Doença renal crônica (DRC): sintomas, estágios e tratamento

O que é doença renal crônica?

Doença renal crônica (DRC) é o nome atualmente utilizado para definir alterações persistentes da estrutura ou da função dos rins que duram pelo menos três meses e têm repercussões para a saúde.

O termo insuficiência renal crônica continua sendo muito utilizado e, na prática, costuma se referir principalmente aos casos em que já existe redução da capacidade de filtração dos rins. Entretanto, o conceito de DRC é mais amplo: uma pessoa pode ter doença renal mesmo com uma taxa de filtração glomerular normal ou pouco reduzida, desde que apresente outros sinais persistentes de lesão renal, como albuminúria ou alterações estruturais dos rins.

A DRC também não precisa ser obrigatoriamente uma doença de progressão contínua. Em alguns pacientes, a função renal permanece estável durante muitos anos; em outros, a deterioração pode ser mais rápida. A causa da doença, a quantidade de albumina perdida na urina, o controle da pressão arterial e do diabetes, a presença de doenças cardiovasculares e outros fatores influenciam o risco de progressão.

À medida que a função renal se deteriora, diferentes funções desempenhadas pelos rins podem ser comprometidas. Isso é importante porque os rins não servem apenas para produzir urina e eliminar resíduos. Eles participam de vários processos essenciais para o equilíbrio do organismo.

Entre suas principais funções, podemos citar:

• Eliminação de toxinas e resíduos do metabolismo.
• Eliminação do excesso de água e de diversas substâncias presentes no sangue.
• Controle dos níveis de eletrólitos, como sódio e potássio.
• Controle da quantidade de água do organismo.
• Controle do equilíbrio ácido-base e do pH do sangue.
• Participação no controle da pressão arterial.
• Ativação da vitamina D.
• Produção de eritropoetina, hormônio que estimula a produção de hemácias pela medula óssea.

O paciente com DRC não apresenta necessariamente alterações em todas essas funções. Nas fases iniciais, os rins podem compensar boa parte da lesão existente. À medida que a doença se torna mais avançada, porém, aumenta o risco de anemia, retenção de líquidos, alterações do potássio, acidose, distúrbios do metabolismo mineral e ósseo e outras complicações.

Como identificar a doença renal crônica?

Como a doença renal crônica frequentemente não provoca sintomas nas fases iniciais, o diagnóstico costuma surgir em exames realizados de rotina ou durante a investigação de pessoas com fatores de risco, como diabetes, hipertensão arterial ou histórico familiar de doença renal.

A avaliação inicial se baseia principalmente em duas informações:

• Taxa de filtração glomerular estimada (TFGe): avalia a capacidade dos rins de filtrar o sangue e costuma ser calculada a partir da creatinina sanguínea.
• Relação albumina/creatinina na urina (RAC ou ACR): pesquisa se os rins estão deixando escapar uma quantidade anormal de albumina para a urina, o que pode ser um sinal de lesão renal.

Os dois exames fornecem informações diferentes e complementares. Uma pessoa pode apresentar redução da capacidade de filtração sem albuminúria ou, ao contrário, ter perda de albumina pela urina mesmo quando a filtração dos rins ainda está preservada. Por isso, a KDIGO recomenda avaliar tanto a TFG quanto a albuminúria em pessoas com risco de DRC.

A KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) é uma organização internacional que desenvolve diretrizes clínicas baseadas em evidências para o diagnóstico e tratamento das doenças renais.

Creatinina e taxa de filtração glomerular

A taxa de filtração glomerular (TFG) é uma medida da capacidade dos rins de filtrar o sangue. Mais precisamente, ela representa o volume de líquido que os glomérulos — os pequenos filtros existentes nos rins — conseguem retirar do sangue a cada minuto para iniciar a formação da urina.

De forma simplificada, quanto menor a TFG, menor é a capacidade de filtração dos rins. Apesar de não representar todas as funções desempenhadas pelos rins, a TFG é o principal parâmetro utilizado para avaliar sua função global.

A TFG pode ser medida diretamente por métodos específicos, utilizando substâncias que são filtradas pelos rins, mas esses exames são mais complexos, caros e pouco utilizados na rotina. Por esse motivo, na maioria dos pacientes a TFG é estimada por meio de fórmulas matemáticas, dando origem à chamada taxa de filtração glomerular estimada (TFGe).

A creatinina é o marcador mais utilizado para esse cálculo. Trata-se de uma substância produzida continuamente pelo organismo, principalmente a partir do metabolismo muscular, e eliminada pelos rins. Quando a capacidade de filtração renal diminui, a creatinina tende a se acumular no sangue (leia: Exame da creatinina: o que é e para que serve).

O valor da creatinina pode ajudar a avaliar os rins, mas, isoladamente, não é uma medida direta da função renal. A mesma concentração pode corresponder a taxas de filtração diferentes em pessoas distintas, principalmente por diferenças de idade, sexo e massa muscular.

Por exemplo, uma creatinina de 1,4 mg/dl em uma mulher idosa e com pouca massa muscular pode representar uma redução da filtração renal muito maior do que o mesmo valor de creatinina em um homem jovem e musculoso.

Por isso, fórmulas que combinam a creatinina com características como idade e sexo fornecem uma estimativa mais útil da capacidade de filtração dos rins do que a análise isolada da creatinina.

A calculadora abaixo utiliza a equação CKD-EPI 2021 baseada na creatinina, uma das equações validadas para estimar a TFG em adultos . Para estimar sua TFGe, são utilizados o valor da creatinina, a idade e o sexo.

A estimativa baseada apenas na creatinina tem algumas limitações, principalmente em pessoas nas quais a massa muscular está muito abaixo ou acima do habitual.

Outro marcador que pode ser utilizado é a cistatina C. Quando esse exame está disponível, a combinação da creatinina com a cistatina C costuma produzir uma estimativa mais precisa da TFG do que qualquer um dos dois marcadores isoladamente. A KDIGO recomenda essa combinação para uma avaliação mais precisa da categoria de TFG.

Se você deseja utilizar uma calculadora baseada em cistatina C, acesse: Calculadoras da TFG.

A TFGe indica a porcentagem de funcionamento dos rins?

Não. Uma TFGe de 45 ml/min/1,73 m² não significa que “os rins estão funcionando a 45%”.

A TFGe é uma estimativa da quantidade de plasma que os glomérulos conseguem filtrar por unidade de tempo, corrigida para uma superfície corporal padrão. O valor precisa ser interpretado de acordo com a idade, contexto clínico, albuminúria e evolução ao longo do tempo.

Relação albumina/creatinina na urina

A albumina é uma das principais proteínas presentes no sangue. Em condições normais, os glomérulos impedem que quantidades significativas dessa proteína sejam perdidas pela urina.

Quando os filtros dos rins estão lesionados, porém, uma quantidade maior de albumina pode atravessá-los e aparecer na urina. Essa perda anormal é chamada de albuminúria.

A albuminúria é um dos principais marcadores de lesão renal e pode surgir mesmo quando a creatinina e a taxa de filtração glomerular ainda estão normais. Por isso, uma pessoa pode ter doença renal apesar de apresentar uma capacidade de filtração aparentemente preservada.

Além de ajudar no diagnóstico, a quantidade de albumina perdida na urina fornece informações importantes sobre o prognóstico: de modo geral, quanto maior e mais persistente for a albuminúria, maior é o risco de progressão da DRC e de complicações cardiovasculares.

O exame preferido para avaliar essa perda é a relação albumina/creatinina urinária, conhecida como RAC em português ou ACR pela sigla em inglês (albumin-to-creatinine ratio).

A RAC mede, na mesma amostra de urina, a quantidade de albumina em relação à quantidade de creatinina. Essa relação é importante porque a concentração das substâncias na urina varia conforme ela esteja mais diluída ou mais concentrada.

Por exemplo, depois de ingerir bastante líquido, uma pessoa pode produzir uma urina muito diluída; após várias horas sem beber água, a urina tende a ficar mais concentrada. Comparar a albumina com a creatinina reduz a influência dessa variação e permite estimar a perda de albumina utilizando apenas uma amostra de urina, sem necessidade de coleta durante 24 horas na maioria dos casos.

O resultado da RAC costuma ser expresso em miligramas de albumina por grama de creatinina (mg/g).

Quando possível, prefere-se utilizar a primeira urina da manhã. Se uma RAC igual ou superior a 30 mg/g for encontrada em uma amostra coletada em outro horário, o resultado geralmente deve ser confirmado em uma nova coleta.

Isso é importante porque a albuminúria pode ser transitória. Exercício físico intenso, infecção urinária sintomática, menstruação e presença de sangue na urina, entre outras situações, podem interferir no resultado e precisam ser levados em consideração.

Quais alterações permitem diagnosticar DRC?

Para que uma alteração seja considerada característica de doença renal crônica, ela deve estar presente durante pelo menos três meses ou existir outra evidência clínica que demonstre sua cronicidade.

Não se deve diagnosticar DRC apenas porque uma única análise mostrou creatinina elevada, TFGe reduzida ou albuminúria. Uma alteração recente pode ser transitória ou fazer parte de uma lesão renal aguda. A KDIGO recomenda repetir alterações encontradas incidentalmente para confirmar a presença de doença renal crônica.

O diagnóstico de DRC pode ser estabelecido pela presença persistente de um ou mais dos seguintes achados:

• TFGe abaixo de 60 ml/min/1,73 m².
• Albuminúria com RAC igual ou superior a 30 mg/g.
• Alterações persistentes do sedimento urinário, como determinadas formas de hematúria (sangue na urina).
• Alterações de eletrólitos ou outros distúrbios causados por doenças dos túbulos renais.
• Alterações do tecido renal identificadas por biópsia.
• Alterações estruturais dos rins identificadas por exames de imagem, como a ultrassonografia.
• Histórico de transplante renal.

Portanto, existem duas situações importantes que costumam gerar confusão.

A primeira é que não é necessário ter creatinina elevada ou TFG reduzida para ter doença renal crônica. Uma pessoa com TFGe de 90 ml/min/1,73 m², por exemplo, pode ter DRC se apresentar albuminúria persistente ou outra evidência de lesão dos rins.

A segunda é que uma única TFGe baixa não significa necessariamente DRC. Uma TFGe abaixo de 60 ml/min/1,73 m² caracteriza doença renal crônica quando a redução persiste por pelo menos três meses ou quando existem outros elementos que comprovem que a alteração renal é crônica.

A ultrassonografia dos rins pode ajudar na investigação, pois permite avaliar o tamanho, o formato e a estrutura renal e identificar alterações como rins policísticos, obstrução das vias urinárias ou atrofia renal. Uma ultrassonografia normal, porém, não exclui doença renal crônica.

Em situações selecionadas, a biópsia renal pode ser necessária para identificar a doença responsável pela lesão dos rins e orientar o tratamento, inclusive quando a capacidade de filtração ainda está preservada. A escolha dos exames utilizados para descobrir a causa da DRC depende do contexto clínico de cada paciente.

Estágios da doença renal crônica

Após confirmar o diagnóstico de doença renal crônica, o passo seguinte é avaliar sua gravidade e o risco de progressão. Para isso, não basta saber apenas quanto os rins estão filtrando: também é importante considerar a causa da doença e a quantidade de albumina perdida na urina.

A KDIGO utiliza três informações:

• G — Categoria da taxa de filtração glomerular, de G1 a G5.
• A — Categoria da albuminúria, de A1 a A3.
• C — Causa da doença renal.

Esse sistema é conhecido como classificação CGA. A combinação de G e A ajuda a estimar o risco de progressão para falência renal, além do risco de eventos cardiovasculares e outras complicações.

Categorias da taxa de filtração glomerular: G1 a G5

A classificação pela taxa de filtração glomerular indica o grau de redução da capacidade de filtração dos rins. Ela é dividida em seis categorias, de G1 a G5, sendo a categoria G3 subdividida em G3a e G3b.

De modo geral, quanto menor a TFGe, mais avançada é a redução da função renal e maior é o risco de surgirem complicações.

As categorias G são definidas da seguinte forma:

• G1: TFGe ≥ 90 ml/min/1,73 m² — Taxa de filtração glomerular normal ou elevada.
• G2: TFGe entre 60 a 89 ml/min/1,73 m² — Taxa de filtração glomerular levemente reduzida.
• G3a: TFGe entre 45 a 59 ml/min/1,73 m² — Taxa de filtração glomerular leve a moderadamente reduzida.
• G3b: TFGe entre 30 a 44 ml/min/1,73 m² — Taxa de filtração glomerular moderada a gravemente reduzida.
• G4: TFGe entre 15 a 29 ml/min/1,73 m² — Taxa de filtração glomerular gravemente reduzida.
• G5: TFGe < 15 ml/min/1,73 m² — Falência renal

Importante: as categorias G1 e G2, isoladamente, não significam doença renal crônica. Para que exista DRC nesses pacientes, é necessária alguma outra evidência persistente de lesão renal, como albuminúria, alterações do sedimento urinário, doença renal estrutural ou alterações histológicas.

Por outro lado, uma TFGe abaixo de 60 ml/min/1,73 m² mantida por pelo menos três meses já preenche o critério de DRC, mesmo na ausência de albuminúria.

Categoria G1

Na categoria G1, a TFGe é igual ou superior a 90 ml/min/1,73 m².

Uma pessoa saudável com TFGe de 100 ml/min/1,73 m² não tem DRC simplesmente por pertencer à categoria G1. Para receber o diagnóstico, ela precisa apresentar outro marcador de lesão renal.

Exemplo: um paciente com doença renal policística visível na ultrassonografia, mas com TFG acima de 90 ml/min/1,73 m² é classificado como DRC G1 porque mesmo tendo função renal normal ele já tem sinais inequívocos de lesão nos rins pela existência de doença policística. Ou seja, ele já tem critério de doença renal crônica mesmo sem ainda ter desenvolvido insuficiência renal crônica.

Ter diabetes ou hipertensão, isoladamente, não significa automaticamente ter DRC G1. Essas doenças aumentam o risco de lesão renal, mas é necessário demonstrar que o rim efetivamente está comprometido.

Categoria G2

Na categoria G2, a TFGe encontra-se entre 60 e 89 ml/min/1,73 m².

Essa faixa não deve ser chamada automaticamente de “pré-insuficiência renal”. Assim como em G1, uma pessoa só é classificada como portadora de DRC G2 se houver outro marcador de doença renal.

A TFG tende a diminuir com a idade, mas a interpretação não deve ser baseada apenas na idade. A classificação atual continua utilizando os mesmos critérios diagnósticos em adultos mais jovens e mais idosos, enquanto o risco individual deve ser interpretado considerando idade, albuminúria e demais condições clínicas.

Categoria G3

A categoria G3 corresponde a TFGe entre 30 e 59 ml/min/1,73 m² e é dividida em:

G3a: 45 a 59 ml/min/1,73 m².
G3b: 30 a 44 ml/min/1,73 m².

Se esses valores persistirem por três meses ou mais, o paciente tem DRC mesmo que a relação albumina/creatinina seja normal ou que não haja outro sinal de lesão renal.

À medida que a TFGe diminui, aumenta a probabilidade de surgirem complicações como anemia, distúrbios do metabolismo mineral e ósseo, alterações do potássio e acidose. Isso, porém, não significa que todos os pacientes em G3 apresentem essas alterações.

O prognóstico também depende bastante da albuminúria. Dois pacientes com TFGe de 50 ml/min/1,73 m² podem apresentar riscos muito diferentes se um tiver ACR de 5 mg/g e o outro de 500 mg/g.

Categoria G4

Na categoria G4, a TFGe encontra-se entre 15 e 29 ml/min/1,73 m².

Existe redução grave da filtração renal e as complicações da DRC tornam-se mais frequentes. Anemia, acidose, alterações do potássio, distúrbios do cálcio, fósforo e PTH, retenção de líquidos, hipertensão e alterações nutricionais precisam ser pesquisados e tratados conforme o caso.

Nesta fase, também é importante avaliar o risco de progressão para falência renal e, nos pacientes de maior risco, começar a discutir antecipadamente as opções de terapia renal substitutiva, como transplante renal, hemodiálise e diálise peritoneal.

Isso não significa que todo paciente que entra em DRC G4 precise imediatamente construir uma fístula arteriovenosa. A decisão depende da velocidade de progressão, do risco previsto de necessidade de terapia renal substitutiva, das condições clínicas e da modalidade de tratamento escolhida.

A KDIGO sugere considerar o planejamento de transplante preemptivo ou acesso para diálise quando a TFGe estiver abaixo de aproximadamente 15–20 ml/min/1,73 m² ou quando o risco de terapia renal substitutiva ultrapassar 40% nos dois anos seguintes.

Categoria G5

Na categoria G5, a TFGe é inferior a 15 ml/min/1,73 m². Essa categoria é denominada falência renal.

Alguns pacientes nessa fase apresentam sintomas de uremia, falta de apetite, náuseas, coceira, retenção de líquidos, falta de ar, alterações neurológicas, hipercalemia ou deterioração do estado nutricional. Outros podem permanecer relativamente pouco sintomáticos por algum tempo.

Uma TFGe abaixo de 15 ml/min/1,73 m² não significa, isoladamente, que a diálise deva ser iniciada naquele momento.

A indicação deve levar em conta conjuntamente sintomas, sinais clínicos, qualidade de vida, alterações laboratoriais, controle da pressão arterial e do volume de líquidos, estado nutricional, preferências do paciente e nível da TFG. Quando necessária, a diálise frequentemente é iniciada com TFGe entre aproximadamente 5 e 10 ml/min/1,73 m², mas não existe um valor único obrigatório.

Categorias de albuminúria: A1 a A3

A TFGe mostra quanto os rins conseguem filtrar, mas não revela sozinha o grau de lesão renal. Por isso, a classificação da DRC também leva em conta a quantidade de albumina eliminada na urina.

Todo paciente com DRC deve ser classificado de acordo com o grau de albuminúria, dividido nas categorias A1, A2 e A3.

As categorias A são definidas da seguinte forma:

• A1: RAC < 30 mg/g — Albuminúria normal ou levemente aumentada
• A2: RAC entre 30–300 mg/g — Albuminúria moderadamente aumentada (antigamente chamada de microalbuminúria).
• A3: RAC > 300 mg/g — Albuminúria gravemente aumentada (antigamente chamada de macroalbuminúria).

Quanto maior for a albuminúria, maior tende a ser o risco de progressão da doença renal e de complicações cardiovasculares, mesmo quando a TFGe ainda é relativamente elevada.

Por esse motivo, conhecer apenas a creatinina ou a TFGe fornece uma visão incompleta do paciente.

Por exemplo:

• TFGe 75 ml/min/1,73 m² + RAC 10 mg/g: categoria G2A1. Na ausência de outros marcadores de lesão renal, esse paciente não preenche critérios para DRC.
• TFGe 75 ml/min/1,73 m² + RAC 600 mg/g: categoria G2A3. Esse paciente tem DRC apesar de ainda apresentar uma TFGe relativamente preservada.
• TFGe 38 ml/min/1,73 m² + RAC 600 mg/g: categoria G3bA3 e risco substancialmente maior de progressão.

Portanto, a TFGe e a albuminúria não devem ser interpretadas separadamente. É a combinação das categorias G e A que fornece uma avaliação mais completa do risco associado à DRC. Duas pessoas com a mesma TFGe podem ter prognósticos bastante diferentes dependendo da quantidade de albumina perdida na urina.

A figura abaixo mostra como essas duas informações se combinam. Basta localizar a categoria da TFGe na coluna da esquerda e a categoria de albuminúria na linha superior; o cruzamento entre ambas indica o nível de risco de progressão da DRC e de outros desfechos adversos.

Causa da doença renal: categoria C

A letra C da classificação CGA corresponde à causa da doença renal crônica.

Identificar a causa é importante porque doenças diferentes podem ter evolução, tratamento e prognóstico distintos, mesmo quando apresentam a mesma TFGe e o mesmo grau de albuminúria.

Entre as causas possíveis estão, por exemplo, doença renal causada pelo diabetes, hipertensão arterial, glomerulonefrites, doença renal policística, doenças autoimunes, alterações hereditárias, doenças tubulointersticiais e obstruções prolongadas das vias urinárias.

Em alguns pacientes, a causa pode ser identificada com bastante precisão por meio da história clínica, exames laboratoriais, exames de imagem ou biópsia renal. Em outros, mesmo após investigação, não é possível determinar exatamente qual doença provocou a lesão dos rins.

Diferentemente das categorias G e A, o componente C não recebe uma graduação numérica. Ele simplesmente descreve a doença ou condição responsável pela DRC.

Portanto, em um paciente cuja DRC tenha sido atribuída ao diabetes, com TFG estimada de 50 ml/min/1,73 m² e RAC de 100 mg/g, teríamos:

• C — Causa: doença renal do diabetes (nefropatia diabética).
• G — TFGe de 50 ml/min/1,73 m²: G3a.
• A — RAC de 100 mg/g: A2.

Portanto, o paciente seria classificado como DRC por diabetes G3aA2. Pela matriz de risco da KDIGO, a combinação G3a + A2 corresponde a alto risco de progressão da DRC e de outros desfechos adversos.

Sintomas da doença renal crônica

Como a doença renal crônica costuma se instalar lentamente, o organismo consegue se adaptar durante bastante tempo à redução da função dos rins. Por esse motivo, muitas pessoas permanecem sem sinais ou sintomas durante anos.

A principal característica da DRC nas fases iniciais é justamente ser uma doença frequentemente silenciosa.

Muitas pessoas imaginam que um rim doente obrigatoriamente provoca dor ou diminuição do volume de urina. Isso não é verdade.

Na maioria das doenças renais crônicas, os rins não doem. Dor na região dos rins costuma estar mais relacionada a situações específicas, como cálculos renais, infecção, obstrução urinária ou distensão das vias urinárias.

O volume de urina também não é um bom indicador isolado da função renal. Uma pessoa pode apresentar redução importante da taxa de filtração glomerular e continuar urinando volumes aparentemente normais. Mesmo alguns pacientes com doença renal muito avançada ou já em diálise continuam produzindo urina.

À medida que a DRC progride, podem surgir manifestações relacionadas à própria redução da função renal ou às suas complicações, como:

• Cansaço e fraqueza.
• Anemia.
• Inchaço nas pernas.
• Aumento ou piora da pressão arterial.
• Falta de apetite.
• Náuseas e vômitos.
• Perda de peso e massa muscular.
• Falta de ar por retenção de líquidos.
• Coceira.
• Alterações do sono.
• Dificuldade de concentração e, em situações mais graves, alterações neurológicas.

Os sintomas causados pela perda da função renal costumam aparecer mais tardiamente. Alguns pacientes podem começar a apresentar manifestações a partir da categoria G3, mas muitos permanecem assintomáticos até a DRC estar mais avançada, especialmente em G4 ou G5.

É importante distinguir esses sintomas daqueles provocados pela doença que está causando a lesão renal. Algumas doenças podem dar sinais mesmo quando a taxa de filtração ainda está normal ou pouco reduzida. Uma glomerulonefrite, por exemplo, pode provocar sangue na urina, aumento da perda de proteínas e urina espumosa ainda nas categorias G1 ou G2.

Portanto, a ausência de sintomas não significa que os rins estejam normais, assim como a presença de sintomas urinários não indica necessariamente que a função renal já esteja muito comprometida. Para avaliar o grau de comprometimento renal, é necessário medir a creatinina no sangue, estimar a taxa de filtração glomerular e pesquisar sinais de lesão renal na urina, especialmente a presença de albumina.

Causas e fatores de risco da DRC

Diversas doenças podem lesar os rins e provocar doença renal crônica. Diabetes e hipertensão arterial estão entre as causas mais importantes, mas existem muitas outras.

Entre as principais causas ou situações associadas a maior risco de DRC estão:

• Diabetes mellitus.
• Hipertensão arterial.
• Glomerulonefrites.
• Doença renal policística e outras doenças renais hereditárias.
• Lúpus, vasculites e outras doenças autoimunes.
• Doenças tubulointersticiais.
• Obstrução prolongada das vias urinárias (hidronefrose).
• Cálculos renais recorrentes, principalmente quando provocam obstrução ou infecção.
• Pielonefrites de repetição, especialmente quando associadas a refluxo urinário ou alterações anatômicas.
• Mieloma múltiplo.
• Amiloidose.
• Exposição repetida ou prolongada a medicamentos nefrotóxicos, como alguns anti-inflamatórios.
• Gota grave.

Idade avançada, obesidade, doença cardiovascular, histórico familiar de doença renal e episódios prévios de insuficiência renal aguda também podem aumentar o risco de desenvolvimento ou progressão da DRC.

Pessoas com maior risco de DRC devem realizar periodicamente a dosagem da creatinina com estimativa da TFG e a pesquisa de albuminúria, preferencialmente pela relação albumina/creatinina urinária (RAC). O exame simples de urina pode fornecer informações adicionais, como a presença de sangue, proteínas ou alterações do sedimento urinário.

Nos pacientes que já têm DRC estabelecida, a KDIGO recomenda avaliar a TFGe e a albuminúria pelo menos uma vez por ano, com controles mais frequentes nos indivíduos de maior risco ou quando o resultado pode modificar o tratamento.

Quando o paciente com DRC deve ser seguido por um nefrologista?

A necessidade de acompanhamento por um nefrologista não depende apenas de o paciente estar no estágio G3. A decisão deve considerar a causa da doença renal, a TFGe, o grau de albuminúria, a velocidade de perda da função renal, alterações do sedimento urinário, presença de complicações e o risco estimado de evolução para falência renal.

Entre as situações que costumam justificar avaliação nefrológica estão:

• TFGe abaixo de 30 ml/min/1,73 m², categorias G4 ou G5.
• Queda sustentada e significativa da TFGe.
• Albuminúria intensa ou persistente, principalmente quando a RAC é muito elevada ou está associada a hematúria.
• Hematúria glomerular ou cilindros hemáticos.
• Hipertensão de difícil controle apesar do uso de vários medicamentos.
• Alterações persistentes do potássio.
• Acidose metabólica.
• Anemia ou doença mineral e óssea associadas à DRC.
• Suspeita de doença renal hereditária ou de uma causa que necessite de investigação especializada.
• Cálculos renais extensos ou recorrentes em determinadas situações.
• Risco elevado de necessidade futura de terapia renal substitutiva.

Nos pacientes com DRC G3 a G5, ferramentas validadas de previsão de risco, como a Kidney Failure Risk Equation (KFRE), podem complementar a decisão. A KDIGO considera que um risco de falência renal de aproximadamente 3% a 5% em cinco anos pode ser utilizado como um dos critérios para encaminhamento ao nefrologista.

Portanto, um paciente G3aA1 estável pode ter uma necessidade de acompanhamento diferente da de um paciente G3aA3 com perda rápida da função renal.

Tratamento

O tratamento da doença renal crônica tem três grandes objetivos:

1. Tratar a causa da DRC, quando possível.
2. Reduzir a velocidade de progressão da lesão renal.
3. Prevenir complicações renais e cardiovasculares.

Grande parte das lesões estruturais crônicas já estabelecidas não pode ser revertida. Isso, porém, não significa que todo paciente com DRC apresentará perda contínua da função renal até precisar de diálise. Em muitos casos, o tratamento adequado consegue estabilizar a doença ou reduzir bastante sua velocidade de progressão.

O controle da pressão arterial é uma das medidas mais importantes. A meta deve ser individualizada. A KDIGO sugere, para muitos adultos com hipertensão e DRC, pressão sistólica abaixo de 120 mmHg quando tolerada. Essa meta não deve ser simplesmente aplicada a qualquer medida casual de pressão e pode precisar ser menos intensiva em pacientes frágeis, com hipotensão postural ou outras situações especiais.

Nos pacientes com albuminúria, medicamentos que bloqueiam o sistema renina-angiotensina, como os inibidores da ECA e os bloqueadores dos receptores da angiotensina II, desempenham papel importante em diversas situações, particularmente nas categorias A2 e A3.

Como a DRC também está associada a maior risco cardiovascular, a prevenção de infarto e AVC faz parte do tratamento. Medicamentos para reduzir o colesterol, principalmente as estatinas, são indicados para muitos pacientes com DRC, especialmente a partir dos 50 anos ou quando existem outros fatores importantes de risco cardiovascular.

Outra mudança importante no tratamento moderno da DRC foi a utilização dos inibidores de SGLT2, como dapagliflozina e empagliflozina. Esses medicamentos, inicialmente desenvolvidos para o diabetes, podem reduzir o risco de progressão da doença renal em diversos pacientes com DRC, inclusive em determinadas situações sem diabetes. A indicação depende da TFGe, do grau de albuminúria, da presença de diabetes, insuficiência cardíaca e de outras características clínicas.

Nos pacientes com diabetes tipo 2, o controle adequado da glicemia continua sendo fundamental. Em situações selecionadas de diabetes tipo 2 com albuminúria persistente, medicamentos como a finerenona também podem ser utilizados para reduzir o risco renal e cardiovascular.

Ainda nos pacientes com diabetes tipo 2 e doença renal crônica, medicamentos que atuam sobre o sistema GLP-1 também ganharam importância. Além de reduzir a glicemia e favorecer a perda de peso, alguns deles apresentam benefícios cardiovasculares e renais.

A semaglutida (Ozempic) é o medicamento dessa classe com evidência renal mais robusta. No estudo FLOW, realizado especificamente em pacientes com diabetes tipo 2 e DRC, o tratamento reduziu o risco de progressão importante da doença renal, falência renal e morte por causas renais ou cardiovasculares. Por isso, a semaglutida pode ser uma opção adicional para determinados pacientes com diabetes tipo 2 e DRC, principalmente aqueles com maior risco cardiovascular ou renal.

A tirzepatida (Mounjaro), que atua simultaneamente nos receptores de GIP e GLP-1, também tem apresentado resultados favoráveis sobre albuminúria e perda da função renal em estudos com pacientes com diabetes tipo 2. Entretanto, as evidências de proteção renal ainda são menos consolidadas do que as da semaglutida, e estudos especificamente desenhados para avaliar seus efeitos na progressão da DRC ainda estão em andamento.

Outras medidas importantes incluem evitar o uso desnecessário de medicamentos potencialmente nefrotóxicos, principalmente anti-inflamatórios; controlar o consumo de sal; manter atividade física compatível com as condições clínicas; interromper o tabagismo; tratar obesidade e outros fatores de risco cardiovascular e ajustar as doses de determinados medicamentos à função renal.

À medida que a DRC avança, também pode ser necessário tratar complicações específicas, como anemia, acidose metabólica, alterações do potássio, retenção de líquidos e distúrbios do metabolismo do cálcio, fósforo, vitamina D e PTH (leia: Metabolismo cálcio-fósforo na insuficiência renal).

Nos pacientes que evoluem para falência renal, as opções incluem transplante renal, hemodiálise, diálise peritoneal ou, em situações selecionadas e após decisão compartilhada, tratamento conservador abrangente.

Como explicado anteriormente, a diálise não deve ser iniciada simplesmente porque a TFGe caiu abaixo de 15 ou 10 ml/min/1,73 m². A decisão é clínica e leva em consideração sintomas urêmicos, alterações metabólicas refratárias ao tratamento, sobrecarga de volume, controle da pressão arterial, estado nutricional, qualidade de vida e preferências do paciente.

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