¿Qué es la colestasis intrahepática del embarazo?
Para qué podamos entender la colestasis intrahepática del embarazo, es necesario antes saber lo que es la colestasis y cuál es el papel del hígado y de las vías biliares en esta enfermedad.
Nuestros glóbulos rojos tienen una vida útil de 4 meses en promedio. Cuando envejecen, son transportados al bazo para su destrucción. Uno de los productos liberados en este proceso de destrucción es la bilirrubina, un pigmento de color verde amarillo.
Cada día, millones de glóbulos rojos se destruyen y toda la bilirrubina liberada es llevada por el torrente sanguíneo al hígado, donde será metabolizada.
En el hígado, la bilirrubina venida de la sangre, llamada bilirrubina indirecta, se transforma en bilirrubina directa, que es una forma hidrosoluble más fácil de ser excretada.
Cuando el hígado funciona normalmente, la bilirrubina directa es drenada por conductos intrahepáticos hacia el conducto biliar común y, posteriormente, hacia los intestinos, donde se mezcla con la materia fecal y es eliminada del organismo
Llamamos colestasis a cualquier situación en que hay reducción o bloqueo de este drenaje de la bilirrubina. Decimos que la colestasis es intrahepática cuando la obstrucción se encuentra en los conductos no interior del hígado, o extrahepática cuando el problema se encuentra en las vías biliares fuera del hígado.
La obstrucción del drenaje de la bilirrubina hace que este pigmento se acumule en la sangre y posteriormente en la piel.
La colestasis intrahepática del embarazo es, como dice el nombre, un cuadro de colestasis que se origina en el hígado y se presenta durante el embarazo.
Causas
El mecanismo por el cual la colestasis del embarazo se desarrolla no ha sido todavía completamente aclarado. La enfermedad probablemente implica una combinación de factores genéticos, hormonales y ambientales.
Se especula que las hormonas del embarazo actúan directamente sobre el transporte biliar en los conductos intrahepáticos, causando un retardo considerable de sus salidas.
Las razones de por qué pensamos que el estrógeno y la progesterona tienen un papel vital en la aparición de colestasis intrahepática del embarazo son las siguientes:
- La colestasis se presenta casi exclusivamente en el tercer trimestre del embarazo, la etapa en que estas hormonas están en su pico.
- Embarazos gemelares, que presentan niveles de estrógeno y progesterona, más altos, presentan una mayor incidencia de colestasis que los embarazos no gemelares.
- El cuadro de la colestasis suele mejorar rápidamente después del final del embarazo, junto a la abrupta caída de los niveles hormonales.
- La colestasis ocurre generalmente en el primer trimestre del embarazo en mujeres que, cuando estaban tratando de quedar embarazadas, experimentaron la estimulación ovárica con hormonas.
- Fuera del embarazo, la colestasis es más común en mujeres que toman píldoras anticonceptivas basadas en estrógenos y progesterona.
Pero solamente los niveles elevados de las hormonas no son suficientes para justificar la aparición de la colestasis, que afecta solamente 1 a cada 100 mujeres embarazadas.
Una predisposición genética parece también ser necesaria y explica por qué la enfermedad tiene un fuerte componente familiar y étnico.
En algunas poblaciones, la incidencia de colestasis es bastante baja, alrededor de 1 caso por cada 1000 embarazos (0,1%). En algunos países, sin embargo, como en Chile, la tasa es del 2% y llega a ser de un 27% si consideramos solamente las mujeres de etnia araucana (amerindios).
Por razones aún no aclaradas, la colestasis gravídica es más común en el invierno, especialmente en países con climas fríos, como Suecia, Finlandia y el propio Chile.
Síntomas
Los principales signos y síntomas de la colestasis obstétrica se presentan desde el tercer trimestre del embarazo y son causados por el aumento de la concentración de bilirrubina en la sangre y su posterior deposición en la piel.
El síntoma más característico es la picazón en las palmas de las manos y en las plantas de los pies, que viene sin ninguna lesión visible en la piel y se puede propagar por el resto del cuerpo, como vientre, torso y cara. Aunque no existan lesiones inicialmente, con el tiempo, de tanto ser rascada, la piel puede comenzar a presentar abrasiones.
Esta picazón es más frecuente en la noche y su intensidad varía de moderada a grave y puede interrumpir el sueño ya problemático de las mujeres embarazadas.
Es importante notar que es muy común para las mujeres embarazadas tener algún grado de prurito en el final del embarazo, especialmente en el vientre, sin tener ninguna significación clínica. Solamente cuando el picor es muy intenso y persistente es que tenemos que preocuparnos por la posibilidad de ser colestasis gravídica.
En cerca de un 25% de las mujeres embarazadas, una a cuatro semanas después del inicio de la picazón, otros signos y síntomas pueden ocurrir, tales como ictericia (piel amarilla), pérdida de apetito, náuseas, dolor abdominal, principalmente en el cuadrante superior derecho del abdomen, heces muy claras, esteatorrea (grasa en las heces), orina oscura, cansancio y demora en coagular la sangre.
La mayoría de las mujeres embarazadas con picores en la etapa final del embarazo tiene colestasis. Pero si la picazón es intensa y afecta a las palmas de las manos y plantas de los pies, el obstetra debe ser informado.
Complicaciones
Maternas
De la parte de la madre, el problema principal suele ser el mayor riesgo de hemorragia durante el parto, que surge de la esteatorrea y la consiguiente malabsorción de vitamina K, un factor esencial para la coagulación normal de la sangre. Afortunadamente, esta complicación es inusual.
Fetales
La colestasis gravídica es un problema mucho más grave para el feto que para la madre. Como la bilirrubina atraviesa la barrera placentaria, se acumula fácilmente en el líquido amniótico y en el cuerpo del bebé.
Entre las posibles complicaciones fetales de la colestasis intrahepática del embarazo las tres más importantes son:
- Parto prematuro.
- Síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido (causado por la presencia de bilirrubina en los pulmones).
- Muerte fetal intrauterina.
Diagnóstico
La colestasis intrahepática se diagnostica cuando la mujer embarazada presenta los siguientes cambios:
- Prurito intenso y persistente, especialmente en las manos y los pies, iniciado en el tercer trimestre del embarazo.
- Niveles sanguíneos altos de bilirrubina.
- Niveles sanguíneos altos de las transaminasas (GOT y GPT).
Tratamiento
El tratamiento de la colestasis del embarazo tiene dos objetivos: aliviar los síntomas de la madre y reducir el riesgo de complicaciones para el feto.
Para tales fines, un medicamento llamado ácido ursodesoxicólico es actualmente el más utilizado.
La dosis de 300 mg de ácido ursodesoxicólico, 2 o 3 veces al día, es capaz de lograr los siguientes resultados:
- Reducción del prurito en más del 60% de los casos.
- Reducción en los niveles de GOT y GPT.
- Reducción en los niveles sanguíneos de bilirrubina.
- Reducción de un 67% en el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido.
- Reducción de un 44% en el riesgo de parto prematuro.
Para reducir la exposición del feto a la bilirrubina, actualmente se recomienda la inducción del parto cuando el embarazo alcanza 37 semanas. Algunos médicos esperan hasta 38 o 39 semanas, si el tratamiento con ácido ursodesoxicólico ha sido muy eficaz, con resolución del prurito materno y gran caída en los valores de bilirrubina.
Por otro lado, debe considerarse la interrupción del embarazo con menos de 36 semanas en los casos graves que no responden al tratamiento.
Sumario
- Qué es: la colestasis intrahepática del embarazo, también conocida como colestasis del embarazo, colestasis gravídica o colestasis obstétrica, es una complicación que puede surgir en el tercer trimestre de gestación y afecta a alrededor del 1% de las mujeres embarazadas. La colestasis se caracteriza por niveles elevados de bilirrubina en la sangre y es causada por la obstrucción de los conductos biliares dentro del hígado.
- Síntomas: el principal síntoma de la colestasis del embarazo es una picazón intensa, especialmente en las palmas de las manos y plantas de los pies, que generalmente se presenta desde la 30ª semana de embarazo. También pueden presentarse ictericia, náuseas y pérdida del apetito.
- Complicaciones: la colestasis se asocia con un mayor riesgo de parto prematuro, insuficiencia respiratoria del recién nacido y muerte intrauterina.
- Tratamiento: se realiza el tratamiento con ácido ursodesoxicólico y la inducción del embarazo desde la 37ª semana de gestación.
Referencias
- Intrahepatic cholestasis of pregnancy: maternal and fetal outcomes associated with elevated bile acid levels – American Journal of Obstetrics & Gynecology.
- Intrahepatic cholestasis of pregnancy explained – Society for Maternal-Fetal Medicine.
- Cholestasis Of Pregnancy – American Pregnancy Association.
- Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy – Medscape.
- Intrahepatic cholestasis of pregnancy – UpToDate.
- Approach to liver disease occurring during pregnancy – UpToDate.
- Hepatic, Biliary, and Pancreatic Disorders. in: Williams Obstetrics – Twenty-Fifth Edition. McGraw-Hill Education, 2018.
- Hepatic disorders during pregnancy. In: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 7th ed. Philadelphia, Pa.: Saunders Elsevier; 2017
Autor(es)
Médico licenciado por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ), con títulos de especialista en Medicina Interna por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ) y de Nefrología por la Universidad Estadual de Río de Janeiro (UERJ) y por la Sociedad Brasileña de Nefrología (SBN). Actualmente vive en Lisboa, Portugal, tiene títulos reconocidos por la Universidad de Oporto y por el Colegio de Nefrología de Portugal.
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