Embolia pulmonar: síntomas, causas, diagnóstico y tratamiento

¿Qué es la embolia pulmonar?

La embolia pulmonar, también llamada embolismo pulmonar o tromboembolismo pulmonar (TEP), es una afección potencialmente grave que ocurre cuando un trombo (coágulo) localizado en una de las venas de las piernas o de la pelvis se desprende, viaja por el torrente sanguíneo y se aloja en una de las arterias del pulmón, obstruyendo el flujo de sangre.

Dependiendo del tamaño del trombo, de la extensión de la obstrucción y de las condiciones clínicas del paciente, la embolia pulmonar puede causar desde síntomas leves hasta insuficiencia cardíaca aguda y muerte súbita.

La embolia pulmonar forma parte de un grupo de enfermedades denominado tromboembolismo venoso, que también incluye la trombosis venosa profunda (TVP).

¿Cómo se produce la embolia pulmonar?

Para entender la embolia pulmonar, primero es necesario conocer algunos conceptos básicos, como trombosis, embolia, isquemia e infarto. Lea con atención las explicaciones siguientes para que el resto del texto le resulte más fácil de comprender.

¿Qué es un trombo?

Un trombo es una especie de coágulo sanguíneo que se encuentra adherido a la pared de un vaso sanguíneo y que puede obstruir el paso de la sangre. La obstrucción puede ser parcial o total. Cuando se forma un trombo dentro de un vaso, este fenómeno se denomina trombosis.

La formación de trombos en las venas se ve favorecida principalmente por la reducción del flujo sanguíneo, las lesiones en las paredes de los vasos y las alteraciones de la coagulación que facilitan la aparición de coágulos.

¿Qué es un émbolo?

Un émbolo es cualquier material que viaja por el torrente sanguíneo y puede obstruir un vaso alejado de su lugar de origen. En el tromboembolismo pulmonar, el émbolo es un fragmento de trombo que se ha desprendido de la pared de una vena.

Al desprenderse del trombo, el émbolo sigue el flujo sanguíneo hasta encontrar un vaso cuyo calibre es menor que su propio tamaño, provocando una obstrucción de la circulación. Cuando el émbolo queda atascado en un vaso, se produce una embolia.

Los émbolos que se originan en las venas de las piernas normalmente se desplazan hacia los pulmones y provocan una embolia pulmonar. En cambio, los émbolos que circulan por las arterias pueden obstruir vasos de otros órganos, como el cerebro, y provocar una embolia cerebral.

La embolia suele ser un episodio agudo que causa una obstrucción repentina del vaso afectado.

¿Qué es la isquemia?

La isquemia es la falta de un aporte adecuado de sangre a un tejido del organismo. Siempre que la circulación sanguínea resulta insuficiente para el funcionamiento normal de un órgano o tejido, puede producirse isquemia. La isquemia es un proceso potencialmente reversible si se trata a tiempo. Tanto un trombo como un émbolo pueden causar isquemia.

¿Qué es un infarto tisular?

Un infarto es la muerte de un tejido debido a la falta prolongada de aporte sanguíneo, es decir, a una isquemia que no se ha corregido. Cuando no se restablece la circulación y la falta de oxígeno supera la capacidad de supervivencia de las células, el tejido afectado sufre necrosis.

Por ejemplo, si una trombosis obstruye una arteria coronaria, puede producirse un infarto de miocardio (ataque cardíaco); si ocurre en una arteria cerebral, puede provocar un ACV isquémico; y si ocurre en el pulmón, puede producirse un infarto pulmonar.

¿Cómo llega a los pulmones un trombo que se encuentra en la pierna?

Toda la sangre del cuerpo regresa al corazón a través de las venas. Todas las venas de la circulación sistémica terminan drenando, directa o indirectamente, hacia las venas cavas, que desembocan en la aurícula derecha del corazón.

La sangre que las venas llevan al corazón es sangre que ya ha sido «utilizada» por los tejidos, es decir, pobre en oxígeno y rica en dióxido de carbono.

Cuando la sangre llega a la aurícula derecha, pasa al ventrículo derecho, que la bombea hacia la arteria pulmonar. Esta, a su vez, la distribuye por los pulmones para que la sangre pueda volver a recibir oxígeno.

Una vez oxigenada, la sangre regresa al corazón a través de las venas pulmonares, llega a la aurícula izquierda y después al ventrículo izquierdo, desde donde será bombeada nuevamente hacia el resto del cuerpo.

Por lo tanto, cualquier coágulo que se desprenda de una vena de las piernas o de la pelvis seguirá naturalmente su camino hacia el lado derecho del corazón y, posteriormente, hacia las arterias pulmonares.

Si el émbolo es pequeño, suele alojarse en una arteria pequeña y más periférica del pulmón. En cambio, un trombo de mayor tamaño puede quedar atascado en una arteria de mayor calibre y obstruir la circulación de una región más extensa, como se muestra en la ilustración anterior.

En algunos casos, varios trombos llegan a los pulmones al mismo tiempo y provocan obstrucciones en diferentes arterias.

¿Todas las embolias pulmonares provocan un infarto pulmonar?

No, el infarto pulmonar no es una consecuencia inevitable de la embolia pulmonar.

Los pulmones tienen una característica importante: además de las arterias pulmonares, que transportan la sangre para que sea oxigenada, también reciben sangre de las arterias bronquiales, que contribuyen a nutrir el propio tejido pulmonar.

Gracias a esta doble circulación, la obstrucción de una arteria pulmonar no siempre provoca la muerte del tejido que irrigaba. De hecho, el infarto pulmonar ocurre solamente en una minoría de los pacientes con embolia pulmonar.

Cuando se produce, es más frecuente en las embolias que afectan a las pequeñas arterias de la periferia de los pulmones, principalmente cuando la circulación colateral no consigue aportar suficiente sangre a la región afectada.

Sin embargo, en las embolias más graves, el principal problema suele ser otro: la obstrucción de las arterias pulmonares aumenta considerablemente la resistencia al paso de la sangre, lo que obliga al ventrículo derecho del corazón a trabajar contra una presión excesiva.

Si la obstrucción es suficientemente importante, el ventrículo derecho puede dilatarse y perder la capacidad de bombear la sangre adecuadamente. Esto reduce la cantidad de sangre que llega al lado izquierdo del corazón y, en consecuencia, la circulación sanguínea hacia los órganos.

Este es el mecanismo por el que una embolia pulmonar extensa puede provocar una caída de la presión arterial, choque circulatorio y muerte súbita, incluso sin causar un infarto importante del tejido pulmonar.

Causas de la embolia pulmonar

Trombosis venosa profunda

La principal causa de embolia pulmonar son los émbolos que se originan en trombosis de las venas de las extremidades inferiores, una afección denominada trombosis venosa profunda (TVP). Son los fragmentos de trombos de las venas de las piernas, los muslos o la pelvis los que suelen desplazarse hasta los pulmones y provocar una embolia (lea: TVP: trombosis venosa profunda).

La trombosis venosa profunda suele manifestarse con dolor, hinchazón y enrojecimiento de una de las pantorrillas o de uno de los muslos. La pierna afectada también puede estar más caliente y endurecida que la otra.

A continuación, se muestra una imagen de una TVP en un paciente con antecedentes de insuficiencia venosa de las extremidades inferiores. Observe la asimetría entre ambas piernas. La pierna hinchada y enrojecida es aquella en la que se produjo la trombosis.

Sin embargo, no todas las TVP provocan síntomas. Es perfectamente posible que un paciente presente una embolia pulmonar sin haberse dado cuenta nunca de que tenía un trombo en las piernas.

Del mismo modo, no siempre es posible identificar la trombosis que dio origen a la embolia. Con menor frecuencia, el trombo también puede formarse en venas de otras regiones del cuerpo, como las extremidades superiores.

Como la mayoría de los casos de tromboembolismo pulmonar se originan en una TVP, los factores de riesgo de trombosis venosa también son factores de riesgo de embolia pulmonar.

Entre los principales, podemos mencionar:

• Edad avanzada.
• Obesidad.
• Tabaquismo.
• Cáncer, principalmente cuando está activo o en tratamiento.
• Insuficiencia cardíaca.
• Síndrome nefrótico.
• Embarazo y período posparto (puerperio), principalmente durante las primeras seis semanas después del parto.
• Uso de anticonceptivos hormonales que contienen estrógenos.
• Tratamiento hormonal sustitutivo con estrógenos, principalmente por vía oral.
• Uso de medicamentos como tamoxifeno o raloxifeno.
• Trombofilias, que son alteraciones hereditarias o adquiridas de la coagulación, como el síndrome antifosfolípido y la deficiencia de antitrombina.
• Antecedentes personales o familiares de trombosis venosa.
• Inmovilización prolongada, como en personas encamadas o durante viajes largos en avión.
• Cirugías, principalmente de cadera, pelvis y extremidades inferiores.
• Fracturas importantes, especialmente de las extremidades inferiores.
• Hospitalización por enfermedades agudas graves.
• Insuficiencia venosa crónica.

La insuficiencia venosa crónica y las varices también se asocian con un mayor riesgo de trombosis venosa profunda, posiblemente debido a la ralentización del flujo sanguíneo y a la estasis venosa. Sin embargo, las varices y la trombosis venosa profunda son enfermedades diferentes, y tener varices no significa que el paciente presente una trombosis ni que necesariamente vaya a desarrollar una embolia pulmonar.

Cuantos más factores de riesgo acumule un paciente, mayores serán sus probabilidades de desarrollar una trombosis venosa profunda y, en consecuencia, una embolia pulmonar.

Embolia pulmonar después de una cirugía

De todos los factores de riesgo mencionados anteriormente, me gustaría dedicar unas líneas a uno de ellos: la cirugía reciente.

Las cirugías, principalmente las de cadera o de las extremidades inferiores, presentan un mayor riesgo de desarrollar una trombosis venosa profunda de las piernas durante los primeros días o semanas del período posoperatorio.

Además del riesgo de formación de coágulos debido a la propia cirugía, como consecuencia de las lesiones en los tejidos y de la activación del sistema de coagulación, los pacientes operados pueden permanecer varios días encamados o tener dificultades para caminar.

La reducción del movimiento de las piernas disminuye la circulación de sangre por las venas y favorece la formación de coágulos.

La embolia pulmonar es una de las complicaciones potencialmente mortales que pueden ocurrir después de una cirugía.

No siempre es posible identificar la TVP que dio origen al émbolo, principalmente si el paciente ya ha recibido el alta hospitalaria.

La TVP después de una cirugía puede ocurrir incluso en pacientes jóvenes y sin otras enfermedades. Por este motivo, la prevención de la trombosis es una parte importante de los cuidados posoperatorios, especialmente en los pacientes que presentan un mayor riesgo.

La embolia pulmonar también puede ocurrir varias semanas después de la operación. Por lo tanto, el hecho de que el paciente ya haya recibido el alta y se encuentre en casa no elimina completamente el riesgo.

Síntomas de la embolia pulmonar

La falta de aire es uno de los síntomas más frecuentes de la embolia pulmonar. Puede aparecer repentinamente, incluso en reposo, o comenzar durante la realización de esfuerzos y desarrollarse a lo largo de horas o días.

Otros signos y síntomas incluyen:

• Dolor en el pecho: suele empeorar cuando el paciente respira profundamente o tose, principalmente cuando existe afectación de la pleura o infarto pulmonar.
• Respiración acelerada: el paciente comienza a respirar más rápidamente, incluso sin realizar ningún esfuerzo.
• Taquicardia: aumento de la frecuencia cardíaca, que puede percibirse como palpitaciones.
• Tos: generalmente seca, pero en ocasiones acompañada de sangre (hemoptisis), principalmente cuando existe infarto pulmonar.
• Mareo o desmayo: pueden indicar una reducción importante del flujo sanguíneo bombeado por el corazón.
• Caída de la presión arterial: signo de gravedad que puede aparecer en las embolias con una alteración significativa de la circulación.
• Dolor o hinchazón de una de las piernas: pueden ser signos de la trombosis venosa profunda que dio origen a la embolia.

No todos los pacientes presentan el mismo cuadro clínico. Algunas embolias provocan síntomas leves, mientras que otras causan dificultad respiratoria intensa y colapso circulatorio.

También existen embolias pulmonares asintomáticas, descubiertas de manera incidental en pruebas de imagen realizadas por otros motivos.

Es importante recordar que la ausencia de tos con sangre, dolor en las piernas o incluso de una disminución de la saturación de oxígeno no excluye una embolia pulmonar.

Ejemplos de embolias pulmonares de diferente gravedad

En la siguiente ilustración de una angiografía pulmonar, observe la distribución de las arterias pulmonares y los diferentes puntos en los que puede quedar atascado un émbolo.

Vamos a describir tres posibles cuadros de embolia pulmonar. Siga la numeración de la imagen.

Ejemplo 3 — Embolia pulmonar pequeña y periférica

Comencemos por el ejemplo 3.

Imaginemos un émbolo pequeño que atraviesa toda la circulación pulmonar y solo obstruye un vaso de pequeño calibre, situado en la periferia del pulmón y responsable de irrigar una pequeña región del parénquima pulmonar.

Como el vaso afectado es pequeño y periférico, es posible que no se produzcan grandes repercusiones sobre la circulación sanguínea del resto del pulmón.

El paciente puede presentar únicamente dolor en la región del tórax, que empeora al inspirar profundamente. También puede haber tos seca y, ocasionalmente, expectoración con sangre.

En algunos casos, la embolia periférica provoca un pequeño infarto pulmonar, responsable del dolor pleurítico. En otros, no se produce un infarto y los síntomas pueden ser muy leves o incluso inexistentes.

Ejemplo 2 — Embolia pulmonar de mayor extensión

Imaginemos ahora un émbolo un poco más grande que obstruye los vasos pulmonares a la altura del número 2.

La obstrucción más central reduce la cantidad de sangre que puede llegar a una región más extensa del pulmón, perjudicando la oxigenación y aumentando la resistencia de la circulación pulmonar.

Este paciente puede presentar falta de aire repentina, palpitaciones, respiración acelerada y dolor en el pecho. También puede aparecer tos, ocasionalmente acompañada de sangre.

La gravedad dependerá no solo del tamaño del trombo, sino también del número de arterias obstruidas, del efecto sobre el corazón y de la capacidad que tenían los pulmones para funcionar antes de la embolia.

Un paciente con insuficiencia cardíaca o una enfermedad pulmonar importante, por ejemplo, puede tolerar muy mal una embolia que provocaría síntomas relativamente leves en una persona previamente sana.

Ejemplo 1 — Embolia pulmonar de alto riesgo

Para terminar, veamos el ejemplo 1.

En este caso, imaginemos un émbolo muy grande que obstruye una arteria pulmonar de gran calibre, o varios trombos que afectan a una parte importante de la circulación pulmonar.

La resistencia al paso de la sangre aumenta bruscamente y el ventrículo derecho necesita realizar un esfuerzo mucho mayor para mantener la circulación.

Si la obstrucción es extensa, el corazón puede ser incapaz de superar esa resistencia. El ventrículo derecho se dilata, disminuye su capacidad de contracción y la cantidad de sangre que llega al resto del organismo se reduce rápidamente.

El paciente puede presentar falta de aire intensa, sudor frío, caída de la presión arterial, confusión mental, desmayo y, en los casos extremos, paro cardíaco.

Este cuadro es extremadamente grave y puede provocar la muerte en pocos minutos.

El término utilizado anteriormente para estas situaciones era embolia pulmonar masiva. Actualmente, se prefiere clasificarlas como embolias de alto riesgo, ya que lo que determina su gravedad no es únicamente el tamaño del coágulo, sino principalmente sus repercusiones sobre la circulación sanguínea y el funcionamiento del corazón.

¿Qué determina la gravedad de la embolia pulmonar?

La embolia pulmonar puede ser mortal, pero no todos los pacientes presentan la misma gravedad.

La mayoría de las personas con embolia pulmonar llegan a los servicios médicos con la presión arterial conservada. Cuando el diagnóstico se realiza rápidamente y se inicia el tratamiento adecuado, el pronóstico suele ser favorable.

Por otro lado, algunos pacientes presentan embolias extensas, con una afectación importante del ventrículo derecho y riesgo de choque circulatorio.

En las embolias de alto riesgo, el deterioro puede producirse en cuestión de minutos o durante las primeras horas después del inicio de los síntomas. En otros pacientes, el empeoramiento es más lento y puede desarrollarse a lo largo de horas o días.

Por lo tanto, no existe un tiempo definido para que una embolia pulmonar provoque la muerte. No es posible predecir cuántas horas o días sobrevivirá una persona basándose únicamente en el tamaño o la localización del trombo.

El riesgo depende de varios factores, entre ellos:

• Presencia de caída de la presión arterial o choque.
• Grado de afectación del ventrículo derecho.
• Extensión de la circulación pulmonar obstruida.
• Necesidad de oxígeno o soporte respiratorio.
• Edad y enfermedades preexistentes del paciente.
• Rapidez del diagnóstico y del inicio del tratamiento.

Es importante destacar que una embolia pequeña en la tomografía no significa necesariamente que el riesgo sea bajo, del mismo modo que la presencia de trombos en ambos pulmones no significa, por sí sola, que el paciente se encuentre en estado grave.

Los médicos utilizan los signos clínicos, las pruebas de imagen y, en algunos casos, marcadores sanguíneos de lesión o sobrecarga cardíaca para evaluar el riesgo y decidir qué tratamiento será necesario.

¿Cuándo acudir a urgencias?

La falta de aire que aparece repentinamente, el dolor torácico intenso, el desmayo o los signos de choque requieren atención médica inmediata.

La sospecha debe ser aún mayor cuando estos síntomas aparecen después de una cirugía, durante un período de inmovilización prolongada, en el posparto o en personas con antecedentes de trombosis.

No es posible confirmar ni descartar una embolia pulmonar únicamente por la descripción de los síntomas. Por lo tanto, ante una sospecha importante, no se debe esperar en casa para observar si el cuadro mejora.

¿Cómo se diagnostica la embolia pulmonar?

El diagnóstico de la embolia pulmonar se realiza mediante la combinación de la evaluación clínica con análisis de laboratorio y pruebas de imagen.

La prueba más utilizada para confirmar el diagnóstico es la angiotomografía computarizada de las arterias pulmonares, pero no todos los pacientes con sospecha de embolia necesitan someterse a una tomografía.

Antes de solicitar las pruebas, el médico evalúa los síntomas, las constantes vitales y los factores de riesgo para estimar la probabilidad de que el paciente realmente presente un tromboembolismo pulmonar.

Esta evaluación es importante porque la falta de aire y el dolor en el pecho también pueden aparecer en muchas otras enfermedades, como neumonía, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, neumotórax y crisis de asma.

Para ayudar en esta evaluación, los médicos pueden utilizar herramientas clínicas, como las escalas de Wells y de Ginebra, que combinan síntomas, hallazgos de la exploración física y factores de riesgo.

Prueba del dímero D

El dímero D es una sustancia que se libera durante la degradación de los coágulos sanguíneos. Sus niveles suelen estar elevados cuando existe una trombosis venosa profunda o una embolia pulmonar.

Esta prueba es muy útil porque presenta alta sensibilidad, pero baja especificidad. Esto significa que suele mostrar valores elevados cuando existe una trombosis, pero también puede dar resultados positivos en personas que no presentan trombosis ni embolia pulmonar.

Las infecciones, las cirugías recientes, el embarazo, el cáncer y la edad avanzada son ejemplos de situaciones que pueden elevar el dímero D sin que exista un cuadro de tromboembolismo.

Por lo tanto, la interpretación del resultado depende principalmente de si es positivo o negativo:

• Dímero D positivo: aumenta la sospecha de trombosis o embolia pulmonar, pero no confirma el diagnóstico, ya que existen muchas causas de resultados falsamente positivos. Dependiendo de la evaluación clínica, será necesario realizar pruebas de imagen.
• Dímero D negativo: prácticamente descarta una trombosis venosa profunda o una embolia pulmonar cuando la probabilidad clínica de la enfermedad es baja o intermedia. En estas situaciones, generalmente no se necesitan otras pruebas para descartar el diagnóstico.

La principal limitación es que, cuando la sospecha clínica de trombosis o embolia pulmonar es alta, incluso un dímero D negativo resulta insuficiente para descartar la enfermedad. En estos casos, el médico debe continuar con la evaluación mediante pruebas de imagen.

En los pacientes de mayor edad, algunos protocolos utilizan valores de referencia ajustados por edad para reducir el número de resultados positivos en personas sin trombosis. El valor considerado negativo también depende de la unidad de medida y del método utilizado por el laboratorio.

Angiotomografía pulmonar

La angiotomografía computarizada de las arterias pulmonares es la principal prueba de imagen utilizada para diagnosticar la embolia pulmonar.

Consiste en una tomografía del tórax realizada después de inyectar un medio de contraste yodado en una vena. El contraste permite visualizar las arterias pulmonares e identificar las regiones donde el paso de la sangre está bloqueado por los trombos.

Además de confirmar la presencia de émbolos, la angiotomografía ayuda a evaluar su localización, la extensión de la obstrucción y los posibles signos de sobrecarga del ventrículo derecho.

Sin embargo, esta prueba puede no ser la mejor opción para todos los pacientes. Las personas con antecedentes de determinadas reacciones graves al contraste o con situaciones específicas de deterioro de la función renal pueden necesitar una evaluación individualizada o métodos alternativos.

Otras pruebas

Dependiendo del caso, también pueden utilizarse otras pruebas:

• Gammagrafía pulmonar de ventilación y perfusión: evalúa la distribución del aire y de la sangre en los pulmones. Puede utilizarse cuando la angiotomografía no es adecuada o no puede realizarse.
• Ecografía Doppler de las piernas: busca trombos en las venas profundas de las extremidades inferiores. Es útil cuando existe sospecha de TVP, pero un resultado normal en las piernas no excluye una embolia pulmonar.
• Ecocardiograma: permite evaluar el funcionamiento del corazón, principalmente del ventrículo derecho. Es especialmente importante en pacientes graves con embolia pulmonar masiva.
• Radiografía de tórax: ayuda a evaluar otras posibles causas de dolor y falta de aire. Sin embargo, puede ser normal incluso en pacientes con embolia pulmonar.

La saturación de oxígeno también puede ser normal, especialmente en los casos menos extensos. Por lo tanto, un resultado normal en el pulsioxímetro no excluye una embolia pulmonar.

¿Es necesario estudiar la causa de la embolia?

Una vez diagnosticada la embolia, es importante evaluar su causa para reducir el riesgo de nuevos episodios.

Cuando el paciente ha sido sometido recientemente a una cirugía importante, por ejemplo, la presencia de este factor de riesgo puede explicar el episodio y, por lo general, no es necesario realizar un estudio exhaustivo de los trastornos de la coagulación.

Por otro lado, hay pacientes que presentan una embolia pulmonar sin ninguna causa evidente.

En estos casos, el médico evalúa factores como la edad, los antecedentes familiares, los episodios previos de trombosis, el uso de medicamentos y las posibles enfermedades asociadas.

En determinadas situaciones, puede estar indicado realizar pruebas para detectar trombofilias, es decir, alteraciones hereditarias o adquiridas de la coagulación que favorecen la formación de trombos.

Sin embargo, este estudio no es necesario en todos los pacientes con embolia sin causa aparente. Muchas pruebas de trombofilia no modifican el tratamiento y pueden presentar resultados difíciles de interpretar durante la fase aguda o mientras el paciente recibe anticoagulantes.

La búsqueda de un posible cáncer también debe individualizarse, teniendo en cuenta los síntomas, la exploración física, los antecedentes y las pruebas de detección recomendadas según la edad. No es necesario realizar tomografías de cuerpo entero de forma indiscriminada en todos los pacientes con embolia sin causa identificada.

Tratamiento de la embolia pulmonar

El tratamiento de la embolia pulmonar depende de la gravedad del cuadro y de sus repercusiones sobre la circulación sanguínea. En la mayoría de los casos, la anticoagulación es suficiente. En los pacientes más graves, pueden ser necesarios oxígeno, medicamentos para mantener la presión arterial y procedimientos para disolver o eliminar rápidamente los trombos.

Tratamiento con anticoagulantes

Los anticoagulantes impiden que los trombos existentes aumenten de tamaño y que se formen nuevos coágulos, pero no disuelven directamente los que ya están obstruyendo las arterias pulmonares.

Con el tratamiento, los mecanismos naturales del organismo consiguen degradar y reabsorber gradualmente gran parte de los trombos, lo que permite restablecer progresivamente la circulación pulmonar a lo largo de semanas o meses.

Los medicamentos más utilizados incluyen:

• Apixabán y rivaroxabán: anticoagulantes orales directos, utilizados frecuentemente desde el inicio del tratamiento en pacientes clínicamente estables.
• Dabigatrán y edoxabán: anticoagulantes orales directos que habitualmente requieren un período inicial de anticoagulación inyectable.
• Heparinas: medicamentos administrados por vía intravenosa o subcutánea, utilizados principalmente en situaciones específicas, como hospitalización, necesidad de procedimientos y embarazo.
• Warfarina: anticoagulante oral más antiguo que requiere controles periódicos del INR para ajustar la dosis.

Actualmente, los anticoagulantes orales directos suelen preferirse a la warfarina en la mayoría de los pacientes que pueden recibirlos, ya que presentan una eficacia similar, un menor riesgo de determinados sangrados graves y no requieren controles rutinarios del INR.

Una excepción importante son los pacientes con síndrome antifosfolípido trombótico, en quienes generalmente se prefiere la warfarina a los anticoagulantes orales directos. La elección del medicamento también debe individualizarse en personas con insuficiencia renal o hepática importante y en otras situaciones especiales.

Durante el embarazo, el tratamiento suele realizarse con heparina de bajo peso molecular, ya que los anticoagulantes orales directos no están recomendados para las embarazadas.

El uso de anticoagulantes aumenta el riesgo de sangrado. Por este motivo, el paciente debe seguir correctamente la prescripción y no suspender el medicamento ni aumentar o reducir las dosis por su cuenta.

¿Durante cuánto tiempo es necesario tomar anticoagulantes?

El tratamiento anticoagulante de la embolia pulmonar suele durar al menos tres meses.

La duración depende principalmente de la causa de la embolia y del riesgo de que el paciente presente nuevos episodios.

Cuando la embolia ha sido provocada por un factor de riesgo importante y temporal, como una cirugía mayor, el tratamiento generalmente puede suspenderse después de tres a seis meses, siempre que el factor de riesgo haya desaparecido y no existan otras indicaciones para mantener la anticoagulación.

Por otro lado, los pacientes que han sufrido una embolia sin una causa importante y reversible identificada, episodios recurrentes o factores de riesgo persistentes pueden necesitar un tratamiento prolongado o de duración indefinida.

La decisión también depende del riesgo de sangrado y de las preferencias del paciente.

La presencia de una trombofilia, por sí sola, no significa que la anticoagulación deba mantenerse durante toda la vida. El tipo de alteración de la coagulación y los antecedentes clínicos son fundamentales para tomar esta decisión.

Trombólisis: medicamentos para disolver los coágulos

En las embolias más graves, especialmente cuando existe una caída importante de la presión arterial o choque circulatorio, puede estar indicado el uso de trombolíticos.

Los trombolíticos son medicamentos capaces de acelerar la disolución de los coágulos, con el objetivo de restablecer rápidamente la circulación sanguínea en las arterias pulmonares.

El medicamento más utilizado en esta situación es la alteplasa, administrada por vía intravenosa.

Sin embargo, los trombolíticos presentan riesgo de causar hemorragias graves, incluidas hemorragias cerebrales.

Por este motivo, no se utilizan de forma rutinaria en todos los casos de embolia pulmonar. Incluso cuando la tomografía muestra una obstrucción extensa, la trombólisis puede no estar indicada si el paciente se encuentra estable y no presenta signos de deterioro circulatorio.

Su uso se reserva principalmente para situaciones en las que el riesgo de muerte o agravamiento debido a la embolia supera el riesgo de sangrado provocado por el tratamiento.

Extracción de los trombos mediante catéter o cirugía

En los casos graves, otra opción es extraer los trombos que están obstruyendo las arterias pulmonares.

Actualmente, existen procedimientos realizados mediante un catéter, que generalmente se introduce a través de una vena de la ingle y permite llegar hasta las arterias pulmonares.

Dependiendo de la técnica utilizada, el médico puede aspirar o extraer mecánicamente parte del trombo. En otros casos, pueden administrarse medicamentos trombolíticos directamente en la región obstruida.

También existe la posibilidad de extraer quirúrgicamente los trombos mediante un procedimiento denominado embolectomía pulmonar.

Estos procedimientos se utilizan en situaciones seleccionadas, principalmente cuando existe una embolia de alto riesgo y la trombólisis no puede realizarse, no ha sido eficaz o se considera más adecuada una estrategia intervencionista.

La elección depende de la gravedad, del riesgo de sangrado y de la disponibilidad de equipos especializados.

Filtro de vena cava

En los pacientes que presentan embolia pulmonar o trombosis venosa profunda y no pueden recibir anticoagulantes debido a una contraindicación importante, puede estar indicada la colocación de un filtro en la vena cava.

El filtro funciona como una especie de colador que intenta impedir que los trombos grandes procedentes de las piernas lleguen al corazón y a los pulmones.

Sin embargo, el filtro no disuelve los trombos existentes ni impide la formación de nuevas trombosis.

Además, su presencia puede provocar complicaciones, como la trombosis de la propia vena cava.

Por este motivo, el filtro de vena cava no se recomienda de forma rutinaria para los pacientes que pueden recibir un tratamiento anticoagulante adecuado.

Siempre que sea posible, se prefiere utilizar filtros recuperables y retirarlos en cuanto dejen de ser necesarios.

¿Todos los pacientes con embolia pulmonar necesitan hospitalización?

No necesariamente.

Durante muchos años, prácticamente todos los pacientes con embolia pulmonar eran hospitalizados para iniciar el tratamiento y permanecer bajo observación.

Actualmente, algunos pacientes seleccionados con embolia de bajo riesgo pueden recibir tratamiento en casa, siempre que se encuentren clínicamente estables, no presenten signos de afectación cardíaca importante, tengan un bajo riesgo de complicaciones y puedan recibir un seguimiento médico adecuado.

Por otro lado, los pacientes con mayor gravedad clínica, necesidad de oxígeno, signos de sobrecarga cardíaca o riesgo de deterioro necesitan hospitalización.

En los casos de alto riesgo, puede ser necesario el ingreso en una unidad de cuidados intensivos.

La decisión de tratar al paciente en casa o en el hospital no depende únicamente del tamaño del trombo observado en la tomografía.

¿La embolia pulmonar tiene cura? ¿Puede dejar secuelas?

Sí. La embolia pulmonar tiene tratamiento y la mayoría de los pacientes presenta una buena recuperación cuando el diagnóstico se realiza y la anticoagulación se inicia adecuadamente.

Los síntomas pueden comenzar a mejorar durante los primeros días de tratamiento, pero la recuperación completa puede tardar semanas o meses.

El tiempo necesario depende de la gravedad inicial, de la presencia de infarto pulmonar, de otras enfermedades cardíacas o respiratorias y de la condición física del paciente.

El coágulo no siempre desaparece completamente de las arterias pulmonares. Sin embargo, la presencia de pequeñas obstrucciones residuales no significa necesariamente que exista una enfermedad activa ni que el paciente vaya a presentar limitaciones permanentes.

¿Cuáles son las posibles secuelas?

Algunos pacientes continúan presentando falta de aire, cansancio o disminución de la capacidad para realizar esfuerzos incluso varios meses después del tratamiento.

Estos síntomas pueden deberse a diferentes factores, como la pérdida de condición física, enfermedades cardiopulmonares preexistentes o alteraciones persistentes de la circulación pulmonar.

Una de las complicaciones tardías más importantes es la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, que ocurre cuando parte de los trombos no se elimina adecuadamente y termina formando obstrucciones organizadas en las arterias pulmonares.

Como consecuencia, la resistencia al flujo sanguíneo permanece elevada y el ventrículo derecho debe continuar trabajando contra una presión excesiva.

El paciente puede presentar falta de aire progresiva, cansancio al realizar esfuerzos, mareos y, en los casos avanzados, signos de insuficiencia cardíaca derecha.

Esta complicación es poco frecuente, pero es importante reconocerla, ya que existen tratamientos específicos, incluidos procedimientos capaces de eliminar las obstrucciones crónicas en pacientes seleccionados.

Por este motivo, las personas que continúan presentando falta de aire o limitaciones importantes para realizar esfuerzos después de tres meses de tratamiento deben ser evaluadas nuevamente.

No toda falta de aire persistente significa que exista hipertensión pulmonar, pero tampoco debe atribuirse automáticamente a la ansiedad o a la falta de condición física.

En los pacientes que continúan con falta de aire o limitaciones para realizar esfuerzos después de tres meses de tratamiento, la rehabilitación pulmonar puede ayudar a recuperar la capacidad física, siempre que se hayan evaluado adecuadamente otras posibles causas de los síntomas, principalmente la enfermedad tromboembólica pulmonar crónica.

¿Puedo volver a caminar, trabajar y hacer ejercicio?

En la mayoría de los casos, sí.

Antiguamente, se recomendaba reposo prolongado a los pacientes con trombosis y embolia pulmonar por temor a que el movimiento provocara el desprendimiento de nuevos coágulos.

Actualmente, se sabe que el reposo absoluto prolongado no es necesario para la mayoría de los pacientes clínicamente estables que ya han iniciado una anticoagulación adecuada.

Por lo general, se recomienda caminar y retomar gradualmente las actividades habituales, respetando los síntomas y las indicaciones médicas.

Sin embargo, los pacientes que han sufrido una embolia grave, una sobrecarga importante del ventrículo derecho o que presentan síntomas persistentes necesitan una evaluación individualizada antes de volver a realizar actividades físicas intensas.

La reincorporación al trabajo también depende del tipo de actividad desempeñada, de la recuperación clínica y del riesgo de traumatismos o sangrados asociado a la anticoagulación.

¿Qué seguimiento se necesita después del alta hospitalaria?

El paciente que ha sufrido una embolia pulmonar necesita seguimiento médico para evaluar su recuperación, comprobar la tolerancia a los anticoagulantes y decidir la duración del tratamiento.

La primera evaluación o contacto clínico debe realizarse preferentemente durante la primera semana después del alta. Una nueva evaluación, hasta aproximadamente tres meses después del diagnóstico, es importante para discutir la continuidad de la anticoagulación y evaluar los síntomas persistentes.

El seguimiento de los síntomas respiratorios y de la capacidad para realizar esfuerzos también debe continuar durante el primer año.

No es obligatorio repetir la angiotomografía en todos los pacientes únicamente para comprobar que el trombo ha desaparecido. La necesidad de nuevas pruebas depende de la evolución clínica.

Durante el tratamiento, el paciente también debe prestar atención a los signos de sangrado, como heces negras, vómitos con sangre, sangrado persistente, sangre en la orina o dolor de cabeza repentino y muy intenso.

Estos síntomas requieren evaluación médica, especialmente en las personas que toman anticoagulantes.

¿Cómo prevenir la embolia pulmonar?

Lo más importante en el tromboembolismo pulmonar es la prevención (profilaxis).

Como la gravedad de una embolia pulmonar puede ser imprevisible y, en los casos más graves, los pacientes pueden presentar un deterioro rápido, es fundamental adoptar medidas preventivas en las situaciones de mayor riesgo.

La prevención se basa principalmente en reducir la inmovilidad y, cuando está indicado, utilizar medicamentos o dispositivos que disminuyen la formación de trombos en las venas profundas.

Prevención después de una cirugía

Las cirugías ortopédicas de las extremidades inferiores, principalmente las operaciones de cadera y rodilla, se encuentran entre las situaciones en las que la prevención de la trombosis requiere mayor atención.

Los pacientes deben levantarse y caminar tan pronto como sus condiciones clínicas y quirúrgicas lo permitan.

En determinadas cirugías, también se utilizan dispositivos de compresión neumática, que comprimen las piernas de forma intermitente para favorecer el retorno de la sangre venosa al corazón.

Las medias elásticas especiales pueden estar indicadas en situaciones seleccionadas, pero no son necesarias ni suficientes para prevenir la trombosis en todos los pacientes.

Cuando el riesgo de trombosis es suficientemente elevado y el riesgo de sangrado lo permite, se utiliza profilaxis farmacológica, generalmente con anticoagulantes en dosis preventivas.

La heparina de bajo peso molecular es una de las opciones más utilizadas, pero existen otros medicamentos adecuados para determinados tipos de cirugía.

El momento de inicio y la duración de la profilaxis dependen del procedimiento quirúrgico y de las condiciones clínicas del paciente. En algunas cirugías ortopédicas, la prevención farmacológica debe continuar durante varias semanas después del alta.

La necesidad de anticoagulantes depende del tipo de cirugía y del riesgo individual de trombosis y sangrado. En los procedimientos de bajo riesgo, la movilización precoz puede ser suficiente. En cambio, en cirugías de mayor riesgo, principalmente algunas operaciones ortopédicas, puede ser necesario continuar la prevención con anticoagulantes durante varias semanas después del alta hospitalaria.

Prevención en pacientes hospitalizados y encamados

Los pacientes hospitalizados por enfermedades graves también pueden presentar un mayor riesgo de trombosis, principalmente cuando permanecen encamados.

En estas situaciones, el médico evalúa el riesgo de formación de coágulos y el riesgo de sangrado para decidir si es necesario utilizar heparina en dosis preventivas o métodos mecánicos de compresión.

La prevención es especialmente importante en pacientes con cáncer, inmovilidad prolongada, enfermedades agudas graves o antecedentes de tromboembolismo venoso.

Prevención durante viajes largos

Permanecer sentado durante muchas horas, especialmente en viajes en avión, puede favorecer el estancamiento de la sangre en las venas de las piernas.

Para reducir este riesgo, se recomienda:

• Levantarse y caminar periódicamente, siempre que sea posible.
• Mover los tobillos y contraer los músculos de las pantorrillas mientras se permanece sentado.
• Evitar permanecer completamente inmóvil durante muchas horas seguidas.
• Utilizar ropa cómoda que no comprima excesivamente las piernas.

Las personas con mayor riesgo de trombosis, principalmente aquellas que ya han sufrido una embolia pulmonar, pueden beneficiarse del uso de medias de compresión graduada durante los viajes largos.

En determinadas situaciones de riesgo muy elevado, puede ser necesaria una profilaxis farmacológica, pero esta decisión debe tomarla previamente el médico.

No se deben comenzar a tomar anticoagulantes ni aspirina por cuenta propia únicamente porque se vaya a realizar un viaje en avión.

Prevención de nuevas embolias

Las personas que ya han sufrido una embolia pulmonar presentan un mayor riesgo de desarrollar nuevos episodios, principalmente cuando la causa original no se ha identificado o sigue presente.

La principal medida preventiva consiste en completar correctamente el tratamiento anticoagulante y acudir a las revisiones médicas para decidir si será necesario mantener el medicamento durante más tiempo.

También es importante controlar los factores de riesgo modificables, evitar la inmovilización prolongada e informar a los profesionales sanitarios sobre los antecedentes de embolia antes de cirugías, hospitalizaciones o tratamientos hormonales.

Las mujeres que han sufrido una trombosis o embolia asociada al uso de anticonceptivos con estrógenos deben consultar con su ginecólogo sobre métodos anticonceptivos alternativos.

Otros tipos de embolia pulmonar

La principal causa de embolia pulmonar son las trombosis venosas de las extremidades inferiores, pero existen otros tipos de émbolos capaces de obstruir los vasos pulmonares.

1. Embolia por partículas o materiales extraños

Las personas que consumen drogas inyectables pueden sufrir una embolización por partículas presentes en las sustancias inyectadas. Los fragmentos de materiales insolubles pueden desplazarse por la circulación venosa y quedar atrapados en los pequeños vasos pulmonares.

2. Embolia gaseosa

Ocurre cuando entran burbujas de gas en la circulación sanguínea y obstruyen el flujo de sangre.

La embolia gaseosa puede producirse en determinadas situaciones médicas, como la manipulación de catéteres venosos y los procedimientos invasivos. Su gravedad depende del volumen de gas, de la velocidad de entrada y del lugar donde se acumulan las burbujas.

3. Embolia grasa

Puede ocurrir después de fracturas de huesos grandes, como el fémur o los huesos de la pelvis, cuando pequeñas gotas de grasa procedentes de la médula ósea entran en la circulación sanguínea.

El síndrome de embolia grasa suele manifestarse entre 24 y 72 horas después del traumatismo y puede provocar insuficiencia respiratoria, alteraciones neurológicas y pequeñas manchas hemorrágicas en la piel.

4. Embolia séptica

Ocurre cuando fragmentos de material infectado que contienen microorganismos viajan por el torrente sanguíneo y se alojan en las arterias pulmonares.

Este cuadro puede aparecer principalmente en la endocarditis infecciosa, especialmente cuando la infección afecta a las válvulas del lado derecho del corazón.

Estas formas de embolia tienen mecanismos y tratamientos diferentes de los utilizados en el tromboembolismo pulmonar causado por coágulos sanguíneos.

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