Embolia pulmonar: o que é, causas, sintomas e tratamento

O que é embolia pulmonar?

A embolia pulmonar, também chamada embolismo pulmonar ou tromboembolismo pulmonar (TEP), é um quadro potencialmente grave que ocorre quando um trombo (coágulo) localizado em uma das veias das pernas ou da pelve se solta, viaja pela circulação sanguínea e se aloja em uma das artérias do pulmão, obstruindo o fluxo de sangue.

Dependendo do tamanho do trombo, da extensão da obstrução e das condições clínicas do paciente, a embolia pulmonar pode causar desde sintomas leves até insuficiência cardíaca aguda e morte súbita.

A embolia pulmonar faz parte de um grupo de doenças chamado tromboembolismo venoso, que inclui também a trombose venosa profunda (TVP).

Como surge a embolia pulmonar?

Para entender a embolia pulmonar, é preciso antes conhecer alguns conceitos básicos, como trombose, embolia, isquemia e infarto. Leia com calma os conceitos abaixo que o resto do texto se tornará mais fácil.

O que é um trombo?

Trombo é uma espécie de coágulo de sangue que se encontra aderido à parede de um vaso sanguíneo, podendo obstruir a passagem de sangue. A obstrução pode ser parcial ou total. Quando um trombo se forma dentro de um vaso, chamamos esse evento de trombose (leitura sugerida: Trombose: o que é, causas, sintomas e locais comuns).

A formação de trombos nas veias é favorecida principalmente pela redução do fluxo sanguíneo, por lesões na parede dos vasos e por alterações da coagulação que facilitam o surgimento de coágulos.

O que é um êmbolo?

Êmbolo é qualquer material que viaja pela corrente sanguínea e pode obstruir um vaso distante do seu local de origem. No tromboembolismo pulmonar, o êmbolo é um fragmento de trombo que se soltou da parede de uma veia.

Ao se soltar do trombo, o êmbolo segue o fluxo da corrente sanguínea até encontrar um vaso com calibre menor do que ele próprio, causando obstrução da circulação do sangue. Quando o êmbolo impacta em um vaso, damos o nome de embolia.

Os êmbolos que se originam nas veias das pernas normalmente seguem para os pulmões, provocando embolia pulmonar. Já os êmbolos que circulam pelas artérias podem obstruir vasos de outros órgãos, como o cérebro, provocando uma embolia cerebral.

A embolia costuma ser um evento agudo, que causa uma obstrução súbita do vaso acometido.

O que é isquemia?

Isquemia é a falta de suprimento adequado de sangue para algum tecido orgânico. Toda vez que a circulação de sangue não é suficiente para o funcionamento normal de um órgão ou tecido, pode ocorrer isquemia. A isquemia é um processo potencialmente reversível, se tratado a tempo. Tanto um trombo quanto um êmbolo podem ser a causa da isquemia.

O que é um infarto tecidual?

Infarto é a morte de um tecido por falta prolongada de suprimento sanguíneo, ou seja, por uma isquemia não corrigida. Quando a circulação não é restabelecida e a falta de oxigênio ultrapassa a capacidade de sobrevivência das células, o tecido afetado sofre necrose.

Exemplos: se uma trombose obstrui uma artéria coronária, podemos ter um infarto do miocárdio (ataque cardíaco); se ocorre em uma artéria cerebral, podemos ter um AVC isquêmico; se ocorre no pulmão, pode haver infarto pulmonar.

Como um trombo que está na perna chega aos pulmões?

Todo o sangue do corpo retorna ao coração pelas veias. Todas as veias da circulação sistêmica acabam direta ou indiretamente escoando o sangue para as veias cavas, que desembocam no átrio direito do coração.

O sangue que as veias entregam ao coração é um sangue já “usado” pelos tecidos, ou seja, pobre em oxigênio e rico em gás carbônico.

Assim que o sangue chega ao átrio direito, ele passa para o ventrículo direito, que o bombeia para a artéria pulmonar. Esta, por sua vez, irá distribuí-lo pelos pulmões para que o sangue possa novamente receber oxigênio.

Uma vez oxigenado, o sangue volta ao coração pelas veias pulmonares, chegando ao átrio esquerdo e depois ao ventrículo esquerdo, de onde será bombeado novamente para o resto do corpo.

Portanto, qualquer coágulo que se solte de uma veia das pernas ou da pelve seguirá naturalmente em direção ao lado direito do coração e, em seguida, às artérias pulmonares.

Se o êmbolo for de pequeno tamanho, ele costuma se alojar em uma artéria pequena e mais periférica do pulmão. Já um trombo maior pode se impactar em uma artéria de maior calibre, obstruindo a circulação de uma região mais extensa, como na ilustração acima.

Em alguns casos, vários trombos chegam aos pulmões ao mesmo tempo, provocando obstruções em diferentes artérias.

Toda embolia pulmonar provoca infarto do pulmão?

Não, o infarto pulmonar não é uma consequência obrigatória da embolia pulmonar.

Os pulmões possuem uma particularidade importante: além das artérias pulmonares, que transportam sangue para ser oxigenado, eles também recebem sangue das artérias brônquicas, que ajudam a nutrir o próprio tecido pulmonar.

Por causa dessa dupla circulação, a obstrução de uma artéria pulmonar nem sempre provoca a morte do tecido que ela irrigava. Na realidade, o infarto pulmonar ocorre apenas em uma minoria dos pacientes com embolia pulmonar.

Quando ocorre, ele é mais comum nas embolias que atingem pequenas artérias da periferia dos pulmões, principalmente quando a circulação colateral não consegue suprir adequadamente a região afetada.

Nas embolias mais graves, entretanto, o principal problema costuma ser outro: a obstrução das artérias pulmonares aumenta muito a resistência à passagem de sangue, obrigando o ventrículo direito do coração a trabalhar contra uma pressão excessiva.

Se a obstrução for suficientemente importante, o ventrículo direito pode dilatar e perder a capacidade de bombear o sangue adequadamente. Isso reduz a quantidade de sangue que chega ao lado esquerdo do coração e, consequentemente, a circulação para os órgãos.

É por esse mecanismo que uma embolia pulmonar extensa pode provocar queda da pressão arterial, choque circulatório e morte súbita, mesmo sem causar um grande infarto do tecido pulmonar.

Causas da embolia pulmonar

Trombose venosa profunda

A principal causa de embolia pulmonar são os êmbolos que se originam de tromboses nas veias dos membros inferiores, um quadro chamado trombose venosa profunda (TVP). São os pedaços de trombos das veias das pernas, coxas ou pelve que costumam embolizar para os pulmões (leia: TVP – Trombose venosa profunda).

A trombose venosa profunda costuma se manifestar como um quadro de dor, inchaço e vermelhidão de uma das panturrilhas ou coxas. A perna acometida também pode ficar mais quente e endurecida que a outra.

Abaixo, uma imagem de uma TVP em um paciente com histórico de insuficiência venosa dos membros inferiores. Reparem na assimetria das pernas. O lado inchado e avermelhado é onde ocorreu a trombose.

Entretanto, nem toda TVP provoca sintomas. É perfeitamente possível que um paciente apresente embolia pulmonar sem nunca ter percebido que tinha um trombo nas pernas.

Da mesma forma, nem sempre é possível identificar a trombose que deu origem à embolia. Mais raramente, o trombo também pode se formar em veias de outras regiões do corpo, como os membros superiores.

Como a maioria dos casos de tromboembolismo pulmonar tem origem em uma TVP, os fatores de risco para trombose venosa também acabam sendo fatores de risco para embolia pulmonar.

Entre os principais, podemos citar:

• Idade avançada.
• Obesidade.
• Tabagismo.
• Câncer, principalmente quando está ativo ou em tratamento.
• Insuficiência cardíaca.
• Síndrome nefrótica.
• Gravidez e período pós-parto (puerpério), principalmente nas primeiras seis semanas após o parto.
• Uso de anticoncepcionais hormonais que contêm estrogênio.
• Reposição hormonal com estrogênio, principalmente por via oral.
• Uso de medicamentos como tamoxifeno ou raloxifeno.
• Trombofilias, que são alterações hereditárias ou adquiridas da coagulação, como a síndrome antifosfolípide e a deficiência de antitrombina.
• História pessoal ou familiar de trombose venosa.
• Imobilização prolongada, como em pessoas acamadas ou durante longas viagens de avião.
• Cirurgias, principalmente do quadril, da pelve e dos membros inferiores.
• Fraturas importantes, especialmente dos membros inferiores.
• Hospitalização por doenças agudas graves.
• Insuficiência venosa crônica.

A insuficiência venosa crônica e as varizes também estão associadas a um maior risco de trombose venosa profunda, possivelmente devido à lentificação do fluxo sanguíneo e à estase venosa. Entretanto, varizes e trombose venosa profunda são doenças diferentes, e a presença de varizes não significa que o paciente tenha uma trombose ou que necessariamente desenvolverá embolia pulmonar.

Quanto mais fatores de risco um paciente acumular, maiores são suas chances de desenvolver uma trombose venosa profunda e, consequentemente, uma embolia pulmonar.

Embolia pulmonar após cirurgia

De todos os fatores de risco listados acima, gostaria de gastar algumas linhas sobre um deles: cirurgia recente.

Cirurgias, principalmente do quadril ou membros inferiores, apresentam risco aumentado de surgimento de uma trombose venosa profunda das pernas nos primeiros dias ou semanas do pós-operatório.

Além do risco de formação de coágulos pela própria cirurgia, devido à lesão dos tecidos e à ativação do sistema de coagulação, pacientes operados podem permanecer vários dias acamados ou com dificuldade para andar.

A redução da movimentação das pernas diminui a circulação de sangue nas veias, favorecendo a formação de coágulos.

A embolia pulmonar é uma das complicações potencialmente fatais que podem ocorrer após uma cirurgia.

Nem sempre a TVP que dá origem ao êmbolo consegue ser identificada, principalmente se o paciente já tiver tido alta do hospital.

A TVP após as cirurgias pode ocorrer mesmo em pacientes jovens e sem outras doenças. Por isso, a prevenção da trombose é parte importante dos cuidados pós-operatórios, especialmente nos pacientes que apresentam maior risco.

A embolia pulmonar também pode ocorrer várias semanas após a operação. Portanto, o fato de o paciente já ter recebido alta e estar em casa não elimina completamente o risco.

Sintomas da embolia pulmonar

A falta de ar é um dos sintomas mais comuns da embolia pulmonar. Pode surgir de repente, mesmo em repouso, ou começar durante esforços e se desenvolver ao longo de horas ou dias.

Outros sinais e sintomas incluem:

• Dor no peito: costuma piorar quando o paciente respira fundo ou tosse, principalmente quando há comprometimento da pleura ou infarto pulmonar.
• Respiração acelerada: o paciente passa a respirar mais rapidamente, mesmo sem estar fazendo esforço.
• Taquicardia: aumento da frequência cardíaca, que pode ser percebido como palpitações.
• Tosse: geralmente seca, mas ocasionalmente acompanhada de sangue (hemoptise), principalmente quando existe infarto pulmonar.
• Tontura ou desmaio: podem indicar redução importante do fluxo de sangue bombeado pelo coração.
• Queda da pressão arterial: sinal de gravidade, que pode ocorrer nas embolias com comprometimento significativo da circulação.
• Dor ou inchaço em uma das pernas: podem ser sinais da trombose venosa profunda que deu origem à embolia.

Nem todos os pacientes apresentam o mesmo quadro. Algumas embolias provocam sintomas discretos, enquanto outras causam dificuldade respiratória intensa e colapso circulatório.

Também existem embolias pulmonares assintomáticas, descobertas por acaso em exames de imagem realizados por outros motivos.

É importante lembrar que a ausência de tosse com sangue, de dor nas pernas ou mesmo de queda da saturação de oxigênio não exclui embolia pulmonar.

Exemplos de embolia pulmonar de diferentes gravidades

Na ilustração abaixo de uma angiografia pulmonar, observe a distribuição das artérias pulmonares e os diferentes pontos em que um êmbolo pode ficar impactado.

Vamos descrever três quadros possíveis de embolia pulmonar. Acompanhe a numeração da imagem.

Exemplo 3 — Embolia pulmonar pequena e periférica

Começamos pela hipótese 3.

Imaginemos um êmbolo pequeno que atravesse toda a circulação pulmonar e só obstrua um vaso de pequeno calibre, já na periferia do pulmão, responsável por uma pequena região do parênquima pulmonar.

Como o vaso acometido é pequeno e periférico, pode não haver grandes repercussões na circulação de sangue para o restante do pulmão.

O paciente pode apresentar apenas uma dor na região do tórax, que piora com a inspiração profunda. Pode haver também uma tosse seca e, eventualmente, expectoração com sangue.

Em alguns casos, a embolia periférica provoca um pequeno infarto pulmonar, responsável pela dor pleurítica. Em outros, não há infarto e os sintomas podem ser muito discretos ou até inexistentes.

Exemplo 2 — Embolia pulmonar de maior extensão

Imaginemos agora um êmbolo um pouco maior, que obstrui os vasos pulmonares na altura do número 2.

A obstrução mais central reduz a quantidade de sangue que consegue alcançar uma região maior do pulmão, prejudicando a oxigenação e aumentando a resistência à circulação pulmonar.

Este paciente pode apresentar súbita falta de ar, palpitações, respiração acelerada e dor no peito. Também pode ocorrer tosse, eventualmente acompanhada de sangue.

A gravidade dependerá não apenas do tamanho do trombo, mas também de quantas artérias foram obstruídas, do efeito sobre o coração e da capacidade que os pulmões tinham de funcionar antes da embolia.

Um paciente com insuficiência cardíaca ou doença pulmonar importante, por exemplo, pode tolerar muito mal uma embolia que provocaria sintomas relativamente leves em uma pessoa previamente saudável.

Exemplo 1 — Embolia pulmonar de alto risco

Para terminar, vamos ao exemplo 1.

Neste caso, imaginemos um êmbolo muito grande, que obstrui uma artéria pulmonar de grande calibre, ou vários trombos que comprometem uma parcela importante da circulação pulmonar.

A resistência à passagem do sangue aumenta abruptamente e o ventrículo direito precisa fazer um esforço muito maior para manter a circulação.

Se a obstrução for extensa, o coração pode não conseguir vencer essa resistência. O ventrículo direito dilata, sua capacidade de contração diminui e a quantidade de sangue que chega ao restante do organismo cai rapidamente.

O paciente pode apresentar falta de ar intensa, suor frio, queda da pressão arterial, confusão mental, desmaio e, nos casos extremos, parada cardíaca.

Este quadro é gravíssimo e pode provocar morte em poucos minutos.

O termo anteriormente utilizado para essas situações era embolia pulmonar maciça. Atualmente, prefere-se classificá-las como embolias de alto risco, pois o que determina a gravidade não é apenas o tamanho do coágulo, mas principalmente a repercussão sobre a circulação sanguínea e o funcionamento do coração.

O que determina a gravidade da embolia pulmonar?

A embolia pulmonar pode ser fatal, mas nem todos os pacientes apresentam a mesma gravidade.

A maioria das pessoas com embolia pulmonar chega ao atendimento médico com pressão arterial preservada. Quando o diagnóstico é feito rapidamente e o tratamento é iniciado de forma adequada, o prognóstico costuma ser favorável.

Por outro lado, alguns pacientes apresentam embolias extensas, com comprometimento importante do ventrículo direito e risco de choque circulatório.

Nas embolias de alto risco, a deterioração pode ocorrer em minutos ou nas primeiras horas após o início dos sintomas. Em outros pacientes, o agravamento é mais lento, podendo ocorrer ao longo de horas ou dias.

Não existe, portanto, um tempo definido para uma embolia pulmonar provocar a morte. Não é possível prever quantas horas ou dias uma pessoa sobreviverá apenas pelo tamanho ou pela localização do trombo.

O risco depende de vários fatores, entre eles:

• Presença de queda da pressão arterial ou choque.
• Grau de comprometimento do ventrículo direito.
• Quantidade de circulação pulmonar obstruída.
• Necessidade de oxigênio ou suporte respiratório.
• Idade e doenças preexistentes do paciente.
• Rapidez do diagnóstico e início do tratamento.

É importante destacar que uma embolia pequena na tomografia não significa, obrigatoriamente, risco baixo, assim como a presença de trombos em ambos os pulmões não significa, por si só, que o paciente esteja em estado grave.

Os médicos utilizam os sinais clínicos, exames de imagem e, em alguns casos, marcadores sanguíneos de lesão ou sobrecarga cardíaca para avaliar o risco e decidir qual tratamento será necessário.

Quando procurar atendimento de urgência?

Falta de ar que surge subitamente, dor torácica intensa, desmaio ou sinais de choque exigem atendimento médico imediato.

A suspeita deve ser ainda maior quando esses sintomas aparecem após cirurgia, durante imobilização prolongada, no período pós-parto ou em pessoas com história prévia de trombose.

Não é possível confirmar ou excluir embolia pulmonar apenas pela descrição dos sintomas. Portanto, diante de uma suspeita relevante, não se deve esperar em casa para observar se o quadro melhora.

Como é feito o diagnóstico da embolia pulmonar?

O diagnóstico da embolia pulmonar é feito pela combinação da avaliação clínica com exames laboratoriais e de imagem.

O exame mais utilizado para confirmar o diagnóstico é a angiotomografia computadorizada das artérias pulmonares, mas nem todos os pacientes com suspeita de embolia precisam realizar uma tomografia.

Antes de solicitar os exames, o médico avalia os sintomas, os sinais vitais e os fatores de risco para estimar a probabilidade de o paciente realmente apresentar um tromboembolismo pulmonar.

Essa avaliação é importante porque falta de ar e dor no peito também podem ocorrer em diversas outras doenças, como pneumonia, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, pneumotórax e crises de asma.

Para ajudar nessa avaliação, os médicos podem utilizar ferramentas clínicas, como os escores de Wells e de Genebra, que combinam sintomas, achados do exame físico e fatores de risco.

Exame de dímero-D

O dímero-D é uma substância liberada durante a degradação dos coágulos sanguíneos. Seus níveis costumam estar elevados quando existe trombose venosa profunda ou embolia pulmonar.

O exame é muito útil porque apresenta alta sensibilidade, mas baixa especificidade. Isso significa que o exame costuma apresentar resultados elevados quando existe trombose, mas também pode estar positivo em pessoas que não têm trombose ou embolia pulmonar.

Infecções, cirurgias recentes, gravidez, câncer e idade avançada são exemplos de situações que podem elevar o dímero-D sem que exista um quadro de tromboembolismo.

Portanto, a interpretação do resultado depende principalmente de ele ser positivo ou negativo:

• Dímero-D positivo: aumenta a suspeita de trombose ou embolia pulmonar, mas não confirma o diagnóstico, pois existem muitas causas de resultados falso-positivos. Dependendo da avaliação clínica, será necessário realizar exames de imagem.
• Dímero-D negativo: praticamente descarta trombose venosa profunda ou embolia pulmonar quando a probabilidade clínica da doença é baixa ou intermediária. Nessas situações, geralmente não são necessários outros exames para excluir o diagnóstico.

A principal limitação é que, quando a suspeita clínica de trombose ou embolia pulmonar é alta, mesmo um dímero-D negativo não é suficiente para afastar a doença. Nesses casos, o médico deve prosseguir com a investigação por meio de exames de imagem.

Em pacientes mais velhos, alguns protocolos utilizam limites de normalidade ajustados pela idade, para reduzir o número de resultados positivos sem trombose. O valor considerado negativo também depende da unidade de medida e do método utilizado pelo laboratório.

Angiotomografia pulmonar

A angiotomografia computadorizada das artérias pulmonares é o principal exame de imagem utilizado para diagnosticar a embolia pulmonar.

O exame consiste em uma tomografia do tórax realizada após a injeção de contraste iodado em uma veia. O contraste permite visualizar as artérias pulmonares e identificar as regiões onde a passagem do sangue está bloqueada pelos trombos.

Além de confirmar a presença de êmbolos, a angiotomografia ajuda a avaliar sua localização, a extensão da obstrução e possíveis sinais de sobrecarga do ventrículo direito.

Entretanto, o exame pode não ser a melhor opção para todos os pacientes. Pessoas com determinadas reações graves prévias ao contraste ou situações específicas de comprometimento renal podem necessitar de avaliação individualizada ou de métodos alternativos.

Outros exames

Dependendo do caso, outros exames também podem ser utilizados:

• Cintilografia pulmonar de ventilação e perfusão: avalia a distribuição do ar e do sangue nos pulmões. Pode ser utilizada quando a angiotomografia não é adequada ou não pode ser realizada.
• Ultrassonografia com Doppler das pernas: procura trombos nas veias profundas dos membros inferiores. É útil quando há suspeita de TVP, mas um exame normal das pernas não exclui embolia pulmonar.
• Ecocardiograma: permite avaliar o funcionamento do coração, principalmente do ventrículo direito. É especialmente importante em pacientes graves com TEP maciça.
• Radiografia de tórax: ajuda a investigar outras causas de dor e falta de ar. Entretanto, pode estar normal mesmo em pacientes com embolia pulmonar.

A saturação de oxigênio também pode estar normal, especialmente nos casos menos extensos. Portanto, um resultado normal no oxímetro não exclui embolia pulmonar.

É necessário investigar a causa da embolia?

Uma vez diagnosticada a embolia, é importante avaliar sua causa para reduzir o risco de novos episódios.

Quando o paciente foi submetido a uma cirurgia importante recentemente, por exemplo, a presença desse fator de risco pode explicar o evento, e geralmente não é necessário realizar uma investigação extensa de doenças da coagulação.

Por outro lado, há pacientes que apresentam embolia pulmonar sem nenhuma causa evidente.

Nesses casos, o médico avalia fatores como idade, história familiar, episódios anteriores de trombose, uso de medicamentos e possíveis doenças associadas.

Em situações selecionadas, pode ser indicada a pesquisa de trombofilias, ou seja, alterações hereditárias ou adquiridas da coagulação que favorecem a formação de trombos.

Entretanto, essa investigação não precisa ser realizada em todos os pacientes com embolia sem causa aparente. Muitos testes de trombofilia não modificam o tratamento e podem apresentar resultados difíceis de interpretar durante a fase aguda ou enquanto o paciente utiliza anticoagulantes.

A pesquisa de câncer também deve ser individualizada, levando em consideração os sintomas, o exame físico, os antecedentes e os exames de rastreamento recomendados para a idade. Não é necessário realizar tomografias de corpo inteiro indiscriminadamente em todos os pacientes com embolia sem causa identificada.

Tratamento da embolia pulmonar

O tratamento da embolia pulmonar depende da gravidade do quadro e da repercussão sobre a circulação sanguínea. Na maioria dos casos, a anticoagulação é suficiente. Nos pacientes mais graves, podem ser necessários oxigênio, medicamentos para manter a pressão arterial e procedimentos para dissolver ou remover rapidamente os trombos.

Tratamento com anticoagulantes

Os anticoagulantes impedem o crescimento dos trombos existentes e a formação de novos coágulos, mas não dissolvem diretamente aqueles que já estão obstruindo as artérias pulmonares.

Com o tratamento, os mecanismos naturais do organismo conseguem degradar e reabsorver gradualmente grande parte dos trombos, permitindo o restabelecimento progressivo da circulação pulmonar ao longo das semanas ou meses.

Os medicamentos mais utilizados incluem:

• Apixabana e rivaroxabana: anticoagulantes orais diretos, frequentemente utilizados desde o início do tratamento em pacientes clinicamente estáveis.
• Dabigatrana e edoxabana: anticoagulantes orais diretos que habitualmente exigem um período inicial de anticoagulação injetável.
• Heparinas: medicamentos administrados por via intravenosa ou subcutânea, utilizados principalmente em situações específicas, como hospitalização, necessidade de procedimentos e gravidez.
• Varfarina: anticoagulante oral mais antigo, que exige acompanhamento periódico do INR para ajuste da dose.

Atualmente, os anticoagulantes orais diretos costumam ser preferidos à varfarina na maioria dos pacientes elegíveis, pois apresentam eficácia semelhante, menor risco de determinados sangramentos graves e não exigem monitorização rotineira do INR.

Uma exceção importante são os pacientes com síndrome antifosfolípide trombótica, nos quais a varfarina costuma ser preferida aos anticoagulantes orais diretos. A escolha do medicamento também precisa ser individualizada em pessoas com insuficiência renal ou hepática importante e em outras situações especiais.

Durante a gravidez, o tratamento costuma ser realizado com heparina de baixo peso molecular, pois os anticoagulantes orais diretos não são recomendados para gestantes.

O uso de anticoagulantes aumenta o risco de sangramentos. Por isso, o paciente deve seguir a prescrição corretamente e não interromper, aumentar ou reduzir as doses por conta própria.

Por quanto tempo é necessário tomar anticoagulantes?

O tratamento anticoagulante da embolia pulmonar costuma durar pelo menos três meses.

A duração depende principalmente da causa da embolia e do risco de o paciente apresentar novos episódios.

Quando a embolia foi provocada por um fator de risco importante e temporário, como uma cirurgia de grande porte, o tratamento geralmente pode ser interrompido após três a seis meses, desde que o fator de risco tenha desaparecido e não existam outras indicações para manter a anticoagulação.

Por outro lado, pacientes que tiveram embolia sem uma causa importante e reversível identificada, episódios recorrentes ou fatores de risco persistentes podem precisar de tratamento prolongado ou por tempo indeterminado.

A decisão também depende do risco de sangramento e das preferências do paciente.

A presença de uma trombofilia, isoladamente, não significa que a anticoagulação precise ser mantida pelo resto da vida. O tipo de alteração da coagulação e o histórico clínico são fundamentais para essa decisão.

Trombólise: medicamentos para dissolver os coágulos

Nas embolias mais graves, especialmente quando há queda importante da pressão arterial ou choque circulatório, pode ser indicado o uso de trombolíticos.

Os trombolíticos são medicamentos capazes de acelerar a dissolução dos coágulos, tentando restabelecer rapidamente a circulação sanguínea nas artérias pulmonares.

O medicamento mais utilizado nessa situação é a alteplase, administrada por via intravenosa.

Entretanto, os trombolíticos apresentam risco de causar sangramentos graves, inclusive hemorragias cerebrais.

Por isso, não são utilizados rotineiramente em todos os casos de embolia pulmonar. Mesmo quando a tomografia mostra uma obstrução extensa, a trombólise pode não ser indicada se o paciente estiver estável e não apresentar sinais de deterioração circulatória.

Seu uso é reservado principalmente às situações em que o risco de morte ou agravamento pela embolia supera o risco de sangramento provocado pelo tratamento.

Remoção dos trombos por cateter ou cirurgia

Nos casos graves, outra opção é a remoção dos trombos que estão obstruindo as artérias pulmonares.

Atualmente, existem procedimentos realizados por cateter, introduzido geralmente através de uma veia da virilha, que permitem alcançar as artérias pulmonares.

Dependendo da técnica utilizada, o médico pode aspirar ou retirar mecanicamente parte do trombo. Em outros casos, medicamentos trombolíticos podem ser administrados diretamente na região obstruída.

Existe também a possibilidade de remoção cirúrgica dos trombos, chamada embolectomia pulmonar.

Esses procedimentos são utilizados em situações selecionadas, principalmente quando existe embolia de alto risco e a trombólise não pode ser realizada, não foi eficaz ou quando uma estratégia intervencionista é considerada mais adequada.

A escolha depende da gravidade, do risco de sangramento e da disponibilidade de equipes especializadas.

Filtro de veia cava

Nos pacientes que apresentam embolia pulmonar ou trombose venosa profunda e não podem receber anticoagulantes devido a uma contraindicação importante, pode ser indicada a colocação de um filtro na veia cava.

O filtro funciona como uma espécie de coador, tentando impedir que grandes trombos provenientes das pernas cheguem ao coração e aos pulmões.

Entretanto, o filtro não dissolve os trombos existentes nem impede a formação de novas tromboses.

Além disso, sua presença pode provocar complicações, como trombose da própria veia cava.

Por isso, o filtro de veia cava não é recomendado rotineiramente para pacientes que podem receber anticoagulantes de forma adequada.

Quando possível, prefere-se utilizar filtros removíveis e retirá-los assim que deixarem de ser necessários.

Todo paciente com embolia pulmonar precisa ficar internado?

Não necessariamente.

Durante muitos anos, praticamente todos os pacientes com embolia pulmonar eram internados para iniciar o tratamento e permanecer sob observação.

Atualmente, pacientes selecionados com embolia de baixo risco podem receber tratamento em casa, desde que estejam clinicamente estáveis, não apresentem sinais de comprometimento importante do coração, tenham baixo risco de complicações e consigam realizar acompanhamento médico adequado.

Por outro lado, pacientes com maior gravidade clínica, necessidade de oxigênio, sinais de sobrecarga cardíaca ou risco de deterioração precisam de internação hospitalar.

Nos quadros de alto risco, pode ser necessária internação em unidade de terapia intensiva.

A decisão de tratar em casa ou no hospital não depende apenas do tamanho do trombo visto na tomografia.

Embolia pulmonar tem cura? Pode deixar sequelas?

Sim. A embolia pulmonar tem tratamento e a maioria dos pacientes apresenta boa recuperação quando o diagnóstico é feito e a anticoagulação é iniciada adequadamente.

Os sintomas podem começar a melhorar nos primeiros dias de tratamento, mas a recuperação completa pode levar semanas ou meses.

O tempo necessário depende da gravidade inicial, da presença de infarto pulmonar, de outras doenças cardíacas ou respiratórias e do condicionamento físico do paciente.

Nem sempre o coágulo desaparece completamente das artérias pulmonares. Entretanto, pequenas obstruções residuais não significam obrigatoriamente que exista uma doença ativa ou que o paciente terá limitações permanentes.

Quais são as possíveis sequelas?

Alguns pacientes continuam apresentando falta de ar, cansaço ou redução da capacidade de realizar esforços mesmo vários meses após o tratamento.

Esses sintomas podem resultar de diferentes fatores, como descondicionamento físico, doenças cardiopulmonares preexistentes ou alterações persistentes da circulação pulmonar.

Uma das complicações tardias mais importantes é a hipertensão pulmonar tromboembólica crônica, que ocorre quando parte dos trombos não é adequadamente eliminada e acaba formando obstruções organizadas nas artérias pulmonares.

Com isso, a resistência à circulação sanguínea permanece elevada e o ventrículo direito precisa continuar trabalhando contra uma pressão excessiva.

O paciente pode apresentar falta de ar progressiva, cansaço aos esforços, tonturas e, nos casos avançados, sinais de insuficiência cardíaca direita.

Essa complicação é pouco frequente, mas precisa ser reconhecida, pois existem tratamentos específicos, incluindo procedimentos capazes de remover obstruções crônicas em pacientes selecionados.

Por isso, pessoas que continuam apresentando falta de ar ou limitação importante aos esforços após três meses de tratamento devem ser reavaliadas.

Nem toda falta de ar persistente significa hipertensão pulmonar, mas também não deve ser automaticamente atribuída à ansiedade ou à falta de condicionamento físico.

Nos pacientes que continuam com falta de ar ou limitação para esforços após três meses de tratamento, a reabilitação pulmonar pode ajudar na recuperação da capacidade física, desde que outras causas dos sintomas, principalmente a doença tromboembólica pulmonar crônica, tenham sido devidamente investigadas.

Posso voltar a caminhar, trabalhar e fazer exercícios?

Na maioria dos casos, sim.

Antigamente, recomendava-se repouso prolongado aos pacientes com trombose e embolia pulmonar, por receio de que a movimentação provocasse o desprendimento de novos coágulos.

Atualmente, sabe-se que o repouso absoluto prolongado não é necessário para a maioria dos pacientes clinicamente estáveis que já iniciaram anticoagulação adequada.

A caminhada e a retomada gradual das atividades habituais costumam ser estimuladas, respeitando os sintomas e a orientação médica.

Entretanto, pacientes que tiveram embolia grave, sobrecarga importante do ventrículo direito ou persistência de sintomas precisam de uma avaliação individualizada antes de retornar a atividades físicas intensas.

O retorno ao trabalho também depende do tipo de atividade exercida, da recuperação clínica e do risco de traumatismos ou sangramentos associado à anticoagulação.

Qual é o acompanhamento após a alta?

O paciente que teve embolia pulmonar precisa de acompanhamento médico para avaliar sua recuperação, verificar a tolerância aos anticoagulantes e decidir a duração do tratamento.

Uma primeira avaliação ou contato clínico deve ocorrer preferencialmente na primeira semana após a alta. Uma nova avaliação, até aproximadamente três meses após o diagnóstico, é importante para discutir a continuidade da anticoagulação e investigar sintomas persistentes.

O acompanhamento dos sintomas respiratórios e da capacidade de realizar esforços também deve continuar ao longo do primeiro ano.

Não é obrigatório repetir a angiotomografia em todos os pacientes apenas para comprovar que o trombo desapareceu. A necessidade de novos exames depende da evolução clínica.

Durante o tratamento, o paciente também deve ficar atento aos sinais de sangramento, como fezes pretas, vômitos com sangue, sangramento persistente, sangue na urina ou dor de cabeça súbita e muito intensa.

Esses sintomas exigem avaliação médica, especialmente em quem utiliza anticoagulantes.

Como prevenir a embolia pulmonar?

O mais importante no tromboembolismo pulmonar é a prevenção (profilaxia).

Como a gravidade de uma embolia pulmonar pode ser imprevisível e, nos casos mais graves, os pacientes podem apresentar deterioração rápida, é fundamental adotar medidas preventivas nas situações de maior risco.

A prevenção se baseia principalmente na redução da imobilidade e, quando indicado, no uso de medicamentos ou dispositivos que diminuem a formação de trombos nas veias profundas.

Prevenção após cirurgias

As cirurgias ortopédicas dos membros inferiores, principalmente as operações do quadril e do joelho, estão entre as situações em que a prevenção de trombose merece maior atenção.

Os pacientes devem se levantar e andar assim que as condições clínicas e cirúrgicas permitirem.

Em determinadas cirurgias, também são utilizados dispositivos de compressão pneumática, que apertam intermitentemente as pernas para favorecer o retorno do sangue venoso ao coração.

Meias elásticas especiais podem ser indicadas em situações selecionadas, mas não são necessárias nem suficientes para prevenir trombose em todos os pacientes.

Quando o risco de trombose é suficientemente elevado e o risco de sangramento permite, utiliza-se profilaxia medicamentosa, geralmente com anticoagulantes em doses preventivas.

A heparina de baixo peso molecular é uma das opções mais utilizadas, mas existem outros medicamentos adequados a determinados tipos de cirurgia.

O momento de início e a duração da profilaxia dependem do procedimento cirúrgico e das condições clínicas do paciente. Em algumas cirurgias ortopédicas, a prevenção medicamentosa precisa continuar por várias semanas após a alta.

Portanto, a necessidade de anticoagulantes depende do tipo de cirurgia e do risco individual de trombose e sangramento. Em procedimentos de baixo risco, a mobilização precoce pode ser suficiente. Já em cirurgias de maior risco, principalmente algumas operações ortopédicas, a prevenção com anticoagulantes pode precisar continuar por várias semanas após a alta hospitalar.

Prevenção em pacientes internados e acamados

Pacientes internados por doenças clínicas graves também podem apresentar maior risco de trombose, principalmente quando permanecem acamados.

Nessas situações, o médico avalia o risco de formação de coágulos e o risco de sangramento para decidir se é necessário utilizar heparina em doses preventivas ou métodos mecânicos de compressão.

A prevenção é particularmente importante nos pacientes com câncer, imobilidade prolongada, doenças agudas graves ou antecedentes de tromboembolismo venoso.

Prevenção durante viagens longas

Permanecer sentado durante muitas horas, especialmente em viagens de avião, pode favorecer a estagnação de sangue nas veias das pernas.

Para reduzir esse risco, recomenda-se:

• Levantar-se e caminhar periodicamente, quando possível.
• Movimentar os tornozelos e contrair os músculos das panturrilhas enquanto estiver sentado.
• Evitar permanecer muitas horas seguidas completamente imóvel.
• Utilizar roupas confortáveis que não comprimam excessivamente as pernas.

Pessoas com risco aumentado de trombose, principalmente aquelas que já tiveram embolia pulmonar, podem se beneficiar de meias de compressão graduada durante viagens longas.

Em situações selecionadas de risco muito elevado, pode ser necessária profilaxia medicamentosa, mas essa decisão deve ser tomada previamente pelo médico.

Não se deve começar a tomar anticoagulantes ou aspirina por conta própria apenas porque será realizada uma viagem de avião.

Prevenção de novas embolias

Quem já teve embolia pulmonar apresenta maior risco de desenvolver novos episódios, principalmente quando a causa original não foi identificada ou permanece presente.

A principal medida preventiva é completar corretamente o tratamento anticoagulante e comparecer às avaliações médicas para decidir se o medicamento deverá ser mantido por mais tempo.

Também é importante controlar fatores de risco modificáveis, evitar imobilização prolongada e informar os profissionais de saúde sobre o antecedente de embolia antes de cirurgias, internações ou tratamentos hormonais.

Mulheres que tiveram trombose ou embolia associada ao uso de anticoncepcionais com estrogênio devem discutir métodos contraceptivos alternativos com seu ginecologista.

Outros tipos de embolia pulmonar

A principal causa de embolia pulmonar são as tromboses venosas dos membros inferiores, mas existem outros tipos de êmbolos capazes de obstruir os vasos pulmonares.

1. Embolia por partículas ou materiais estranhos

Usuários de drogas injetáveis podem sofrer embolização por partículas presentes nas substâncias injetadas. Fragmentos de materiais insolúveis podem viajar pela circulação venosa e ficar retidos nos pequenos vasos pulmonares.

2. Embolia gasosa

Ocorre quando bolhas de gás entram na circulação sanguínea e obstruem o fluxo de sangue.

A embolia gasosa pode ocorrer em determinadas situações médicas, como manipulação de cateteres venosos e procedimentos invasivos. Sua gravidade depende do volume de gás, da velocidade de entrada e do local onde as bolhas se acumulam.

3. Embolia gordurosa

Pode ocorrer após fraturas de grandes ossos, como o fêmur ou os ossos da pelve, quando gotículas de gordura provenientes da medula óssea entram na circulação sanguínea.

A síndrome da embolia gordurosa costuma se manifestar entre 24 e 72 horas após o trauma, podendo provocar insuficiência respiratória, alterações neurológicas e pequenas manchas hemorrágicas na pele.

4. Embolia séptica

Ocorre quando fragmentos de material infectado, contendo microrganismos, viajam pela corrente sanguínea e se alojam nas artérias pulmonares.

Esse quadro pode surgir principalmente na endocardite infecciosa, especialmente quando a infecção acomete as válvulas do lado direito do coração.

Essas formas de embolia possuem mecanismos e tratamentos diferentes daqueles utilizados no tromboembolismo pulmonar causado por coágulos sanguíneos.

Falamos com mais detalhes sobre outras formas de embolia no artigo: O que é a embolia?.

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