automedicação, o que aumenta o risco de doses inadequadas, tratamentos prolongados, duplicidade de medicamentos e interações.

Os efeitos adversos mais comuns incluem:

• Dor ou queimação no estômago.
• Má digestão.
• Náuseas.
• Vômitos.
• Retenção de líquidos.
• Inchaço nas pernas.
• Aumento da pressão arterial.

Complicações menos frequentes, mas potencialmente graves, incluem:

• Úlcera, sangramento ou perfuração gastrointestinal.
• Lesão renal aguda.
• Agravamento de doença renal crônica.
• Aumento do potássio no sangue.
• Síndrome nefrótica.
• Piora da insuficiência cardíaca.
• Infarto do miocárdio ou AVC.
• Urticária ou angioedema.
• Crise de asma induzida por AINEs.
• Lesão hepática provocada pelo medicamento.
• Reações cutâneas graves.
• Zumbido e, menos frequentemente, redução temporária da audição, sobretudo com o uso de doses elevadas de salicilatos, como o ácido acetilsalicílico.

O risco aumenta com doses elevadas, uso prolongado, idade avançada, presença de outras doenças e combinação com medicamentos que interagem com os AINEs.

As principais interações medicamentosas dos AINEs ocorrem com:

• Outros AINEs.
• AAS e outros antiplaquetários.
• Varfarina e anticoagulantes orais diretos.
• Corticoides.
• Diuréticos.
• Inibidores da ECA, como enalapril, captopril, lisinopril e ramipril.
• Bloqueadores do receptor da angiotensina, como losartana, valsartana e candesartana.
• Lítio.
• Metotrexato.
• Ciclosporina e tacrolimo.
• Alguns antidepressivos que aumentam o risco de sangramento.

AINEs podem reduzir o efeito dos diuréticos e de alguns medicamentos para hipertensão. Também podem elevar as concentrações de lítio ou metotrexato e aumentar o risco de toxicidade.

Entre os AINEs, o ibuprofeno é o exemplo mais bem documentado de interação com o AAS em baixa dose. Quando os dois são tomados em horários próximos, o ibuprofeno pode reduzir o efeito antiplaquetário utilizado para prevenir infarto e AVC. Outros AINEs também podem interferir nesse efeito ou aumentar o risco de sangramento. Por isso, quem utiliza AAS diariamente para prevenção cardiovascular não deve iniciar um anti-inflamatório regularmente sem orientação médica.

Também não se deve combinar dois AINEs. Tomar, por exemplo, ibuprofeno junto com diclofenaco, naproxeno, nimesulida ou meloxicam não costuma produzir um alívio proporcionalmente maior, mas aumenta os riscos gastrointestinais, renais e cardiovasculares.

É importante verificar a composição dos medicamentos para gripe, resfriado, dor de cabeça e cólica, pois alguns já contêm AAS, ibuprofeno, naproxeno ou outro anti-inflamatório.

Portanto, apesar de serem medicamentos muito utilizados e relativamente seguros em pacientes adequadamente selecionados, os AINEs estão longe de ser isentos de complicações. Seu consumo sem indicação, em doses elevadas ou durante períodos prolongados pode provocar consequências graves.

Eventos cardiovasculares relacionados aos anti-inflamatórios

Embora os anti-inflamatórios não esteroides sejam eficazes no alívio da dor e da inflamação, seu uso pode aumentar o risco de eventos cardiovasculares, principalmente quando são utilizados em doses elevadas ou por períodos prolongados.

As principais complicações incluem:

• Descompensação da insuficiência cardíaca.
• Infarto do miocárdio.
• Acidente vascular cerebral.
• Trombose arterial.
• Elevação da pressão arterial.
• Retenção de líquidos.

O risco de infarto ou AVC pode surgir já nas primeiras semanas de tratamento e tende a aumentar com doses maiores e uso mais prolongado. Pessoas que já apresentam doença cardiovascular possuem risco absoluto mais elevado, mas as complicações também podem ocorrer em pacientes sem diagnóstico cardíaco prévio.

O risco cardiovascular não depende apenas de o anti-inflamatório ser seletivo ou não seletivo para a COX-2. Alguns AINEs tradicionais também apresentam risco relevante.

O diclofenaco, por exemplo, tem risco cardiovascular semelhante ao de alguns inibidores seletivos da COX-2. O ibuprofeno também pode aumentar esse risco quando utilizado em doses elevadas. Em doses de até 1.200 mg por dia, habitualmente usadas sem prescrição, esse aumento não foi demonstrado de forma consistente, embora isso não signifique que o medicamento seja isento de risco.

Quem apresenta maior risco?

O risco cardiovascular é maior nos seguintes grupos:

• Pacientes com doença cardiovascular prévia, como doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, infarto ou AVC.
• Pessoas que passaram por cirurgia de revascularização do miocárdio.
• Indivíduos com fatores de risco cardiovascular, como hipertensão, diabetes, colesterol elevado, tabagismo e obesidade.
• Pessoas idosas.
• Pacientes com doença renal crônica.
• Pessoas que utilizam AINEs em doses elevadas ou por períodos prolongados.

Para reduzir o risco de eventos cardiovasculares, recomenda-se:

• Utilizar a menor dose eficaz pelo menor período possível.
• Evitar automedicação prolongada.
• Não combinar dois AINEs.
• Consultar um médico antes de iniciar o tratamento se houver doença cardíaca ou fatores de risco.
• Monitorar a pressão arterial durante tratamentos prolongados.
• Avaliar alternativas, como paracetamol ou tratamentos tópicos, quando apropriado.

Nenhum AINE apresenta o melhor perfil para todos os pacientes. Um medicamento com menor risco gastrointestinal pode não ser a melhor escolha para alguém com doença cardiovascular, enquanto um medicamento com perfil cardiovascular aparentemente mais favorável pode apresentar maior risco de sangramento digestivo.

Qual é o anti-inflamatório mais seguro?

Não existe um anti-inflamatório que seja o mais seguro para todas as pessoas. A escolha depende dos riscos gastrointestinais, renais e cardiovasculares, das doenças do paciente e dos outros medicamentos utilizados. Um AINE que agride menos o estômago pode não ser a melhor opção para alguém com doença cardíaca, enquanto outro com perfil cardiovascular mais favorável pode apresentar maior risco de úlcera ou sangramento.

Quem não deve tomar anti-inflamatórios sem orientação médica?

Devido ao potencial de efeitos adversos, os anti-inflamatórios devem ser utilizados com precaução, especialmente por pessoas que fazem parte dos seguintes grupos:

• Idosos.
• Grávidas.
• Pacientes com doença renal crônica ou lesão renal recente.
• Pessoas desidratadas por vômitos, diarreia, febre ou baixa ingestão de líquidos.
• Pacientes com cirrose, principalmente quando há ascite.
• Pessoas com hipertensão descontrolada.
• Pacientes com insuficiência cardíaca.
• Pessoas com doença arterial coronariana, infarto ou AVC prévios.
• Pessoas que consomem bebidas alcoólicas de forma frequente ou excessiva.
• Pacientes que utilizam varfarina ou outros anticoagulantes.
• Pacientes que utilizam AAS, clopidogrel ou outros antiplaquetários.
• Pessoas com risco elevado de hemorragia.
• Pessoas com histórico de úlcera ou sangramento gastrointestinal.
• Pacientes que utilizam diuréticos associados a inibidores da ECA ou bloqueadores do receptor da angiotensina.
• Pessoas tratadas com lítio, metotrexato, ciclosporina ou tacrolimo.
• Pacientes com alergia, urticária, angioedema ou crise de asma provocados previamente por AAS ou outro AINE.
• Pessoas com urticária crônica que apresentam piora das lesões após o uso de AINEs.
• Pessoas com suspeita ou diagnóstico de dengue.
• Crianças e adolescentes com gripe, catapora ou outra doença viral febril.

Em caso de suspeita de dengue, não se deve utilizar AAS nem outros anti-inflamatórios não esteroides, como ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno ou nimesulida, pois esses medicamentos podem aumentar o risco de sangramento e de complicações.

O AAS não deve ser utilizado por crianças ou adolescentes com gripe, catapora ou outra doença viral febril sem orientação médica, devido ao risco de síndrome de Reye, uma complicação rara, mas grave, que pode afetar o fígado e o cérebro.

Uso durante a gravidez

Os AINEs devem ser evitados a partir da 20ª semana de gravidez, salvo quando o obstetra considerar o tratamento necessário. A partir dessa fase, esses medicamentos podem provocar alterações na função renal do feto e redução do volume de líquido amniótico.

Entre aproximadamente 20 e 30 semanas, quando o tratamento for indispensável, deve ser utilizada a menor dose possível pelo menor período necessário, com acompanhamento obstétrico.

Por volta da 30ª semana em diante, os AINEs devem ser evitados também pelo risco de fechamento prematuro do ducto arterioso, um vaso sanguíneo essencial para a circulação fetal.

Essa orientação não se aplica ao AAS em baixa dose quando prescrito pelo obstetra para prevenir pré-eclâmpsia ou por outra indicação específica. A gestante não deve iniciar nem interromper o AAS por conta própria.

Quando procurar atendimento médico?

Interrompa o anti-inflamatório e procure atendimento médico se surgirem:

• Fezes negras, muito escuras ou com sangue.
• Vômito com sangue ou semelhante a borra de café.
• Dor abdominal intensa.
• Redução importante da quantidade de urina.
• Sangue na urina.
• Inchaço intenso ou ganho rápido de peso.
• Falta de ar.
• Dor ou pressão no peito.
• Fraqueza súbita em um lado do corpo.
• Dificuldade para falar.
• Inchaço da face, dos lábios ou da língua.
• Chiado no peito ou dificuldade para respirar.
• Bolhas, descamação ou lesões extensas na pele.
• Pele ou olhos amarelados.

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