Câncer de rim (carcinoma de células renais claras)

O que é o carcinoma de células renais?

O câncer renal, também chamado por alguns de hipernefroma, é uma forma relativamente comum de câncer, representando cerca de 3% de todos os casos de neoplasias malignas em homens e mulheres. O carcinoma de células claras é o tipo de câncer mais comum dos rins, sendo responsável por mais de 90% dos casos.

O câncer renal costuma ser uma doença assintomática nas fases iniciais, o que faz com que 1 em cada 4 pacientes só descubra o tumor em fases muito avançadas, já sem possibilidade de tratamento com intuito de cura.

Por ser a forma mais comum, neste artigo iremos falar apenas do carcinoma de células claras. Se você tem dúvidas sobre o que é um câncer ou um carcinoma, leia também os seguintes textos:

• O que é o câncer?
• O que é carcinoma?

Epidemiologia do câncer renal

Estima-se que no Brasil a incidência anual do câncer do rim seja de 1 caso para cada 10.000 habitantes.

O carcinoma de células claras costuma surgir em indivíduos acima dos 50 anos de idade, sendo a média de idade no momento do diagnóstico ao redor dos 64 anos. Este tipo de neoplasia é infrequente em pessoas com menos de 40 anos. Homens possuem 50% mais riscos de desenvolverem esse tipo de tumor.

Atualmente, no momento do diagnóstico, cerca de 55% dos pacientes apresentam o tumor restrito ao rim, 20% já têm sinais de invasão regional, geralmente de linfonodos ao redor do rim, e 25% já estão em estado avançado, apresentando metástases para outros órgãos, como fígado, pulmão ou ossos.

Fatores de risco

O câncer do rim possui diversos fatores de risco, alguns muito comuns, porém desconhecidos da população. Os principais são:

• Idade acima de 50 anos.
• Tabagismo.
• Hipertensão arterial.
• Obesidade.
• Exposição frequente a substâncias tóxicas, como cádmio, asbesto ou derivados do petróleo.
• Insuficiência renal crônica em hemodiálise.
• Uso crônico de aspirina (em doses altas), analgésicos ou anti-inflamatórios.
• História familiar de câncer renal.
• Uso de quimioterapia durante a infância.
• Hepatite C crônica.
• Anemia falciforme.
• Doença de Von Hippel-Lindau.

Quanto maior for o número de fatores de risco que um indivíduo possua, maior será o seu risco ter desenvolver câncer ao longo da vida. Isso não significa, porém, que pessoas com muitos fatores obrigatoriamente irão ter câncer, nem que pessoas sem fatores de risco estejam completamente livres do risco de desenvolverem esse tumor.

Sintomas

O câncer renal é um tumor que pode permanecer assintomático até fases avançadas da doença. Atualmente, quase metade dos tumores são diagnosticados acidentalmente quando o paciente realiza um exame de imagem do abdômen, como ultrassonografia ou tomografia computadorizada, por um outro motivo qualquer que nada tenha a ver com o câncer.

Quando o paciente apresenta sinais e sintomas do seu câncer renal, os mais comuns são:

• Hematúria (sangue na urina) – O sangramento urinário pode ser microscópico ou macroscópico. No segundo caso, a formação de coágulos é comum.
• Dor lombar.
• Massa abdominal palpável do lado do rim acometido.
• Varicocele (varizes no saco escrotal) – Varicoceles que surgem em idosos, principalmente do lado esquerdo, devem sempre ligar o sinal de alerta para a presença de um tumor no rim esquerdo.

A tríade clássica de sintomas do câncer renal descrita em livros mais antigos é composta por dor lombar, hematúria (sangue na urina) e massa abdominal palpável. Todavia, a presença dos 3 sinais e sintomas ao mesmo tempo é pouco comum, sendo encontrada em menos de 10% dos casos.

Síndrome paraneoplásica do câncer renal

Chamamos de síndrome paraneoplásica os sinais e sintomas provocados pela produção de substâncias químicas pelo próprio câncer. A ocorrência de síndrome paraneoplásica ocorre em até 30% dos casos de carcinoma de células claras. Os sinais e sintomas mais comuns são:

• Anemia – Pode estar presente meses antes do diagnóstico e costuma ser desproporcional ao estágio da doença.
• Febre sem causa aparente – Costuma ser acompanhada de suores noturnos, cansaço e perda de peso.
• Hipertensão arterial – Ocorre por produção tumoral de hormônios que aumentam a retenção de sal e líquidos.
• Disfunção hepática – Chamada de síndrome de Stauffer, ocorre mesmo sem a existência de metástases para o fígado. Os achados mais comuns são elevações da TGO, TGP ou fosfatase alcalina.
• Hipercalcemia (cálcio sanguíneo elevado) – Pode ser devido a lesões metastáticas para os ossos ou por produção tumoral do hormônio PTH.

Diagnóstico

Em geral, os tumores renais são descobertos por exames radiológicos, como ultra-som ou tomografia computadorizada do abdômen. Com a popularização destes exames nas últimas décadas, tem sido cada vez mais comum a descoberta de tumores renais de forma acidental. O paciente vai fazer um ultra-som do abdômen para avaliar uma dor abdominal inespecífica e acaba descobrindo que existe um pequeno tumor no seu rim.

É importante destacar que nem toda massa existente no rim é um tumor maligno. Cistos renais simples, por exemplo, são lesões extremamente comuns, principalmente nas pessoas com mais de 50 anos, que nada têm a ver com câncer.

Porém, alguns cânceres renais podem ter uma aparência parecida com a de um cisto, sendo difícil sua distinção pela ultrassonografia. De modo geral, toda vez que o radiologista se depara com um cisto suspeito, ele o descreve como “cisto complexo” e indica a realização de uma tomografia computadorizada ou ressonância magnética, que são exames com maior capacidade de distinguir cistos de tumores malignos.

A tomografia computadorizada (ou ressonância magnética, caso o paciente tenha contra-indicação ao uso de contrastes iodados) é um exame que atualmente apresenta excelente capacidade de identificar tumores malignos do rim. Na maioria dos casos, a imagem fornecida por estes exames é tão boa que não é necessária a realização de biópsia renal para se estabelecer o diagnóstico. Apenas com o resultado da tomografia, o urologista pode decidir pela nefrectomia (retirada cirúrgica do rim).

A tomografia não só é capaz de identificar o câncer renal, mas também serve para estadiá-lo, definindo se há invasão tumoral local ou à distância.

Estadiamento

Uma vez que o câncer renal é diagnosticado, o próximo passo é determinar em que estágio ele se encontra, um processo chamado de estadiamento tumoral. O estadiamento é um sistema utilizado para descrever o tamanho, a agressividade e o grau propagação de um câncer. Saber o estádio do câncer ajuda a orientar o tratamento e a prever o prognóstico a longo prazo.

No caso do câncer de rim, o estadiamento é definido após avaliação dos seguintes dados:

• Tamanho do tumor.
• Existência de invasão tumoral de vasos sanguíneos ou gânglios linfáticos próximos do rim.
• Existência de metástases para outros órgãos.

De forma simplificada, o câncer renal é dividido em 4 estádios:

• Estádio I – Tumor menor que 7 cm e restrito ao rim.
• Estádio II – Tumor maior que 7 cm, porém ainda restrito ao rim.
• Estádio III – Tumor de qualquer tamanho, mas com acometimento de pelo menos um gânglio próximo ao rim, invasão da veia renal ou da gordura peri-renal.
• Estádio IV – Tumor que invade a glândula supra renal ou que já apresente metástases para outros órgãos, como osso, fígado ou pulmões.

Quanto maior for o estádio do tumor, mais avançada é a doença e maior é a taxa de mortalidade. Quando o paciente é diagnosticado com um tumor no estádio I, ele tem 95,4% de ainda estar vivo após 1 ano e 80,9% apos 5 anos. Por outro lado, os pacientes com tumor estádio IV apresentam sobrevida de 34,2% no primeiro ano e apenas 8,2% ainda estarão vivos após 5 anos.

O percentual de sobrevida nos primeiros 5 anos de acordo com o estadiamento do câncer renal está descrito abaixo.

Taxa de sobrevida após 1 ano de doença:

• Estádio I – 95,4%
• Estádio II – 93,9%
• Estádio III – 83,6%
• Estádio IV – 34,2%

Taxa de sobrevida após 2 anos de doença:

• Estádio I – 92,2%.
• Estádio II – 88,8%.
• Estádio III – 72,3%
• Estádio IV – 19,4%

Taxa de sobrevida após 3 anos de doença:

• Estádio I – 88,7%
• Estádio II – 83,1%.
• Estádio III – 64,9%
• Estádio IV – 13,4%

Taxa de sobrevida após 4 anos de doença:

• Estádio I – 85,1%
• Estádio II – 78,3%.
• Estádio III – 58,2%
• Estádio IV – 10%

Taxa de sobrevida após 5 anos de doença:

• Estádio I – 80,9%
• Estádio II – 73,7%.
• Estádio III – 53,3%
• Estádio IV – 8,2%

Tratamento

Os tumores com estadiamento I, II e III são considerados tumores localizados e o tratamento tem como objetivo a cura. Obviamente, pacientes com câncer no estádio I têm muito mais chances de ficarem curados do que os pacientes com doença no estádio III.

Os tumores no estádio IV, por sua vez, são tumores avançados, praticamente sem possibilidade de cura. Nestes casos, o tratamento é voltado para aumentar sobrevida e melhorar a qualidade de vida do paciente.

Tratamento para tumores localizados

A nefrectomia (remoção cirúrgica do rim, supra-renal e linfonodos regionais) é o tratamento indicado para os pacientes com câncer renal nos estádios I, II e III.

Nos pacientes com estádio I, com tumor menor que 7 cm, a nefrectomia pode ser apenas parcial, com retirada somente da parte do rim onde se encontra o tumor. Quanto menor for o tumor, mais segura é a nefrectomia parcial.

Se o paciente for idoso e o seu risco cirúrgico for elevado, uma opção não-cirúrgica para os casos de tumores pequenos é a destruição do mesmo através de calor ou congelamento, procedimentos chamados, respectivamente, de ablação térmica por radiofrequência ou crioterapia. Estes procedimentos são feitos através de agulhas especiais, que são inseridas pela pele até o rim.

Nos pacientes muito idosos, com expectativa de vida já muito baixa independentemente do câncer, se o tumor tiver menos de 2 cm de diâmetro, a melhor conduta pode ser não fazer nada, mantendo apenas acompanhamento semestral do tumor com tomografia computadorizada. Como tumores renais pequenos crescem lentamente, é mais provável que o paciente venha a falecer por outro motivo que não o câncer. Deste modo, o paciente não precisa ser submetido ao risco de uma cirurgia.

Tratamento para tumores avançados

Pacientes com câncer renal estádio IV são habitualmente tratados com a combinação de cirurgia + tratamento com drogas. Ao contrário da maioria dos cânceres, não se usa quimioterapia no tratamento do câncer renal.

A cirurgia para remover o rim e suas metástases não costuma curar o câncer, mas pode reduzir os sintomas e retardar a necessidade de tratamento com remédios.

O tratamento medicamentoso dos cânceres renais avançados pode ser feito de 3 formas:

• Terapia imune – Habitualmente feito com uma droga chamada Interleucina-2.
• Terapia anti-angiogênica – Feita com medicamentos que reduzem o fornecimento de sangue ao tumor, retardando o seu crescimento. As drogas mais usadas são: Sunitinib, Axitinib, Sorafenib ou Pazopanib.
• Terapia-alvo molecular – Medicamentos que inibem diretamente o crescimento do câncer. Os mais usados são: Temsirolimus ou Everolimus

Tumores renais com estádio IV são muito difíceis de curar. Quando há apenas uma metástase única à distância, a nefrectomia associada à ressecção desta metástase pode levar à cura em alguns casos.

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Referências

• Kidney Cancer – American Cancer Society.
• Renal Cell Carcinoma – Medscape.
• AJCC Cancer Staging Manual, Seventh Edition (2010) published by Springer New York, Inc.
• Prognostic factors in patients with renal cell carcinoma – UpToDate.
• Epidemiology, pathology, and pathogenesis of renal cell carcinoma – UpToDate.
• Clinical manifestations, evaluation, and staging of renal cell carcinoma – UpToDate.
• Overview of the treatment of renal cell carcinoma – UpToDate.

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