Colesterol y eventos cardiovasculares

Se sabe desde hace muchos años que existe una relación directa entre los valores de colesterol en sangre, especialmente el colesterol LDL, y el riesgo de enfermedades cardiovasculares, como el infarto agudo de miocardio y el ACV.

Tampoco es nada nuevo que, en los pacientes con dislipidemia (colesterol elevado), el tratamiento con el grupo de fármacos llamados estatinas (por ejemplo, rosuvastatina, simvastatina, pravastatina y atorvastatina) ayuda a reducir la incidencia de eventos cardiovasculares.

Hasta la fecha, ninguna otra clase de fármacos ha demostrado ser tan eficaz para reducir la mortalidad como las estatinas, por lo que éste es el fármaco que la mayoría de los consensos indican como tratamiento de primera línea para la dislipidemia.

Hasta 2013, los médicos utilizaban una tabla de valores de colesterol LDL para decidir cuándo iniciar el tratamiento. Si el paciente superaba un determinado valor de LDL y no podía reducirlo con cambios en la dieta y el estilo de vida, el médico estaba autorizado a iniciar una estatina para que el LDL volviera a ese valor predeterminado.

El problema de este protocolo es que no se basaba en pruebas científicas sólidas y acabó induciendo un uso excesivo de las estatinas en ciertos pacientes, sobre todo en los que tenían valores de LDL moderadamente elevados pero sin otros factores de riesgo.

En 2013, varias sociedades médicas de cardiología adoptaron nuevos consensos que cambiaron la forma de tratar la dislipidemia. Llegaron a la conclusión de que no había estudios clínicos que respaldaran el uso indiscriminado de los valores objetivo de LDL para decidir quién debe tomar estatinas.

En lugar de fijarse en un valor absoluto de LDL, los médicos utilizan ahora fórmulas que calculan individualmente el riesgo de un evento cardiovascular en los próximos diez años para decidir quién debe tomar estatinas.

Esto significa que los pacientes jóvenes sin otros factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares, aunque tengan el LDL alto, ya no necesitan tomar estatinas.

Por otra parte, los pacientes mayores de 45 años y con múltiples factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión, diabetes, tabaquismo y obesidad, pueden necesitar estatinas, aunque su valor de LDL no sea muy elevado. El objetivo actual ya no es tratar el valor de LDL, sino tratar a los pacientes con riesgo cardiovascular elevado.

En este artículo explicaremos qué ha cambiado y cuáles son las recomendaciones más actuales sobre el tratamiento de la dislipidemia con estatinas.

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La antigua forma de tratar el colesterol alto

La forma tradicional de tratar la dislipidemia consideraba que cuantos más factores de riesgo de enfermedad cardiovascular tuviera un paciente, más bajo debería ser su valor de colesterol LDL. A grandes rasgos, podríamos resumir los objetivos de la siguiente manera

Paciente con hasta un factor de riesgo: el colesterol LDL debe ser inferior a 160 mg/dL.
Paciente con dos o más factores de riesgo: el LDL-C debe ser inferior a 130 mg/dL (1,82 mmol/L).
Pacientes con diabetes o alto riesgo cardiovascular, especialmente los que han tenido al menos un infarto o un ACV: el colesterol LDL debe ser inferior a 100 mg/dL (algunos protocolos eran más agresivos e indicaban un LDL inferior a 70 mg/dL).

Así, todos los pacientes que no alcanzaban los objetivos fijados con cambios en la dieta y el estilo de vida eran candidatos a recibir una estatina. Y el médico solicitaba análisis de sangre de LDL cada 6 meses para asegurarse de que el paciente estaba en el valor objetivo. Si no, se aumentó la dosis de la estatina.

Ese modelo ha caído en desuso. Ya no se decide así quién necesita fármacos para reducir el colesterol ni qué cantidad de fármaco debe utilizarse.

Enfoque actual del tratamiento del colesterol alto

Ten en cuenta que esta nueva forma de tratar el colesterol alto sólo se aplica a la profilaxis primaria, es decir, sólo está indicada para las personas que nunca han tenido un acontecimiento cardiovascular antes, como un infarto o un ictus.

Desde 2013, la forma de tratar a los pacientes con colesterol elevado ha cambiado, ya que una gran cantidad de estudios acumulados en las últimas décadas nos mostraron que las estatinas eran eficaces para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular entre un 20 y un 30%, independientemente de los valores de LDL previos.

Lo que hacemos ahora es: en lugar de valorar el valor del LDL de forma aislada, intentamos identificar qué pacientes tienen un mayor riesgo de sufrir un evento cardiovascular en los próximos 10 años e indicar el uso de una estatina para reducir este riesgo.

Por lo tanto, ya no buscamos alcanzar un valor objetivo de LDL como antes. El simple hecho de que el paciente con múltiples factores de riesgo tome una estatina ya es suficiente para reducir la posibilidad de tener un evento cardiovascular, aunque el fármaco no sea capaz de llevar el LDL a los valores que antes considerábamos adecuados.

Es importante destacar que las estatinas no son eficaces para todo el mundo. Para los pacientes con bajo riesgo cardiovascular, aunque tengan el colesterol LDL elevado, la prescripción de una estatina no parece ofrecer muchas ventajas. En este grupo de bajo riesgo, el uso de estatinas y la disminución del colesterol LDL no tienen efectos relevantes sobre la mortalidad.

Las estatinas sólo son eficaces para quienes ya han sufrido un episodio cardiovascular (por ejemplo, un infarto de miocardio, una insuficiencia cardíaca o un ictus) o para aquellos pacientes que tienen una alta probabilidad de sufrir uno porque tienen múltiples factores de riesgo, como obesidad, diabetes, hipertensión, tabaquismo, etc.

Explicaremos con más detalle cómo saber si un paciente concreto puede beneficiarse o no del tratamiento con una estatina.

Cómo calcular tu riesgo de sufrir un evento cardiovasculare en los próximos 10 años

El primer paso para determinar si un paciente necesita o no una estatina es evaluar cuál es su riesgo de desarrollar un evento cardiovascular en los próximos 10 años.

La forma más utilizada de evaluar este riesgo es a través de la Puntuación de Riesgo de Framingham, una fórmula ya ampliamente estudiada, que utiliza información como la edad, los valores de presión arterial, los valores de colesterol, el hábito de fumar, etc., para estimar el riesgo cardiovascular en los próximos 10 años (al final de este artículo ofrecemos una calculadora de la puntuación de Framingham).

Es importante señalar que en los últimos años se han desarrollado nuevas versiones de la puntuación de riesgo de Framingham. Las versiones más recientes tienen en cuenta más factores, como el peso corporal y la existencia de problemas de salud como la diabetes, la fibrilación auricular, la claudicación (dolor en las piernas al caminar debido a la insuficiencia arterial de los miembros inferiores) y la hipertrofia ventricular izquierda.

Los pacientes que más se benefician del tratamiento con estatinas son los que tienen un riesgo de sufrir un evento cardiovascular superior al 10% en los próximos 10 años. Si el riesgo es superior al 20%, el beneficio es aún mayor. Los pacientes con un riesgo inferior al 10% sólo se benefician en situaciones específicas, que se explicarán a continuación.

¿Quién debe ser tratado con estatinas?

Según el consenso más reciente, los pacientes que deben ser tratados con una estatina son

1. Pacientes menores de 75 años que ya tienen una enfermedad cardiovascular establecida

Esto incluye a los pacientes que han tenido al menos un episodio de infarto de miocardio, ataque isquémico transitorio o ictus. También se incluyen en este grupo los pacientes con angina de pecho, insuficiencia arterial de las extremidades inferiores, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal crónica en fase avanzada (ERC en estadio III o más) o pacientes con una puntuación de riesgo de Framingham superior al 20%.

Este grupo de pacientes debe ser tratado con dosis altas de estatinas, independientemente de su valor basal de LDL. Las estatinas sugeridas en este caso son: Rosuvastatina 20 a 40 mg al día o Atorvastatina 40 a 80 mg al día. El objetivo es reducir el valor de las LDL al menos en un 50% o hasta un valor de las LDL inferior a 100 mg/dL.

En el caso de los pacientes con una enfermedad cardiovascular establecida, pero mayores de 75 años, la decisión de comenzar con dosis altas de estatinas debe ser individualizada, en función del estado clínico del paciente y de su esperanza de vida.

2. Pacientes con colesterol LDL superior a 190 mg/dL

Estos pacientes con un LDL muy elevado suelen tener hipercolesterolemia familiar y también deben ser tratados con dosis altas de estatinas con el objetivo de reducir el LDL al menos en un 50%.

3. Pacientes de entre 45 y 75 años que tienen un LDL superior a 100 mg/dL y son diabéticos o tienen una puntuación de riesgo de Framingham superior al 10%.

Los pacientes que no tienen una enfermedad cardiovascular establecida, pero que cumplen los criterios anteriores, deben ser tratados con dosis moderadas de estatinas, por ejemplo, Lovastatina 40 mg, Pravastatina 40 mg, Sinvastatina 40 mg, Atorvastatina 10 a 20 mg o Rosuvastatina 5 a 10 mg.

En este grupo de pacientes no es necesario controlar los valores de LDL. No hay un objetivo específico que alcanzar*, basta con que el paciente tome el medicamento.

*Algunas sociedades de cardiología recomiendan una reducción de entre el 30 y el 50% del valor basal de LDL.

Para los pacientes menores de 45 años o mayores de 75, la decisión debe ser individualizada, según las características clínicas del paciente.

Calculadora de la puntuación de riesgo de Framingham

Para saber cuál es tu riesgo de sufrir un infarto en los próximos 10 años, utiliza la calculadora que te ofrecemos a continuación:

Referencias

2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol – Journal of the american college of cardiology.
2016 Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Dyslipidemia for the Prevention of Cardiovascular Disease in the Adult – Canadian Journal of Cardiology.
Management of elevated low density lipoprotein-cholesterol (LDL-C) in primary prevention of cardiovascular disease – UpToDate.
Atherosclerotic cardiovascular disease risk assessment for primary prevention in adults: Our approach – UpToDate.
Cardiovascular disease risk assessment for primary prevention: Risk calculators – UpToDate.

Autor(es)

Dr. Pedro Pinheiro

Médico licenciado por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ), con títulos de especialista en Medicina Interna por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ) y de Nefrología por la Universidad Estadual de Río de Janeiro (UERJ) y por la Sociedad Brasileña de Nefrología (SBN). Actualmente vive en Lisboa, Portugal, tiene títulos reconocidos por la Universidad de Oporto y por el Colegio de Nefrología de Portugal.