Insuficiência renal aguda (IRA): o que é, sintomas e tratamento

O que é insuficiência renal aguda?

A insuficiência renal aguda (IRA), também conhecida como lesão renal aguda (LRA), é uma condição clínica caracterizada pela diminuição súbita e geralmente reversível da função dos rins, levando à incapacidade desses órgãos de manter o equilíbrio hidroeletrolítico e eliminar adequadamente os resíduos metabólicos do organismo.

Em situações normais, os rins filtram continuamente o sangue para remover substâncias tóxicas, controlar o volume de água corporal, equilibrar eletrólitos (como potássio e sódio) e regular o pH. Quando ocorre uma lesão aguda, esse sistema se desorganiza de forma rápida, podendo resultar em retenção de líquidos, aumento de ureia e creatinina no sangue, distúrbios ácido-base e acúmulo de eletrólitos perigosos, como o potássio.

Ao contrário da insuficiência renal crônica (IRC), que é progressiva, irreversível e se desenvolve ao longo de meses ou anos, a insuficiência renal aguda se instala de forma abrupta — geralmente em horas ou poucos dias — e pode ter recuperação completa se tratada precocemente.

No entanto, em casos mais graves ou quando o tratamento é retardado, a lesão pode ser extensa o suficiente para evoluir com sequelas permanentes, tornando-se uma doença renal crônica.

A insuficiência renal aguda é considerada uma emergência médica, especialmente quando provoca sintomas sistêmicos ou coloca em risco funções vitais, como o controle da pressão arterial, o equilíbrio ácido-base e a função cardíaca. Por isso, sua identificação precoce e o tratamento imediato são fundamentais para a recuperação do paciente.

Ao longo deste artigo, discutiremos de forma detalhada o funcionamento dos rins, os critérios diagnósticos da lesão renal aguda, suas principais causas, manifestações clínicas e as opções terapêuticas atualmente disponíveis.

Falamos da doença renal crônica em um artigo à parte: Insuficiência renal crônica: sintomas e tratamento.

Como funcionam os rins?

Os rins são dois órgãos localizados na parte posterior do abdome, um de cada lado da coluna vertebral, cuja principal função é filtrar o sangue continuamente para remover resíduos tóxicos, regular a quantidade de água e sais minerais no organismo e manter o equilíbrio ácido-base.

Cada rim contém cerca de 1 milhão de néfrons, que são suas unidades funcionais. Cada néfron é composto por um glomérulo (estrutura responsável pela filtração inicial do sangue) e por um sistema tubular que processa o filtrado, reabsorvendo substâncias úteis e eliminando o excesso de água, eletrólitos e metabólitos na forma de urina.

Juntos, os rins filtram aproximadamente 180 litros de sangue por dia, o que equivale a cerca de 120 mL por minuto em um adulto saudável — esse valor é conhecido como taxa de filtração glomerular (TFG).

O que é a taxa de filtração glomerular?

A TFG é uma medida que expressa o volume de sangue filtrado pelos glomérulos por unidade de tempo. É o principal parâmetro utilizado para avaliar a função renal. Em adultos saudáveis, a TFG varia entre 90 e 140 mL/min, dependendo de fatores como idade, sexo, peso e massa muscular.

Conforme envelhecemos, a TFG tende a diminuir progressivamente. Em idosos, é comum que os valores estejam em torno de 60 a 80 mL/min, mesmo na ausência de doença renal. Isso ocorre porque há uma redução natural no número de néfrons funcionantes com o passar dos anos. Ou seja, rins envelhecidos podem ter função reduzida, mas ainda serem considerados saudáveis, desde que não apresentem sinais de lesão estrutural ou perda progressiva de função.

Muitas vezes, para facilitar a compreensão, médicos expressam a TFG em termos percentuais. Assim, por exemplo, uma TFG de 50 mL/min pode ser entendida como “função renal de 50%”. Vale lembrar que esse valor se refere à função combinada dos dois rins.

Em resumo, os rins atuam como verdadeiras estações de purificação do sangue, trabalhando 24 horas por dia para manter o equilíbrio interno do organismo. Alterações em sua função, mesmo que leves, podem ter repercussões significativas em diversos sistemas do corpo humano.

Como medir a taxa de filtração glomerular?

A taxa de filtração glomerular é a principal medida utilizada para avaliar o funcionamento dos rins. No entanto, como não é possível mensurá-la diretamente na prática clínica de forma simples e rotineira, utiliza-se métodos indiretos baseados em exames laboratoriais, principalmente através da dosagem da creatinina no sangue.

Por que a creatinina é usada?

A creatinina é um subproduto da atividade muscular, produzido de maneira constante e eliminado quase exclusivamente pelos rins, por meio da filtração glomerular. Quando os rins funcionam bem, a creatinina é eficientemente excretada. Se a função renal diminui, sua concentração no sangue aumenta.

Valores normais de creatinina: geralmente entre 0,6 e 1,3 mg/dL, podendo variar com idade, sexo, massa muscular e método laboratorial utilizado.

Quanto maior a creatinina sanguínea, menor tende a ser a TFG. No entanto, o valor absoluto da creatinina pode ser enganoso se interpretado isoladamente. Um mesmo nível de creatinina pode representar situações muito diferentes em pessoas distintas: por exemplo, uma creatinina de 1,2 mg/dL pode ser normal em um homem jovem e musculoso, mas indicativa de insuficiência renal em uma idosa frágil.

Falamos em detalhe sobre a creatinina no artigo: Exame da creatinina: o que é e para que serve.

Estimativas matemáticas da TFG

Para uma avaliação mais precisa da função renal, utiliza-se a estimativa da TFG (eTFG), baseada em equações matemáticas que consideram:

• Nível de creatinina sérica;
• Idade;
• Sexo;
• Raça (em alguns modelos antigos, embora o uso desse fator esteja em desuso por questões éticas e técnicas).

As fórmulas mais comuns incluem:

• CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) – atualmente a mais recomendada por sua maior precisão, especialmente em valores próximos ao normal.
• MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) – usada anteriormente, mas com menor precisão em pacientes com TFG preservada.
• Cockcroft-Gault – utilizada principalmente para ajustes de dose de medicamentos, pois leva em conta o peso corporal.

A maioria dos laboratórios modernos já realiza automaticamente o cálculo da TFG estimada e a disponibiliza junto ao resultado da creatinina. O valor é expresso em mL/min/1,73m², sendo ≥ 90 mL/min/1,73m² considerado normal em adultos jovens.

Para saber qual é a sua TFG estimada, utilize nossas calculadoras: Calculadoras do clearance de creatinina (TFG).

E na insuficiência renal aguda?

Nas situações de lesão renal aguda, o uso da TFG estimada tem limitações importantes, pois as fórmulas baseiam-se em um estado de equilíbrio entre produção e excreção de creatinina — algo que não ocorre na IRA, onde os níveis podem estar mudando rapidamente.

Por isso, em casos de insuficiência renal aguda, o mais apropriado é acompanhar a variação absoluta e relativa da creatinina sanguínea ao longo do tempo, além do volume urinário. O cálculo da TFG costuma ser mais útil em pacientes com doença renal crônica estável.

Critérios diagnósticos da insuficiência renal aguda

O diagnóstico da insuficiência renal aguda (IRA) baseia-se em alterações rápidas e significativas da função renal, geralmente detectadas por meio de elevação da creatinina sérica e/ou redução da produção urinária. A definição e os critérios utilizados atualmente foram padronizados pela KDIGO, principal entidade internacional que regula as diretrizes de doenças renais.

Segundo essas diretrizes, considera-se que um paciente apresenta lesão renal aguda quando preenche pelo menos um dos seguintes critérios:

1. Aumento da creatinina sérica ≥ 0,3 mg/dL em um intervalo de até 48 horas;
2. Aumento ≥ 1,5 vezes do valor basal da creatinina em até 7 dias;
3. Redução do volume urinário para menos de 0,5 mL/kg/h por um período mínimo de 6 horas.

Esses critérios podem ser utilizados tanto em pacientes previamente saudáveis quanto naqueles que já possuem algum grau de doença renal crônica. O importante é observar a mudança relativa da função renal em um intervalo curto de tempo.

Exemplos práticos:

• Um paciente com creatinina habitual de 1,0 mg/dL que apresenta aumento para 1,4 mg/dL em dois dias já preenche critério para IRA.
• Um paciente com doença renal crônica e creatinina basal de 2,0 mg/dL que evolui para 3,2 mg/dL (mais de 50% de aumento) em poucos dias também se enquadra.
• Um adulto com 70 kg de peso que produz menos de 210 mL de urina ao longo de 6 horas (0,5 x 70 x 6) deve ser considerado oligúrico e possivelmente portador de lesão renal aguda.

Importante destacar:

A ausência de micção por algumas horas não é suficiente para o diagnóstico. É necessário confirmar que há redução na produção da urina, e não apenas retenção urinária. A diferença é que, na retenção, a urina é formada, mas não eliminada — geralmente por obstrução da uretra ou problemas neurológicos da bexiga.

Além disso, em pacientes internados ou criticamente enfermos, a monitorização rigorosa da diurese e dos níveis de creatinina é essencial para detectar a IRA precocemente, já que os sintomas clínicos podem estar ausentes nas fases iniciais.

Causas

A insuficiência renal aguda pode ser provocada por diversas condições clínicas. Para facilitar o entendimento e a abordagem diagnóstica, as causas são habitualmente divididas em três grandes grupos, consoante o mecanismo envolvido:

1. Causas pré-renais – Redução da perfusão renal

As lesões renais agudas de origem pré-renal são aquelas em que há diminuição do fluxo sanguíneo para os rins, sem que exista, inicialmente, lesão estrutural nos tecidos renais. Nessa fase, os rins ainda são capazes de se recuperar totalmente se o suprimento de sangue for restabelecido a tempo.

No entanto, se a hipoperfusão persistir por muitas horas ou dias sem correção, o tecido renal — especialmente os túbulos — começa a sofrer lesões por isquemia, o que pode levar a uma condição chamada necrose tubular aguda (NTA). Na NTA, já existe lesão estrutural nos rins, caracterizando uma forma de insuficiência renal intrínseca, com recuperação mais lenta e, em alguns casos, incompleta.

Principais causas de lesão renal aguda de origem pré-renal:

• Desidratação intensa (diarreia, vômitos, febre, uso excessivo de diuréticos).
• Hipotensão arterial prolongada (choque séptico, choque hemorrágico, choque cardiogênico).
• Insuficiência cardíaca descompensada (baixo débito cardíaco).
• Cirrose hepática com síndrome hepatorrenal.
• Uso de medicamentos vasodilatadores ou anti-hipertensivos em excesso.

Nessas situações, o rim está estruturalmente preservado, mas não recebe sangue suficiente para funcionar adequadamente.

2. Causas renais (intrínsecas) – Lesão direta do parênquima renal

Neste grupo, a lesão ocorre diretamente nas estruturas internas dos rins, como túbulos, glomérulos, vasos ou interstício. São causas mais graves e com maior risco de progressão para lesão permanente.

Principais causas de lesão renal aguda intrínseca:

• Necrose tubular aguda (NTA): a mais comum, geralmente secundária à isquemia prolongada ou exposição a substâncias tóxicas.
• Nefrite intersticial aguda: geralmente desencadeada por medicamentos, como antibióticos, anti-inflamatórios ou inibidores da bomba de prótons (leia: Nefrite Intersticial: o que é, causas e tratamento).
• Glomerulonefrite aguda: inflamação dos glomérulos, muitas vezes associada a doenças autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico ou vasculites (leia: Glomerulonefrite: o que é, sintomas e tratamento).
• Rabdomiólise: destruição muscular com liberação de mioglobina, que é tóxica para os rins. Pode ocorrer após traumas, exercícios extenuantes, crises convulsivas ou uso de drogas (leia: Rabdomiólise: o que é, causas, sintomas e tratamento).
• Síndrome da lise tumoral: destruição rápida de células neoplásicas após quimioterapia, liberando potássio, fosfato e ácido úrico em excesso.
• Tromboses ou vasculites renais: oclusão das artérias renais ou inflamação dos vasos renais de pequeno e médio calibre.

3. Causas pós-renais – Obstrução do fluxo urinário

As lesões renais agudas de origem pós-renal ocorrem quando há bloqueio na eliminação da urina, em qualquer ponto do trato urinário, desde os cálices renais até a uretra. A urina se acumula, gera aumento da pressão retrógrada nos rins e compromete a filtração glomerular.

Esse acúmulo progressivo de urina provoca dilatação das estruturas urinárias acima do ponto de obstrução, especialmente da pelve renal e dos cálices, condição conhecida como hidronefrose. A hidronefrose é um sinal radiológico importante, geralmente detectado por ultrassonografia ou tomografia, que indica a presença de um bloqueio no sistema urinário (leitura sugerida: Hidronefrose: o que é, causas, sintomas e tratamento).

Se a obstrução for corrigida rapidamente, é possível que a função renal se recupere totalmente, especialmente quando o bloqueio é parcial ou unilateral. No entanto, obstruções prolongadas e bilaterais, especialmente em pacientes idosos ou já portadores de disfunção renal, podem provocar danos estruturais irreversíveis nos túbulos renais e nos néfrons.

Principais causas de lesão renal aguda de origem pós-renal:

• Hiperplasia prostática benigna (causa comum em homens idosos).
• Câncer de próstata, bexiga ou colo uterino.
• Cálculos renais bilaterais ou impactados.
• Estenose uretral ou neoplasias obstrutivas pélvicas.
• Cateteres ou sondas mal posicionadas.

A obstrução urinária pode ocorrer em um único rim (obstrução unilateral) ou em ambos os rins simultaneamente (obstrução bilateral). Entretanto, a insuficiência renal aguda significativa geralmente só se manifesta quando ambos os rins estão comprometidos ao mesmo tempo, ou quando a pessoa possui apenas um rim funcionante — seja por ausência congênita (agenesia), cirurgia prévia (nefrectomia) ou atrofia renal.

Isso ocorre porque, em indivíduos com dois rins saudáveis, a obstrução de apenas um deles costuma ser compensada pelo outro, que aumenta sua taxa de filtração e assume a maior parte da função renal. Nesses casos, o paciente pode inclusive permanecer assintomático e sem alterações laboratoriais importantes por um tempo considerável, mesmo diante de uma obstrução total de um dos lados.

Medicamentos e substâncias nefrotóxicas

Diversas drogas e fármacos podem provocar IRA por mecanismos variados (hipoperfusão, toxicidade tubular, reação alérgica ou inflamatória). Entre os principais agentes associados estão:

• Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs).
• Antibióticos aminoglicosídeos (gentamicina, amicacina).
• Vancomicina.
• Contraste iodado utilizado em exames de imagem (tomografia, angiografia).
• Cisplatina e outras quimioterapias.
• Lítio (uso crônico).
• Drogas antivirais, especialmente aciclovir e tenofovir.
• Ervas medicinais (como algumas da medicina tradicional chinesa).
• Agrotóxicos e solventes industriais.
• Carambola (particularmente tóxica para pacientes com doença renal crônica – leia: Carambola faz mal para rins e cérebro?).

A toxicidade costuma ser mais acentuada em pacientes idosos, desidratados ou com função renal prévia já comprometida.

Se quiser saber mais sobre fármacos nefrotóxicos, leia: Remédios que podem fazer mal aos rins.

Sintomas

Os sintomas da insuficiência renal aguda podem variar amplamente conforme a gravidade da disfunção renal, a velocidade com que ela se instala e a condição clínica de base do paciente.

Em muitos casos, especialmente nos estágios iniciais ou em lesões leves, a IRA pode ser assintomática, sendo diagnosticada apenas por meio de alterações em exames laboratoriais de rotina.

Entretanto, à medida que a função renal se deteriora de forma mais acentuada, surgem sinais e sintomas decorrentes principalmente da retenção de líquidos, toxinas e distúrbios eletrolíticos. Esses sintomas podem envolver diversos sistemas do organismo.

1. Sintomas relacionados à retenção de líquidos

Quando os rins deixam de eliminar adequadamente a água, ocorre acúmulo de líquidos no corpo:

• Redução do volume urinário (oligúria) ou ausência total de urina (anúria).
• Inchaço (edema), geralmente em torno dos tornozelos, pernas ou face.
• Ganho rápido de peso devido à retenção hídrica.
• Falta de ar (dispneia), especialmente quando há acúmulo de líquido nos pulmões (edema pulmonar agudo).

2. Sintomas decorrentes da uremia (acúmulo de toxinas no sangue)

A uremia pode afetar o sistema neurológico, gastrointestinal, cardiovascular e hematológico. Os sintomas mais comuns incluem:

• Fadiga intensa e mal-estar geral.
• Confusão mental, sonolência ou diminuição do nível de consciência.
• Náuseas e vômitos.
• Perda de apetite (anorexia).
• Hálito com odor urinário (hálito urêmico), em casos mais graves.

3. Alterações da pressão arterial e do coração

• Hipertensão arterial: comum devido à retenção de sódio e água.
• Arritmias cardíacas, principalmente quando há elevação do potássio (hipercalemia), que pode ser fatal se não tratada rapidamente.

4. Outras manifestações possíveis

• Dor lombar ou abdominal, especialmente nos casos de obstrução urinária.
• Palidez e fraqueza, devido à anemia que pode se instalar precocemente ou agravar-se em pacientes com lesão renal prévia.
• Sinais de sobrecarga de volume, como estertores pulmonares, turgência jugular e hepatomegalia.

Muitos dos sintomas da IRA são inespecíficos e podem se confundir com outras doenças agudas, especialmente em pacientes hospitalizados. Por isso, a dosagem da creatinina sérica e o monitoramento da diurese são fundamentais para o diagnóstico precoce.

Além disso, quanto mais aguda e intensa for a queda da função renal, maior o risco de complicações graves e necessidade de intervenções imediatas, como suporte intensivo ou terapia dialítica.

Tratamento

O tratamento da insuficiência renal aguda deve ser individualizado e centrado em três objetivos principais:

1. Identificar e corrigir a causa da lesão renal.
2. Manter a estabilidade hemodinâmica e o equilíbrio hidroeletrolítico.
3. Prevenir e tratar complicações associadas, como sobrecarga de volume, acidose metabólica ou distúrbios eletrolíticos.

A seguir, detalhamos os principais componentes da abordagem terapêutica.

1. Tratamento da causa de base

A prioridade é sempre reverter o fator desencadeante, sempre que possível:

• Desidratação ou hipovolemia: reposição cuidadosa de volume com água nos casos leves ou soro fisiológico nos casos mais graves.
• Tratamento da infecção no caso de sepse: antibioticoterapia precoce, controle do foco infeccioso e suporte hemodinâmico.
• Obstrução urinária: descompressão imediata com sondagem vesical, duplo J ureteral ou nefrostomia percutânea, dependendo do nível da obstrução.
• Medicamentos nefrotóxicos: suspensão imediata e, se necessário, substituição por fármacos menos agressivos.
• Rabdomiólise: hidratação vigorosa e controle dos níveis de potássio e ácido úrico.
• Glomerulonefrites ou vasculites: podem requerer imunossupressores, como corticosteroides ou outras medicações específicas, conforme o diagnóstico.

2. Suporte clínico e vigilância laboratorial

Mesmo após a correção da causa inicial, o paciente com IRA frequentemente necessita de acompanhamento intensivo, com medidas de suporte, como:

• Monitoramento rigoroso do volume urinário e do balanço hídrico.
• Controle da pressão arterial, muitas vezes com uso cauteloso de diuréticos (ex: furosemida) em pacientes com sobrecarga de volume, desde que ainda estejam urinando.
• Correção de distúrbios hidroeletrolíticos:
  • Hipercalemia: tratamento emergencial com glicose + insulina, bicarbonato, beta-agonistas ou resina de troca iônica.
  • Hiponatremia, hiperfosfatemia, acidose metabólica, entre outros.
• Acompanhamento da função renal com dosagem seriada de creatinina, ureia, potássio e pH sanguíneo.

3. Indicação de terapia renal substitutiva (hemodiálise)

A hemodiálise pode ser necessária nos casos mais graves, quando o rim não consegue manter funções vitais. A diálise não trata a causa da insuficiência renal, mas substitui temporariamente a função renal enquanto se aguarda a recuperação.

As principais indicações clássicas de diálise emergencial incluem:

• Hipercalemia grave (potássio elevado) refratária ao tratamento clínico.
• Edema pulmonar agudo por sobrecarga de volume.
• Acidose metabólica severa, não responsiva a bicarbonato.
• Uremia sintomática (encefalopatia, pericardite, náuseas/vômitos incoercíveis).
• Intoxicações exógenas por substâncias dializáveis (como lítio ou metanol, em casos específicos).

A decisão de iniciar diálise deve levar em conta não apenas os valores laboratoriais, mas também o estado clínico do paciente e a evolução da função renal.

Falamos especificamente da hemodiálise no artigo: Hemodiálise: o que é, para que serve e como é feita.

Prognóstico e recuperação

A recuperação da função renal após uma IRA depende de diversos fatores, como:

• Idade do paciente.
• Gravidade e duração da lesão.
• Rapidez na correção da causa.
• Existência prévia de doença renal crônica.

A recuperação pode ocorrer de forma completa, parcial (com TFG persistente < 60 mL/min/1,73m²) ou, em casos mais graves, o paciente pode evoluir para doença renal crônica irreversível, com necessidade permanente de diálise.

Pacientes que já apresentavam função renal reduzida antes da lesão aguda têm maior risco de não se recuperar completamente, sendo mais vulneráveis a sequelas duradouras.

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Referências

• KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury.
• Acute Kidney Injury – Lancet.
• ACR Appropriateness Criteria® Renal Failure – Journal of the American College of Radiology.
• Acute Kidney Injury: Diagnosis and Management – American Family Physician.
• Acute Kidney Injury: A Guide to Diagnosis and Management – American Family Physician.
• Overview of the management of acute kidney injury (AKI) in adults – UpToDate.
• Definition and staging criteria of acute kidney injury in adults – UpToDate.

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