Introducción
La presencia de sangre en la orina es un hallazgo que frecuentemente causa gran preocupación en los pacientes. Es obvio para todos que la pérdida de sangre en la orina no es un evento normal. En general, una orina rojiza o con coloración oscura suele indicar que hay algo de errado en el sistema genitourinario.
La orina con sangre es llamada de hematuria. La hematuria no siempre es visible para el ojo desnudo. En algunos casos, la cantidad de sangre es tan pequeña que solamente por medio de exámenes de orina es posible detectarla.
Una amplia variedad de trastornos puede dar como resultado una orina con sangre. En la mayoría de los casos, la hematuria suele ser una señal de infección del tracto urinario.
Sin embargo, la presencia de sangre en la orina también puede ser un signo de una enfermedad grave, como el cáncer de riñón o de la vejiga, o no presentar ningún significado especial, ocurriendo en razón de discretos defectos en los túbulos renales, que no tienen relevancia clínica.
¿Qué es la hematuria?
La definición más simple de la hematuria es la presencia de sangre en la orina. Sin embargo, en la mayoría de las situaciones, el paciente con hematuria no presenta una orina francamente sanguinolenta, rojiza o con coágulos visibles.
En muchos casos, la pérdida de sangre en el tracto urinario es tan discreta que no se puede notar la presencia de sangre en la orina solamente mirando hacia ella. Además de eso, la presencia de otras sustancias en la orina, como bilirrubina, medicamentos, colorantes, mioglobina, etc, también puede dejar la orina de color rojizo, pasando la falsa impresión de que hay hematuria (lee: Color de la orina (naranja, verde, azul, roja…)).
Por lo tanto, para definir con certeza que una muestra de orina contiene sangre, es necesario someterla un análisis de laboratorio. El examen de orina más utilizado para el diagnóstico de hematuria es la análisis de orina.
La principal célula de la sangre es el hematíe (también llamada eritrocito o glóbulo rojo). La investigación de laboratorio de la hematuria consiste en evaluar la orina con un microscopio en busca de glóbulos rojos.
Toda orina contiene cantidades mínimas de glóbulos rojos. Para considerarse hematuria, la mayoría de los laboratorios utiliza como referencia la existencia de más de 10.000 glóbulos rojos por mililitro de orina o más de 5 glóbulos rojos por campo de alta potencia (campo visto con lente con aumento de 400 veces).
Tipos
Como existen decenas de causas para la presencia de sangre en la orina, su caracterización ayuda en la investigación clínica. Una hematuria puede tener las siguientes características:
Hematuria macroscópica
Es la hematuria que se puede ver a simple vista, ya que la orina se vuelve oscura, rojiza o con coágulos de sangre. Este tipo de hematuria es reconocida fácilmente por el propio paciente.
Hematuria microscópica
Es la hematuria que no se puede ver a simple vista. La apariencia de la orina es completamente normal, siendo la presencia de sangre detectada solamente a través del análisis de orina. Este tipo de hematuria puede existir durante años sin que el paciente perciba.
Hematuria con coágulos
La hematuria con coágulos es un tipo de hematuria macroscópica. La presencia de coágulos en general indica un sangrado de mayor volumen, causado por una lesión visible a través de las pruebas de imagen, como ecografía o tomografía computarizada del sistema urinario.
Hematuria persistente o transitoria
La hematuria, ya sea micro o macroscópica, puede ser persistente, o sea, está constantemente presente; o ser intermitente, es decir, aparece y desaparece de tiempo en tiempo.
Hematuria dismórfica
La hematuria dismórfica ocurre cuando en la prueba de orina son detectadas hematíes con formato atípico (dismórficas). Generalmente, esto es un signo de enfermedad de los glomérulos renales.
Hematuria aislada
La hematuria aislada ocurre cuando el paciente no presenta signos ni síntomas, además de la presencia de sangre en la orina. La mayor parte de las enfermedades que causa la hematuria provoca síntomas como dolor al orinar, fiebre, dolor en la espalda, u otros cambios en las pruebas de laboratorio, tales como presencia de proteínas y/o leucocitos en la orina, elevación de los niveles de creatinina y urea en sangre, etc.
La presencia de sangre en la orina, cuando no hay síntomas y pruebas de laboratorio persistentemente normales, normalmente indica una enfermedad benigna.
Causas
La hematuria puede originarse en cualquier parte del tracto urinario, incluyendo riñón, uréter, vejiga, próstata o uretra. Algunas causas de sangrado urinario son:
- Cáncer renal.
- Cáncer de vejiga.
- Cáncer de próstata.
- Cálculo renal.
- Infección del tracto urinario.
- Hiperplasia prostática benigna.
- Glomerulonefritis.
- Lupus eritematoso sistémico.
- Anemia falciforme.
- Enfermedad renal poliquística.
- Accidentes con traumatismo renal.
- Trauma después del paso de sonda vesical.
- Trauma por manipulación quirúrgica o endoscópica del aparato urinario.
- Biopsia de próstata.
- Biopsia renal.
- Cistitis rádica (lesión de la vejiga por radioterapia).
- Tuberculosis urinaria.
- Esfuerzo físico.
- Exceso de calcio en la orina.
- Endometriosis.
- Uretritis por gonorrea o clamidia.
Nota: algunos medicamentos como pyridium, rifampicina, fenitoína y nitrofurantoína, o alimentos, como la remolacha, pueden dejar la orina rojiza sin que esto signifique la presencia de sangre.
Cómo investigar
Como se puede ver, las causas de sangre en la orina son múltiples y, por lo tanto, la investigación no siempre es sencilla y rápida.
Para las mujeres con hematuria microscópica, el primer paso es confirmar si la orina no fue recolectada durante la menstruación. Durante el período menstrual siempre hay un poco de sangre de la menstruación en la orina, provocando una falsa hematuria. En estos casos es necesario hacer una nueva prueba de orina fuera de la menstruación para confirmar.
Algunas veces, los signos y síntomas que acompañan a la hematuria pueden sugerir el diagnóstico como, por ejemplo:
- Mujeres jóvenes con ardor al orinar y hematuria probablemente tienen cistitis.
- Pacientes con hematuria, fiebre, escalofríos, vómitos y dolor lumbar posiblemente presentan pielonefritis (infección de riñón).
- Hematuria y dolor lumbar insoportable con irradiación hacia la ingle, en general, es un signo de cálculo renal.
- Hombres mayores con hematuria y chorro urinario débil siempre deben ser investigados para las enfermedades de la próstata.
- Personas mayores de 50 años, fumadores y con hematuria macroscópica, se debe pensar en cáncer de vejiga.
Cuando no hay causa aparente para la hematuria, se debe hacer una investigación más compleja, tratando de descartar o confirmar algunas de las varias causas mencionadas anteriormente.
Algunas de las pruebas que pueden ser utilizadas en la investigación son la ecografía, tomografía computarizada o cistoscopia. Otras pruebas de laboratorio de sangre y orina también ayudan en el diagnóstico diferencial. En algunas hematurias, especialmente si hay sospecha de enfermedad de los glomérulos renales, la biopsia renal puede estar indicada.
Enfermedad de la membrana basal delgada
En algunos casos de hematuria aislada no se puede identificar una causa. Si el paciente no tiene otra queja y si todas las pruebas son normales, el seguimiento anual o cada dos años solamente para ver si está todo bien es el único procedimiento indicado en estos casos.
Habitualmente estos pacientes tienen un problema llamado enfermedad de la membrana basal delgada, que es una discreta alteración genética en las membranas de los glomérulos, causando la pérdida de sangre en la orina, sin ninguna relevancia clínica. Estos pacientes suelen vivir el resto de la vida con hematuria sin que esta cause ningún impacto en sus vidas.
Hematuria después de esfuerzo físico
La hematuria después de esfuerzo físico es la que surge después de cualquier actividad física de gran intensidad, en general agotadora. Este tipo de hematuria puede ser macroscópica o microscópica y tiende a ser transitoria, desapareciendo después de unos días de reposo.
Este tipo de sangrado en la orina no suele tener ninguna importancia clínica. Si el paciente es joven, saludable, no tiene otras quejas y la hematuria desaparece con el reposo, no hay necesidad de cualquier investigación más importante.
Tratamiento
Como la hematuria es un signo de enfermedad y no una enfermedad en sí misma, no existe un tratamiento específico para ella. Cada una de las causas de hematuria tiene una forma diferente de tratamiento y, en muchos casos, no es necesario ningún tratamiento, como en pacientes con enfermedad de membrana delgada, hematuria post-ejercicio o hematuria transitoria.
Referencias
- Etiology and evaluation of hematuria in adults – UpToDate.
- Isolated and persistent glomerular hematuria in adults – UpToDate.
- Exercise-induced hematuria – UpToDate.
- Diagnosis, Evaluation and Follow-up of Asymptomatic Microhematuria (AMH) in Adults (2016) – American Urological Association.
- Evaluation of Hematuria in Adults – JAMA.
Autor(es)
Médico licenciado por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ), con títulos de especialista en Medicina Interna por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ) y de Nefrología por la Universidad Estadual de Río de Janeiro (UERJ) y por la Sociedad Brasileña de Nefrología (SBN). Actualmente vive en Lisboa, Portugal, tiene títulos reconocidos por la Universidad de Oporto y por el Colegio de Nefrología de Portugal.
Médica graduada por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ), con títulos de especialista en Medicina Interna y Nefrología por la Universidad Estadual de Río de Janeiro (UERJ) y la Sociedad Brasileña de Nefrología (SBN). Actualmente con sede en Lisboa, Portugal, tiene títulos reconocidos por la Universidad de Oporto y el Colegio de Especialista de Nefrología de Portugal.
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