Endometriosis: qué es, síntomas y tratamiento

¿Qué es la endometriosis?

La endometriosis es una enfermedad caracterizada por la aparición, fuera del útero, de fragmentos de tejido similares a la capa interna uterina, denominada endometrio. La endometriosis puede afectar a la vejiga, los intestinos, el apéndice, la vagina, los uréteres y, en raras ocasiones, órganos alejados de la pelvis, como los pulmones y el sistema nervioso central. También puede aparecer tejido endometrial en cicatrices quirúrgicas del abdomen y la pelvis.

Aunque la endometriosis es una enfermedad benigna, es decir, no es un tipo de cáncer, puede ser muy dolorosa y debilitante, además de causar infertilidad. Esto ocurre porque los fragmentos de tejido endometrial implantados en otros órganos del cuerpo reaccionan a las variaciones hormonales del ciclo menstrual de manera similar al endometrio del útero.

El endometrio es una membrana fina que recubre la pared interna del útero. Durante el ciclo menstrual, el endometrio experimenta transformaciones inducidas por las variaciones hormonales, crece y se convierte en un tejido rico en vasos sanguíneos.

El endometrio prolifera para estar preparado para recibir y nutrir al embrión en caso de embarazo. Al final del ciclo, si el óvulo no ha sido fecundado, esta capa engrosada del endometrio se desprende y es expulsada fuera del útero. Este proceso recibe el nombre de menstruación. Para obtener más información, lea: Ovulación: qué es, síntomas, test y calculadora.

Las lesiones de endometriosis responden a las variaciones hormonales del ciclo menstrual y pueden experimentar cambios cíclicos que favorecen la inflamación, la fibrosis, las adherencias y el dolor. Sin embargo, esto no significa que todas las lesiones sangren de forma perceptible en cada menstruación. Incluso en la endometriosis intestinal o urinaria, la presencia de sangre en las heces o en la orina es un síntoma posible, pero no obligatorio.

El sangrado en otros órganos provoca inflamación local, que puede manifestarse como dolor intenso. A largo plazo, este proceso inflamatorio repetido causa fibrosis y la formación de cicatrices y adherencias, además de alterar la anatomía del aparato reproductor, lo que también contribuye al dolor y a la infertilidad.

Las localizaciones más frecuentes de la endometriosis son, en orden decreciente:

• Ovarios.
• Regiones alrededor del útero, incluido el fondo de saco de Douglas y los ligamentos uterinos.
• Superficie externa del útero.
• Trompas de Falopio.
• Segmentos finales del intestino.

La endometriosis puede afectar a más de una localización al mismo tiempo y coexistir hasta en tres o cuatro órganos diferentes.

Cuando la endometriosis aparece en la pared muscular del propio útero, recibe el nombre de adenomiosis uterina. Explicamos esta enfermedad por separado en el artículo: Adenomiosis uterina: síntomas y tratamiento.

En resumen, la endometriosis consiste en la presencia de tejido similar al endometrio fuera del útero. Este tejido responde a los estímulos hormonales del ciclo menstrual como si formara parte del útero y puede incluso sangrar durante la menstruación.

¿Cuáles son los síntomas de la endometriosis?

Dependiendo de la localización de la endometriosis, la paciente puede presentar un cuadro clínico que varía desde la ausencia total de síntomas hasta un dolor constante e ininterrumpido. Se estima que hasta el 50 % de los casos son asintomáticos.

El síntoma más frecuente de la endometriosis, presente en aproximadamente el 80 % de las pacientes, es el dolor menstrual intenso. La endometriosis es una causa frecuente de dismenorrea secundaria. Lea: Dismenorrea: síntomas y tratamiento para comprender los diferentes tipos de dolor menstrual.

La intensidad del dolor no es necesariamente un indicador fiable de la extensión de la enfermedad. Algunas mujeres con endometriosis leve presentan dolor intenso, mientras que otras con endometriosis avanzada pueden sentir poco dolor o incluso no tener ninguno.

En general, los signos y síntomas más frecuentes de la endometriosis son:

• Dolor menstrual.
• Sangrado menstrual abundante.
• Dolor pélvico frecuente.
• Dolor abdominal o dolor de espalda.
• Dispareunia, es decir, dolor durante las relaciones sexuales.
• Dolor al defecar.
• Alternancia de episodios de diarrea y estreñimiento.
• Hinchazón abdominal, náuseas y vómitos.
• Dolor inguinal, en la región de la ingle.
• Disuria, es decir, dolor al orinar.
• Dolor durante el ejercicio físico.
• Dificultad para quedar embarazada.
• Cansancio crónico.

Endometriosis en la vejiga y las vías urinarias

Las localizaciones más frecuentes de la endometriosis en el aparato urinario son:

• Vejiga: entre el 85 y el 90 % de los casos.
• Uréter: 10 % de los casos.
• Riñón: 4 % de los casos.
• Uretra: 2 % de los casos.

Cuando existe tejido endometrial en la vejiga, los síntomas más frecuentes son dolor al orinar, aumento de la frecuencia urinaria, urgencia para orinar y sangre en la orina. Las infecciones urinarias son más frecuentes entre las pacientes con endometriosis de las vías urinarias que en la población general.

Endometriosis intestinal

Hasta una de cada cuatro pacientes con endometriosis presenta implantes de tejido endometrial en el intestino. Las localizaciones más afectadas son:

• Recto: entre el 13 y el 53 % de los casos.
• Colon sigmoide: entre el 18 y el 47 %.
• Apéndice: entre el 2 y el 18 %.
• Intestino delgado: entre el 2 y el 5 %.

Los síntomas más frecuentes de la endometriosis intestinal son dolor abdominal, sangre en las heces, masa abdominal palpable, dolor menstrual, diarrea, estreñimiento, dolor al defecar, distensión abdominal y exceso de gases intestinales.

Endometriosis en los ovarios

La endometriosis puede afectar a los ovarios y formar quistes llamados endometriomas, también conocidos como quistes de chocolate. Estos contienen un material espeso y oscuro, resultante de sangrados repetidos dentro del quiste, y pueden estar asociados con dolor pélvico, dolor menstrual intenso, dolor durante las relaciones sexuales y dificultad para quedar embarazada.

A diferencia de lo que muchas pacientes imaginan, un endometrioma no siempre debe extirparse quirúrgicamente en cuanto se identifica. En muchos casos, la conducta depende del tamaño del quiste, la intensidad de los síntomas, la velocidad de crecimiento, la presencia de infertilidad, la sospecha de distorsión anatómica y el contexto clínico general. Cuando la paciente presenta pocos síntomas y no existen signos de complicaciones, puede optarse por el seguimiento y el tratamiento médico.

La cirugía suele considerarse principalmente cuando el endometrioma está creciendo, es voluminoso, causa síntomas importantes, existe dificultad para quedar embarazada o hay dudas diagnósticas que deben aclararse. Como la cirugía ovárica puede reducir la reserva ovárica en algunas pacientes, la decisión debe individualizarse, especialmente en las mujeres que todavía desean quedar embarazadas.

Endometriosis torácica

La endometriosis torácica es la forma más frecuente de endometriosis localizada fuera de la región pélvica y abdominal. La pleura, el tejido pulmonar, el diafragma y los bronquios son las localizaciones afectadas con mayor frecuencia.

El neumotórax, el hemotórax y la tos con expectoración sanguinolenta son las principales manifestaciones clínicas de esta forma de endometriosis.

¿La endometriosis altera la menstruación?

Una mujer con endometriosis puede tener ciclos regulares y un flujo menstrual normal. En otras pacientes, la menstruación puede ser más dolorosa, abundante o prolongada, principalmente cuando también existe adenomiosis.

La endometriosis por sí sola no suele ser una causa típica de retraso menstrual. Sin embargo, los medicamentos hormonales utilizados en el tratamiento pueden reducir el sangrado, volverlo irregular o incluso suspenderlo. Cuando existe un retraso menstrual, también deben considerarse el embarazo y otras causas de irregularidad del ciclo.

Tipos de endometriosis

La endometriosis puede clasificarse de varias maneras, dependiendo de la localización, la profundidad y la morfología de los implantes endometriales. Los tipos más frecuentes son:

1. Endometriosis superficial: aparece cuando el tejido endometrial crece en la superficie de los órganos pélvicos o del peritoneo, pero no invade las estructuras subyacentes.
2. Endometriosis ovárica: también conocida como endometrioma o «quiste de chocolate», se caracteriza por la formación de quistes llenos de sangre en los ovarios.
3. Endometriosis profunda: es la forma más grave, en la que el tejido endometrial crece por debajo de la superficie del peritoneo e invade la pared de órganos como el intestino, la vejiga y otros órganos. La explicaremos más adelante.
4. Adenomiosis: es una enfermedad relacionada, pero distinta, en la que el tejido endometrial crece dentro de la pared muscular del útero, denominada miometrio. Esto puede provocar un aumento del tamaño del útero, menstruaciones dolorosas y sangrado menstrual abundante.
5. Endometriosis extragenital: menos frecuente, se produce cuando el tejido endometrial se implanta fuera de la región pélvica, por ejemplo, en los pulmones, la pleura, otras partes del aparato gastrointestinal además del recto y el colon sigmoide, e incluso en el cerebro.
6. Endometriosis de cicatriz: el tejido endometrial puede crecer en cicatrices quirúrgicas de la piel o de la pared abdominal, frecuentemente como consecuencia de cirugías ginecológicas o cesáreas.

Endometriosis profunda

La endometriosis profunda, también denominada endometriosis infiltrante profunda, es una forma avanzada de endometriosis en la que el tejido similar al endometrio penetra más de 5 milímetros por debajo de la superficie del peritoneo, la membrana que recubre los órganos abdominales.

Este tejido puede crecer en zonas como los ligamentos uterosacros, la vejiga, el intestino y otros órganos pélvicos, lo que provoca diversos síntomas dolorosos y complicaciones, como dolor pélvico crónico, dismenorrea, dispareunia y síntomas urinarios e intestinales. La endometriosis profunda es una enfermedad difícil tanto de diagnosticar como de tratar.

¿Se puede quedar embarazada con endometriosis?

Sí. Las mujeres con endometriosis pueden quedar embarazadas, aunque la enfermedad puede reducir la fertilidad en algunos casos.

Entre el 30 y el 50 % de las mujeres con endometriosis presentan algún grado de infertilidad. Esto se debe a la afectación de los ovarios, que con frecuencia se encuentran inflamados y adheridos a las trompas mediante bandas fibrosas. La endometriosis que afecta a la superficie externa del útero también puede causar deformaciones anatómicas que dificultan el embarazo.

Muchas mujeres con endometriosis conciben de forma natural o pueden beneficiarse de tratamientos de fertilidad, como la fecundación in vitro.

Causas y factores de riesgo

La causa exacta de la endometriosis todavía no se conoce. La enfermedad no es contagiosa ni se adquiere mediante las relaciones sexuales.

Se estima que hasta el 7 % de las mujeres tienen endometriosis, pero su prevalencia real puede ser mayor, ya que muchas pacientes son asintomáticas y desconocen que presentan la enfermedad. El grupo de edad más afectado es el de las mujeres de entre 25 y 35 años.

Alrededor del 80 % de los casos de dolor pélvico crónico y el 50 % de los casos de infertilidad están causados por la endometriosis. Por lo tanto, la enfermedad es una causa importante de dolor pélvico e infertilidad en la población femenina. Lectura recomendada: Causas de dolor pélvico crónico en las mujeres.

Algunos factores están asociados con una mayor probabilidad de desarrollar endometriosis:

• Antecedentes familiares de endometriosis.
• Nuliparidad, es decir, no haber tenido hijos.
• Primera menstruación antes de los 11 años.
• Ciclos menstruales cortos, de menos de 27 días.
• Haber tenido el primer hijo a una edad avanzada.
• Flujo menstrual abundante.
• Anomalías del aparato reproductor, como los defectos müllerianos.
• Índice de masa corporal bajo. Lea: Calcule su peso ideal y su IMC.
• Abuso sexual durante la infancia o la adolescencia.
• Consumo elevado de grasas trans.

Diagnóstico de la endometriosis

El diagnóstico de la endometriosis comienza con la sospecha clínica. El dolor menstrual intenso o progresivo, el dolor pélvico crónico, el dolor durante las relaciones sexuales, el dolor al defecar o al orinar durante la menstruación y la dificultad para quedar embarazada son hallazgos que aumentan considerablemente la sospecha, sobre todo cuando los síntomas se repiten mes tras mes.

La consulta médica es importante porque otras enfermedades ginecológicas, intestinales o urinarias también pueden causar síntomas similares.

Durante la exploración ginecológica, el médico puede identificar signos sugestivos, como dolor a la palpación, engrosamientos, nódulos o alteraciones de la movilidad del útero y los ovarios. Sin embargo, una exploración física normal no descarta la endometriosis, principalmente en las formas superficiales o menos extensas.

Las pruebas de imagen son muy útiles en el estudio diagnóstico. La ecografía transvaginal, realizada preferentemente por un profesional con experiencia y, en algunos casos, con preparación intestinal, suele ser la prueba inicial más útil.

La resonancia magnética de la pelvis puede solicitarse cuando existe sospecha de enfermedad profunda, afectación del intestino o de la vejiga, o cuando se desea determinar con mayor precisión la extensión de las lesiones antes de una posible cirugía.

Aun así, unas pruebas normales no descartan por completo el diagnóstico, ya que las lesiones pequeñas o superficiales pueden no ser visibles.

A diferencia de lo que se creía anteriormente, no todas las pacientes necesitan someterse a una laparoscopia para iniciar la investigación o el tratamiento. En la actualidad, en muchos casos, la combinación de síntomas típicos, exploración clínica y pruebas de imagen es suficiente para establecer un diagnóstico presuntivo y orientar la conducta terapéutica.

La laparoscopia suele reservarse para las situaciones en las que persisten las dudas diagnósticas, los síntomas son importantes a pesar del tratamiento inicial, las pruebas no son concluyentes o existe la necesidad de realizar un tratamiento quirúrgico.

Los análisis de sangre, incluido el CA-125, no son pruebas fiables para confirmar o descartar la endometriosis y, en general, no deben utilizarse de forma aislada con esta finalidad.

Opciones de tratamiento de la endometriosis

El tratamiento de la endometriosis tiene tres objetivos principales: aliviar el dolor, reducir la actividad de las lesiones y preservar la fertilidad cuando esto sea relevante para la paciente.

La elección de la mejor estrategia depende de la intensidad de los síntomas, la localización de la enfermedad, la edad, la respuesta a tratamientos anteriores y el deseo de quedar embarazada.

Analgésicos y antiinflamatorios

Los analgésicos y los antiinflamatorios pueden ayudar a controlar el dolor menstrual y el dolor pélvico, y son útiles principalmente para aliviar los síntomas. Sin embargo, no actúan directamente sobre los focos de endometriosis y, por este motivo, suelen utilizarse como parte del control del dolor y no como tratamiento principal de la enfermedad.

Tratamiento hormonal de primera línea

Cuando la paciente no desea quedar embarazada en ese momento, el tratamiento hormonal suele ser el pilar del tratamiento médico. Las opciones de primera línea incluyen los anticonceptivos hormonales combinados y los progestágenos.

Los anticonceptivos combinados pueden utilizarse de forma continua con el objetivo de reducir o incluso suspender la menstruación, lo que suele aliviar el dolor en muchas pacientes.

Los progestágenos son una alternativa importante, especialmente para las mujeres que no pueden utilizar estrógenos o que toleran mejor los métodos sin este componente hormonal. Entre las opciones disponibles se encuentran el desogestrel, el acetato de medroxiprogesterona y, en casos seleccionados, el DIU con levonorgestrel.

En general, tanto los anticonceptivos combinados como los progestágenos reducen el estímulo hormonal sobre los focos de endometriosis, lo que ayuda a disminuir la inflamación, el sangrado cíclico y el dolor.

Tratamiento hormonal de segunda línea

Cuando no se obtiene una mejoría adecuada con el tratamiento de primera línea, o cuando el dolor reaparece después de un control inicial, pueden utilizarse análogos de la GnRH. Estos medicamentos provocan una supresión hormonal más intensa y suelen reservarse para los casos refractarios o más graves.

Como pueden inducir síntomas similares a los de la menopausia, como sofocos, sequedad vaginal y pérdida de masa ósea, su uso suele requerir un seguimiento más cuidadoso. En muchos casos, el médico prescribe una terapia hormonal complementaria para reducir estos efectos adversos.

El danazol también es una opción terapéutica, pero actualmente se utiliza con menor frecuencia debido a su perfil de efectos secundarios, que puede incluir acné, aumento del vello corporal, aumento de peso y otras manifestaciones androgénicas.

¿Cuándo está indicada la cirugía?

No todas las pacientes con endometriosis necesitan cirugía. El tratamiento quirúrgico suele reservarse para las situaciones en las que los síntomas son intensos o incapacitantes, no se obtiene una respuesta satisfactoria con el tratamiento clínico, existen endometriomas ováricos en crecimiento, hay una distorsión importante de la anatomía pélvica o la enfermedad afecta de forma relevante al intestino o los uréteres.

La cirugía también puede considerarse en casos de infertilidad asociada con la endometriosis, principalmente cuando la evaluación global de la pareja sugiere que la extirpación de las lesiones puede aumentar las probabilidades de embarazo. En las pacientes que desean quedar embarazadas inmediatamente, los tratamientos hormonales que bloquean la ovulación no suelen ser la mejor estrategia, ya que alivian el dolor, pero no favorecen la concepción mientras se utilizan.

En los casos más graves, en mujeres con síntomas persistentes, enfermedad extensa y sin deseo de futuros embarazos, puede plantearse una cirugía más amplia. Sin embargo, esta decisión debe individualizarse y tomarse con cautela.

Tratamiento después de la cirugía

Incluso después de una cirugía conservadora, puede ser necesario mantener el tratamiento hormonal para reducir el riesgo de recurrencia del dolor y la reaparición de las lesiones. Por lo tanto, la cirugía no siempre representa el final del tratamiento, sino que con frecuencia es una etapa dentro de un plan terapéutico a largo plazo.

¿La endometriosis tiene cura?

La endometriosis es una enfermedad crónica para la que, hasta el momento, no existe una cura definitiva. El tratamiento se centra en controlar los síntomas y mejorar la calidad de vida. La elección del tratamiento varía según los síntomas, la gravedad de la enfermedad, la edad de la paciente y el deseo de quedar embarazada. Aunque la endometriosis puede controlarse con éxito, los tratamientos actuales no garantizan la eliminación permanente de la enfermedad.

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