Varfarina: o que é e interações com remédios e alimentos

O que é a varfarina?

A varfarina é um anticoagulante oral, ou seja, um fármaco que reduz a capacidade de coagulação do sangue. Sua ação é essencial no tratamento e prevenção de doenças tromboembólicas, como trombose venosa profunda (TVP), embolia pulmonar (EP), fibrilação atrial e para pacientes que passaram por cirurgia de substituição de válvulas cardíacas.

Nos últimos 60 anos, a varfarina tem sido um dos anticoagulantes mais utilizados na prática clínica, principalmente devido ao seu custo acessível e disponibilidade em forma de comprimidos.

No entanto, sua utilização exige monitorização rigorosa, pois apresenta uma margem terapêutica estreita. Quando administrada em doses excessivas, aumenta significativamente o risco de hemorragias; se insuficiente, o efeito anticoagulante torna-se ineficaz, favorecendo eventos trombóticos.

O controle da ação da varfarina é realizado por meio do exame de sangue denominado INR (International Normalized Ratio), que será abordado mais adiante.

O que é a coagulação sanguínea?

A coagulação sanguínea é um mecanismo essencial para a sobrevivência, sendo responsável pela formação de coágulos nos locais de lesão dos vasos sanguíneos. Sem esse sistema, qualquer pequeno trauma poderia resultar em hemorragias fatais.

O equilíbrio entre fatores de coagulação e de anticoagulação é crucial. Se o sangue coagular de maneira inadequada, pode ocorrer formação de trombos, aumentando o risco de eventos cardiovasculares graves, como infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral (AVC). Por outro lado, se a capacidade de coagulação for muito reduzida, o risco de sangramentos espontâneos aumenta.

Para que serve a varfarina?

O processo de coagulação envolve uma cascata complexa de reações bioquímicas, com ativação de diversas enzimas e proteínas, incluindo os fatores de coagulação II, VII, IX e X, que são dependentes da vitamina K. Esta vitamina também participa da produção de proteínas anticoagulantes, como as proteínas C e S.

A varfarina atua inibindo a reciclagem da vitamina K no fígado, impedindo a formação desses fatores de coagulação. Como resultado, o sangue se torna menos propenso a formar coágulos. Essa propriedade é fundamental para o tratamento de diversas doenças tromboembólicas, como:

Prevenção e tratamento de trombose venosa profunda (TVP)

• A trombose venosa profunda ocorre quando um coágulo sanguíneo (trombo) se forma em uma veia profunda, geralmente nas pernas.
• A varfarina é usada tanto para tratar episódios agudos de TVP quanto para prevenir sua recorrência.
• Para mais informações, leia: Trombose venosa profunda (TVP) – Trombose na perna.

Prevenção e tratamento da embolia pulmonar

• A embolia pulmonar acontece quando um coágulo se desprende de uma veia e se aloja na circulação pulmonar, podendo causar falta de ar, dor torácica e até insuficiência respiratória.
• A varfarina reduz o risco de novos eventos tromboembólicos pulmonares.
• Para mais informações, leia: Embolia pulmonar: o que é, causas, sintomas e tratamento.

Fibrilação atrial com risco de tromboembolismo

• Pacientes com fibrilação atrial (arritmia cardíaca caracterizada por batimentos irregulares) têm maior risco de formação de trombos no coração, que podem se deslocar e causar acidente vascular cerebral (AVC).
• A varfarina reduz significativamente o risco de AVC em pacientes com fibrilação atrial não valvar ou associada à doença valvar.
• Para mais informações, leia: Fibrilação atrial: o que é, causas, tratamento, risco de AVC.

Pacientes com próteses valvulares cardíacas mecânicas

• Pacientes que passaram por cirurgia de troca de válvula cardíaca e receberam próteses mecânicas necessitam de anticoagulação contínua com varfarina para evitar a formação de coágulos na válvula protética.
• O alvo de INR nesses pacientes costuma ser mais elevado (geralmente entre 2,5 e 3,5), dependendo do tipo de válvula e de outros fatores de risco.

Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo (SAF)

• A SAF é uma condição autoimune que aumenta o risco de trombose arterial e venosa, além de complicações na gestação, como abortos recorrentes.
• A varfarina é o tratamento padrão para prevenir novos eventos trombóticos nesses pacientes.

Prevenção secundária de AVC e eventos tromboembólicos em determinadas condições cardíacas

• Além da fibrilação atrial, a varfarina pode ser indicada para pacientes com histórico de AVC ou ataque isquêmico transitório (AIT) causado por embolia cardíaca.
• Também pode ser usada em algumas cardiopatias estruturais que favorecem a formação de coágulos.

Outras indicações específicas

• Alguns casos de trombofilia hereditária (distúrbios genéticos que aumentam o risco de trombose) podem exigir anticoagulação prolongada.
• Pacientes com trombose venosa recorrente sem causa aparente podem precisar de anticoagulação de longa duração.

Nomes comerciais

A varfarina pode ser encontrada sob a forma genérica (varfarina sódica) ou através dos seguintes nomes comerciais:

• Coumadin.
• Marevan.
• Marfarin.
• Varfine (comercializado apenas em Portugal).
• Warfarin.

A varfarina pode ser encontrada em comprimidos de 2,5 mg, 5,0 mg e 7,5 mg.

O que é o INR?

O INR (International Normalized Ratio) é um exame laboratorial utilizado para medir o grau de anticoagulação do sangue. Esse teste avalia o tempo que o sangue leva para coagular, padronizando os resultados independentemente do reagente utilizado pelo laboratório.

• Pessoas saudáveis: INR de aproximadamente 1,0.
• Pacientes anticoagulados com varfine: geralmente precisam manter o INR entre 2,0 e 3,5, dependendo da condição clínica.
• INR acima de 4,0: indica anticoagulação excessiva e risco aumentado de sangramento.
• INR acima de 10: situação crítica que requer intervenção médica urgente para reversão do efeito anticoagulante.

Devido à margem terapêutica estreita da varfarina, a monitorização regular do INR é essencial para evitar complicações.

Monitorização do INR

A frequência da reavaliação do INR em pacientes em uso de varfarina depende da fase do tratamento, da estabilidade dos valores obtidos e da presença de fatores que possam interferir na anticoagulação.

A recomendação geral segue as seguintes diretrizes:

Início do tratamento:

• A dose inicial da varfarina costuma ser de 2,5 a 5,0 mg por dia.
• O INR deve ser monitorado diariamente ou a cada 2 ou 3 dias até que o paciente alcance um valor terapêutico estável.
• Normalmente, essa fase de ajuste dura de 5 a 7 dias.

Ajuste da dose:

• Se ainda estiver ajustando a dose, o INR deve ser avaliado duas vezes por semana até que o paciente alcance um valor estável.

Estabilidade do INR:

• Quando o paciente apresenta INR estável, a monitorização pode ser feita a cada 2 a 4 semanas.
• Em alguns casos bem controlados, pode-se estender a avaliação para a cada 6 a 8 semanas, desde que o INR permaneça estável.

Situações especiais:

A frequência do exame deve ser aumentada em situações que possam impactar a anticoagulação, como:

• Alteração na dieta, especialmente consumo de alimentos ricos em vitamina K.
• Interação medicamentosa com novos fármacos, como antibióticos, anti-inflamatórios ou antifúngicos.
• Doenças agudas (infecções, insuficiência hepática, insuficiência renal).
• Mudanças na aderência ao tratamento.
• Cirurgias ou procedimentos invasivos programados.

Caso ocorra uma alteração significativa do INR fora da faixa terapêutica, a dose deve ser ajustada e o controle deve ser mais frequente até que a estabilidade seja restabelecida.

Interação com medicamentos e alimentos

A varfarina apresenta uma margem terapêutica estreita e sofre interação com diversos medicamentos e alimentos, tornando seu controle um desafio constante. Essas interações podem ter dois efeitos principais:

• Reduzir a ação da varfarina, favorecendo a formação de trombos e aumentando o risco de eventos tromboembólicos;
• Potencializar o efeito anticoagulante, elevando o risco de hemorragias espontâneas e sangramentos graves.

Os alimentos mais relevantes nesse contexto são aqueles ricos em vitamina K, pois desempenham um papel essencial na coagulação sanguínea e podem diminuir a eficácia da varfarina. Já algumas substâncias naturais, como ervas medicinais e suplementos, podem amplificar ou reduzir sua ação, exigindo atenção redobrada.

A seguir, apresentamos as principais interações da varfarina com alimentos, fármacos e substâncias naturais. Vale ressaltar que o risco não está apenas no uso simultâneo dessas substâncias, mas também nas mudanças bruscas de dieta ou medicação. A introdução ou suspensão de qualquer substância pode causar oscilações no INR, levando a situações de risco.

Portanto, sempre que houver alterações na alimentação ou prescrição médica, o INR deve ser monitorado com mais frequência para evitar complicações. Caso necessário, a dose da varfarina deve ser ajustada para manter o INR dentro da faixa terapêutica ideal.

Fármacos que aumentam o efeito da varfarina

• Acarbose.
• Alopurinol.
• Aspirina.
• Amiodarona.
• Anti-inflamatórios.
• Antibióticos da classe Cefalosporinas.
• Antibióticos Macrolídios, como a azitromicina.
• Canela.
• Cimetidina.
• Ciprofloxacina.
• Clofibrato.
• Clopidogrel.
• Colchicina.
• Corticoides.
• Dissulfiram.
• Eritromicina.
• Estatinas (drogas que diminuem colesterol).
• Esteroides anabolizantes.
• Fenofibrato.
• Fluconazol.
• Fluorouracil (5-FU).
• Fluoxetina.
• Genfibrozila.
• Hormônios tireoidianos.
• Isoniazida.
• Metronidazol.
• Omeprazol.
• Paracetamol.
• Sulfametoxazol-trimetoprim (Bactrim).
• Sertralina.
• Tamoxifeno.
• Tetraciclina.
• Tramadol.
• Vacina para gripe.

Fármacos que inibem o efeito da varfarina

• Anticoncepcionais orais.
• Azatioprina.
• Carbamazepina.
• Drogas que bloqueiam a produção de hormônios tireoidianos (ex.: propiltiouracila, metimazol e carbimazol).
• Fenitoína.
• Fenobarbital.
• Griseofulvina.
• Haloperidol.
• Hidróxido de alumínio.
• Rifampicina.
• Sucralfato.
• Vitamina K.

Alimentos que inibem a varfarina

• Abacate.
• Acelga.
• Agrião.
• Aipo.
• Alface.
• Ameixa seca.
• Aspargos.
• Atum em lata.
• Azeite de oliva.
• Beterraba.
• Brócolis.
• Cebolinha.
• Chucrute.
• Coleslaw.
• Costeleta de porco.
• Couve.
• Couve-de-Bruxelas.
• Couve-flor.
• Couve-galega.
• Endívia.
• Ervilha.
• Espinafre.
• Feijão-verde.
• Fígado.
• Folhas de amaranto.
• Grão-de-bico.
• Quivi.
• Lentilha.
• Mamão.
• Mostarda-castanha.
• Nabo.
• Quiabo.
• Repolho.
• Salsa.
• Soja.

Alimentos com baixa concentração de vitamina K (interferem pouco ou nada com a varfarina)

• Abacate.
• Amendoim.
• Arroz.
• Batatas.
• Cenoura.
• Cereal.
• Café.
• Carnes, peixes e aves.
• Ervilhas.
• Feijão.
• Frutas em geral.
• Lacticínios.
• Maçã vermelha.
• Massas.
• Milho.
• Ovos.
• Pão.
• Pepinos (sem a casca).
• Tomates.

Substâncias naturais que aumentam o efeito da varfarina

• Alho.
• Cranberry.
• Camomila.
• Castanha da Índia (aesculus hippocastanum).
• Boldo (Peumus boldus).
• Maconha (Cannabis sativa).
• Ervas chinesas (várias delas agem, na dúvida, não use).
• Gengibre (Zingiber officinale).
• Ginkgo biloba.
• Lycium (Lycium barbarum).
• Óleo de peixe (ômega 3).
• Quitosana (Swertia chirayita).
• Saw palmetto (Serenoa repens).
• Toranja (grapefruit).
• Trevo-vermelho (Trifolium pratense).
• Unha do diabo (Harpagophytum procumbens).

Substâncias naturais que inibem a varfarina

• Chá-verde (camellia sinensis).
• Danshen (Salvia miltiorrhiza).
• Erva de São João (Hypericum perforatum).
• Flor-de-cone (Echinacea purpurea).
• Ginseng (panax ginseng).

Bebidas alcoólicas e varfarina

O consumo de bebidas alcoólicas pode interferir no efeito da varfarina de diferentes maneiras, podendo tanto potencializar quanto reduzir sua ação.

O consumo agudo de álcool em indivíduos que não bebem frequentemente pode levar a um aumento súbito do INR, elevando o risco de sangramentos. Isso ocorre porque o álcool inibe temporariamente o metabolismo hepático da varfarina, prolongando seu efeito anticoagulante.

Por outro lado, o consumo regular e crônico de álcool, especialmente em quantidades moderadas a elevadas, pode induzir a atividade das enzimas hepáticas responsáveis pela metabolização da varfarina. Como consequência, o efeito anticoagulante pode ser reduzido, tornando necessárias doses mais altas da varfarina para manter o INR dentro da faixa terapêutica.

Portanto, pacientes em uso de varfarina devem ser orientados a evitar o consumo excessivo de álcool e a monitorar regularmente o INR, ajustando a dose do anticoagulante conforme necessário para evitar riscos de trombose ou sangramento.

Sinais de sangramento pela varfarina

A principal complicação do uso da varfarina são as hemorragias devido à anticoagulação excessiva. As duas formas de hemorragia mais graves são os sangramentos gastrointestinais ou intracerebrais. Hemorragia excessiva pode ocorrer em qualquer área do corpo, principalmente após traumas.

O aparecimento de qualquer um dos sinais abaixo deve ser imediatamente avaliado por um médico, pois sugerem um estado de excessiva anticoagulação:

• Sangramento espontâneo das gengivas.
• Sangue na urina.
• Fezes escuras ou sanguinolentas.
• Hemorragia nasal.
• Vômito sanguinolento.
• Tosse com expectoração sanguinolenta.
• Grandes manchas roxas na pele.
• Alterações súbitas da visão.
• Forte dor de cabeça ou uma dor de cabeça que é mais grave do que o habitual (pode sinalizar sangramento intracerebral).

Pacientes em uso de varfarina que sofrem quedas ou acidentes com traumas na cabeça também devem ser avaliados por um médico.

Contraindicações

A varfarina não deve ser prescrita a nenhum paciente com risco elevado de sangramento. Alguns exemplos:

• Pacientes com pressão arterial descontrolada.
• História de acidente vascular cerebral.
• Úlceras estomacais, gastrite ou doença péptica.
• Câncer.
• Alcoolismo.
• Doença hepática.
• Pacientes idosos com elevado risco de quedas.

A varfarina é contraindicada durante a gravidez.

Precauções

Como o paciente anticoagulado tem maior risco de sangramento, qualquer procedimento médico invasivo deve ser realizado somente após a redução do INR, incluindo biópsias de órgãos, punção lombar e procedimentos cirúrgicos em geral.

Novos anticoagulantes

Recentemente surgiram no mercado novos anticoagulantes orais, que têm paulatinamente vindo a substituir a varfarina na maioria dos tratamentos. Entre os novos fármacos podemos destacar:

• Dabigatrano (nome comercial: Pradaxa).
• Rivaroxabano (nome comercial: Xarelto).
• Apixabano (nome comercial: Eliquis).

Esses novos anticoagulantes apresentam menor risco de hemorragia, não precisam de monitorização pelo INR e não apresentam tantas interferências de outros fármacos e alimentos.

---

Referências

• Warfarin and Superwarfarin Toxicity – Medscape.
• Updates on the Clinical Evidenced Herb-Warfarin Interactions – Evidence-based complementary and alternative medicine.
• Co-ingestion of herbal medicines and warfarin – The British journal of general practice.
• Warfarin and other VKAs: Dosing and adverse effects – UpToDate.
• MAREVAN® Farmoquímica S/A Comprimido 2,5 mg / 5 mg / 7,5 mg – Bula do fabricante.
• A Patient’s Guide to Taking Warfarin – American Heart Association.
• Drug interactions involving warfarin: Practice tool and practical management tips – Centro Informazioni sul Farmaco per l’Area Vasta.

---