O que é a varfarina?
A varfarina é um anticoagulante, ou seja, é um fármaco que dificulta a coagulação natural do sangue, ação que pode ser útil para os pacientes com história de trombose venosa, fibrilação atrial ou que tenham sido submetidos à cirurgia de troca de válvula cardíaca.
A varfarina tem sido um dos anticoagulantes mais utilizados na prática médica nos últimos 60 anos, pois até pouco tempo atrás era a única opção barata e disponível em comprimidos.
Apesar do sucesso comercial, a varfarina apresenta um grande problema: sua ação anticoagulante só é eficaz quando o fármaco encontra-se em concentrações adequadas no sangue. Se estiver em excesso, o paciente corre risco de apresentar hemorragias; se estiver insuficiente, o efeito anticoagulante não é eficaz.
O controle dessa curta margem terapêutica é feito através de um exame de sangue chamado INR, que será explicado mais à frente.
O que é a coagulação sanguínea?
Coagulação é o processo no qual coágulos são formados em locais de lesão dos vasos sanguíneos. Sem o sistema coagulação todos nós morreríamos após um simples trauma, pois mesmo uma pequena lesão conseguiria causar um sangramento persistente e fatal, da mesma forma que um pequeno furo em um pneu é capaz de esvaziá-lo após algum tempo.
Os coágulos precisam se formar de forma rápida para estancar a hemorragia, mas não podem crescer demais a ponto de formar um trombo que obstrua o fluxo sanguíneo no vaso acometido. Para controlar a formação do coágulo, fatores de coagulação e de anticoagulação precisam agir simultaneamente e de forma sincronizada. Qualquer desequilíbrio para um dos dois lados pode causar hemorragias ou tromboses.
Como age a varfarina
A coagulação envolve uma complexa cascata de eventos, com ativações de diversas enzimas e proteínas pró e anticoagulantes. Pelo menos 4 fatores coagulantes são formados a partir da vitamina K: fatores II, VII, IX e X. A vitamina K também está envolvida na formação de fatores anticoagulantes, como as proteínas C e S.
A varfarina inibe a formação desses fatores da coagulação dependentes da vitamina K, diminuindo assim a capacidade do sangue coagular. Dizemos que a varfarina “afina o sangue” porque ela reduz a possibilidade de formação de coágulos e trombos na circulação sanguínea. Esse efeito anticoagulante é importante no tratamento de doenças, como:
- Trombose venosa profunda.
- Embolia pulmonar.
- Fibrilação atrial.
- Pacientes com válvulas cardíacas artificiais.
- Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo.
Nomes comerciais
A varfarina pode ser encontrada sob a forma genérica (varfarina sódica) ou através dos seguintes nomes comerciais:
- Coumadin.
- Marevan.
- Marfarin.
- Varfine (comercializado apenas em Portugal).
- Warfarin.
A varfarina pode ser encontrado em comprimidos de 2,5 mg, 5,0 mg e 7,5 mg.
O que é o INR?
O controle da eficácia da varfarina é feito através de um exame chamado INR (acrônimo em inglês para “razão normalizada internacional”), que mostra o nível de anticoagulação do sangue. Os laboratórios de análises clínicas medem o tempo que o sangue leva para coagular. Quanto mais demorada for a coagulação, maior é o valor do INR.
Pessoas saudáveis têm um INR de 1. Pacientes em uso da varfarina habitualmente precisam manter o INR entre 2 e 3,5, dependendo da doença em questão. Esse intervalo de INR deixa o paciente em um estado em que o sangue não coagula com tanta facilidade, mas ainda não há um grande risco de sangramentos espontâneos. Valores de INR acima de 4 indicam anticoagulação excessiva e risco de hemorragia. Valores de INR acima de 10 indicam intoxicação pela varfarina e necessidade de tratamento urgente para reverter o estado excessivo de anticoagulação.
Como a margem terapêutica é muito curta, o controle do INR deve ser feito com grande rigor, e os pacientes que tomam varfarina devem andar com alguma notificação para que, em caso de acidente ou emergência, a equipe médica possa saber que se trata de um paciente anticoagulado e sob maior risco de hemorragias.
Monitorização do INR
Cada serviço médico costuma ter um protocolo próprio de monitorização do valor do INR. Em geral, os valores são medidos a cada 3 dias quando o paciente inicia o tratamento, de forma a ajustar a dose correta do medicamento. Depois que o INR encontra-se estável por pelo menos 2 semanas seguidas, as dosagens de monitorização podem ser espaçadas para cada 2 ou 4 semanas.
Não existe uma dose única que se adéque a todos os pacientes. A maioria dos pacientes começa com a dose de 5 mg por dia, que depois é modificada de forma a manter o INR alvo estável.
Interação com outros medicamentos e alimentos
Além de ter margem terapêutica muito curta, a varfarina ainda sofre interação de vários medicamentos e alimentos, o que dificulta ainda mais o seu controle.
Essas interações podem tanto inibir a ação da varfarina, favorecendo o surgimento de trombos, quanto potencializar o seu efeito anticoagulante, situação que eleva o risco de sangramentos.
Alimentos ricos em vitamina K são aqueles que mais interferem na ação da varfarina.
Abaixo fornecemos as listas das principais interações da varfarina com alimentos, fármacos e medicamentos naturais. É importante ressaltar que o perigo não está necessariamente no uso concomitante de qualquer uma das substâncias listadas.
O problema costuma ocorrer no momento em que alguma substância nova é introduzida ou quando alguma substância habitualmente consumida é suspensa. É nesse momento que um INR previamente estável pode sofrer redução ou elevação.
Toda vez que o paciente mudar de dieta ou de prescrição médica, o INR deve voltar a ser dosado com mais frequência para identificar possíveis flutuações perigosas. Pode ser necessário reduzir o aumentar a dose da varfarina para que o INR volte ao valor alvo.
Fármacos que podem potencializar o efeito da varfarina e aumentar o INR
- Acarbose.
- Alopurinol.
- Aspirina.
- Amiodarona.
- Anti-inflamatórios.
- Antibióticos da classe Cefalosporinas.
- Antibióticos Macrolídios, como a azitromicina.
- Canela.
- Cimetidina.
- Ciprofloxacina.
- Clofibrato.
- Clopidogrel.
- Colchicina.
- Corticoides.
- Dissulfiram.
- Eritromicina.
- Estatinas (drogas que diminuem colesterol).
- Esteroides anabolizantes.
- Fenofibrato.
- Fluconazol.
- Fluorouracil (5-FU).
- Fluoxetina.
- Genfibrozila.
- Hormônios tireoidianos.
- Isoniazida.
- Metronidazol.
- Omeprazol.
- Paracetamol.
- Sulfametoxazol-trimetoprim (Bactrim).
- Sertralina.
- Tamoxifeno.
- Tetraciclina.
- Tramadol.
- Vacina para gripe.
Fármacos que podem inibir ao efeito da varfarina e diminuir o INR
- Anticoncepcionais orais.
- Azatioprina.
- Carbamazepina.
- Drogas que bloqueiam a produção de hormônios tireoidiano.
- Fenitoína.
- Fenobarbital.
- Griseofulvina.
- Haloperidol.
- Hidróxido de alumínio.
- Rifampicina.
- Sucralfato.
- Vitamina K.
Alimentos ricos em vitamina K que podem inibir a varfarina e diminuir o INR
- Abacate.
- Acelga.
- Agrião.
- Aipo.
- Alface.
- Ameixa seca.
- Aspargos.
- Atum em lata.
- Azeite de oliva.
- Beterraba.
- Brócolis.
- Cebolinha.
- Chucrute.
- Coleslaw.
- Costeleta de porco.
- Couve.
- Couve-de-Bruxelas.
- Couve-flor.
- Couve-galega.
- Endívia.
- Ervilha.
- Espinafre.
- Feijão-verde.
- Fígado.
- Folhas de amaranto.
- Grão-de-bico.
- Quivi.
- Lentilha.
- Mamão.
- Mostarda-castanha.
- Nabo.
- Quiabo.
- Repolho.
- Salsa.
- Soja.
Substâncias naturais que podem aumentar o efeito da varfarina
- Alho.
- Cranberry.
- Camomila.
- Castanha da Índia (aesculus hippocastanum).
- Boldo (Peumus boldus).
- Maconha (Cannabis sativa).
- Ervas chinesas (várias delas agem, na dúvida não use).
- Gengibre (Zingiber officinale).
- Ginkgo biloba.
- Lycium (Lycium barbarum).
- Óleo de peixe (ômega 3).
- Quitosana (Swertia chirayita).
- Saw palmetto (Serenoa repens).
- Toranja (grapefruit).
- Trevo-vermelho (Trifolium pretense).
- Unha do diabo (Harpagophytum procumbens).
Substâncias naturais que podem inibir o efeito da varfarina
- Chá-verde (camellia sinensis).
- Danshen (Salvia miltiorrhiza).
- Erva de São João (Hypericum perforatum).
- Flor-de-cone (Echinacea purpurea).
- Ginseng (panax ginseng).
Bebidas alcoólicas e varfarina
O consumo de bebidas alcoólicas interfere no efeito da varfarina, tanto para mais como para menos. O consumo agudo de álcool em pessoas que não bebem frequentemente pode causar elevação aguda do INR. Por outro lado, pessoas com consumo moderado a pesado de álcool podem criar resistência à varfarina, sendo necessárias doses mais elevadas para atingir o INR terapêutico.
Alimentos com baixa concentração de vitamina K (não interferem ou interferem pouco com a varfarina)
- Abacate.
- Amendoim.
- Arroz.
- Batatas.
- Cenoura.
- Cereal.
- Café.
- Carnes, peixes e aves.
- Ervilhas.
- Feijão.
- Frutas em geral.
- Lacticínios.
- Maçã vermelha.
- Massas.
- Milho.
- Ovos.
- Pão.
- Pepinos (sem a casca).
- Tomates.
Sinais de sangramento pela varfarina
A principal complicação do uso da varfarina são as hemorragias devido a anticoagulação excessiva. As duas formas de hemorragia mais graves são os sangramentos gastrointestinais ou intracerebrais. Hemorragia excessiva pode ocorrer em qualquer área do corpo, principalmente após traumas.
O aparecimento de qualquer um dos sinais abaixo deve ser imediatamente avaliado por um médico, pois sugerem um estado de excessiva anticoagulação:
- Sangramento espontâneo das gengivas.
- Sangue na urina.
- Fezes escuras ou sanguinolentas.
- Hemorragia nasal.
- Vômito sanguinolento.
- Tosse com expectoração sanguinolenta.
- Grandes manchas roxas na pele.
- Alterações súbitas da visão.
- Forte dor de cabeça ou uma dor de cabeça que é mais grave do que o habitual (pode sinalizar sangramento intracerebral).
Paciente em uso de varfarina que sofrem quedas ou acidentes com traumas na cabeça também devem ser avaliados por um médico.
Contraindicações ao uso da varfarina
A varfarina não deve ser prescrita a nenhum paciente com risco elevado de sangramento. Alguns exemplos:
- Pacientes com pressão arterial descontrolada.
- História de acidente vascular cerebral.
- Úlceras estomacais, gastrite ou doença péptica.
- Câncer.
- Alcoolismo.
- Doença hepática.
- Pacientes idosos com elevado risco de quedas.
A varfarina é contraindicada durante a gravidez.
Precauções
Como o paciente anticoagulado tem maior risco de sangramento, qualquer procedimento médico invasivo deve ser realizado somente após a redução do INR, incluindo biópsias de órgãos, punção lombar e procedimentos cirúrgicos em geral.
Novos anticoagulantes orais
Recentemente surgiram no mercado novos anticoagulantes orais, que têm paulatinamente vindo a substituir a varfarina na maioria dos tratamentos. Entre os novos fármacos podemos destacar:
- Dabigatrana (nome comercial: Pradaxa).
- Rivaroxaban (nome comercial: Xarelto).
- Apixaban (nome comercial: Eliquis).
Esses novos anticoagulantes apresentam menor risco de hemorragia, não precisam de monitorização pelo INR e não apresentam tantas interferências de outros fármacos e alimentos.
Referências
- Warfarin and Superwarfarin Toxicity – Medscape.
- Updates on the Clinical Evidenced Herb-Warfarin Interactions – Evidence-based complementary and alternative medicine.
- Co-ingestion of herbal medicines and warfarin – The British journal of general practice.
- Warfarin and other VKAs: Dosing and adverse effects – UpToDate.
- MAREVAN® Farmoquímica S/A Comprimido 2,5 mg / 5 mg / 7,5 mg – Bula do fabricante.
- A Patient’s Guide to Taking Warfarin – American Heart Association.
- Drug interactions involving warfarin: Practice tool and practical management tips – Centro Informazioni sul Farmaco per l’Area Vasta.
Autor(es)
Médico graduado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), com títulos de especialista em Medicina Interna e Nefrologia pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), Universidade do Porto e pelo Colégio de Especialidade de Nefrologia de Portugal.
A nitazoxanida diminui ou aumenta o RNI, pode provocar sangramento?
A nitazoxanida pode aumentar o efeito anticoagulante da varfarina, ou seja, pode aumentar o INR.
Novos anticoagulantes orais são indicados para portadores de válvula mecânica? Acho muito incomodo o fato de ter que controlar o INR em razão do uso da varfarina. Muita interação com alimentos e medicamentos…
Não, os novos anticoagulantes não são bons para evitar trombose ou AVC em pacientes com válvula mecânica. Varfarina ainda é o melhor anticoagulante nesse caso.
Cuido de um irmão q tem depressão e teve COVID ficando entubado por 2 x,enfim estava usando varfarina 5 mg a um ano,e diminuiu pra meio comprimido,agora não está mais tomando,mas usa mtos medicamentos psiquiatrico,nesses dias está com dificuldade ao andar, é possível porque está sem a varfarina?MT obrigada,bom dia
Depende da causa dessa dificuldade para andar. A varfarina previne eventos trombóticos. Mas se o problema dele for articular, ósseo ou muscular, por exemplo, isso não tem relação com a suspensão da Varfarina.
Muito bem explicado, parabéns!
Boa Noite: Tomo Marevan 5mg, metade alternado com 1/4. Faz 15 anos que tomo esta medicação. Logo que comecei a usá-la passei sentir muito desânimo. Jamais imaginei que fosse o Marevan. Anos depois, sempre achando que ia passar, passei suspeitar que fosse a tireóde. Comecei o tratamento mas já estou com mais de 6 meses usando a medicação, mas pouco ou nada alterou. Permanece o desanimo e falta de gás pra tudo. Sou portador de válvula mecânica mitral. Minha pergunta é a seguinte: O marevan pode provocar este desânimo? Em caso afirmativo qual medicação substituta poderei usar?
José, desânimo não está descrito como um dos efeitos colaterais da Varfarina. Eu já acompanhei centenas de pacientes que usavam varfarina e nunca ouvi essa quixa de nenhum deles. Não me parece provável que essa seja a causa.
Olá quem toma varfine pode tomar Brufen?
Brufen é um anti-inflamatório. O seu uso pode potencializar os efeitos do Varfine. Não é proibido, mas é preciso acompanhar o INR de perto, pois é possível que ele fique mais alto.
Fui submetido a uma cirurgia a uma estenose aórtica. Tenho uma válvula aórtica mecânica.
Diariamente, tomo Varfin. Mensalmente, tenho que verificar o INR. Será que poderei mudar para outro substituto do Varfin, que não necessite de controlo sanguíneo (verificação do INR)?
Atenciosamente
Os novos anticoagulantes orais direitos, como apixabano, rivaroxabano e dabigratan, não estão indicados para pacientes com válvulas mecânicas.
Meu inr deu 1,96 uso marevam isso é bom ?
Depende de qual é o alvo do INR. Se for entre 1,5 e 2,5 tá bom. Se for entre 2 e 3 está baixo. Não sei qual é a doença nem o alvo que o seu médico deseja.
Olá, a vitamina K2 pode ser tomada com Marevan?
Não, a vitamina K corta o efeito do Marevan.
Boa tarde sr.doutor,a minha mãe faz controlo de sangue,o INR está a 3,5 qual será o motivo de subir?quando ela andava controlada.
Geralmente é dieta ou medicamentos. Também pode ser que a dose ainda não tenha sido corretamente estabelecida.
Boa tarde! Tenho mutação no gene da protrombina, faço uso de mareva desde 2011, tenho um fluxo menstrual muito forte, tenho anemia por esse motivo. Posso utilizar contraceptivo? O hemato diz que sim, o gineco diz que não… qual sua opinião sobre o assunto?
Anticoncepcionais hormonais favorecem o aparecimento de trombose. Eu também teria um certo receio de usá-lo. Porém, o especialista em distúrbios do sangue é o hematologista, se ele acha que é seguro, talvez você possa usar. À distância é difícil opinar.
Olá doutor meu rni está 5,87,estou com varias manchas roxas por todo corpo,o que fazer?
O INR tá alto, tem que entrar em contato com o seu médico imediatamente para ele acertar a dose.
Dr. acabei de pegar o exame da minha filha e o inr esta em 1,07, o que devemos fazer?
Isso é um INR normal. Ela não está anticoagulada.
Dr.Minha mãe ficou um dia sem tomar o Marevan,o que devemos fazer?
É só voltar a tomá-lo corretamente.
Dr. saude , no caso de dengue o uso do xarelto por ter tido trombose é contra indicado?
É perigoso, tem que conversar com o seu médico para avaliar a relação risco x benefício.
Boa noite dr.Faço uso de marevan a 7 meses por conta de um TEP. Agora me apareceram algumas manchas roxas nas pernas, o que pode ser?estou preocupada
Tem que ver como anda o seu INR. Essas manchas roxas podem indicar excesso de anticoagulação.
Quais são os alimentos que se pode comer quando está tomando o remédio Marevan?
É mais fácil dizer os que não podem, como eu fiz no texto. A lista dos que podem é quase infinita.
Dr. Pedro, estou tomando Marevan por conta de um TEP.
Como estou com muita secreção no nariz, minha otorrino receitou Acetilcisteína… Posso tomar ou ela pode interferir com o Marevan?
Obrigada.
A princípio não parece haver interação. Nem o fabricante da varfarina nem da acetilcisteína relatam qualquer interação.
tomo marevan pq tenho uma válvula mecânica ,fiz exame de sangue ontem e deu o IRN 1 OQ EU POSSO FAZER PRA AUMENTAR PRA 2 ?
Tem que aumentar a dose. Mas não faça isso por conta própria, sem orientação médica.
Fiz um implante de vávula aórta a uns 35 dias. O último INR que foi do dia 11/07/214 deu 4,90 e no exame de urina deu um pouco de sangramento. Nessa madrugada minha urina tava muito vermelha e essa cor foi aumentando e agora são 15:00hs e parece que é puro sangue. Fui ao médico e ele suspendeu o uso de varfarina até que a situação se normalize. Gostaria de saber se é normal esse sangramento! Obrigado!!!!
Não é normal, isso é sinal de que a anticoagulação foi excessiva.
Bom dia Dr. Há um mês fui constatada com TVP na veia Poplitia ,veias tibulares e fibias…Fiz 10 dias com clexane e agora tomo um comprimido de varfarina por dia .até semana passada o TP estava em 1,62 fazendo a dieta sem gordura e sem vitamina K, mas essa semana o TP voltou a 1,14 com a mesma dieta e cuidados.Pode ser que a varfarina não esteja fazendo o efeito esperado/?
Grata
Pode ser necessário ajuste da dose.
Num episódio de trombose onde foi detectada obstrução da virilha (femoral) ao Joelho( ilíaca) foram ministradas todas as clexanes, e depois xarelto e atualmente marevan 5mg dois comprimidos ao dia mantendo RNI em 3,5. Após vários exames tomografia, ultrassom, cintilografia pulmonar e exames de sangue iniciais, não foi detectado absolutamente nada que justificasse a trombose repentina (exceto uma pequena e insignificante alteração em fibrinogênio).. Porem agora, 6 meses após o inicio do episódio inacreditavelmente constatou-se gravidez, que até então não havia dado sinal algum. Nem mesmo interrupção menstrual. E a pessoa em questão não cogitou gravidez uma vez que tem 48 anos e desde 1995 em seu ultimo parto pagou por uma esterilização (laqueadura). A Duvida é a seguinte: Apos utilizar todas essas medicações e ainda fazendo uso da Varfarina é via de regra que o bebe nasça com deficiências e mal formações, (nesse caso melhor abortar) ou existe a possibilidade de nascer um bebe sem deficiências? Qual é a porcentagem de bebes nascidos saudaveis? agradeço desde já o esclarecimento.
Existe chance dele nascer bem. O correto agora é ver através da ultrassonografia como está a parte morfológica.
Olá, tenho 19 anos, estou tomando Marevan 5 mg. Há algum problema ingerir bebida alcoólica casualmente?
Qualquer mudança alimentar pode causar alteração no INR.
É Verdade que se a taxa de INR estever muito alta e os médico não conseguirem diminuir o paciente corre risco de fazer HEMODIALISE?
Não tem nada a ver. Além disso há uma grande arsenal de terapias que podem ser usadas para baixar o INR. Os médicos conseguem baixar quando querem.
Olá Dr. tive um AVC Esquemico a dois meses, tenho 32 anos, e tomo o Marevan, vi o Dr. falando sobre consultar um cardiologista no caso, meu RNI se altera a cada semana preciso mesmo consultar…
O que o Dr. Acha?
Daniele
Alguém tem que ser responsável pelo controle do seu INR
boa noite, gostaria de saber se, quem estah com dengue pode fazer uso de marevam. minha mae tem 97 anos e usa este medicamento, estou preocupada , fico com medo, pois ele eh anticoagulante, obrigada.
Tem que ter muito cuidado com o marevam. Vocês têm que consultar o cardiologista que cuida do INR dela, pois é preciso balancear riscos e benefícios de se manter o marevam.
Boa noite Dr.
Quem toma varfarina ( Coumadin) pode usar limão ou fazer cura com limão?
Obrigada!
Não sei o que é cura com limão.
Estou tomando Marevan 5mg devido a um TVP e estou tendo sangramento urinario,nasal e oral. é normal?
Não. Não é para ter nenhum sangramento. Procure um hospital para dosar seu INR.
por engano tomei duas vezes o varfine no mesmo dia o que fazer
Deve dosar um INR.
Dr: fiz o procedimento cardioversão elétrica devo seguir alguma dieta alimentar?
Dieta saudável, balanceada, pobre em sal e gorduras saturadas.
Boa tarde,meu médico me receitou um anticoagulante de nome Xarelto 20mg para o resto da vida.Tenho uma estenose de veia cava inferior e tive 3 episódios trombóticos em membro inferior esquerdo.Por ser muito caro esse remédio,eu não poderia trocá-lo por outro anticoagulante?
Teoricamente sim, mas você deve questionar seu médico sobre isso.
bom dia,vc já leu sobre sobe uso de GH e TVP como complicação
Não. Dei uma olhadinha rápida na literatura para ver se havia algo novo, mas não encontrei isso descrito em lado nenhum.
Dr. Pedro, gostaria de saber se com 17 semanas de gravidez posso usar o marevan, Se causa alguma deformação fetal. Meu médico suspendeu clexane e passou marevan, só que tenho lido sobre os efeitos e estou com myito medo de tomar.
Até onde eu sei, o marevan é contraindicado na gravidez. Sugiro que você retorne ao seu médico é peça para ele te explicar o porquê dessa conduta.
Dr. Pedro, bom dia.
Minha mãe faz uso do Marevan e, controla o INR periodicamente, tem dado resultado entre 1,90 / 2 ela está se sentindo muito bem, mas, nesta ultima consulta medica, ele informou que ela deveria evitar os alimentos verde, por exemplo: couve, repolho, espinafre e outros alimentos mais, porque são ricos em vitaminas K e isso pode interferir nos resultados. Minha pergunta Doutor, ela tem que tirar esses alimentos de vez da sua dieta ou com qual frequencia ela pode come-los. Ela tem 73 anos. Aguardo retorno, muito obrigado.
Cleber
cleberute@ig.com.br
As alterações da dieta têm que ser feitas sempre junto com o controle do INR. Ela precisa ter uma dieta sempre muito parecida e que ajude-a a manter o INR dentro do alvo.
Um bom dia, gostaria de saber se quem toma marevan de rotina, a anos, e todo dia, pode tomar a noite,? minha mãe não dorme com a medicação, passa noite em claro de no dia seguinte não consegue dormir , esta perdendo muito peso esta muito debilitada por não dormir direito é idosa e esta muito fraca após inicio do tratamento, não teve infarto,não teve trombose, fez cateterismo no salvacor,sp- e estava tudo bem, porem os medicos do sul falam que ela tem as veias ‘entupidas’,esta sempre fazendo TP, todo mes, o horario para quem toma de rotina é mesmo a noite?obrigada
O horário é indiferente. Agora, marevan não influencia no sono.