Cisto renal (simples, complexo, cortical, Bosniak)

O que é um cisto?

O cisto (chamado de quisto em Portugal) é basicamente uma coleção líquida ou semi-liquida envolta por uma membrana, formando uma espécie de bolsa ou saco. De forma bem simples, um cisto é uma bolha cheia de líquido.

Os cistos que surgem nos rins são estruturas semelhantes aos cistos que surgem que outras partes do corpo, como o cisto de ovário, o cisto da mama ou o cisto sinovial. Na verdade, os cistos podem surgir em praticamente qualquer local do corpo, desde o cérebro até a pele.

Na imensa maioria dos casos, os cistos são lesões benignas, não provocam sintomas e não precisam de tratamento. A remoção do cisto só costuma ser necessária quando ele apresenta um dos seguintes critérios:

• Quando através dos exames de imagem não é possível distinguir com clareza se a lesão é mesmo um cisto ou um possível tumor maligno.
• Quando o cisto cresce muito e comprime estruturas ao seu redor.
• Quando o cisto provoca alterações estéticas, como nos casos de cistos na pele ou nas articulações.
• Quando o conteúdo líquido do cisto fica infectado por bactérias e se transforma em um abscesso.

O que é o cisto renal?

O cisto renal nada mais é que um cisto que surge em um dos rins.

A presença de um cisto renal é um achado bastante comum, principalmente na população idosa. A prevalência dos cistos renais na população varia de estudo para estudo, mas estima-se que nas pessoas acima de 50 anos ela fique entre 30 e 50%. O cisto renal é como cabelo branco, não faz mal algum e quanto mais velha for a pessoa, maior é a chance de tê-lo.

Na maioria dos casos, o cisto é completamente assintomático e o diagnóstico é feito acidentalmente através de uma ultrassonografia ou tomografia computadorizada de abdômen solicitada por qualquer outro motivo.

Cisto renal simples ou cisto renal complexo

Um cisto renal não é um tipo de câncer nem tem risco de virar câncer. Cisto é cisto, câncer é câncer. Porém, existem alguns tipos de câncer que podem ter aspecto parecido com o de um cisto. Portanto, toda vez que um cisto renal for identificado à ultrassonografia, é importante que o radiologista nos diga se a lesão é realmente somente um cisto ou se é uma lesão mais complexa com características que podem sugerir um tumor maligno.

Para ajudar nessa distinção, os cistos renais são categorizados em cistos simples e cistos complexos. Denominamos cisto simples aquele que é preenchido apenas por líquido e apresenta uma forma arredondada e bem regular, como na imagem acima. Já os chamados cistos complexos são aqueles que apresentam no seu interior algum material sólido, às vezes com septos, áreas de fibrose e contornos irregulares.

Enquanto todos os cistos simples são necessariamente lesões benignas, os cistos complexos podem ou não ser tumores malignos. Alguns cistos complexos são apenas cistos com algum grau de calcificação, fibrose ou sangramento no seu interior. Apesar de não terem aparência de cisto simples na ultrassonografia, eles não deixam de ser uma lesão benigna.

O problema é o exame de ultrassom nem sempre é capaz de fazer essa distinção entre cistos complexos benignos e malignos. Quando as características do cisto não permitem fazer essa diferenciação com segurança, a realização de uma tomografia computadorizada costuma ser indicada. Além da realização da tomografia computadorizada, o ideal é que todos os pacientes com cisto renal complexo sejam avaliados por um Urologista.

Classificação de Bosniak

A classificação de Bosniak, que vai de I a IV, foi criada para padronizar a descrição das características dos cistos renais na tomografia computadorizada. A partir do resultado do Bosniak, o urologista irá definir a sua conduta.

• Bosniak I é o cisto renal simples e benigno.
• Bosniak II também é um cisto renal benigno, mas que contém alguns septos e discretas calcificações que podem ser confundidos ao ultrassom.
• Bosniak IIF é o cisto com mais septos e com parede mais grossas que os da categoria II, mas ainda não tão grosseiros como o da categoria III. A categoria IIF também inclui lesões totalmente intrarrenais com diâmetro maior que 3 cm.
• Bosniak III são cistos grosseiros com paredes grossas, vários septos e material denso no interior. Pode ser um câncer, mas também um cisto que sangrou ou que foi infectado. Esse achado indica que o médico deve aprofundar a investigação da lesão.
• Bosniak VI são os cistos renais com características de câncer.

Conduta de acordo com a classificação de Bosniak

• Cistos Bosniak I e II são benignos. O médico pode solicitar um novo exame de imagem após 1 ano para ter certeza que o cisto mantém as mesas características. Casos estejam iguais, não é preciso manter seguimento.
• Cistos Bosniak IIF são provavelmente benignos, mas devem ser acompanhados com exames anuais para ver se suas características mudam. Em caso de dúvida, eles devem ser tratados como se fossem Bosniak III.
• Cistos Bosniak III devem ser melhor avaliados com biópsia guiada por imagem ou através de cirurgia.
• Cistos Bosniak IV devem sempre ser operados, uma vez que mais de 85% deles são cânceres.

Sintomas

Os cistos simples praticamente não apresentam relevância clínica. Muito raramente, o cisto é grande o suficiente para causar algum sintoma, como dor lombar. Hemorragias e infecções do cisto podem ocorrer, mas também são incomuns.

Muitos pacientes usam o achado do cisto em um dos rins para justificar alguma eventual dor lombar que sintam, mas o fato é que 99% dos cistos renais são pequenos e assintomáticos. Se você tem dor lombar, a não ser que seu cisto tenha vários centímetros de diâmetro (geralmente mais de 10 cm), a causa mais provável da dor é um problema na coluna lombar e não o cisto renal.

Quando o cisto renal simples preocupa?

Se em pessoas acima de 50 anos o cisto simples é comum, o seu achado em pessoas muito jovens, principalmente se não for um cisto solitário, deve levantar suspeita de doença policística renal em fases iniciais.

Diferentemente dos cistos simples, a doença renal policística inicia-se em adultos jovens e se caracteriza pelo progressivo aparecimento de dezenas de cistos ao longo da vida. Esta é considerada uma doença e deve ser seguida de perto por um nefrologista, pois costuma, após décadas, levar à insuficiência renal crônica.

Na doença dos rins policísticos, os cistos crescem descontroladamente, ocupando espaço que deveria ser do tecido renal normal, levando à destruição do rim ao longo dos anos.

Como distinguir a doença dos rins policísticos de cistos renais simples múltiplos?

O diagnóstico da doença renal policística autossômica dominante é geralmente feito por ultrassonografia e pela pesquisa dos genes PKD1 e PKD2.

Como a pesquisa genética nem sempre está disponível em laboratórios, o ultrassom torna-se o método mais utilizado na prática.

Se houver um caso de doença renal policística na família, todos os parentes de primeiro grau (pais e irmãos) maiores de 18 anos devem ser investigados:

• Para pessoas entre 15 e 39 anos: consideramos doença renal policística se houver pelo menos três cistos renais. Podem ser 3 cistos em um único rim ou dois cistos em um rim e um cisto no outro.
• Para pessoas de 40 a 59 anos: deve haver pelo menos dois cistos em cada rim para suspeita de doença policística.
• Para pessoas com 60 anos ou mais: deve haver pelo menos quatro cistos em cada rim.

Na ausência de história familiar, deve-se suspeitar do diagnóstico se o paciente apresentar 10 ou mais cistos em cada rim à ultrassonografia. A presença de cistos hepáticos além dos cistos renais reforça a suspeita.

Se você tiver mais cistos do que os critérios acima, consulte um nefrologista para investigar a possibilidade de rins policísticos.

Explicamos a doença renal policística autossômica dominante em detalhes no artigo: Rins policísticos: causas, sintomas e tratamento.

Nomenclatura ao ultrassom

Seria bom se, em toda ultrassonografia, o radiologista descrevesse um cisto simples como tal. Porém, muitas vezes o laudo do exame é feito de forma descritiva, ou seja, o radiologista apenas diz o que viu, sem se comprometer com um diagnóstico. Por isso, é comum observarmos no laudo somente a referência sobre um cisto, sem dizer se ele é simples ou complexo. 

Quando não há maiores descrições sobre o cisto, provavelmente trata-se de apenas um cisto simples, já que se o cisto fosse complexo, o radiologista teria a obrigação de descrevê-lo como tal.

Em alguns casos, nem a palavra cisto é usada no relatório do ultrassom. Como os cistos simples são compostos por líquidos, sua densidade é menor que a do tecido renal. Portanto, na ultrassonografia, eles se apresentam como uma imagem mais escurecida que o restante do rim, podendo ser descritos com termos como: imagem ou nódulo anecoico, anecoide, anecogênico, hipoecóico ou hipoecogênico.

Todos esses termos indicam apenas que a estrutura reflete pouco o som emitido pelo aparelho de ultrassom, sendo essa a característica dos cistos.

O laudo do ultrassom costuma ainda trazer a localização anatômica do cisto, como, por exemplo, cisto cortical, nos casos de cistos localizados na região mais superficial dos rins, chamada de córtex renal, ou cisto parapiélicos, como nos casos de cistos localizados perto da pelve renal.

Logo, se o resultado do seu ultrassom traz um relatório dizendo algo como: nódulo cortical hipoecogênico medindo 12 mm x 13 mm, isso somente indica um cisto simples no córtex renal com cerca de 1,2 cm de tamanho.

Por outro lado, se o laudo fala em nódulo exofítico, cisto complexo, cisto de conteúdo heterogêneo ou cisto não puro, isso significa que as características da lesão não são totalmente benignas. Nestes casos, é preciso ver melhor a imagem através de uma tomografia computadorizada ou ressonância magnética.

Tratamento

Geralmente, não há indicação para tratar cistos renais. O seu aparecimento faz parte do processo natural de envelhecimento e não costuma causar nenhum sintoma ou complicação.

Nos casos em que o cisto é muito grande e causa dor, geralmente acima dos 5-10 cm, pode-se aspirá-lo ou retirá-lo por cirurgia. Do mesmo modo, se houver uma infecção do cisto que não responda ao tratamento com antibiótico, a remoção cirúrgica do mesmo pode ser indicada.

Cabe ressaltar, porém, que a necessidade de operar um cisto renal é algo muito pouco comum. O habitual é o paciente ter o cisto renal há anos e nem sequer suspeitar do fato.

Informações em vídeo

Para finalizar, assista a esse curto vídeo sobre cistos renais, que resume as informações contidas nesse artigo.

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Referências

• Simple and complex renal cysts in adults – UpToDate.
• Diagnosis of and screening for autosomal dominant polycystic kidney disease – UpToDate.
• Benign renal tumors – Campbell-Walsh Urology. 10th ed. Philadelphia, Pa.: Saunders Elsevier; 2012.
• Simple Kidney Cysts – National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases.
• Guidelines on the management of renal cyst disease – Canadian Urological Association.
• Renal cyst – Radiopaedia.org
• Quistos Renais – Acta Urológica

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