Enfermedad renal crónica (ERC): síntomas, estadios y tratamiento

¿Qué es la enfermedad renal crónica?

Enfermedad renal crónica (ERC) es el término utilizado actualmente para definir alteraciones persistentes de la estructura o de la función de los riñones que duran al menos tres meses y tienen repercusiones para la salud.

El término insuficiencia renal crónica sigue utilizándose con frecuencia y, en la práctica, suele referirse principalmente a los casos en los que ya existe una reducción de la capacidad de filtración de los riñones. Sin embargo, el concepto de ERC es más amplio: una persona puede tener enfermedad renal incluso con una tasa de filtración glomerular normal o poco reducida, siempre que presente otros signos persistentes de lesión renal, como albuminuria o alteraciones estructurales de los riñones.

La ERC tampoco tiene que ser necesariamente una enfermedad de progresión continua. En algunos pacientes, la función renal permanece estable durante muchos años; en otros, el deterioro puede ser más rápido. La causa de la enfermedad, la cantidad de albúmina perdida en la orina, el control de la presión arterial y de la diabetes, la presencia de enfermedades cardiovasculares y otros factores influyen en el riesgo de progresión.

A medida que la función renal se deteriora, pueden verse afectadas diferentes funciones desempeñadas por los riñones. Esto es importante porque los riñones no sirven únicamente para producir orina y eliminar residuos. Participan en varios procesos esenciales para el equilibrio del organismo.

Entre sus principales funciones se encuentran:

• Eliminación de toxinas y residuos del metabolismo.
• Eliminación del exceso de agua y de diversas sustancias presentes en la sangre.
• Control de los niveles de electrolitos, como sodio y potasio.
• Control de la cantidad de agua del organismo.
• Control del equilibrio ácido-base y del pH de la sangre.
• Participación en el control de la presión arterial.
• Activación de la vitamina D.
• Producción de eritropoyetina, hormona que estimula la producción de glóbulos rojos por la médula ósea.

El paciente con ERC no presenta necesariamente alteraciones en todas estas funciones. En las fases iniciales, los riñones pueden compensar buena parte de la lesión existente. Sin embargo, a medida que la enfermedad avanza, aumenta el riesgo de anemia, retención de líquidos, alteraciones del potasio, acidosis, trastornos del metabolismo mineral y óseo y otras complicaciones.

¿Cómo identificar la enfermedad renal crónica?

Como la enfermedad renal crónica con frecuencia no provoca síntomas en las fases iniciales, el diagnóstico suele surgir a partir de análisis realizados de forma rutinaria o durante el estudio de personas con factores de riesgo, como diabetes, hipertensión arterial o antecedentes familiares de enfermedad renal.

La evaluación inicial se basa principalmente en dos informaciones:

• Tasa de filtración glomerular estimada (TFGe): evalúa la capacidad de los riñones para filtrar la sangre y suele calcularse a partir de la creatinina sanguínea.
• Relación albúmina/creatinina en orina (RAC o ACR): determina si los riñones están dejando escapar una cantidad anormal de albúmina a la orina, lo que puede ser un signo de lesión renal.

Ambas pruebas proporcionan información diferente y complementaria. Una persona puede presentar una reducción de la capacidad de filtración sin albuminuria o, por el contrario, tener pérdida de albúmina por la orina aunque la filtración de los riñones todavía esté conservada. Por este motivo, la KDIGO recomienda evaluar tanto la TFG como la albuminuria en las personas con riesgo de ERC.

La KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) es una organización internacional que desarrolla guías clínicas basadas en la evidencia para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades renales.

Creatinina y tasa de filtración glomerular

La tasa de filtración glomerular (TFG) es una medida de la capacidad de los riñones para filtrar la sangre. Más concretamente, representa el volumen de líquido que los glomérulos —los pequeños filtros existentes en los riñones— pueden retirar de la sangre cada minuto para iniciar la formación de la orina.

De forma simplificada, cuanto menor es la TFG, menor es la capacidad de filtración de los riñones. Aunque no representa todas las funciones desempeñadas por los riñones, la TFG es el principal parámetro utilizado para evaluar su función global.

La TFG puede medirse directamente mediante métodos específicos utilizando sustancias que son filtradas por los riñones, pero estas pruebas son más complejas, costosas y poco utilizadas en la práctica habitual. Por este motivo, en la mayoría de los pacientes, la TFG se estima mediante fórmulas matemáticas, dando lugar a la denominada tasa de filtración glomerular estimada (TFGe).

La creatinina es el marcador más utilizado para este cálculo. Se trata de una sustancia producida continuamente por el organismo, principalmente a partir del metabolismo muscular, y eliminada por los riñones. Cuando disminuye la capacidad de filtración renal, la creatinina tiende a acumularse en la sangre (lea: Análisis de creatinina: qué es y para qué sirve).

El valor de la creatinina puede ayudar a evaluar los riñones, pero, de forma aislada, no es una medida directa de la función renal. Una misma concentración puede corresponder a tasas de filtración diferentes en personas distintas, principalmente debido a diferencias de edad, sexo y masa muscular.

Por ejemplo, una creatinina de 1,4 mg/dl en una mujer mayor y con poca masa muscular puede representar una reducción de la filtración renal mucho mayor que el mismo valor de creatinina en un hombre joven y musculoso.

Por este motivo, las fórmulas que combinan la creatinina con características como la edad y el sexo proporcionan una estimación más útil de la capacidad de filtración de los riñones que el análisis aislado de la creatinina.

La calculadora que aparece a continuación utiliza la ecuación CKD-EPI 2021 basada en la creatinina, una de las ecuaciones validadas para estimar la TFG en adultos. Para estimar la TFGe se utilizan el valor de la creatinina, la edad y el sexo.

La estimación basada únicamente en la creatinina presenta algunas limitaciones, principalmente en personas cuya masa muscular está muy por debajo o por encima de lo habitual.

Otro marcador que puede utilizarse es la cistatina C. Cuando esta prueba está disponible, la combinación de creatinina y cistatina C suele proporcionar una estimación más precisa de la TFG que cualquiera de los dos marcadores por separado. La KDIGO recomienda esta combinación para una evaluación más precisa de la categoría de TFG.

Si desea utilizar una calculadora basada en cistatina C, acceda a: Calculadoras de la TFG.

¿La TFGe indica el porcentaje de funcionamiento de los riñones?

No. Una TFGe de 45 ml/min/1,73 m² no significa que «los riñones estén funcionando al 45 %».

La TFGe es una estimación de la cantidad de plasma que los glomérulos pueden filtrar por unidad de tiempo, corregida para una superficie corporal estándar. El valor debe interpretarse teniendo en cuenta la edad, el contexto clínico, la albuminuria y su evolución a lo largo del tiempo.

Relación albúmina/creatinina en orina

La albúmina es una de las principales proteínas presentes en la sangre. En condiciones normales, los glomérulos impiden que cantidades significativas de esta proteína se pierdan por la orina.

Sin embargo, cuando los filtros de los riñones están lesionados, una mayor cantidad de albúmina puede atravesarlos y aparecer en la orina. Esta pérdida anormal se denomina albuminuria.

La albuminuria es uno de los principales marcadores de lesión renal y puede aparecer incluso cuando la creatinina y la tasa de filtración glomerular todavía son normales. Por este motivo, una persona puede tener enfermedad renal a pesar de presentar una capacidad de filtración aparentemente conservada.

Además de ayudar en el diagnóstico, la cantidad de albúmina perdida en la orina proporciona información importante sobre el pronóstico: en general, cuanto mayor y más persistente sea la albuminuria, mayor es el riesgo de progresión de la ERC y de complicaciones cardiovasculares.

La prueba preferida para evaluar esta pérdida es la relación albúmina/creatinina urinaria, conocida como RAC o ACR por sus siglas en inglés (albumin-to-creatinine ratio).

La RAC mide, en una misma muestra de orina, la cantidad de albúmina en relación con la cantidad de creatinina. Esta relación es importante porque la concentración de las sustancias en la orina varía según esta se encuentre más diluida o más concentrada.

Por ejemplo, después de ingerir una gran cantidad de líquido, una persona puede producir una orina muy diluida; después de varias horas sin beber agua, la orina tiende a estar más concentrada. Comparar la albúmina con la creatinina reduce la influencia de esta variación y permite estimar la pérdida de albúmina utilizando únicamente una muestra de orina, sin necesidad de realizar una recogida de orina durante 24 horas en la mayoría de los casos.

El resultado de la RAC suele expresarse en miligramos de albúmina por gramo de creatinina (mg/g).

Cuando es posible, se prefiere utilizar la primera orina de la mañana. Si se detecta una RAC igual o superior a 30 mg/g en una muestra recogida en otro momento del día, generalmente debe confirmarse el resultado con una nueva muestra.

Esto es importante porque la albuminuria puede ser transitoria. El ejercicio físico intenso, una infección urinaria sintomática, la menstruación y la presencia de sangre en la orina, entre otras situaciones, pueden interferir en el resultado y deben tenerse en cuenta.

¿Qué alteraciones permiten diagnosticar la ERC?

Para que una alteración se considere característica de enfermedad renal crónica, debe estar presente durante al menos tres meses o existir otra evidencia clínica que demuestre su cronicidad.

No debe diagnosticarse ERC únicamente porque un solo análisis haya mostrado creatinina elevada, TFGe reducida o albuminuria. Una alteración reciente puede ser transitoria o formar parte de una lesión renal aguda. La KDIGO recomienda repetir las alteraciones detectadas de forma incidental para confirmar la presencia de enfermedad renal crónica.

El diagnóstico de ERC puede establecerse por la presencia persistente de uno o más de los siguientes hallazgos:

• TFGe inferior a 60 ml/min/1,73 m².
• Albuminuria con RAC igual o superior a 30 mg/g.
• Alteraciones persistentes del sedimento urinario, como determinadas formas de hematuria (sangre en la orina).
• Alteraciones de los electrolitos u otros trastornos causados por enfermedades de los túbulos renales.
• Alteraciones del tejido renal identificadas mediante biopsia.
• Alteraciones estructurales de los riñones identificadas mediante pruebas de imagen, como la ecografía.
• Antecedentes de trasplante renal.

Por lo tanto, existen dos situaciones importantes que suelen generar confusión.

La primera es que no es necesario tener la creatinina elevada o la TFG reducida para padecer enfermedad renal crónica. Una persona con una TFGe de 90 ml/min/1,73 m², por ejemplo, puede tener ERC si presenta albuminuria persistente u otra evidencia de lesión renal.

La segunda es que una única TFGe baja no significa necesariamente ERC. Una TFGe inferior a 60 ml/min/1,73 m² caracteriza una enfermedad renal crónica cuando la reducción persiste durante al menos tres meses o cuando existen otros elementos que demuestren que la alteración renal es crónica.

La ecografía renal puede ayudar en el estudio, ya que permite evaluar el tamaño, la forma y la estructura de los riñones e identificar alteraciones como riñones poliquísticos, obstrucción de las vías urinarias o atrofia renal. Sin embargo, una ecografía normal no excluye la enfermedad renal crónica.

En determinadas situaciones, puede ser necesaria una biopsia renal para identificar la enfermedad responsable de la lesión de los riñones y orientar el tratamiento, incluso cuando la capacidad de filtración todavía está conservada. La elección de las pruebas utilizadas para determinar la causa de la ERC depende del contexto clínico de cada paciente.

Estadios de la enfermedad renal crónica

Después de confirmar el diagnóstico de enfermedad renal crónica, el siguiente paso es evaluar su gravedad y el riesgo de progresión. Para ello, no basta con saber cuánto están filtrando los riñones: también es importante tener en cuenta la causa de la enfermedad y la cantidad de albúmina perdida en la orina.

La KDIGO utiliza tres tipos de información:

• G — Categoría de la tasa de filtración glomerular, de G1 a G5.
• A — Categoría de la albuminuria, de A1 a A3.
• C — Causa de la enfermedad renal.

Este sistema se conoce como clasificación CGA. La combinación de G y A ayuda a estimar el riesgo de progresión hacia el fallo renal, además del riesgo de eventos cardiovasculares y otras complicaciones.

Categorías de la tasa de filtración glomerular: G1 a G5

La clasificación según la tasa de filtración glomerular indica el grado de reducción de la capacidad de filtración de los riñones. Se divide en seis categorías, de G1 a G5, y la categoría G3 se subdivide en G3a y G3b.

En general, cuanto menor es la TFGe, más avanzada es la reducción de la función renal y mayor es el riesgo de desarrollar complicaciones.

Las categorías G se definen de la siguiente manera:

• G1: TFGe ≥ 90 ml/min/1,73 m² — Tasa de filtración glomerular normal o elevada.
• G2: TFGe entre 60 y 89 ml/min/1,73 m² — Tasa de filtración glomerular ligeramente reducida.
• G3a: TFGe entre 45 y 59 ml/min/1,73 m² — Tasa de filtración glomerular ligera a moderadamente reducida.
• G3b: TFGe entre 30 y 44 ml/min/1,73 m² — Tasa de filtración glomerular moderada a gravemente reducida.
• G4: TFGe entre 15 y 29 ml/min/1,73 m² — Tasa de filtración glomerular gravemente reducida.
• G5: TFGe < 15 ml/min/1,73 m² — Fallo renal.

Importante: las categorías G1 y G2, por sí solas, no significan que exista enfermedad renal crónica. Para que exista ERC en estos pacientes, es necesaria alguna otra evidencia persistente de lesión renal, como albuminuria, alteraciones del sedimento urinario, enfermedad renal estructural o alteraciones histológicas.

Por otro lado, una TFGe inferior a 60 ml/min/1,73 m² mantenida durante al menos tres meses ya cumple el criterio de ERC, incluso en ausencia de albuminuria.

Categoría G1

En la categoría G1, la TFGe es igual o superior a 90 ml/min/1,73 m².

Una persona sana con una TFGe de 100 ml/min/1,73 m² no tiene ERC simplemente por pertenecer a la categoría G1. Para recibir el diagnóstico, debe presentar algún otro marcador de lesión renal.

Ejemplo: un paciente con enfermedad renal poliquística visible mediante ecografía, pero con una TFG superior a 90 ml/min/1,73 m², se clasifica como ERC G1 porque, aunque tenga una función renal normal, ya presenta signos inequívocos de lesión renal debido a la existencia de la enfermedad poliquística. Es decir, ya cumple criterios de enfermedad renal crónica, aunque todavía no haya desarrollado insuficiencia renal crónica.

Tener diabetes o hipertensión, de forma aislada, no significa automáticamente tener ERC G1. Estas enfermedades aumentan el riesgo de lesión renal, pero es necesario demostrar que el riñón está efectivamente afectado.

Categoría G2

En la categoría G2, la TFGe se encuentra entre 60 y 89 ml/min/1,73 m².

Este intervalo no debe denominarse automáticamente «preinsuficiencia renal». Al igual que en G1, una persona solo se clasifica como paciente con ERC G2 si existe otro marcador de enfermedad renal.

La TFG tiende a disminuir con la edad, pero su interpretación no debe basarse únicamente en este factor. La clasificación actual continúa utilizando los mismos criterios diagnósticos en adultos jóvenes y mayores, mientras que el riesgo individual debe interpretarse teniendo en cuenta la edad, la albuminuria y las demás condiciones clínicas.

Categoría G3

La categoría G3 corresponde a una TFGe entre 30 y 59 ml/min/1,73 m² y se divide en:

• G3a: 45 a 59 ml/min/1,73 m².
• G3b: 30 a 44 ml/min/1,73 m².

Si estos valores persisten durante tres meses o más, el paciente tiene ERC aunque la relación albúmina/creatinina sea normal o no exista ningún otro signo de lesión renal.

A medida que disminuye la TFGe, aumenta la probabilidad de que aparezcan complicaciones como anemia, trastornos del metabolismo mineral y óseo, alteraciones del potasio y acidosis. Sin embargo, esto no significa que todos los pacientes en G3 presenten estas alteraciones.

El pronóstico también depende en gran medida de la albuminuria. Dos pacientes con una TFGe de 50 ml/min/1,73 m² pueden presentar riesgos muy diferentes si uno tiene una RAC de 5 mg/g y el otro de 500 mg/g.

Categoría G4

En la categoría G4, la TFGe se encuentra entre 15 y 29 ml/min/1,73 m².

Existe una reducción grave de la filtración renal y las complicaciones de la ERC se vuelven más frecuentes. La anemia, la acidosis, las alteraciones del potasio, los trastornos del calcio, fósforo y PTH, la retención de líquidos, la hipertensión y las alteraciones nutricionales deben investigarse y tratarse según cada caso.

En esta fase, también es importante evaluar el riesgo de progresión hacia el fallo renal y, en los pacientes de mayor riesgo, comenzar a discutir con antelación las opciones de terapia renal sustitutiva, como el trasplante renal, la hemodiálisis y la diálisis peritoneal.

Esto no significa que todos los pacientes que entran en ERC G4 deban someterse inmediatamente a la creación de una fístula arteriovenosa. La decisión depende de la velocidad de progresión, del riesgo previsto de necesitar terapia renal sustitutiva, de las condiciones clínicas y de la modalidad de tratamiento elegida.

La KDIGO sugiere considerar la planificación de un trasplante renal anticipado (antes de iniciar la diálisis) o de un acceso para diálisis cuando la TFGe sea inferior a aproximadamente 15–20 ml/min/1,73 m² o cuando el riesgo de necesitar terapia renal sustitutiva supere el 40 % durante los dos años siguientes.

Categoría G5

En la categoría G5, la TFGe es inferior a 15 ml/min/1,73 m². Esta categoría se denomina fallo renal.

Algunos pacientes en esta fase presentan síntomas de uremia, falta de apetito, náuseas, picor, retención de líquidos, dificultad para respirar, alteraciones neurológicas, hiperpotasemia o deterioro del estado nutricional. Otros pueden permanecer con relativamente pocos síntomas durante algún tiempo.

Una TFGe inferior a 15 ml/min/1,73 m² no significa, por sí sola, que deba iniciarse la diálisis en ese momento.

La indicación debe tener en cuenta conjuntamente los síntomas, los signos clínicos, la calidad de vida, las alteraciones analíticas, el control de la presión arterial y del volumen de líquidos, el estado nutricional, las preferencias del paciente y el nivel de la TFG. Cuando es necesaria, la diálisis suele iniciarse con una TFGe de aproximadamente entre 5 y 10 ml/min/1,73 m², pero no existe un valor único obligatorio.

Categorías de albuminuria: A1 a A3

La TFGe muestra cuánto pueden filtrar los riñones, pero por sí sola no revela el grado de lesión renal. Por este motivo, la clasificación de la ERC también tiene en cuenta la cantidad de albúmina eliminada en la orina.

Todo paciente con ERC debe clasificarse según el grado de albuminuria, dividido en las categorías A1, A2 y A3.

Las categorías A se definen de la siguiente manera:

• A1: RAC < 30 mg/g — Albuminuria normal o ligeramente aumentada.
• A2: RAC entre 30–300 mg/g — Albuminuria moderadamente aumentada (anteriormente denominada microalbuminuria).
• A3: RAC > 300 mg/g — Albuminuria gravemente aumentada (anteriormente denominada macroalbuminuria).

Cuanto mayor sea la albuminuria, mayor tiende a ser el riesgo de progresión de la enfermedad renal y de complicaciones cardiovasculares, incluso cuando la TFGe todavía es relativamente elevada.

Por este motivo, conocer únicamente la creatinina o la TFGe proporciona una visión incompleta del paciente.

Por ejemplo:

• TFGe 75 ml/min/1,73 m² + RAC 10 mg/g: categoría G2A1. En ausencia de otros marcadores de lesión renal, este paciente no cumple criterios de ERC.
• TFGe 75 ml/min/1,73 m² + RAC 600 mg/g: categoría G2A3. Este paciente tiene ERC a pesar de presentar todavía una TFGe relativamente conservada.
• TFGe 38 ml/min/1,73 m² + RAC 600 mg/g: categoría G3bA3 y un riesgo considerablemente mayor de progresión.

Por lo tanto, la TFGe y la albuminuria no deben interpretarse por separado. Es la combinación de las categorías G y A la que proporciona una evaluación más completa del riesgo asociado a la ERC. Dos personas con la misma TFGe pueden tener pronósticos muy diferentes dependiendo de la cantidad de albúmina perdida en la orina.

La figura que aparece a continuación muestra cómo se combinan estas dos informaciones. Basta con localizar la categoría de la TFGe en la columna de la izquierda y la categoría de albuminuria en la fila superior; la intersección entre ambas indica el nivel de riesgo de progresión de la ERC y de otros resultados adversos.

Causa de la enfermedad renal: categoría C

La letra C de la clasificación CGA corresponde a la causa de la enfermedad renal crónica.

Identificar la causa es importante porque distintas enfermedades pueden tener una evolución, un tratamiento y un pronóstico diferentes, aunque presenten la misma TFGe y el mismo grado de albuminuria.

Entre las posibles causas se encuentran, por ejemplo, la enfermedad renal causada por la diabetes, la hipertensión arterial, las glomerulonefritis, la enfermedad renal poliquística, las enfermedades autoinmunes, las alteraciones hereditarias, las enfermedades tubulointersticiales y las obstrucciones prolongadas de las vías urinarias.

En algunos pacientes, la causa puede identificarse con bastante precisión mediante la historia clínica, los análisis de laboratorio, las pruebas de imagen o la biopsia renal. En otros, incluso después del estudio, no es posible determinar exactamente qué enfermedad provocó la lesión de los riñones.

A diferencia de las categorías G y A, el componente C no recibe una graduación numérica. Simplemente describe la enfermedad o condición responsable de la ERC.

Por lo tanto, en un paciente cuya ERC se haya atribuido a la diabetes, con una TFG estimada de 50 ml/min/1,73 m² y una RAC de 100 mg/g, tendríamos:

• C — Causa: enfermedad renal causada por la diabetes (nefropatía diabética).
• G — TFGe de 50 ml/min/1,73 m²: G3a.
• A — RAC de 100 mg/g: A2.

Por lo tanto, el paciente se clasificaría como ERC debida a diabetes, G3aA2. Según la matriz de riesgo de la KDIGO, la combinación G3a + A2 corresponde a un riesgo alto de progresión de la ERC y de otros resultados adversos.

Síntomas de la enfermedad renal crónica

Como la enfermedad renal crónica suele desarrollarse lentamente, el organismo puede adaptarse durante bastante tiempo a la reducción de la función de los riñones. Por este motivo, muchas personas permanecen sin signos ni síntomas durante años.

La principal característica de la ERC en sus fases iniciales es precisamente que con frecuencia se trata de una enfermedad silenciosa.

Muchas personas imaginan que un riñón enfermo necesariamente provoca dolor o disminución del volumen de orina. Esto no es cierto.

En la mayoría de las enfermedades renales crónicas, los riñones no duelen. El dolor en la zona de los riñones suele estar más relacionado con situaciones específicas, como cálculos renales, infecciones, obstrucción urinaria o dilatación de las vías urinarias.

El volumen de orina tampoco es un buen indicador aislado de la función renal. Una persona puede presentar una reducción importante de la tasa de filtración glomerular y continuar orinando volúmenes aparentemente normales. Incluso algunos pacientes con enfermedad renal muy avanzada o que ya reciben diálisis continúan produciendo orina.

A medida que la ERC progresa, pueden aparecer manifestaciones relacionadas con la propia reducción de la función renal o con sus complicaciones, como:

• Cansancio y debilidad.
• Anemia.
• Hinchazón de las piernas.
• Aumento o empeoramiento de la presión arterial.
• Falta de apetito.
• Náuseas y vómitos.
• Pérdida de peso y de masa muscular.
• Dificultad para respirar debido a la retención de líquidos.
• Picor.
• Alteraciones del sueño.
• Dificultad para concentrarse y, en situaciones más graves, alteraciones neurológicas.

Los síntomas causados por la pérdida de función renal suelen aparecer más tarde. Algunos pacientes pueden comenzar a presentar manifestaciones a partir de la categoría G3, pero muchos permanecen asintomáticos hasta que la ERC está más avanzada, especialmente en G4 o G5.

Es importante distinguir estos síntomas de los provocados por la enfermedad que está causando la lesión renal. Algunas enfermedades pueden producir signos incluso cuando la tasa de filtración todavía es normal o está poco reducida. Una glomerulonefritis, por ejemplo, puede provocar sangre en la orina, aumento de la pérdida de proteínas y orina espumosa ya en las categorías G1 o G2.

Por lo tanto, la ausencia de síntomas no significa que los riñones estén normales, del mismo modo que la presencia de síntomas urinarios no indica necesariamente que la función renal ya esté muy comprometida. Para evaluar el grado de afectación renal, es necesario medir la creatinina en sangre, estimar la tasa de filtración glomerular y buscar signos de lesión renal en la orina, especialmente la presencia de albúmina.

Causas y factores de riesgo de la ERC

Diversas enfermedades pueden lesionar los riñones y provocar enfermedad renal crónica. La diabetes y la hipertensión arterial se encuentran entre las causas más importantes, pero existen muchas otras.

Entre las principales causas o situaciones asociadas a un mayor riesgo de ERC se encuentran:

• Diabetes mellitus.
• Hipertensión arterial.
• Glomerulonefritis.
• Enfermedad renal poliquística y otras enfermedades renales hereditarias.
• Lupus, vasculitis y otras enfermedades autoinmunes.
• Enfermedades tubulointersticiales.
• Obstrucción prolongada de las vías urinarias (hidronefrosis).
• Cálculos renales recurrentes, principalmente cuando provocan obstrucción o infección.
• Pielonefritis de repetición, especialmente cuando están asociadas a reflujo urinario o alteraciones anatómicas.
• Mieloma múltiple.
• Amiloidosis.
• Exposición repetida o prolongada a medicamentos nefrotóxicos, como algunos antiinflamatorios.
• Gota grave.

La edad avanzada, la obesidad, las enfermedades cardiovasculares, los antecedentes familiares de enfermedad renal y los episodios previos de insuficiencia renal aguda también pueden aumentar el riesgo de desarrollar ERC o de que esta progrese.

Las personas con mayor riesgo de ERC deben realizar periódicamente una determinación de creatinina con estimación de la TFG y una evaluación de la albuminuria, preferentemente mediante la relación albúmina/creatinina urinaria (RAC). El análisis de orina puede proporcionar información adicional, como la presencia de sangre, proteínas o alteraciones del sedimento urinario.

En los pacientes que ya tienen una ERC establecida, la KDIGO recomienda evaluar la TFGe y la albuminuria al menos una vez al año, con controles más frecuentes en las personas de mayor riesgo o cuando el resultado pueda modificar el tratamiento.

¿Cuándo debe ser controlado por un nefrólogo el paciente con ERC?

La necesidad de seguimiento por parte de un nefrólogo no depende únicamente de que el paciente se encuentre en el estadio G3. La decisión debe tener en cuenta la causa de la enfermedad renal, la TFGe, el grado de albuminuria, la velocidad de pérdida de función renal, las alteraciones del sedimento urinario, la presencia de complicaciones y el riesgo estimado de progresión hacia el fallo renal.

Entre las situaciones que suelen justificar una evaluación nefrológica se encuentran:

• TFGe inferior a 30 ml/min/1,73 m², categorías G4 o G5.
• Descenso sostenido y significativo de la TFGe.
• Albuminuria intensa o persistente, principalmente cuando la RAC es muy elevada o está asociada a hematuria.
• Hematuria glomerular o cilindros hemáticos.
• Hipertensión de difícil control a pesar del uso de varios medicamentos.
• Alteraciones persistentes del potasio.
• Acidosis metabólica.
• Anemia o enfermedad mineral y ósea asociadas a la ERC.
• Sospecha de una enfermedad renal hereditaria o de una causa que requiera un estudio especializado.
• Cálculos renales extensos o recurrentes en determinadas situaciones.
• Riesgo elevado de necesitar terapia renal sustitutiva en el futuro.

En los pacientes con ERC G3 a G5, las herramientas validadas de predicción del riesgo, como la Kidney Failure Risk Equation (KFRE), pueden complementar la decisión. La KDIGO considera que un riesgo de fallo renal de aproximadamente entre el 3 % y el 5 % en cinco años puede utilizarse como uno de los criterios para derivar al paciente al nefrólogo.

Por lo tanto, un paciente G3aA1 estable puede tener unas necesidades de seguimiento diferentes a las de un paciente G3aA3 con una pérdida rápida de función renal.

Tratamiento

El tratamiento de la enfermedad renal crónica tiene tres objetivos principales:

1. Tratar la causa de la ERC, cuando sea posible.
2. Reducir la velocidad de progresión de la lesión renal.
3. Prevenir las complicaciones renales y cardiovasculares.

Gran parte de las lesiones estructurales crónicas ya establecidas no pueden revertirse. Sin embargo, esto no significa que todos los pacientes con ERC presenten una pérdida continua de la función renal hasta necesitar diálisis. En muchos casos, un tratamiento adecuado puede estabilizar la enfermedad o reducir considerablemente su velocidad de progresión.

El control de la presión arterial es una de las medidas más importantes. El objetivo debe individualizarse. La KDIGO sugiere, para muchos adultos con hipertensión y ERC, una presión arterial sistólica inferior a 120 mmHg cuando sea tolerada. Este objetivo no debe aplicarse simplemente a cualquier medición ocasional de la presión arterial y puede ser necesario adoptar un control menos intensivo en pacientes frágiles, con hipotensión ortostática u otras situaciones especiales.

En los pacientes con albuminuria, los medicamentos que bloquean el sistema renina-angiotensina, como los inhibidores de la ECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II, desempeñan un papel importante en diversas situaciones, especialmente en las categorías A2 y A3.

Como la ERC también se asocia a un mayor riesgo cardiovascular, la prevención del infarto y del accidente cerebrovascular (ACV) forma parte del tratamiento. Los medicamentos para reducir el colesterol, principalmente las estatinas, están indicados en muchos pacientes con ERC, especialmente a partir de los 50 años o cuando existen otros factores importantes de riesgo cardiovascular.

Otro cambio importante en el tratamiento moderno de la ERC ha sido la utilización de los inhibidores de SGLT2, como la dapagliflozina y la empagliflozina. Estos medicamentos, desarrollados inicialmente para la diabetes, pueden reducir el riesgo de progresión de la enfermedad renal en diversos pacientes con ERC, incluso en determinadas situaciones sin diabetes. La indicación depende de la TFGe, del grado de albuminuria, de la presencia de diabetes, insuficiencia cardíaca y otras características clínicas.

En los pacientes con diabetes tipo 2, el control adecuado de la glucemia sigue siendo fundamental. En determinadas situaciones de diabetes tipo 2 con albuminuria persistente, también pueden utilizarse medicamentos como la finerenona para reducir el riesgo renal y cardiovascular.

También en los pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica, los medicamentos que actúan sobre el sistema GLP-1 han adquirido mayor importancia. Además de reducir la glucemia y favorecer la pérdida de peso, algunos presentan beneficios cardiovasculares y renales.

La semaglutida (Ozempic) es el medicamento de esta clase con la evidencia renal más sólida. En el estudio FLOW, realizado específicamente en pacientes con diabetes tipo 2 y ERC, el tratamiento redujo el riesgo de progresión importante de la enfermedad renal, fallo renal y muerte por causas renales o cardiovasculares. Por este motivo, la semaglutida puede ser una opción adicional para determinados pacientes con diabetes tipo 2 y ERC, principalmente aquellos con mayor riesgo cardiovascular o renal.

La tirzepatida (Mounjaro), que actúa simultáneamente sobre los receptores de GIP y GLP-1, también ha mostrado resultados favorables sobre la albuminuria y la pérdida de función renal en estudios realizados en pacientes con diabetes tipo 2. Sin embargo, las evidencias sobre su protección renal todavía están menos consolidadas que las de la semaglutida, y continúan en marcha estudios diseñados específicamente para evaluar sus efectos sobre la progresión de la ERC.

Otras medidas importantes incluyen evitar el uso innecesario de medicamentos potencialmente nefrotóxicos, principalmente antiinflamatorios; controlar el consumo de sal; mantener una actividad física compatible con las condiciones clínicas; dejar de fumar; tratar la obesidad y otros factores de riesgo cardiovascular y ajustar las dosis de determinados medicamentos a la función renal.

A medida que la ERC avanza, también puede ser necesario tratar complicaciones específicas, como anemia, acidosis metabólica, alteraciones del potasio, retención de líquidos y trastornos del metabolismo del calcio, fósforo, vitamina D y PTH.

En los pacientes que evolucionan hacia el fallo renal, las opciones incluyen trasplante renal, hemodiálisis, diálisis peritoneal o, en determinadas situaciones y tras una decisión compartida, tratamiento conservador integral.

Como se explicó anteriormente, la diálisis no debe iniciarse simplemente porque la TFGe haya descendido por debajo de 15 o 10 ml/min/1,73 m². La decisión es clínica y tiene en cuenta los síntomas urémicos, las alteraciones metabólicas refractarias al tratamiento, la sobrecarga de volumen, el control de la presión arterial, el estado nutricional, la calidad de vida y las preferencias del paciente.

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