Introducción
La infección urinaria, especialmente la infección de la vejiga, llamada cistitis, es una complicación relativamente frecuente en las mujeres embarazadas.
El embarazo causa cambios hormonales y físicos en el cuerpo de la mujer, juntamente con la dificultad de higiene debido al estómago distendido, lo que aumenta la frecuencia de infecciones del tracto urinario. En este texto vamos a hablar sobre infección urinaria en el embarazo.
Llamamos de infección urinaria cualquier infección que afecta a los riñones, vejiga y/o uretra. La infección en los riñones se llama pielonefritis, la infección de la vejiga se llama cistitis y la infección de la uretra es la uretritis.
Infección urinaria en el embarazo – Bacteriuria
Nuestro tracto urinario es normalmente estéril, es decir, no contiene gérmenes. Sin embargo, algunas personas pueden tener bacterias detectables en el examen de orina, lo que llama bacteriuria, sin necesariamente indicar una infección urinaria. La presencia de bacterias en la orina sin la ocurrencia de síntomas de infección urinaria se denomina bacteriuria asintomática. En la mayoría de las personas, la bacteriuria asintomática no tiene ninguna relevancia clínica y no necesita ser tratada. Sin embargo, el embarazo es una de las pocas excepciones a esta regla.
Las mujeres embarazadas tienen un mayor riesgo de desarrollar infección urinaria cuando presentan bacteriuria. Los cambios hormonales y en los músculos de los órganos urinarios favorecen el reflujo de la orina y la dilatación de los uréteres, hechos que aumentan el riesgo de bacterias de la vejiga llegar a los riñones, causando pielonefritis.
Además del mayor riesgo de pielonefritis, la bacteriuria asintomática en el embarazo ha sido asociada con un mayor riesgo de nacimiento prematuro, peso fetal y aumento de la mortalidad perinatal.
Por lo tanto, contrariamente a lo que ocurre en las mujeres no embarazadas, en las mujeres embarazadas se indica la investigación de bacterias en la orina aunque no exhiban quejas urinarias. Si la bacteriuria es detectada, aunque no exista cistitis o pielonefritis, se indican antibióticos para esterilizar el tracto urinario y prevenir complicaciones en el embarazo. Si no se trata a tiempo, casi un 40% de las embarazadas con bacteriuria asintomática desarrollarán pielonefritis.
Cistitis en el embarazo
La cistitis, infección de la vejiga, ocurre en aproximadamente 1 a 2% de las mujeres embarazadas. Como el riesgo de ascensión de las bacterias hacia a los riñones es mayor en las mujeres embarazadas, la cistitis de las embarazadas es considerado un cuadro más grave que la cistitis de las mujeres no embarazadas.
La cistitis en el embarazo es causada por las mismas bacterias de la cistitis, con especial énfasis para la bacteria E. coli. El mecanismo de contaminación del tracto urinario por bacterias es similar al que ocurre en mujeres no embarazadas, con el agravante de que la ampliación del útero dificulta el vaciamiento de la vejiga, favoreciendo la acumulación de la orina más de lo habitual, lo que aumenta el riesgo de multiplicación de las bacterias.
Los mecanismos, los factores de riesgo y la prevención de la cistitis, tanto en las mujeres embarazadas como en las no embarazadas, se pueden leer en el texto: CISTITIS – INFECCIÓN URINARIA – Causas, Síntomas y Tratamiento.
Los síntomas de la cistitis en las mujeres embarazadas son los clásicos:
- Dolor o ardor para orinar (lee: DOLOR AL ORINAR – PRINCIPALES CAUSAS).
- Necesidad de orinar con frecuencia.
- Dificultad en retener la orina.
- Ganas de orinar aunque la vejiga esté vacía.
- Dolor o sensación de peso en la vejiga.
- Sangre en la orina (lee: CAUSAS DE SANGRE EN LA ORINA – HEMATURIA).
El diagnóstico de la cistitis se realiza a través de la cultura de la orina (lee EXAMEN DE UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA).
Pielonefritis aguda en el embarazo
La pielonefritis es la complicación más común del tracto urinario en mujeres embarazadas, que ocurre en aproximadamente el 2% de todos los embarazos.
Así como la cistitis, la pielonefritis es causada generalmente por la bacteria E.coli. Como ya se ha explicado, los cambios hormonales y físicos del embarazo favorecen el ascenso de bacterias desde la vejiga a los riñones, causando la infección de los mismos. La pielonefritis es una infección mucho más severa que la cistitis y puede causar sepsis severa con hipoperfusión e insuficiencia respiratoria.
Los síntomas de la pielonefritis son: fiebre, escalofríos y dolor en el flanco. Náuseas, vómitos y ardor durante la micción también pueden estar presentes
Así como en la cistitis, el diagnóstico de pielonefritis también se hace con la cultura de la orina.
Tratamiento
Toda embarazada debe hacer un cultivo de orina en la primera visita al obstetra o entre 12 y 16 semanas de gestación. También es común el obstetra solicitar nuevamente el cultivo de orina en el tercer trimestre.
Todas las mujeres embarazadas con cultivo de orina positivo deben ser tratadas con antibióticos, teniendo síntomas o no. En las mujeres embarazadas, la bacteriuria asintomática es vista como una cistitis.
Bacteriuria asintomática o cistitis
Antibióticos de la clase quinolonas, como ciprofloxacino, norfloxacino y ofloxacino, muy usados para tratar infección urinaria, son contraindicados en el embarazo. El Bactrim tampoco debe ser usado como primera opción.
Actualmente las opciones seguras para tratar la bacteriuria asintomática o cistitis en embarazadas son:
- Nitrofurantoína (Macrodantina®) (100 mg por vía oral cada 12 horas durante 5-7 días).
- Amoxicilina (500 mg por vía oral cada 8 ó 12 horas durante 3-7 días).
- Amoxicilina-clavulánico (500 mg por vía oral cada 12 horas durante 3-7 días).
- Cefalexina (500 mg por vía oral cada 6 horas durante 3-7 días).
- Fosfomicina (3 g por vía oral en una única dosis ).
Una semana después del final del tratamiento debe repetirse el cultivo de orina para confirmar la eliminación de bacterias. Si el urocultivo es positivo, el tratamiento debe repetirse, de esta vez por más tiempo.
Después de la eliminación comprobada de bacterias, el cultivo de orina debe repetirse cada mes hasta el final del embarazo.
Pacientes con más de dos episodios de bacteriuria durante el embarazo pueden beneficiarse del tratamiento profiláctico con macrodantina, una píldora de 100 mg al día, hasta el final del embarazo.
En mujeres con antecedentes de cistitis recurrente antes del embarazo, también puede utilizarse antibióticos profilácticos. En mujeres con aumento de la incidencia de cistitis tras las relaciones sexuales, se indica una dosis de antibióticos como medida profiláctica después del coito.
Pielonefritis
Basado en el riesgo creciente de complicaciones en el embarazo, la pielonefritis ha sido tratada tradicionalmente con hospitalización y antibióticos por vía intravenosa hasta que la paciente esté asintomática y sin fiebre durante al menos 48 horas. Después de este período la paciente puede tener alta hospitalaria con antibióticos orales para completar 14 días de tratamiento.
Referencias
- Urinary Tract Infections in Pregnancy – Medscape.
- Urinary Tract Infection and Bacteriuria in Pregnancy – Urologic Clinics of North America.
- Asymptomatic bacteriuria among pregnant women – N Am J Med Sci.
- Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy – UpToDate.
- Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults – Clinical Infectious Diseases.
