Rins policísticos: causas, sintomas e tratamento

O que é a doença policística renal?

A doença renal policística autossômica dominante (DRPAD) é um distúrbio de origem genética que acomete aproximadamente 1 em cada 400 a 1000 pessoas e se caracteriza pelo crescimento descontrolado de inúmeros cistos em ambos os rins.

O surgimento de múltiplos cistos, que são pequenos sacos cheios de líquido, provoca aumento do volume dos rins e perda progressiva da função renal, pois os cistos acabam por destruir e substituir o tecido renal sadio.

A DRPAD é uma doença de progressão bastante lenta, que costuma permanecer silenciosa por várias décadas. Estima-se que pelo menos metade dos pacientes portadores dessa doença acabem nunca recebendo o diagnóstico ao longo das suas vidas.

Causas

Como já referido, a doença policística renal tem origem genética. É uma doença autossômica dominante, ou seja, se um dos seus pais tem rins policísticos, a sua chance de também ter os genes defeituosos é de 50%.

85% dos pacientes com rins policísticos têm uma mutação no gene chamado PKD1. Os restantes 15% herdam a mutação no gene chamado PKD2.

A mutação do PKD1 costuma provocar uma doença mais agressiva, com maior e mais rápido crescimento dos cistos nos rins. Este grupo costuma perder a função completa dos rins ao redor dos 55 anos de idade.

A doença policística renal causada pela mutação no PKD2 é mais branda e de progressão mais lenta. Esses pacientes acabam só precisando de hemodiálise depois dos 70 anos de idade. Muitos falecem por outras causas sem nem sequer terem tomado conhecimento da sua doença policística.

Atualmente, cerca de 5% dos pacientes que entram em hemodiálise, o fazem devido à insuficiência renal crônica causada pela doença policística renal.

Diferenças entre rins policísticos e cisto simples nos rins

Possuir um ou dois cistos renais isolados, principalmente após os 50 anos de idade, não é um sinal de doença e não costuma provocar nenhuma repercussão clínica. A maioria das pessoas idosas tem pelo menos um cisto simples nos rins.

O paciente com rins policísticos é diferente, pois ele tem dezenas de cistos em cada rim, não somente um, dois ou três isolados.

A presença de cistos simples só deve causar preocupação se ela estiver presente em pacientes jovens, com menos de 30 anos, principalmente naqueles com história familiar do doença policística renal.

Explicamos os cistos simples do rim no artigo: Cisto renal simples – Significado, Riscos e Sintomas.

Sintomas

A doença policística renal costuma progredir de forma silenciosa por décadas, só provocando sintomas em fases tardias. Os cistos em si não causam sintomas até estarem bem grandes, quando, eventualmente, podem causar dor ou se romperem.

Pacientes com rins policísticos também podem desenvolver cistos em outros órgãos, como fígado e o pâncreas. Nesses, porém, os cistos não costuma causar maiores problemas nem perda de função.

Os principais sintomas e complicações associados à doença policística renal são:

• Hematúria (sangramento urinário)
• Dor lombar.
• Hipertensão arterial.
• Cálculo renal.
• Perda de proteínas na urina.
• Insuficiência renal crônica.
• Infecção urinária.
• Aneurisma cerebral.

Os dois sintomas mais comuns são a dor lombar e sangramento urinário episódico, que surgem em cerca de 50% dos casos.

Relação entre rins policísticos e câncer do rim

Ao contrário do que se costuma pensar, na doença policística não há um maior risco de desenvolver câncer do rim ou de qualquer outro órgão que também venha a ter cistos.

O problema é que quando ocorre um câncer no rim é muito mais difícil identificá-lo no meio de tantos cistos. Os cistos em si não viram câncer, mas podem acabar escondendo-o, principalmente porque alguns cânceres podem também ter um aspecto de cisto.

A ultrassonografia feita por um bom radiologista costuma conseguir diferenciá-los com alguma facilidade. Quando há dúvidas, o médico pode solicitar uma tomografia computadorizada ou uma ressonância magnética.

Aneurisma cerebral

Em relação ao aneurisma cerebral, cerca de 5 a 10% dos pacientes com rins policísticos têm este problema. O risco é maior se também houver na família algum caso de aneurisma cerebral.

Evolução para insuficiência renal crônica

A insuficiência renal crônica é a complicação mais temida dos rins policísticos. A perda de função renal ocorre de forma bem lenta e só começa a ser detectável quando os cistos já são tão numerosos e grandes, que ocupam o lugar do tecido renal normal.

A insuficiência renal crônica pode ser detectada através da dosagem da creatinina sanguínea. Todo paciente com rins policísticos deve ter sua creatinina dosada pelo menos uma vez por ano.

Além da creatinina, outro modo de se prever a evolução da doença é através da medição anual do volume renal pela ressonância magnética. Rins com volumes maiores que 1,5 litro apresentam pior prognóstico, assim como aqueles que apresentam rápido crescimento dos cistos de um ano para o outro.

O principal fator de risco para evolução para insuficiência renal terminal é tipo genético. Como já referido, os pacientes com com o gene PK1 costumam precisar de hemodiálise ao redor dos 55 anos, enquanto aqueles com o gene PK2 somente aos 70.

Outros fatores que podem acelerar a perda de função renal são:

• Hipertensão arterial mal controlada.
• Diabetes mellitus.
• Sexo masculino.
• Proteinúria (presença de proteínas na urina).
• Baixo peso ao nascimento.
• Colesterol LDL elevado.
• Ácido úrico elevado.

Diagnóstico

O diagnóstico da doença renal policística autossômica dominante é habitualmente feito através da ultrassonografia e da pesquisa dos genes PKD1 e PKD2.

Como a pesquisa dos genes nem sempre está disponível nos laboratórios, a ultrassonografia acaba sendo na prática o método mais utilizado.

Se houver algum caso de doença policística renal na família, todos os familiares de primeiro grau (pais e irmãos) com mais de 18 anos devem ser investigados.

Critérios diagnósticos

Os critérios diagnósticos variam de acordo com o tipo de gene familiar.

A) Critérios diagnósticos para pacientes com história familiar de DPRAD, mas sem pesquisa genética.

• Para indivíduos entre 15 e 39 anos consideramos doença policística renal se houver pelo menos três cistos renais. Podem ser 3 cistos em apenas um rim ou dois cistos em um dos rins e um no outro.
• Para indivíduos de 40 a 59 anos de idade é preciso haver pelo menos dois cistos em cada rim.
• Para indivíduos com 60 anos ou mais é preciso existir pelo menos quatro cistos em cada rim.

Se o paciente tiver mais de 40 anos e não tiver nenhum cisto detectável à ultrassonografia, o diagnóstico da DPRAD pode ser descartado.

B) Critérios diagnósticos para pacientes com história familiar de DPRAD pelo gene PKD1

A melhor conduta é realizar a pesquisa genética para identificar o gene PKD1.

Se a pesquisa genética não estiver disponível, os seguintes critérios ultrassonográficos podem ser utilizados:

• Para indivíduos entre 15 e 30 anos de idade consideramos doença policística renal se houver pelo menos dois cistos unilaterais ou bilaterais.
• Para indivíduos de 30 a 59 anos de idade, são necessários pelo menos dois cistos em cada rim.
• Para os indivíduos com 60 anos ou mais, são necessários pelo menos quatro cistos em cada rim.

C) Critérios diagnósticos para pacientes com história familiar de DPRAD pelo gene PKD2

A melhor conduta é realizar a pesquisa genética para identificar o gene PKD2.

Se a pesquisa genética não estiver disponível, utilizamos os mesmos critérios ultrassonográficos dos pacientes sem pesquisa familiar genética.

D) Critérios diagnósticos para pacientes sem história familiar de DPRAD.

Em até 25% dos indivíduos com DRPAD não existe história familiar conhecida de doença policística renal.

Na maioria dos casos, o mais provável é que o familiar acometido pela doença tenha morrido sem ter conhecimento do diagnóstico. Somente em cerca de 5% dos pacientes, a doença pode ser causada por uma nova mutação, que realmente não existia na família.

Na ausência de histórico familiar, o diagnóstico deve ser suspeitado se o paciente tiver 10 ou mais cistos em cada rim. A presença de cistos no fígado reforça a suspeita.

Também é importante investigar os familiares próximos. Se mais alguém da família também tiver múltiplos cistos renais, isso é um forte indício de DRPAD.

Os critérios descritos acima são apenas para a ultrassonografia. Exames de imagem mais modernos, como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética, conseguem identificar cistos de tamanhos muito menores que a ultrassonografia.

Tratamento

Infelizmente ainda não há cura nem tratamento eficaz contra a doença. O que se faz é tentar retardar o crescimento dos cistos e a evolução para insuficiência renal terminal.

O passo mais importante é o controle da pressão arterial. Quanto mais alta for a pressão, mais rápido a doença se desenvolve. O ideal é mantê-la abaixo de 130/80 mmHg.

Os medicamentos mais indicados para tratar hipertensão na doença policística renal são os inibidores da ECA (captopril, enalapril, ramipril, lisinopril…) ou antagonistas da angiotensina 2 (losartan, telmisartana, candesartan, irbesartan…). Se não houver contraindicações, deve-se dar preferência a este grupo de anti-hipertensivos.

A restrição do sal na dieta também é importante, não só pelo controle da hipertensão, mas também porque a redução da excreção de sal pelos rins parece colaborar para a preservação da função renal (leia: Malefícios do sal para a saúde).

Parece que beber bastante líquido retarda a progressão dos cistos, pois a desidratação seria um fator de estímulo ao crescimento dos cistos. Não adianta exagerar. Basta beber o suficiente para que a urina fique bem clarinha. O importante é evitar aquela urina bem amarelada e com odor forte. Em geral, 2 a 3 litros por dia conseguem esse objetivo.

Alguns trabalhos mostram que o consumo de cafeína também pode acelerar o crescimento dos cistos. Por isso, até que se prove sua segurança, aconselhamos os pacientes a evitar alimentos e bebidas ricos em cafeína.

Nos pacientes que desenvolvem insuficiência renal crônica terminal há duas opções: diálise ou transplante renal.

Tolvaptan

O tolvaptan é um inibidor dos receptores da vasopressina (hormônio antidiurético). Ele é primeiro medicamento a mostrar nos estudos científicos algum grau de eficácia em retardar a perda de função renal.

O benefício, porém, não muito grande. A redução na velocidade é de cerca de 30%. Isso significa atrasar o início da hemodiálise em cerca de 5 a 6 anos.

Devido aos efeitos colaterais possíveis, o uso de Tolvaptan só tem sido indicado aos pacientes com doença mais agressiva, com rápido crescimento dos cistos e perda acelerada da função renal.

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Referências

• Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease – The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases.
• What is ADPKD? – PKD Foundation.
• Tolvaptan in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease – New England Journal of Medicine.
• Polycystic Kidney Disease – Medscape.
• Renal manifestations of autosomal dominant polycystic kidney disease – UpToDate.
• Diagnosis of and screening for autosomal dominant polycystic kidney disease – UpToDate.
• Course and treatment of autosomal dominant polycystic kidney disease – UpToDate.

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