Crise hipertensiva: sintomas, riscos e o que fazer

O que é uma crise hipertensiva?

A crise hipertensiva é um episódio de elevação acentuada da pressão arterial, muito acima dos valores habituais, que pode ou não provocar lesões agudas em órgãos como coração, cérebro, rins e olhos.

A hipertensão arterial é uma doença crônica e silenciosa, que provoca lesões em diversos órgãos do corpo de forma lenta e progressiva. Em geral, são necessários vários anos de pressão arterial mal controlada até que o paciente comece a apresentar danos irreversíveis.

Nas crises hipertensivas, porém, grandes elevações da pressão podem provocar danos graves ao organismo em um curto espaço de tempo.

As crises hipertensivas são habitualmente divididas em dois tipos:

• Urgência hipertensiva: pressão arterial muito elevada, mas sem sinais de lesão aguda de órgãos.
• Emergência hipertensiva: pressão arterial muito elevada, acompanhada de lesão aguda de um ou mais órgãos.

A diferença é importante porque nem todo paciente com pressão muito alta precisa ser internado ou receber medicamentos para baixar a pressão rapidamente.

Quais valores de pressão indicam crise hipertensiva?

Em geral, consideramos crise hipertensiva quando a pressão arterial sistólica (valor mais alto, chamado de “pressão máxima”) encontra-se igual ou acima de 180 mmHg ou quando a pressão diastólica (valor mais baixo, chamado de “pressão mínima”) encontra-se igual ou acima de 110 a 120 mmHg, dependendo da diretriz utilizada.

Portanto, um paciente com pressão arterial de 190/90 mmHg ou 175/115 mmHg apresenta uma elevação importante da pressão arterial.

Alguns pacientes chegam a ter 240 ou 250 mmHg de pressão máxima durante um pico hipertensivo.

Um detalhe importante é que não é necessário que os dois valores estejam muito elevados. Uma pressão de 18 por 9, por exemplo, já representa uma elevação importante da pressão máxima, mesmo que a mínima esteja apenas em 9. O mesmo vale para valores como 19 por 10 ou 20 por 10. Em todos esses casos, é necessário avaliar se a elevação persiste e se existem sintomas ou sinais de lesão aguda de órgãos. O número, isoladamente, não permite dizer se o paciente está sofrendo uma emergência hipertensiva.

Isso ocorre porque a gravidade da crise depende principalmente da existência de lesão aguda de órgãos, e não apenas do valor mostrado pelo aparelho. Um paciente com pressão de 220/100 mmHg pode não apresentar nenhuma complicação aguda, enquanto outro, com pressão de 190/100 mmHg, pode estar sofrendo um infarto do miocárdio ou AVC.

Uma pressão de 16 por 10 ou 17 por 10 também é elevada e precisa de avaliação e tratamento se persistente, mesmo que ainda não esteja na faixa habitualmente utilizada para definir uma crise hipertensiva.

Por que ocorrem os picos de pressão alta?

Geralmente, as crises hipertensivas ocorrem nos pacientes que não estão adequadamente tratados para hipertensão. Os motivos mais comuns são três:

• O paciente não sabe que é hipertenso e, por isso, nunca tomou medicamentos.
• O paciente sabe que é hipertenso, sabe que tem que tomar remédios para a pressão, mas não os toma da forma correta, seja por vontade própria, esquecimento, dificuldade de acesso aos medicamentos ou porque o médico não explicou a receita de forma clara.
• O paciente sabe que é hipertenso, toma corretamente os remédios, mas as doses ou os tipos de medicamentos prescritos não estão adequados àquele paciente em particular.

Em alguns casos, o paciente passa anos com a sua pressão arterial mais ou menos bem controlada, mas, de uma hora para outra, começa a apresentar picos hipertensivos.

Situações que podem provocar descontrole da pressão arterial são:

• Mudanças na dieta, principalmente aumento do consumo de sal (leia: Sal e hipertensão).
• Relevante ganho de peso recente.
• Troca ou suspensão dos medicamentos que estava habituado a tomar, especialmente a interrupção abrupta da clonidina ou de alguns betabloqueadores, que pode provocar hipertensão de rebote.
• Surgimento ou agravamento de doenças dos rins.
• Uso de medicamentos que podem aumentar a pressão, como alguns anti-inflamatórios, corticoides e descongestionantes nasais.
• Consumo de drogas estimulantes, como cocaína e anfetaminas.

Mais raramente, os picos hipertensivos podem estar relacionados a doenças hormonais, como o feocromocitoma, um tumor que pode provocar episódios de elevação intensa da pressão arterial, acompanhados de palpitações, dor de cabeça e sudorese.

A dor intensa, a ansiedade e o estresse também podem provocar elevações transitórias da pressão arterial, que tendem a melhorar quando o fator desencadeante desaparece.

Em algumas situações, a elevação da pressão é consequência de um problema passageiro, como um quadro de ansiedade, dor intensa ou ataque de pânico. Esses episódios podem ser chamados de pseudocrises hipertensivas. O termo também é utilizado para pacientes com hipertensão mal controlada que apresentam valores muito elevados, mas sem lesão aguda de órgãos ou risco imediato de morte.

Nas pseudocrises, a pressão arterial está realmente elevada, mas o tratamento não exige uma redução rápida dos seus valores. A conduta costuma ser direcionada à causa da elevação, quando identificada, e ao controle adequado da hipertensão. É importante, porém, não atribuir automaticamente uma pressão muito alta à ansiedade ou a uma pseudocrise sem antes avaliar a possibilidade de uma emergência hipertensiva.

Apesar do nome, nas pseudocrises hipertensivas a pressão arterial está realmente elevada, mas não há lesão aguda de órgãos. O tratamento costuma ser direcionado à causa da elevação, e não à tentativa de baixar rapidamente a pressão. É importante, porém, não atribuir automaticamente uma pressão muito alta à ansiedade sem antes avaliar a possibilidade de uma emergência hipertensiva.

Mesmo aqueles pacientes que apresentam pressão arterial sempre muito elevada, frequentemente acima de 180 mmHg de pressão sistólica, podem apresentar episódios de elevação ainda maior da pressão.

Ao contrário do que algumas pessoas pensam, o corpo não se acostuma com a pressão muito alta a ponto de ficar protegido contra suas consequências. Como veremos a seguir, o fato de não haver sintomas não significa que a hipertensão esteja controlada ou que não esteja causando danos aos órgãos.

O que fazer quando a pressão arterial está muito alta?

Se você mediu a pressão em casa e encontrou um valor muito elevado, a primeira providência é verificar se existem sintomas que possam indicar uma complicação grave.

Se houver dor no peito, falta de ar intensa, dificuldade para falar, perda de força em um lado do corpo, confusão mental, convulsão ou alteração súbita importante da visão, procure atendimento de emergência imediatamente. Não espere para repetir a medição ou para ver se a pressão baixa sozinha.

Se a pressão estiver muito alta, mas você estiver se sentindo bem, siga as seguintes orientações:

1. Sente-se e descanse por cerca de 5 a 10 minutos. Permaneça em um ambiente tranquilo, sem conversar, fazer exercícios ou ficar andando de um lado para o outro. Não tome café, não fume nem coma durante esse período.
2. Repita a medição. Utilize um aparelho adequado, com a braçadeira do tamanho correto, as costas apoiadas, os pés no chão e o braço apoiado na altura do coração. Faça duas medições com pelo menos um minuto de intervalo. Os valores podem diminuir após o repouso.
3. Se a pressão continuar muito elevada, procure orientação médica. Valores persistentes de 180 mmHg ou mais de pressão máxima ou 110 mmHg ou mais de mínima precisam de avaliação médica, mesmo na ausência de sintomas. Isso não significa necessariamente que você precise ir ao pronto-socorro. Pacientes com hipertensão conhecida e mal controlada podem apresentar esses valores frequentemente, principalmente quando não tomam os medicamentos de forma regular. Nesses casos, o mais importante é corrigir as falhas no tratamento e manter acompanhamento médico para controlar a pressão. Se você já recebeu orientações específicas para esses episódios de pico da pressão arterial, siga o plano estabelecido pelo seu médico.
4. Não tente baixar a pressão rapidamente por conta própria. Não tome doses extras de anti-hipertensivos, não utilize medicamentos de outras pessoas nem coloque comprimidos debaixo da língua sem orientação médica. Em pacientes que apresentam picos recorrentes de pressão, o médico pode estabelecer um plano individualizado, incluindo, quando necessário, um medicamento de resgate (SOS), com orientações claras sobre quando e como utilizá-lo.
5. Anote os valores encontrados e os medicamentos que utiliza. Essas informações ajudam o médico a avaliar a situação e decidir se é necessário modificar o tratamento.

Atenção: essas orientações são destinadas a adultos não grávidos e sem sinais de emergência. Durante a gravidez ou no pós-parto, uma pressão persistente de 160 mmHg ou mais de máxima ou 110 mmHg ou mais de mínima exige avaliação urgente, mesmo sem sintomas.

Não é aconselhável ficar medindo a pressão a cada minuto. Isso pode aumentar a ansiedade e contribuir para novas elevações, especialmente em pessoas que ficam nervosas ao utilizar o aparelho.

Para saber se você está medindo corretamente, leia: Como medir a pressão arterial corretamente?

Existe alguma maneira de baixar a pressão imediatamente em casa?

Não existe um método caseiro comprovadamente seguro e eficaz para controlar uma crise hipertensiva.

Ficar em repouso pode ajudar, principalmente quando a elevação foi provocada por ansiedade, dor ou esforço físico recente. Em algumas pessoas, descansar em um ambiente tranquilo já provoca uma redução considerável da pressão.

Porém, beber água, tomar suco de limão, comer alho ou recorrer a outras receitas caseiras não substitui o tratamento médico e não deve ser utilizado como tentativa de controlar uma pressão perigosamente elevada.

O mesmo vale para os medicamentos: não é necessário nem desejável fazer a pressão voltar ao normal em poucos minutos quando não existe lesão aguda de órgãos.

Nos pacientes hipertensos crônicos, os vasos sanguíneos e os mecanismos que regulam a circulação podem estar adaptados a níveis pressóricos elevados. Uma redução muito rápida pode prejudicar a chegada de sangue ao cérebro, ao coração e aos rins, provocando complicações que poderiam ter sido evitadas.

Urgência hipertensiva

A urgência hipertensiva é a forma mais comum de apresentação da pressão arterial gravemente elevada.

Apresentam urgência hipertensiva os pacientes com pico hipertensivo, porém sem sinais de lesão aguda de algum órgão-alvo. Órgãos-alvo é o nome dado aos órgãos habitualmente danificados pela hipertensão arterial, tais como olhos, coração, cérebro e rins.

Atualmente, algumas diretrizes preferem utilizar a expressão “elevação importante da pressão arterial sem lesão aguda de órgãos“, pois o termo urgência hipertensiva pode dar a impressão equivocada de que todos esses pacientes precisam baixar a pressão imediatamente no pronto-socorro.

É importante salientar que, apesar de habitualmente não haver risco iminente de morte, a pressão arterial persistentemente elevada não é inofensiva.

O risco de desenvolver doenças cardíacas, renais e cerebrovasculares aumenta conforme a intensidade e o tempo de exposição à hipertensão, principalmente quando o paciente também apresenta outros fatores de risco, como diabetes ou tabagismo.

Quais são os sintomas da urgência hipertensiva?

Os pacientes com urgência hipertensiva habitualmente não apresentam sintomas. Alguns podem referir queixas inespecíficas, como dor de cabeça, cansaço, tontura, ansiedade ou sensação de peso na nuca.

Os pacientes hipertensos que controlam mal sua pressão e constantemente apresentam valores muito elevados são aqueles que frequentemente toleram melhor os picos hipertensivos sem relatar queixas.

É importante lembrar, porém, que esses sintomas não são específicos da hipertensão. Em algumas situações, é a dor de cabeça, a ansiedade ou outro desconforto que provoca a elevação da pressão, e não o contrário.

Sangramento pelo nariz, vermelhidão no rosto e sensação de calor também podem ocorrer durante episódios de pressão elevada, mas não são suficientes para diagnosticar uma crise hipertensiva nem indicam, isoladamente, a presença de uma emergência.

Como é feito o diagnóstico?

A principal preocupação do médico diante de uma pressão muito elevada é verificar se existe alguma lesão aguda de órgãos. É essa avaliação que permite diferenciar uma urgência de uma emergência hipertensiva.

Além de confirmar a medição da pressão arterial, o médico investiga sintomas, examina o paciente e verifica se existem alterações neurológicas, cardíacas, pulmonares ou sinais de comprometimento dos rins e dos olhos.

Dependendo da situação, podem ser necessários exames de sangue para avaliar a função renal, exame de urina, eletrocardiograma ou outros exames complementares.

É importante lembrar que algumas complicações podem não provocar sintomas evidentes. Uma lesão aguda dos rins, por exemplo, pode causar diminuição do volume de urina e inchaço, mas também pode ser identificada apenas pelos exames de sangue e urina, mesmo quando o paciente está se sentindo bem.

Um paciente com dor no peito pode precisar de exames para investigar um infarto, enquanto outro com dificuldade para falar ou perda de força pode precisar de uma tomografia do crânio para avaliar a possibilidade de AVC.

Os exames não são obrigatoriamente os mesmos para todos os pacientes. A escolha depende dos sintomas, do exame físico e da suspeita de lesão aguda de órgãos.

Por isso, não é possível confirmar em casa que uma pressão muito elevada representa apenas uma urgência hipertensiva. A ausência de sintomas graves diminui a suspeita de complicações, mas não substitui a avaliação clínica.

Como é feito o tratamento da urgência hipertensiva?

A pressão arterial muito elevada deve ser avaliada por um médico, mas nem todos os pacientes precisam de atendimento hospitalar.

Quando não existem sinais de lesão aguda de órgãos, a pressão arterial pode ser reduzida gradualmente ao longo de várias horas ou dias.

Em alguns casos, permanecer em repouso por cerca de 30 minutos já provoca uma redução significativa da pressão arterial, sem necessidade de medicamentos adicionais.

Nos pacientes idosos, a redução tem que ser especialmente cuidadosa, pois quedas abruptas da pressão arterial podem desencadear quadros de infarto do miocárdio, AVC ou insuficiência renal aguda.

Em geral, o paciente com urgência hipertensiva não precisa ser hospitalizado e pode controlar a pressão apenas com medicamentos por via oral.

O objetivo inicial costuma ser reduzir a pressão progressivamente para valores abaixo de 160/100 mmHg, conforme a situação clínica. A médio e longo prazo, a meta deverá ser mais baixa e individualizada de acordo com a idade, as doenças associadas e o risco cardiovascular do paciente.

O tratamento depende da situação:

• Se o paciente interrompeu ou está tomando irregularmente os medicamentos, pode ser necessário retomar o tratamento habitual, sob orientação médica.
• Se a hipertensão já era conhecida, mas está mal controlada, o médico pode aumentar a dose dos medicamentos ou acrescentar outro anti-hipertensivo.
• Se o paciente nunca foi tratado, pode ser necessário iniciar um ou mais medicamentos para controle contínuo da pressão arterial.

O captopril é um dos medicamentos que podem ser utilizados em determinadas situações para reduzir a pressão ao longo de algumas horas. A clonidina é outra opção possível, mas pode causar sonolência, queda excessiva da pressão e elevação de rebote, principalmente quando utilizada de forma inadequada.

Em muitos casos, a melhor estratégia é iniciar ou ajustar medicamentos de ação prolongada, como a amlodipina, em vez de tentar baixar imediatamente a pressão com doses repetidas de medicamentos de ação rápida.

Se o paciente tiver retenção de líquidos, alguns diuréticos podem ser indicados. A furosemida, por exemplo, tem utilidade em situações específicas de sobrecarga de volume, mas não deve ser utilizada automaticamente em qualquer pico hipertensivo. Se houver um componente importante de ansiedade, o médico também poderá avaliar a necessidade de tratamento para esse problema.

A nifedipina de ação rápida, utilizada por via sublingual, foi durante anos empregada como tratamento para os picos de pressão alta. Atualmente, porém, essa prática não é recomendada, pois pode baixar a pressão de forma brusca e imprevisível, aumentando o risco de eventos cardiovasculares e AVC.

A nifedipina de liberação prolongada, por outro lado, continua sendo um medicamento utilizado no tratamento da hipertensão arterial. Existem também situações específicas, como a hipertensão grave na gravidez, em que a nifedipina oral de ação imediata pode ser utilizada sob supervisão médica. Isso não significa que o paciente deva utilizá-la por conta própria para controlar picos de pressão.

O importante é entender que a hipertensão arterial do paciente está mal controlada e que ele precisa de um acompanhamento médico mais próximo para não continuar apresentando picos hipertensivos.

Após a avaliação inicial, recomenda-se uma reavaliação ambulatorial precoce, habitualmente dentro de 1 a 7 dias. Dependendo da intensidade da elevação, das doenças associadas e do risco cardiovascular, o acompanhamento pode precisar ocorrer antes.

Emergência hipertensiva

A emergência hipertensiva distingue-se da urgência hipertensiva pela existência de lesão aguda de algum órgão-alvo associada à elevação importante da pressão arterial.

O valor da pressão arterial em si não é suficiente para diferenciar as duas formas de crise hipertensiva, pois um paciente com 220/100 mmHg pode estar assintomático e sem lesão aguda, enquanto outro com 190/90 mmHg pode estar sofrendo um infarto, o que é uma emergência.

As principais complicações que caracterizam uma emergência hipertensiva são:

• Infarto agudo do miocárdio ou angina instável.
• Edema agudo do pulmão.
• Dissecção aguda da aorta.
• Insuficiência renal aguda.
• Insuficiência cardíaca aguda.
• Encefalopatia hipertensiva, que provoca alterações do funcionamento cerebral.
• AVC isquêmico ou hemorrágico.
• Lesões agudas graves da retina, como hemorragias e edema do nervo óptico.
• Anemia hemolítica microangiopática, uma alteração que provoca destruição dos glóbulos vermelhos do sangue na circulação.
• Pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia durante a gravidez ou no pós-parto.

Muitas das emergências listadas acima podem ser desencadeadas por um pico hipertensivo, mas também podem ser elas a causa da subida da pressão.

Por exemplo, um paciente pode infartar ou ter um AVC e, a partir deste momento, passar a ter uma elevação da pressão arterial, seja por dor, dificuldade respiratória ou mesmo ansiedade.

Em algumas situações, é difícil estabelecer o que veio primeiro, pois ambos os problemas podem agravar um ao outro: a elevada pressão arterial agrava a sobrecarga do coração, que, por sua vez, pode contribuir para a piora da condição clínica.

Independentemente da origem do problema, o paciente precisa de atendimento hospitalar imediato, pois existe uma complicação grave que exige avaliação e tratamento específicos.

Quais são os sintomas de uma emergência hipertensiva?

Os principais sintomas e sinais de alerta são:

• Dor no peito, principalmente quando intensa ou acompanhada de falta de ar ou sudorese.
• Intensa falta de ar.
• Confusão mental, sonolência excessiva ou redução do nível de consciência.
• Crises convulsivas.
• Perda súbita de força, dormência em um lado do corpo ou dificuldade para falar.
• Alterações importantes da visão, como perda súbita da visão ou visão borrada de início recente.
• Dor de cabeça súbita e muito intensa, especialmente se acompanhada de vômitos ou alterações neurológicas.
• Dor súbita e muito intensa no peito, nas costas ou no abdômen, que pode ocorrer na dissecção da aorta.

A presença desses sintomas exige atendimento imediato, mesmo que a pressão arterial não esteja acima de 180/120 mmHg.

Uma única manifestação grave pode ser suficiente para justificar a procura de um serviço de emergência.

O que é hipertensão maligna?

A expressão hipertensão maligna surgiu em uma época na qual não existiam tratamentos eficazes para controlar as elevações graves da pressão arterial.

Antes da disponibilidade dos anti-hipertensivos modernos, a doença apresentava mortalidade muito elevada, principalmente devido às complicações cardíacas, cerebrais e renais.

Atualmente, o termo hipertensão maligna continua sendo utilizado para descrever uma forma particularmente grave de hipertensão, caracterizada por lesões agudas dos pequenos vasos sanguíneos, frequentemente acompanhadas de alterações importantes da retina e comprometimento dos rins.

A hipertensão maligna é, portanto, uma forma de emergência hipertensiva, mas nem toda emergência hipertensiva é uma hipertensão maligna.

Com os tratamentos modernos, o prognóstico melhorou consideravelmente. Ainda assim, a hipertensão maligna continua sendo uma situação grave que exige tratamento hospitalar.

Como é feito o tratamento da emergência hipertensiva?

Pacientes com emergência hipertensiva devem ser hospitalizados e tratados imediatamente, habitualmente em ambiente de terapia intensiva ou com monitorização contínua.

Na maioria dos casos, o tratamento é realizado com medicamentos por via venosa, que permitem um controle mais preciso da pressão arterial.

O objetivo é reduzir a pressão suficientemente para interromper ou limitar a lesão dos órgãos, mas sem provocar uma queda excessiva que prejudique a circulação sanguínea.

Na maioria das emergências hipertensivas, procura-se reduzir a pressão de maneira controlada durante a primeira hora, evitando uma queda superior a aproximadamente 20–25% da pressão arterial média. Nas horas seguintes, a redução continua conforme a evolução clínica, sem a necessidade de normalizar completamente a pressão no início do tratamento.

Existem, porém, algumas exceções importantes.

Na dissecção aguda da aorta, por exemplo, a pressão e a frequência cardíaca precisam ser reduzidas rapidamente para diminuir o risco de progressão da lesão.

Já nos casos de AVC isquêmico, a redução da pressão deve ser especialmente cuidadosa. Dependendo do valor encontrado e do tratamento previsto para o AVC, baixar a pressão excessivamente pode comprometer ainda mais a circulação sanguínea na região cerebral afetada.

No AVC hemorrágico, os objetivos também são específicos e dependem das características do sangramento e das condições clínicas do paciente.

Portanto, não existe um único medicamento nem uma única velocidade de redução da pressão que sejam adequados para todas as emergências hipertensivas.

Pressão muito alta na gravidez

Na gestação, os critérios de gravidade são diferentes daqueles utilizados para a população geral.

Uma pressão sistólica de 160 mmHg ou mais, ou diastólica de 110 mmHg ou mais, quando persistente, é considerada hipertensão grave e exige avaliação e tratamento urgentes, mesmo que a gestante não apresente sintomas.

Isso ocorre porque a hipertensão grave durante a gravidez pode estar associada à pré-eclâmpsia e provocar complicações graves para a mãe e o bebê, incluindo convulsões, AVC e descolamento prematuro da placenta.

O problema também pode surgir após o parto. Portanto, mulheres que apresentam pressão muito elevada no pós-parto precisam de avaliação médica urgente, especialmente quando há dor de cabeça intensa, alterações visuais, dor na parte superior do abdômen ou falta de ar.

Pressão alta sem sintomas pode causar AVC?

A hipertensão arterial sem sintomas aumenta o risco de AVC, mas é importante diferenciar o risco acumulado ao longo dos anos do risco imediato durante uma medição isolada.

Um paciente com hipertensão persistentemente mal controlada apresenta maior probabilidade de sofrer um AVC, infarto ou outras doenças cardiovasculares no futuro.

Isso não significa, porém, que toda elevação passageira da pressão vá provocar um AVC naquele momento.

Na ausência de lesão aguda de órgãos, não há evidências de que tentar baixar a pressão rapidamente reduza o risco imediato de eventos cardiovasculares. Pelo contrário, uma redução brusca pode prejudicar a circulação sanguínea e causar complicações.

Por isso, a melhor forma de prevenir problemas é manter a pressão controlada de maneira contínua, com acompanhamento médico e tratamento adequado, em vez de tentar corrigir apenas os episódios em que os valores ficam muito elevados.

A ausência de sintomas, entretanto, não deve ser usada como motivo para ignorar uma pressão persistentemente muito alta.

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