Introducción
La infección urinaria, especialmente la infección de la vejiga, llamada cistitis, es una complicación relativamente frecuente en las mujeres embarazadas.
El embarazo provoca cambios hormonales y físicos en el cuerpo de la mujer que, junto con la dificultad para la higiene debido al vientre distendido, aumentan la frecuencia de las infecciones urinarias. En este texto hablaremos de la infección urinaria en el embarazo.
Llamamos de infección urinaria cualquier infección que afecta a los riñones, vejiga o uretra. La infección en los riñones se llama pielonefritis, la infección de la vejiga se llama cistitis y la infección de la uretra es la uretritis.
¿Infección del tracto urinario o bacteriuria?
Nuestro tracto urinario suele ser estéril, es decir, está libre de gérmenes. Sin embargo, algunas personas pueden tener bacterias detectables en el análisis de orina, lo que se denomina bacteriuria, sin que ello indique necesariamente una infección del tracto urinario.
La presencia de bacterias en la orina sin que se produzcan síntomas de infección urinaria se denomina bacteriuria asintomática. En la mayoría de las personas, la bacteriuria asintomática no tiene relevancia clínica y no necesita ser tratada. Sin embargo, el embarazo es una de las pocas excepciones a esta regla.
Las mujeres embarazadas tienen un mayor riesgo de desarrollar una infección del tracto urinario cuando tienen bacteriuria. Las alteraciones hormonales y en la musculatura de los órganos urinarios favorecen el reflujo de la orina y la dilatación de los uréteres, hechos que aumentan el riesgo de que las bacterias de la vejiga lleguen a los riñones, provocando una pielonefritis.
Además del mayor riesgo de pielonefritis, la bacteriuria asintomática en el embarazo se ha asociado a un mayor riesgo de parto prematuro, bajo peso fetal y mayor mortalidad perinatal.
Por lo tanto, al contrario de lo que ocurre en las mujeres no embarazadas, en las embarazadas está indicado realizar pruebas de detección de bacterias en la orina, incluso si no exhiban quejas urinarias.
Si se detecta bacteriuria, aunque no haya cistitis o pielonefritis, están indicados los antibióticos para esterilizar las vías urinarias y evitar complicaciones en el embarazo. Si no se trata a tiempo, alrededor del 40 % de las mujeres embarazadas con bacteriuria asintomática desarrollarán pielonefritis.
Cistitis en el embarazo
La cistitis, infección de la vejiga, se produce aproximadamente en el 1 al 2 % de las mujeres embarazadas. Como el riesgo de que las bacterias asciendan hacia los riñones es mayor en las mujeres embarazadas, la cistitis en las gestantes se considera una afección más grave que la cistitis en las mujeres no embarazadas.
La cistitis en las mujeres embarazadas es provocada por las mismas bacterias que la cistitis común, con especial énfasis en la bacteria E.coli. El mecanismo de contaminación del tracto urinario por bacterias es similar al que se produce en las mujeres no embarazadas, con la agravante de que el agrandamiento del útero dificulta el vaciado de la vejiga, favoreciendo la acumulación de orina durante más tiempo del habitual, lo que aumenta el riesgo de multiplicación de bacterias.
Los mecanismos, los factores de riesgo y la prevención de la cistitis, tanto en las mujeres embarazadas como en las no embarazadas, se pueden leer en el texto: Cistitis: causas, síntomas y tratamiento.
Los síntomas de la cistitis en las mujeres embarazadas son los clásicos:
- Dolor o ardor para orinar.
- Necesidad de orinar con frecuencia.
- Dificultad en retener la orina.
- Ganas de orinar aunque la vejiga esté vacía.
- Dolor o sensación de peso en la vejiga.
- Sangre en la orina.
El diagnóstico de la cistitis se realiza a través de la cultura de la orina (lee: Examen urocultivo y antibiograma: ¿qué es y para qué sirve?).
Pielonefritis aguda en el embarazo
La pielonefritis es la complicación más común del tracto urinario en las gestantes, y se produce en aproximadamente el 2 % de todos los embarazos.
Al igual que la cistitis, la pielonefritis suele estar causada por la bacteria E. coli. Como ya se ha explicado, los cambios hormonales y físicos del embarazo favorecen el ascenso de las bacterias de la vejiga a los riñones, provocando una infección de estos. La pielonefritis es una infección mucho más grave que la cistitis y puede provocar una sepsis grave, con shock circulatorio e insuficiencia respiratoria.
Los síntomas de la pielonefritis son fiebre, escalofríos y dolor en el costado. También pueden aparecer náuseas, vómitos y ardor al orinar.
Al igual que en el caso de la cistitis, el diagnóstico de la pielonefritis también se realiza mediante un cultivo de orina.
Tratamiento
Toda gestante debe hacer un urocultivo en su primera visita al obstetra o entre la semana 12 y 16 de gestación. También es habitual que el obstetra solicite un nuevo cultivo de orina en el tercer trimestre.
Todas las mujeres embarazadas con un cultivo de orina positivo deben ser tratadas con antibióticos, independientemente de que tengan o no síntomas. En las mujeres embarazadas, la bacteriuria asintomática se considera una cistitis.
Antibióticos
Los antibióticos de la clase de las quinolonas, como la ciprofloxacina, la norfloxacina y la ofloxacina, ampliamente utilizados para tratar la infección urinaria, están contraindicados durante el embarazo. El Bactrim tampoco debe emplearse como primera opción.
Actualmente, las opciones seguras para tratar la bacteriuria asintomática o la cistitis en la mujer embarazada son:
- Nitrofurantoína (Macrodantina®) (100 mg por vía oral cada 12 horas durante 5-7 días).
- Amoxicilina (500 mg por vía oral cada 8 o 12 horas durante 3-7 días).
- Amoxicilina-clavulánico (500 mg por vía oral cada 12 horas durante 3-7 días).
- Cefalexina (500 mg por vía oral cada 6 horas durante 3-7 días).
- Fosfomicina (3 g por vía oral en una única dosis).
Una semana después del final del tratamiento debe repetirse el cultivo de orina para confirmar la eliminación de las bacterias. Si el urocultivo es positivo, el tratamiento debe repetirse, de esta vez por más tiempo.
Después de la eliminación comprobada de las bacterias, el cultivo de orina debe repetirse cada mes hasta el final del embarazo.
Pacientes con más de dos episodios de bacteriuria durante el embarazo pueden beneficiarse del tratamiento profiláctico con macrodantina, una píldora de 100 mg al día, hasta el final del embarazo.
En mujeres con antecedentes de cistitis recurrente antes del embarazo, también puede utilizarse antibióticos profilácticos. En mujeres con aumento de la incidencia de cistitis tras las relaciones sexuales, se indica una dosis de antibióticos como medida profiláctica después del coito (lea también: Cistitis de la luna de miel (infección urinaria post sexo)).
Pielonefritis
Basado en el riesgo creciente de complicaciones en el embarazo, la pielonefritis ha sido tratada tradicionalmente con hospitalización y antibióticos por vía intravenosa hasta que la paciente esté asintomática y sin fiebre durante al menos 48 horas. Después de este período, la paciente puede tener alta hospitalaria con antibióticos orales para completar 14 días de tratamiento.
Referencias
- Urinary Tract Infections in Pregnancy – Medscape.
- Urinary Tract Infection and Bacteriuria in Pregnancy – Urologic Clinics of North America.
- Asymptomatic bacteriuria among pregnant women – N Am J Med Sci.
- Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy – UpToDate.
- Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults – Clinical Infectious Diseases.
Autor(es)
Médico licenciado por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ), con títulos de especialista en Medicina Interna por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ) y de Nefrología por la Universidad Estadual de Río de Janeiro (UERJ) y por la Sociedad Brasileña de Nefrología (SBN). Actualmente vive en Lisboa, Portugal, tiene títulos reconocidos por la Universidad de Oporto y por el Colegio de Nefrología de Portugal.
