O que é a varfarina?
A varfarina é um anticoagulante, ou seja, é um fármaco que dificulta a coagulação natural do sangue, ação que pode ser útil para os pacientes com história de trombose venosa, fibrilação atrial ou que tenham sido submetidos à cirurgia de troca de válvula cardíaca.
A varfarina tem sido um dos anticoagulantes mais utilizados na prática médica nos últimos 60 anos, pois até pouco tempo atrás era a única opção barata e disponível em comprimidos.
Apesar do sucesso comercial, a varfarina apresenta um grande problema: sua ação anticoagulante só é eficaz quando o fármaco encontra-se em concentrações adequadas no sangue. Se estiver em excesso, o paciente corre risco de apresentar hemorragias; se estiver insuficiente, o efeito anticoagulante não é eficaz.
O controle dessa curta margem terapêutica é feito através de um exame de sangue chamado INR, que será explicado mais à frente.
O que é a coagulação sanguínea?
Coagulação é o processo no qual coágulos são formados em locais de lesão dos vasos sanguíneos. Sem o sistema coagulação todos nós morreríamos após um simples trauma, pois mesmo uma pequena lesão conseguiria causar um sangramento persistente e fatal, da mesma forma que um pequeno furo em um pneu é capaz de esvaziá-lo após algum tempo.
Os coágulos precisam se formar de forma rápida para estancar a hemorragia, mas não podem crescer demais a ponto de formar um trombo que obstrua o fluxo sanguíneo no vaso acometido. Para controlar a formação do coágulo, fatores de coagulação e de anticoagulação precisam agir simultaneamente e de forma sincronizada. Qualquer desequilíbrio para um dos dois lados pode causar hemorragias ou tromboses.
Como age a varfarina
A coagulação envolve uma complexa cascata de eventos, com ativações de diversas enzimas e proteínas pró e anticoagulantes. Pelo menos 4 fatores coagulantes são formados a partir da vitamina K: fatores II, VII, IX e X. A vitamina K também está envolvida na formação de fatores anticoagulantes, como as proteínas C e S.
A varfarina inibe a formação desses fatores da coagulação dependentes da vitamina K, diminuindo assim a capacidade do sangue coagular. Dizemos que a varfarina “afina o sangue” porque ela reduz a possibilidade de formação de coágulos e trombos na circulação sanguínea. Esse efeito anticoagulante é importante no tratamento de doenças, como:
- Trombose venosa profunda.
- Embolia pulmonar.
- Fibrilação atrial.
- Pacientes com válvulas cardíacas artificiais.
- Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo.
Nomes comerciais
A varfarina pode ser encontrada sob a forma genérica (varfarina sódica) ou através dos seguintes nomes comerciais:
- Coumadin.
- Marevan.
- Marfarin.
- Varfine (comercializado apenas em Portugal).
- Warfarin.
A varfarina pode ser encontrado em comprimidos de 2,5 mg, 5,0 mg e 7,5 mg.
O que é o INR?
O controle da eficácia da varfarina é feito através de um exame chamado INR (acrônimo em inglês para “razão normalizada internacional”), que mostra o nível de anticoagulação do sangue. Os laboratórios de análises clínicas medem o tempo que o sangue leva para coagular. Quanto mais demorada for a coagulação, maior é o valor do INR.
Pessoas saudáveis têm um INR de 1. Pacientes em uso da varfarina habitualmente precisam manter o INR entre 2 e 3,5, dependendo da doença em questão. Esse intervalo de INR deixa o paciente em um estado em que o sangue não coagula com tanta facilidade, mas ainda não há um grande risco de sangramentos espontâneos. Valores de INR acima de 4 indicam anticoagulação excessiva e risco de hemorragia. Valores de INR acima de 10 indicam intoxicação pela varfarina e necessidade de tratamento urgente para reverter o estado excessivo de anticoagulação.
Como a margem terapêutica é muito curta, o controle do INR deve ser feito com grande rigor, e os pacientes que tomam varfarina devem andar com alguma notificação para que, em caso de acidente ou emergência, a equipe médica possa saber que se trata de um paciente anticoagulado e sob maior risco de hemorragias.
Monitorização do INR
Cada serviço médico costuma ter um protocolo próprio de monitorização do valor do INR. Em geral, os valores são medidos a cada 3 dias quando o paciente inicia o tratamento, de forma a ajustar a dose correta do medicamento. Depois que o INR encontra-se estável por pelo menos 2 semanas seguidas, as dosagens de monitorização podem ser espaçadas para cada 2 ou 4 semanas.
Não existe uma dose única que se adéque a todos os pacientes. A maioria dos pacientes começa com a dose de 5 mg por dia, que depois é modificada de forma a manter o INR alvo estável.
Interação com outros medicamentos e alimentos
Além de ter margem terapêutica muito curta, a varfarina ainda sofre interação de vários medicamentos e alimentos, o que dificulta ainda mais o seu controle.
Essas interações podem tanto inibir a ação da varfarina, favorecendo o surgimento de trombos, quanto potencializar o seu efeito anticoagulante, situação que eleva o risco de sangramentos.
Alimentos ricos em vitamina K são aqueles que mais interferem na ação da varfarina.
Abaixo fornecemos as listas das principais interações da varfarina com alimentos, fármacos e medicamentos naturais. É importante ressaltar que o perigo não está necessariamente no uso concomitante de qualquer uma das substâncias listadas.
O problema costuma ocorrer no momento em que alguma substância nova é introduzida ou quando alguma substância habitualmente consumida é suspensa. É nesse momento que um INR previamente estável pode sofrer redução ou elevação.
Toda vez que o paciente mudar de dieta ou de prescrição médica, o INR deve voltar a ser dosado com mais frequência para identificar possíveis flutuações perigosas. Pode ser necessário reduzir o aumentar a dose da varfarina para que o INR volte ao valor alvo.
Fármacos que podem potencializar o efeito da varfarina e aumentar o INR
- Acarbose.
- Alopurinol.
- Aspirina.
- Amiodarona.
- Anti-inflamatórios.
- Antibióticos da classe Cefalosporinas.
- Antibióticos Macrolídios, como a azitromicina.
- Canela.
- Cimetidina.
- Ciprofloxacina.
- Clofibrato.
- Clopidogrel.
- Colchicina.
- Corticoides.
- Dissulfiram.
- Eritromicina.
- Estatinas (drogas que diminuem colesterol).
- Esteroides anabolizantes.
- Fenofibrato.
- Fluconazol.
- Fluorouracil (5-FU).
- Fluoxetina.
- Genfibrozila.
- Hormônios tireoidianos.
- Isoniazida.
- Metronidazol.
- Omeprazol.
- Paracetamol.
- Sulfametoxazol-trimetoprim (Bactrim).
- Sertralina.
- Tamoxifeno.
- Tetraciclina.
- Tramadol.
- Vacina para gripe.
Fármacos que podem inibir ao efeito da varfarina e diminuir o INR
- Anticoncepcionais orais.
- Azatioprina.
- Carbamazepina.
- Drogas que bloqueiam a produção de hormônios tireoidiano.
- Fenitoína.
- Fenobarbital.
- Griseofulvina.
- Haloperidol.
- Hidróxido de alumínio.
- Rifampicina.
- Sucralfato.
- Vitamina K.
Alimentos ricos em vitamina K que podem inibir a varfarina e diminuir o INR
- Abacate.
- Acelga.
- Agrião.
- Aipo.
- Alface.
- Ameixa seca.
- Aspargos.
- Atum em lata.
- Azeite de oliva.
- Beterraba.
- Brócolis.
- Cebolinha.
- Chucrute.
- Coleslaw.
- Costeleta de porco.
- Couve.
- Couve-de-Bruxelas.
- Couve-flor.
- Couve-galega.
- Endívia.
- Ervilha.
- Espinafre.
- Feijão-verde.
- Fígado.
- Folhas de amaranto.
- Grão-de-bico.
- Quivi.
- Lentilha.
- Mamão.
- Mostarda-castanha.
- Nabo.
- Quiabo.
- Repolho.
- Salsa.
- Soja.
Substâncias naturais que podem aumentar o efeito da varfarina
- Alho.
- Cranberry.
- Camomila.
- Castanha da Índia (aesculus hippocastanum).
- Boldo (Peumus boldus).
- Maconha (Cannabis sativa).
- Ervas chinesas (várias delas agem, na dúvida não use).
- Gengibre (Zingiber officinale).
- Ginkgo biloba.
- Lycium (Lycium barbarum).
- Óleo de peixe (ômega 3).
- Quitosana (Swertia chirayita).
- Saw palmetto (Serenoa repens).
- Toranja (grapefruit).
- Trevo-vermelho (Trifolium pretense).
- Unha do diabo (Harpagophytum procumbens).
Substâncias naturais que podem inibir o efeito da varfarina
- Chá-verde (camellia sinensis).
- Danshen (Salvia miltiorrhiza).
- Erva de São João (Hypericum perforatum).
- Flor-de-cone (Echinacea purpurea).
- Ginseng (panax ginseng).
Bebidas alcoólicas e varfarina
O consumo de bebidas alcoólicas interfere no efeito da varfarina, tanto para mais como para menos. O consumo agudo de álcool em pessoas que não bebem frequentemente pode causar elevação aguda do INR. Por outro lado, pessoas com consumo moderado a pesado de álcool podem criar resistência à varfarina, sendo necessárias doses mais elevadas para atingir o INR terapêutico.
Alimentos com baixa concentração de vitamina K (não interferem ou interferem pouco com a varfarina)
- Abacate.
- Amendoim.
- Arroz.
- Batatas.
- Cenoura.
- Cereal.
- Café.
- Carnes, peixes e aves.
- Ervilhas.
- Feijão.
- Frutas em geral.
- Lacticínios.
- Maçã vermelha.
- Massas.
- Milho.
- Ovos.
- Pão.
- Pepinos (sem a casca).
- Tomates.
Sinais de sangramento pela varfarina
A principal complicação do uso da varfarina são as hemorragias devido a anticoagulação excessiva. As duas formas de hemorragia mais graves são os sangramentos gastrointestinais ou intracerebrais. Hemorragia excessiva pode ocorrer em qualquer área do corpo, principalmente após traumas.
O aparecimento de qualquer um dos sinais abaixo deve ser imediatamente avaliado por um médico, pois sugerem um estado de excessiva anticoagulação:
- Sangramento espontâneo das gengivas.
- Sangue na urina.
- Fezes escuras ou sanguinolentas.
- Hemorragia nasal.
- Vômito sanguinolento.
- Tosse com expectoração sanguinolenta.
- Grandes manchas roxas na pele.
- Alterações súbitas da visão.
- Forte dor de cabeça ou uma dor de cabeça que é mais grave do que o habitual (pode sinalizar sangramento intracerebral).
Paciente em uso de varfarina que sofrem quedas ou acidentes com traumas na cabeça também devem ser avaliados por um médico.
Contraindicações ao uso da varfarina
A varfarina não deve ser prescrita a nenhum paciente com risco elevado de sangramento. Alguns exemplos:
- Pacientes com pressão arterial descontrolada.
- História de acidente vascular cerebral.
- Úlceras estomacais, gastrite ou doença péptica.
- Câncer.
- Alcoolismo.
- Doença hepática.
- Pacientes idosos com elevado risco de quedas.
A varfarina é contraindicada durante a gravidez.
Precauções
Como o paciente anticoagulado tem maior risco de sangramento, qualquer procedimento médico invasivo deve ser realizado somente após a redução do INR, incluindo biópsias de órgãos, punção lombar e procedimentos cirúrgicos em geral.
Novos anticoagulantes orais
Recentemente surgiram no mercado novos anticoagulantes orais, que têm paulatinamente vindo a substituir a varfarina na maioria dos tratamentos. Entre os novos fármacos podemos destacar:
- Dabigatrana (nome comercial: Pradaxa).
- Rivaroxaban (nome comercial: Xarelto).
- Apixaban (nome comercial: Eliquis).
Esses novos anticoagulantes apresentam menor risco de hemorragia, não precisam de monitorização pelo INR e não apresentam tantas interferências de outros fármacos e alimentos.
Referências
- Warfarin and Superwarfarin Toxicity – Medscape.
- Updates on the Clinical Evidenced Herb-Warfarin Interactions – Evidence-based complementary and alternative medicine.
- Co-ingestion of herbal medicines and warfarin – The British journal of general practice.
- Warfarin and other VKAs: Dosing and adverse effects – UpToDate.
- MAREVAN® Farmoquímica S/A Comprimido 2,5 mg / 5 mg / 7,5 mg – Bula do fabricante.
- A Patient’s Guide to Taking Warfarin – American Heart Association.
- Drug interactions involving warfarin: Practice tool and practical management tips – Centro Informazioni sul Farmaco per l’Area Vasta.
Autor(es)
Médico graduado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), com títulos de especialista em Medicina Interna e Nefrologia pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), Universidade do Porto e pelo Colégio de Especialidade de Nefrologia de Portugal.
