Hipertensão arterial de difícil controle

Introdução

A hipertensão arterial de difícil controle, também chamada de hipertensão resistente, é aquela que não consegue ser controlada mesmo com múltiplos medicamentos anti-hipertensivos. Pacientes que permanecem com a pressão arterial descontrolada de forma crônica apresentam elevado risco de doenças cardiovasculares.

Os portadores de hipertensão resistente são um grupo de pacientes que merecem uma atenção ainda maior dos seus médicos, até porque, muitas das vezes, o problema não é realmente uma pressão arterial difícil de ser controlada, mas sim o tratamento que está inadequado.

Neste artigo vamos explicar as principais causas de hipertensão de difícil controle e quais são as estratégias que podem ser adotadas para diminuir a pressão arterial nesses pacientes.

Para saber mais sobre a hipertensão arterial sistêmica, acesse o nosso arquivo de textos sobre o assunto: ARQUIVO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL.

Hipertensão arterial

O atual consenso classifica a hipertensão da seguinte maneira:

• Normotensos: pessoas com pressões arteriais menores ou igual a 120/80 mmHg.
• Pré-hipertensos: pessoas com pressões arteriais entre 121/81 e 139/89 mmHg.
• Hipertensos grau I: pessoas com pressões arteriais entre 140/90 e 159/99 mmHg.
• Hipertensos grau II: pessoas com pressões arteriais maiores ou iguais a 160/100 mmHg

É sempre bom salientar que uma única medição não é suficiente para se estabelecer o diagnóstico de hipertensão. O paciente para ser hipertenso tem que apresentar níveis pressóricos constantemente acima dos 139/89 mmHg. No nosso texto geral sobre hipertensão (primeiro link da lista acima) explicamos com mais detalhes o que é necessário para se estabelecer o diagnóstico de hipertensão arterial.

Definição

Nem toda hipertensão não controlada é sinônimo de hipertensão resistente. Precisar de 2 ou 3 remédios diferentes para controlar a pressão arterial é algo corriqueiro na prática médica.

Definimos como hipertensão arterial resistente apenas aquelas que não conseguem ser controladas com ao menos 3 medicamentos anti-hipertensivos diferentes (de preferência um deles sendo diurético). Ou seja, todo paciente que precisa de 4 ou mais drogas diferentes para fazer com que sua pressão arterial fique constantemente abaixo de 140/90 mmHg é considerado como portador de hipertensão de difícil controle.

Estima-se que cerca de 15% dos pacientes hipertensos tenham critérios para hipertensão resistente.

Cabe destacar que é preciso que o paciente esteja realmente tomando os anti-hipertensivos prescritos para caracterizarmos uma hipertensão como de difícil controle. Se o paciente voluntariamente toma os remédios de modo errado, indo de encontro ao que foi prescrito, a pressão manter-se-á alta, não porque ela seja resistente, mas sim porque não está sendo tratada corretamente.

Do mesmo modo, quando o tratamento proposto pelo médico é insatisfatório, seja por doses insuficientes ou por escolha equivocada das drogas, a pressão arterial pode manter-se descontrolada sem que ela seja realmente uma hipertensão resistente. Por exemplo, a não prescrição de um diurético para estes pacientes é considerado uma falha da terapêutica (leia: DIURÉTICOS | Furosemida, Hidroclorotiazida, Indapamida…). Nestes casos, basta acertar o tratamento para que a pressão possa ser controlada com menos de 4 drogas diferentes.

Alguns casos considerados como de difícil controle são na verdade pacientes com a chamada hipertensão do jaleco branco (hipertensão da bata branca, em Portugal). São os pacientes que ficam tão ansiosos durante a consulta médica, que suas pressões arteriais, apesar de bem controladas em casa, elevam-se no momento da aferição pelo médico, dando a falsa impressão de não estarem devidamente controladas.

Fatores de risco

Geralmente as hipertensões de difícil controle são aquelas com níveis pressóricos altos, classificadas como hipertensão grau II. Dificilmente uma hipertensão leve não consegue ser controlada com uma ou duas drogas diferentes.

Algumas características genéticas, alguns fatores ambientais e a presença de certas doenças podem dificultar controle da pressão arterial, favorecendo o aparecimento da hipertensão resistente. Entre eles podemos citar:

• Raça negra.
• Idade avançada.
• Tabagismo.
• Obesidade.
• Consumo excessivo de alcaçuz.
• Consumo excessivo de álcool.
• Consumo de cocaína.
• Diabetes mellitus.
• Insuficiência renal crônica.
• Hipertrofia ventricular esquerda (aumento do tamanho do ventrículo esquerdo do coração, uma complicação comum em quem tem hipertensão há muito tempo).

Drogas que interferem no tratamento da hipertensão

Além dos fatores descritos acima, o uso de certos tipos de medicamentos também pode interferir na eficácia dos anti-hipertensivos, fazendo com que tenhamos que aumentar suas doses e/ou associar mais drogas ao esquema de tratamento. Entre elas, citamos:

• Anti-inflamatórios.
• Aspirina em doses acima de 500 mg por dia.
• Anticoncepcionais orais.
• Analgésicos derivados da morfina.
• Anfetaminas e derivados.
• Corticoides.
• Ciclosporina.
• Descongestionantes nasais.
• Eritropoietina.
• Remédios à base de Ephedra ou Ma huang, muito usados em tratamentos ditos naturais para emagrecer (obs: a maioria dos remédios para perder peso, naturais ou não, contém substâncias que interferem na pressão arterial).

Causas secundárias

A imensa maioria dos casos de hipertensão é primária, ou seja, surge sem que haja uma causa estabelecida. Isto significa que o paciente é hipertenso porque é hipertenso, não havendo nenhum motivo identificável para o aparecimento da doença. Toda hipertensão arterial sem causa aparente é chamada de hipertensão essencial, sendo esta responsável por mais de 90% dos casos.

Entretanto, em uma minoria dos pacientes, a hipertensão pode surgir devido a uma doença oculta, sendo denominada assim de hipertensão secundária. Se a hipertensão secundária é incomum dentre a população com hipertensão arterial, quando separamos apenas aqueles com hipertensão de difícil controle, ela se torna uma causa relativamente comum. Entre as causas de hipertensão secundária que devem ser pensadas em pacientes com hipertensão de difícil controle estão:

• Insuficiência renal crônica (a IRC pode causar hipertensão mas também pode ser uma consequência da mesma).
• Hiperaldosteronismo (geralmente causado por um tumor benigno da glândula supra-renal que produz aldosterona em excesso, hormônio que regula a absorção de sal nos rins).
• Estenose da artéria renal (redução do calibre da artéria que irriga o rim).
• Apneia obstrutiva do sono.

Tratamento

Para se controlar uma pressão arterial resistente é preciso primeiro certificar-se de alguns pontos, como a aderência do paciente ao tratamento já prescrito e a ausência de hipertensão do jaleco branco. Eliminar drogas que possam estar interferindo no tratamento também é essencial. Se for o caso, o paciente deve parar de fumar, cortar o consumo de álcool, emagrecer e iniciar atividade física regular. O sal deve ser cortado da dieta. A população do mundo ocidental come sal em excesso e não tem ciência do fato.

Se corrigidos todos os fatores acima e a pressão arterial ainda estiver alta, necessitando de pelo menos 4 drogas para um adequado controle, deve-se investigar causas secundárias. Uma vez identificada uma causa para a hipertensão, a mesma deve ser tratada.

Se apesar de tudo a pressão mantiver-se elevada, algumas drogas podem ser associadas ao atual esquema anti-hipertensivo. Entre elas podemos citar:

• Espironolactona.
• Rilmenidina.
• Metildopa.
• Hidralazina.
• Clonidina.
• Minoxidil.

O minoxidil é extremamente potente, sendo capaz de controlar virtualmente todos os casos de hipertensão resistente, porém deve ser usada com cuidado pois causa hipotensão com frequência, além de provocar frequentes efeitos colaterais.

Referências

• Resistant Hypertension: Detection, Evaluation, and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association – Hypertension.
• 2018 ESC/ESH Clinical Practice Guidelines for the management of arterial hypertension – European Society of Cardiology.
• 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines – Hypertension.
• Definition, risk factors, and evaluation of resistant hypertension – UpToDate.
• Treatment of resistant hypertension – UpToDate.
• Evaluation of secondary hypertension – UpToDate.

Autor(es)

Dr. Pedro Pinheiro

Médico graduado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), com títulos de especialista em Medicina Interna e Nefrologia pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), Universidade do Porto e pelo Colégio de Especialidade de Nefrologia de Portugal.