Tratamiento de la candidiasis vaginal: medicamentos, cremas y fluconazol

¿Cómo se trata la candidiasis vaginal?

El tratamiento de la candidiasis vaginal se realiza con medicamentos antifúngicos. Estos pueden administrarse por vía oral, generalmente en forma de comprimidos, o directamente en la vagina, en forma de crema, pomada, comprimido u óvulo vaginal.

En la candidiasis vaginal no complicada, ambas formas de tratamiento presentan una elevada eficacia y, en la mayoría de los casos, no es necesario utilizar un antifúngico oral y otro vaginal al mismo tiempo.

La elección depende de factores como la practicidad, la duración del tratamiento, los posibles efectos adversos, el uso de otros medicamentos, el embarazo y la preferencia de la paciente.

Antes de iniciar el tratamiento, sin embargo, es importante tener cierta seguridad de que los síntomas realmente están provocados por candidiasis. La picazón vaginal, el ardor y el flujo vaginal también pueden aparecer en la vaginosis bacteriana, la tricomoniasis, las dermatitis y otras enfermedades de la vulva y la vagina.

La presencia de Candida en un cultivo vaginal tampoco significa necesariamente que exista una infección. Alrededor del 10 al 20 % de las mujeres presentan colonización vaginal por Candida sin ningún síntoma y, en estos casos, no está indicado el tratamiento.

En este artículo abordaremos específicamente el tratamiento. Para obtener información sobre las causas, los factores de riesgo, la transmisión y los síntomas, lea: Candidiasis vaginal: causas, síntomas y tratamiento.

Tratamiento de la candidiasis vaginal no complicada

Para que se considere una candidiasis vaginal no complicada, la infección debe presentar las siguientes características:

• Ser esporádica o poco frecuente (como máximo 2 episodios al año).
• Provocar síntomas leves o moderados.
• Estar probablemente causada por Candida albicans.
• Aparecer en mujeres no embarazadas, sin diabetes mal controlada, inmunodeficiencia u otras condiciones que puedan reducir la respuesta al tratamiento.

En estos casos, los antifúngicos azólicos consiguen eliminar los síntomas y la infección en aproximadamente el 80 al 90 % de las pacientes que completan correctamente el tratamiento.

Las dos principales opciones son:

• Fluconazol por vía oral.
• Antifúngicos intravaginales, como clotrimazol o miconazol (crema, pomada, comprimido u óvulo vaginal).

No hay evidencia de que el tratamiento oral sea sistemáticamente mejor que el vaginal.

A continuación explicaremos las particularidades de cada opción.

Fluconazol para la candidiasis vaginal

El fluconazol 150 mg por vía oral en dosis única es una de las opciones más utilizadas para los episodios no complicados de candidiasis vaginal.

Su principal ventaja es la practicidad, ya que generalmente solo es necesario tomar un comprimido.

Por otro lado, como el medicamento se absorbe y circula por el organismo, puede provocar efectos adversos, como náuseas, dolor abdominal y dolor de cabeza, además de presentar interacciones con algunos medicamentos.

El fluconazol oral no debe utilizarse para tratar la candidiasis vaginal durante el embarazo.

Para más información sobre el fluconazol: Fluconazol: para qué sirve, dosis y cómo tomarlo.

El itraconazol también presenta actividad contra la candidiasis vaginal y aparece como alternativa en algunos protocolos, pero tiene más interacciones medicamentosas y no suele ser la primera elección para un episodio simple.

El ketoconazol oral no debe utilizarse de forma rutinaria para la candidiasis vaginal, principalmente debido al riesgo de toxicidad hepática y a la existencia de alternativas más seguras.

Pomadas, cremas, comprimidos y óvulos vaginales

El tratamiento de la candidiasis también puede realizarse directamente en la vagina. Existen varias opciones, y la duración varía según el medicamento, su concentración y la presentación comercial.

Entre los esquemas más utilizados se encuentran:

Clotrimazol:

• Crema vaginal al 1 %: 5 g por la noche durante 7 a 14 días.
• Crema vaginal al 2 %: 5 g por la noche durante 3 días.
• Comprimido vaginal de 500 mg: aplicación única.
• Comprimido vaginal de 200 mg: 1 comprimido por la noche durante 3 días.
• Comprimido vaginal de 100 mg: 1 comprimido por la noche durante 6 días.

Las presentaciones y las pautas posológicas disponibles pueden variar entre países. Por este motivo, siempre deben comprobarse antes de su uso la concentración del medicamento y la duración indicada en el prospecto.

Miconazol:

• Crema vaginal al 2 %: 5 g por la noche durante 7 días.
• Crema vaginal al 4 %: 5 g por la noche durante 3 días.
• Óvulo o supositorio vaginal de 200 mg: una aplicación por la noche durante 3 días.

Nistatina:

• Crema vaginal de nistatina 25.000 UI/g: 1 aplicación de 4 g (100.000 UI) por la noche durante 14 días.

Otros antifúngicos intravaginales, como tioconazol, butoconazol o terconazol, son menos conocidos, pero también pueden utilizarse, dependiendo de las presentaciones disponibles en cada país.

Terconazol:

• Crema de terconazol al 0,8 %: 1 aplicación de 5 g por la noche durante 3 días.
• Óvulo de terconazol de 80 mg: 1 óvulo intravaginal por la noche durante 3 días.

Butoconazol:

• Crema de butoconazol al 2 %, formulación bioadhesiva de dosis única: 1 aplicación intravaginal de 5 g en dosis única.

Tioconazol:

• Pomada de tioconazol al 6,5 %: 1 aplicación intravaginal de 5 g en dosis única.

El hecho de que existan tratamientos de una, tres, siete o más noches no significa que el esquema más corto sea necesariamente más potente. Las concentraciones y las formulaciones son diferentes, y cada presentación tiene su propia pauta de administración.

Algunas cremas y óvulos vaginales tienen una base oleosa y pueden reducir temporalmente la resistencia de los preservativos y diafragmas de látex. Esta información debe comprobarse en el prospecto del medicamento utilizado.

Las cremas antifúngicas también pueden aplicarse en la parte externa de la vulva cuando hay mucha picazón, ardor o enrojecimiento. Sin embargo, aplicar la crema únicamente en la parte externa no es suficiente para tratar una candidiasis vulvovaginal, ya que el hongo también está presente en la vagina. En estos casos, es necesario utilizar el tratamiento intravaginal o sistémico indicado.

Clotrimazol, miconazol o nistatina: ¿cuál es la mejor pomada?

No existe una única pomada o crema vaginal que se considere la mejor para todas las mujeres con candidiasis.

El clotrimazol y el miconazol pertenecen al mismo grupo de antifúngicos, los azoles, y presentan una eficacia similar en la candidiasis vaginal no complicada. No hay motivo para considerar sistemáticamente uno superior al otro.

La nistatina también es eficaz, pero suele requerir un tratamiento más prolongado. En general, los azoles presentan cierta ventaja en cuanto a eficacia, motivo por el cual el clotrimazol y el miconazol suelen utilizarse con mayor frecuencia en los episodios no complicados.

En la práctica, la elección del producto depende de la presentación disponible, la duración deseada del tratamiento, el embarazo, la tolerabilidad, el precio y las experiencias previas de la paciente.

Comprimido oral o crema vaginal: ¿cuál es mejor?

En la candidiasis vaginal no complicada, el tratamiento oral y el intravaginal presentan una eficacia similar.

El fluconazol oral tiene la ventaja de la comodidad, principalmente porque puede administrarse en dosis única. Las cremas, los óvulos y los comprimidos vaginales, por su parte, producen menos efectos adversos sistémicos y presentan pocas interacciones medicamentosas.

Durante el embarazo, la elección cambia: el tratamiento debe realizarse por vía vaginal.

Tampoco es necesario asociar automáticamente un comprimido oral y una crema vaginal. Para la mayoría de las pacientes con candidiasis no complicada, una única modalidad de tratamiento es suficiente.

¿Cuánto tarda en mejorar la candidiasis?

La picazón, el ardor y los demás síntomas de la candidiasis vaginal generalmente comienzan a mejorar entre 24 y 48 horas después de iniciar el tratamiento.

Esto no significa, sin embargo, que la infección y los síntomas deban desaparecer por completo durante ese período. Dependiendo de la intensidad de la inflamación, la resolución completa puede tardar entre una y dos semanas.

En los esquemas de dosis única, como fluconazol 150 mg o algunos óvulos vaginales, el medicamento continúa actuando después de su administración. Por lo tanto, seguir teniendo picazón o ardor al día siguiente no significa necesariamente que el tratamiento haya fracasado.

Si los síntomas no mejoran después de algunos días, empeoran o persisten más allá del período esperado, lo ideal es reevaluar el diagnóstico en lugar de simplemente repetir antifúngicos por cuenta propia.

¿La pareja también necesita tratamiento?

En la mayoría de los casos, no. La candidiasis vaginal no se considera una infección de transmisión sexual típica, y el tratamiento de las parejas sexuales sin síntomas no reduce la tasa de curación ni el riesgo de recurrencia en la mujer.

Incluso en los casos de candidiasis vaginal recurrente, no hay evidencia suficiente para recomendar el tratamiento rutinario de la pareja asintomática.

En cambio, los hombres que presentan síntomas de candidiasis del pene, como picazón, enrojecimiento o irritación del glande, pueden necesitar tratamiento antifúngico tópico.

Aunque las relaciones sexuales no están prohibidas durante el tratamiento, el contacto puede resultar incómodo mientras exista inflamación. Además, algunas cremas y óvulos vaginales pueden reducir temporalmente la resistencia de los preservativos y diafragmas de látex.

¿Cuándo es necesario investigar antes de repetir el tratamiento?

Los síntomas de la candidiasis no son específicos. Por lo tanto, no todo episodio de picazón o flujo vaginal debe tratarse automáticamente como candidiasis.

La evaluación médica es especialmente importante cuando:

• Es el primer episodio y el diagnóstico nunca ha sido confirmado.
• Los síntomas son diferentes de los episodios anteriores.
• Hay un olor vaginal fuerte.
• Existen heridas, úlceras o ampollas.
• Hay fiebre o dolor pélvico.
• El tratamiento no ha funcionado.
• Los síntomas reaparecieron poco tiempo después.
• Los episodios se repiten con frecuencia.
• La paciente está embarazada.

En estas situaciones, pueden ser necesarios un examen ginecológico, una microscopía del contenido vaginal, un cultivo u otras pruebas para diferenciar la candidiasis de otras causas de vulvovaginitis.

Tratamiento de la candidiasis vaginal complicada

Consideramos que existe un cuadro de candidiasis vaginal complicada cuando se presenta una o más de las siguientes situaciones:

• Episodios recurrentes (generalmente, 3 o más episodios al año).
• Infección causada por una especie de Candida diferente de Candida albicans, como, por ejemplo, Candida glabrata.
• Síntomas muy intensos, con enrojecimiento importante, edema, excoriaciones o fisuras de la vulva.
• Diabetes mal controlada, inmunodeficiencia o uso de medicamentos inmunosupresores.
• Embarazo.

En estas situaciones, los esquemas muy cortos presentan un mayor riesgo de fracaso y puede ser necesario confirmar el diagnóstico mediante cultivo o prueba molecular, principalmente cuando existe recurrencia, falta de respuesta al tratamiento o sospecha de una especie no albicans.

A continuación explicaremos cómo debe realizarse el tratamiento de la candidiasis vaginal en estas situaciones.

Candidiasis vaginal recurrente por Candida albicans

La definición de candidiasis vulvovaginal recurrente no es exactamente igual en todas las guías.

Los CDC de Estados Unidos consideran recurrente la aparición de tres o más episodios sintomáticos en menos de un año. Otras guías utilizan tradicionalmente cuatro o más episodios en un año. En la práctica, una mujer que presenta tres o cuatro episodios en pocos meses ya merece una evaluación y una estrategia diferente de simplemente tratar cada episodio de forma aislada.

Es importante confirmar que todos esos episodios sean realmente candidiasis. Muchas mujeres con picazón vaginal recurrente utilizan antifúngicos repetidamente cuando la causa de los síntomas es otra.

En los casos de candidiasis recurrente, es importante confirmar el diagnóstico mediante una prueba de laboratorio, generalmente un cultivo vaginal. Además de confirmar que los síntomas realmente están provocados por Candida, la prueba permite identificar la especie implicada. Aproximadamente entre el 10 y el 20 % de las mujeres con candidiasis recurrente presentan especies no albicans, que pueden requerir tratamientos diferentes.

También deben investigarse factores que puedan favorecer las recurrencias, como diabetes mal controlada, uso frecuente de antibióticos o inmunosupresión. Algunos medicamentos también pueden favorecer nuevos episodios, especialmente los inhibidores de SGLT2 utilizados para tratar la diabetes, como dapagliflozina y empagliflozina. Cuando los episodios son frecuentes, puede ser necesario evaluar con el médico si este tipo de medicamento está contribuyendo al problema.

Sin embargo, es importante destacar que la mayoría de las mujeres con candidiasis recurrente no presentan ninguna enfermedad ni factor predisponente evidente.

Cuando la candidiasis recurrente está causada por Candida albicans, una estrategia muy utilizada es:

Fase de inducción:

• Fluconazol 150 mg por vía oral los días 1, 4 y 7 (intervalo de 72 horas entre cada dosis).

Una alternativa al fluconazol oral es utilizar un antifúngico azólico por vía intravaginal, como clotrimazol o miconazol, durante 7 a 14 días.

Fase de mantenimiento:

• Después de controlar el episodio, el esquema más utilizado para reducir el riesgo de recurrencia es fluconazol 150 mg una vez por semana durante 6 meses.

Cuando el fluconazol oral no puede utilizarse, una alternativa es realizar un tratamiento de mantenimiento por vía vaginal. Entre los esquemas descritos se encuentran clotrimazol 200 mg por vía vaginal dos veces por semana o clotrimazol 500 mg una vez por semana.

El tratamiento de mantenimiento suele controlar muy bien los episodios mientras se utiliza, pero esto no significa que la enfermedad se haya curado definitivamente. Después de suspenderlo, aproximadamente la mitad de las pacientes puede volver a presentar episodios.

Volver a presentar candidiasis después de interrumpir el fluconazol no significa necesariamente que el hongo se haya vuelto resistente al medicamento. Muchas mujeres continúan siendo susceptibles a las recurrencias y pueden necesitar un nuevo período de tratamiento de mantenimiento.

Una situación diferente es la de la paciente que vuelve a presentar candidiasis mientras está tomando correctamente el fluconazol semanal. En este caso, aumenta la sospecha de una especie no albicans o de resistencia a los azoles, por lo que está indicado realizar un nuevo cultivo y, cuando esté disponible, una prueba de sensibilidad a los antifúngicos.

Algunas mujeres que presentan nuevas recurrencias después de los seis meses pueden necesitar repetir la fase de inducción y mantener el tratamiento supresor durante 12 meses o más, dependiendo de la frecuencia y la intensidad de los episodios.

Nuevos medicamentos para la candidiasis recurrente

El oteseconazol es un antifúngico más reciente aprobado en Estados Unidos para reducir el riesgo de nuevos episodios de candidiasis vulvovaginal recurrente. Sin embargo, su uso está indicado únicamente en mujeres sin potencial reproductivo, porque los estudios en animales mostraron un riesgo potencial de daño fetal y el medicamento permanece en el organismo durante muchos meses. Su disponibilidad comercial fuera de Estados Unidos varía según el país.

Candidiasis no albicans

Cuando la candidiasis está causada por una especie diferente de Candida albicans, el tratamiento puede ser más difícil.

En esta situación, es especialmente importante confirmar que los síntomas realmente estén provocados por el hongo identificado. Algunas especies no albicans, principalmente Candida glabrata, pueden colonizar la vagina sin causar enfermedad.

El cultivo vaginal, la identificación de la especie y, en los casos resistentes, las pruebas de sensibilidad a los antifúngicos pueden ayudar a orientar el tratamiento.

Candida glabrata

Candida glabrata suele ser menos sensible a los azoles utilizados habitualmente. Por este motivo, encontrar C. glabrata en un cultivo de una mujer con síntomas persistentes no significa automáticamente que las dosis repetidas de fluconazol vayan a resolver el problema.

Antes de atribuir los síntomas a C. glabrata, deben descartarse otras causas de vulvovaginitis.

En los casos sintomáticos confirmados, pueden utilizarse tratamientos vaginales más prolongados. Cuando fracasa el tratamiento con azoles, algunas de las opciones especializadas incluyen:

• Ácido bórico intravaginal: cápsula vaginal de 600 mg, una vez al día durante 14 a 21 días. La tasa de respuesta es de aproximadamente el 70 %. El ácido bórico debe utilizarse exclusivamente por vía vaginal y no debe ingerirse.
• Nistatina intravaginal: 100.000 UI una vez al día, generalmente durante 14 días, aunque puede ser necesario un tratamiento más prolongado en los casos refractarios.
• Flucitosina intravaginal: crema de preparación magistral, generalmente en una concentración del 16 al 17 %, utilizada por la noche durante 14 días. En una pequeña serie de pacientes con C. glabrata que no respondieron al ácido bórico ni a los azoles, aproximadamente el 90 % tuvo éxito terapéutico.
• Anfotericina B intravaginal: puede utilizarse en formulaciones magistrales, como supositorios de 50 a 100 mg o crema a una concentración aproximada del 3 al 4 %, generalmente durante 14 días. En algunos casos refractarios, puede asociarse a flucitosina.

Estos esquemas están destinados a casos seleccionados y no deben utilizarse como automedicación. La evidencia disponible para algunos de ellos es limitada.

Candida krusei

Candida krusei presenta resistencia natural al fluconazol. Por lo tanto, insistir con fluconazol después de identificar esta especie suele ser ineficaz.

C. krusei suele responder a los antifúngicos tópicos, como clotrimazol, miconazol y terconazol, utilizados generalmente durante 7 a 14 días.

El itraconazol oral también puede ser eficaz en algunos casos, pero los tratamientos tópicos suelen preferirse debido a la mayor posibilidad de efectos adversos e interacciones medicamentosas de los antifúngicos sistémicos.

En los casos persistentes, el tratamiento debe orientarse según la identificación de la especie y, cuando sea necesario, mediante una prueba de sensibilidad a los antifúngicos.

Candidiasis vaginal con síntomas intensos

Cuando la paciente presenta enrojecimiento y edema intensos de la vulva, excoriaciones o fisuras, los tratamientos muy cortos tienen un mayor riesgo de fracaso.

Una opción es utilizar fluconazol 150 mg por vía oral y repetir una segunda dosis 72 horas después.

En los cuadros especialmente intensos o en pacientes inmunosuprimidas, algunos especialistas utilizan una tercera dosis de 150 mg, también 72 horas después de la segunda.

Otra opción es utilizar un antifúngico azólico por vía vaginal durante 7 a 14 días.

Candidiasis durante el embarazo

La candidiasis vaginal es frecuente durante el embarazo y puede presentar una mayor tendencia a recurrir.

En las mujeres embarazadas, el tratamiento recomendado se realiza con antifúngicos azólicos por vía vaginal durante 7 días, siendo el clotrimazol y el miconazol opciones bien establecidas.

El fluconazol oral no debe utilizarse para tratar la candidiasis vaginal durante el embarazo. Los estudios epidemiológicos han planteado preocupación por un posible riesgo de aborto espontáneo y algunas malformaciones, motivo por el cual las principales guías recomiendan exclusivamente tratamiento local en esta situación.

Candidiasis durante la lactancia

La candidiasis vaginal puede tratarse normalmente durante la lactancia. El fluconazol oral se considera compatible con la lactancia materna, y el clotrimazol y el miconazol vaginales presentan una absorción sistémica muy pequeña.

Para otros antifúngicos vaginales, como terconazol, butoconazol y tioconazol, existen menos datos durante la lactancia. Por este motivo, cuando es necesario un tratamiento tópico, el clotrimazol o el miconazol suelen ser las opciones preferidas.

Remedios caseros para la candidiasis

No hay evidencia científica suficiente para sustituir los antifúngicos por tratamientos caseros como:

• Yogur aplicado en la vagina.
• Ajo.
• Vinagre.
• Limón.
• Aceite de coco.
• Suplementos vitamínicos.
• Omega-3.
• Probióticos utilizados como tratamiento del episodio agudo.

Los probióticos se han estudiado principalmente para la prevención de las recurrencias, pero hasta el momento tampoco hay evidencia suficiente para utilizarlos como sustitutos del tratamiento antifúngico de una candidiasis vaginal activa.

Además de no tener una eficacia demostrada, algunas medidas caseras pueden empeorar los síntomas. Sustancias como el ajo, el vinagre o el limón aplicadas directamente sobre la vulva o dentro de la vagina pueden provocar irritación química en una mucosa que ya está inflamada.

Tampoco hay evidencia de que dietas específicas, como eliminar el azúcar, los carbohidratos o los alimentos fermentados, traten la candidiasis vaginal o prevengan sus recurrencias.

Cuando un tratamiento antifúngico aparentemente correcto no funciona, la mejor estrategia es confirmar el diagnóstico, en lugar de añadir sucesivamente nuevos medicamentos o tratamientos caseros.

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