Doença de Berger (nefropatia por IgA): sintomas e tratamento

Introdução

A nefropatia por IgA, também chamada de doença de Berger (se pronuncia “berjê”), nefropatia por imunoglobulina A ou glomerulonefrite por IgA, é uma doença renal de origem imunológica que pode levar à insuficiência renal terminal.

Como sempre fazemos aqui no MD. Saúde, proponho começarmos explicando o básico para que vocês possam entender do que se trata a doença de Berger. Ao longo da explicação indicaremos links para outros textos de modo que seja possível adquirir uma grande quantidade de conhecimento sobre o assunto.

Comecemos pelos conceitos:

• Nefropatia significa doença dos rins.
• Glomerulonefrite significa inflamação dos glomérulos (para uma melhor compreensão, sugiro fortemente a leitura de Glomerulonefrite: o que é, sintomas e tratamento).
• Os glomérulos são estruturas microscópicas do tecido renal responsáveis pela filtração do sangue.
• IgA, ou imunoglobulina A, é um tipo de anticorpo produzido para defender as mucosas do trato respiratório e gastrointestinal contra germes do exterior.

Como surge

A nefropatia por IgA é uma doença renal causada por um mau funcionamento dos anticorpos do tipo IgA. Por motivos ainda desconhecidos, alguns tipos de imunoglobulinas A (especialmente IgA1) passam a se depositar no mesângio, que é a região que fica ao redor dos capilares do glomérulo.

O depósito de imunoglobulinas no mesângio desencadeia uma reação inflamatória que inicialmente provoca glomerulonefrite e, a longo prazo, leva à destruição dos glomérulos, vasos sanguíneos e tecido renal. Ao longo de anos doença, o paciente pode evoluir para insuficiência renal crônica.

Como é uma doença causada por um mau funcionamento do sistema imunológico, ela é pode ser considerada uma doença autoimune, apesar de não haver a produção de um anticorpo diretamente contra os rins.

Fatores de risco

Na imensa maioria dos casos, a nefropatia por IgA é uma glomerulopatia primária, ou seja, não ocorre devido a nenhuma outra doença. Não existe uma causa conhecida.

A doença de Berger é a glomerulopatia primária mais comum no mundo. Pode ocorrer em qualquer idade, mais o pico de incidência ocorre em pessoas entre 20 e 40 anos; é duas vezes mais comum em homens que em mulheres, e é uma doença de brancos e asiáticos, sendo rara em negros.

Apesar de ser uma glomerulonefrite primária na imensa maioria dos casos, eventualmente, a nefropatia por IgA por ser causada por outras doenças. As mais comuns são:

• Cirrose hepática.
• AIDS.
• Doença celíaca.
• Púrpura de Henoch-Schonlein.
• Granulomatose de Wegener.

A distinção é simples: a nefropatia por IgA primária é aquela em que só há doença nos rins. O paciente nada mais tem. Já a nefropatia por IgA secundária é aquela que surge junto com outra doença, fazendo com que o paciente tenha, por exemplo, além da cirrose, também uma glomerulonefrite por depósitos de IgA.

Sintomas

A presentação clínica da nefropatia por IgA pode ser bem variável, podendo ser desde uma doença totalmente assintomática até um quadro bem agressivo, com sangramento urinário e perda rápida funcionamento dos rins.

Em pelo menos 50% dos casos, os pacientes apresentam quadros intermitentes de sangue na urina (hematúria), que ocorrem frequentemente após uma infecção das vias respiratórias, como faringites ou rinossinusites.

Esse quadro ocorre porque toda vez que o paciente tem uma infecção respiratória há um estímulo à produção de IgA, o anticorpo responsável pelas defesas das vias aéreas. Como a IgA destes pacientes é defeituosa, ela acaba se depositando indevidamente nos glomérulos, causando hematúria, um sinal de irritação nos rins. Quando a infecção se cura, os níveis de IgA caem, e os sintomas de nefrite costumam desaparecer temporariamente.

Em 40% dos casos, o paciente apresenta uma perda de sangue e de proteínas na urina, em pequenas quantidades, não sendo possível ser detectada ao olho nu. Este sangramento imperceptível na urina recebe o nome de hematúria microscópica. Normalmente, o paciente permanece anos com esta perda discreta de sangue, sem apresentar nenhum outro sintoma. O diagnóstico da hematúria microscópica geralmente ocorre por acaso em exames de urina solicitados por algum outro motivo.

Em 10 % dos casos, a nefropatia por IgA se apresenta como uma nefrite mais grave, com grandes perdas de proteínas na urina, chamada de proteinúria, podendo causar síndrome nefrótica. Esses pacientes podem também apresentar elevações na sua creatinina sanguínea, que é um sinal de insuficiência renal. A hipertensão arterial é outro achado comum, que também sugere lesão renal mais grave.

As duas primeiras apresentações clínicas descritas acima, que envolvem quase 90% dos casos, são de uma doença crônica, com progressão ao longo de 15 a 20 anos. No caso de nefrite mais grave, como no último exemplo, a doença é mais aguda, podendo evoluir para insuficiência renal crônica avançada em menos de 5 anos.

Diagnóstico

O diagnóstico da doença de Berger deve ser sempre suspeitado em pacientes com hematúria, microscópica ou macroscópica, persistentes ou recorrentes, que se agravam após quadros de infecção respiratória.

O diagnóstico definitivo, porém, só pode ser feito através da biópsia renal, um procedimento no qual um pequeno pedaço do tecido renal é extraído para avaliação microscópica. Através da biópsia renal é possível identificar os anticorpos IgA depositados nos mesângios glomérulares e avaliar o grau de inflamação e destruição que eles estão provocando.

Prognóstico

O prognóstico da nefropatia por IgA é muito variável. Os casos mais leves podem até apresentar cura espontânea. Nos mais graves, o paciente acaba por desenvolver insuficiência renal crônica avançada, necessitando de hemodiálise.

Na maioria dos casos, a doença de Berger costuma ser uma doença de progressão muito lenta. Em 20 anos, menos de 30% dos paciente vão precisar entrar em hemodiálise. Alguns dados podem predizer a evolução clínica.

São fatores de mau prognóstico para a nefropatia por IgA:

• Apresentar creatinina elevada no momento do diagnóstico.
• Apresentar progressiva elevação da creatinina ao longo do tempo, apesar dos tratamentos.
• Apresentar proteinúria importante persistentemente, normalmente acima de 1,5 g por dia.
• Pacientes com hipertensão têm maior risco de evoluírem para insuficiência renal crônica.
• Apresentar na biópsia renal avançado grau de fibrose e atrofia das estruturas dos rins, como túbulos, vasos sanguíneos e glomérulos.

Ao contrário do que possa parecer, a simples presença de hematúria macroscópica recorrente (sem os fatores listados acima) não indica um pior prognóstico.

Tratamento

O tratamento da nefropatia por IgA varia consoante o prognóstico estimado.

1. Os casos mais benignos, com apenas uma discreta hematúria, sem hipertensão, sem proteinúria e sem elevação da creatinina, não precisam de tratamento e devem apenas ser seguidos com exames a cada 6 meses. Nestes casos, a maioria dos nefrologistas nem sequer pede a biópsia renal, já que dificilmente seu resultado servirá para alterar a conduta.

2. Nos pacientes que apresentam proteinúria acima de 500 mg por dia, ou hipertensão arterial, está indicado o tratamento com anti-hipertensivos da classe dos Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) ou Antagonistas do receptor da angiotensina II (ARA-2). São medicamentos que controlam a pressão arterial, diminuem a perda de proteínas e protegem os rins.

Outros medicamentos atualmente indicados para os pacientes com IgA e proteinúria são os antidiabéticos da classe dos inibidores do co-transportador de sódio-glicose 2 (SGLT2), como dapaglifozina ou empaglifozina. Esses medicamentos podem ser utilizados mesmos nos pacientes que não tenham diabetes.

3. Nos casos mais graves, com proteinúria acima de 1000 mg por dia ou elevação da creatinina, o tratamento com drogas imunossupressoras está indicado. Os principais são os corticoides, normalmente prednisona ou prednisolona por 6 meses.

Se não houver melhora com os corticoides, outros fármacos imunossupressores podem ser utilizados, como micofenolato mofetil, ciclosporina ou ciclofosfamida.

A não resposta ao tratamento indica que o paciente provavelmente evoluirá com perda irreversível da função renal e eventual necessidade de hemodiálise.

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Referências

• IgA Nephropathy – The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases.
• IgA Nephropathy – Clinical Journal of the American Society of Nephrology.
• IgA nephropathy – Nature Reviews Disease Primers.
• Clinical presentation and diagnosis of IgA nephropathy – UpToDate.
• Treatment and prognosis of IgA nephropathy – UpToDate.
• Pathogenesis of IgA nephropathy – UpToDate.

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