Hepatitis C: síntomas, contagio y tratamiento

¿Qué es la hepatitis C?

Hepatitis es un término que significa inflamación del hígado. Diversas situaciones pueden causar hepatitis, entre ellas medicamentos, toxinas, consumo excesivo de alcohol, enfermedades autoinmunes y distintos tipos de infecciones, incluidas las hepatitis virales, que se encuentran entre las causas más frecuentes.

La hepatitis C es un tipo específico de hepatitis viral causada por el VHC (virus de la hepatitis C).

Aunque tienen nombres parecidos, están causadas por virus y afectan al hígado, las hepatitis A, B, C, D y E son enfermedades diferentes, provocadas por virus distintos y con formas de transmisión y evolución clínica diferentes.

Si desea obtener más información sobre los distintos tipos de hepatitis, consulte los siguientes artículos:

• Diferencias entre los tipos de hepatitis.
• Hepatitis A: síntomas, tratamiento y vacuna.
• Hepatitis B: síntomas, diagnóstico y vacuna.

La infección por el virus de la hepatitis C suele presentarse en dos fases: infección aguda e infección crónica.

La infección aguda corresponde a los primeros seis meses después de adquirir el virus y suele ser asintomática en la mayoría de los pacientes. Durante este período, el sistema inmunitario puede conseguir eliminar completamente el virus.

Entre el 15 % y el 45 % de las personas infectadas elimina espontáneamente el VHC durante los primeros seis meses. En las demás, el virus persiste y la infección se vuelve crónica.

La hepatitis C crónica es una infección que puede permanecer silenciosa hasta fases avanzadas. El daño hepático se produce lentamente y, en algunos casos, los síntomas solo aparecen décadas después de haber adquirido el virus. Esto explica por qué muchas personas infectadas por el VHC desconocen que tienen la enfermedad.

Sin tratamiento, entre el 15 % y el 30 % de las personas con hepatitis C crónica pueden desarrollar cirrosis hepática en un período aproximado de 20 años.

Según la Organización Mundial de la Salud, aproximadamente 47 millones de personas viven actualmente con infección crónica por el VHC en el mundo y cada año se producen alrededor de 900 000 nuevas infecciones.

¿Cómo se transmite la hepatitis C?

La principal vía de transmisión de la hepatitis C es la exposición a sangre infectada.

Hasta finales de la década de 1980 no se sabía que existía el virus de la hepatitis C. Por ese motivo, la sangre destinada a transfusiones no se analizaba para detectar este virus. Durante mucho tiempo, la hepatitis C fue denominada hepatitis no A-no B. Se sabía que existía un tipo de hepatitis diferente de las hepatitis A y B ya conocidas, pero todavía se desconocía su causa.

Por este motivo, muchas personas adquirieron la infección a través de transfusiones de sangre sin que los pacientes ni los médicos supieran que existía ese riesgo. Tras el descubrimiento del VHC en 1989, la introducción de las pruebas sistemáticas en la sangre donada hizo que la transmisión mediante transfusiones se volviera extremadamente rara en los países donde existe un control adecuado de las donaciones.

Por ello, muchos de los casos de hepatitis C de origen transfusional diagnosticados actualmente se deben a transfusiones recibidas décadas atrás.

En la actualidad, compartir agujas, jeringas u otros materiales utilizados para el consumo de drogas inyectables es una de las principales formas de transmisión del VHC en numerosos países.

La hepatitis C también puede transmitirse por vía sexual, aunque esto ocurre con mucha menos facilidad que en la hepatitis B, el VIH y muchas otras infecciones de transmisión sexual. En las parejas heterosexuales monógamas estables, el riesgo es muy bajo, pero aumenta cuando existe contacto con sangre, múltiples parejas sexuales, otras infecciones de transmisión sexual, infección por el VIH o prácticas sexuales que causan traumatismos o sangrado.

Dado que el contacto directo con sangre es la principal vía de transmisión, las personas con hepatitis C no deben compartir objetos que puedan contener pequeñas cantidades de sangre, como cuchillas de afeitar, cepillos de dientes, alicates de manicura, cortaúñas u otros utensilios similares.

Otras formas menos frecuentes de transmisión incluyen el trasplante de órganos procedentes de donantes infectados, la hemodiálisis, los accidentes laborales con exposición a sangre y los tatuajes o piercings realizados con material contaminado.

La transmisión de la madre al bebé durante el embarazo o el parto también puede ocurrir. Entre las mujeres embarazadas con ARN del VHC detectable, el riesgo de transmisión al bebé es de aproximadamente un 6 % a un 7 % y aumenta cuando existe coinfección por el VIH, especialmente si esta no está bien controlada. La cesárea no reduce el riesgo de transmisión del VHC y no existen pruebas de que el virus se transmita a través de la leche materna. La lactancia materna puede mantenerse siempre que no haya heridas o sangrado en los pezones.

La hepatitis C no se transmite por el contacto cotidiano. Los abrazos, los apretones de manos, la tos, los estornudos, los alimentos, el agua, compartir vasos o cubiertos y los besos habituales no son formas de transmisión del VHC.

¿Cómo prevenir la hepatitis C?

No existe una vacuna contra la hepatitis C. La principal medida preventiva consiste en evitar el contacto con sangre infectada.

Entre las medidas de prevención se encuentran no compartir agujas, jeringas u otros materiales utilizados para el consumo de drogas; no compartir cuchillas de afeitar, cepillos de dientes, alicates, cortaúñas u otros objetos que puedan entrar en contacto con sangre; y asegurarse de que se utilice material esterilizado o desechable para tatuajes, piercings y otros procedimientos que perforen la piel.

Las personas con hepatitis C que no estén inmunizadas frente a las hepatitis A y B deben consultar sobre la conveniencia de vacunarse contra estos dos virus. Estas vacunas no protegen frente al VHC, pero previenen otras infecciones que pueden agravar una enfermedad hepática preexistente.

¿Cuáles son los síntomas de la hepatitis C?

Hepatitis C aguda

Como ya se ha mencionado, la hepatitis C aguda suele ser asintomática. Aproximadamente el 80 % de las personas infectadas no presenta manifestaciones clínicas.

En los pacientes que desarrollan síntomas, estos suelen aparecer entre dos y 12 semanas después de adquirir la infección.

Los síntomas de la hepatitis C aguda incluyen malestar general, fiebre, náuseas y vómitos, ictericia (coloración amarillenta de la piel y los ojos), picor en el cuerpo, cansancio, orina oscura y dolor abdominal en la zona del hígado, debajo de las costillas del lado derecho.

Los síntomas suelen ser leves e inespecíficos, por lo que muchos casos de hepatitis C aguda pasan inadvertidos.

En los análisis de sangre se puede detectar un aumento de las enzimas hepáticas AST (TGO) y ALT (TGP), así como de la bilirrubina.

Es importante recordar que la ausencia de síntomas no significa que el virus haya sido eliminado. La mayoría de los pacientes que desarrollan hepatitis C crónica no presentó manifestaciones clínicas durante la fase aguda.

Hepatitis C crónica

El principal riesgo de la hepatitis C aparece cuando la infección se vuelve crónica. Después de adquirir el virus, haya habido síntomas o no, entre el 15 % y el 45 % de los pacientes consigue eliminar espontáneamente el VHC durante los primeros seis meses. En los demás, la infección persiste.

Se considera que un paciente tiene una infección crónica cuando el VHC sigue presente en el organismo seis meses después de haberse producido la infección.

La hepatitis C crónica suele evolucionar de forma silenciosa durante muchos años. Algunos pacientes presentan únicamente síntomas inespecíficos, como cansancio, malestar general o una ligera molestia abdominal, mientras que otros permanecen completamente asintomáticos hasta que aparecen signos de enfermedad hepática avanzada.

Sin tratamiento, entre el 15 % y el 30 % de los pacientes con hepatitis C crónica pueden desarrollar cirrosis hepática en un período aproximado de 20 años. Los pacientes con cirrosis también presentan un mayor riesgo de carcinoma hepatocelular, el principal tipo de cáncer de hígado.

Cuando se desarrollan cirrosis e insuficiencia hepática, pueden aparecer síntomas como:

• Ictericia.
• Ascitis.
• Orina oscura.
• Heces claras.
• Picor en el cuerpo.
• Circulación colateral, con vasos sanguíneos más visibles a través de la piel, especialmente en el abdomen y el tronco.
• Hinchazón de las piernas.
• Pérdida de peso.
• Pérdida de apetito.
• Confusión mental en los casos de encefalopatía hepática.

No se sabe exactamente por qué algunos pacientes con hepatitis C crónica desarrollan fibrosis y cirrosis con mayor rapidez, mientras que otros permanecen durante décadas con poco daño hepático.

Sin embargo, se conocen algunos factores que favorecen una progresión más rápida de la enfermedad, entre ellos:

• Consumo excesivo de bebidas alcohólicas.
• Infección adquirida a una edad más avanzada.
• Coinfección por el VIH.
• Coinfección por el virus de la hepatitis B.
• Diabetes mellitus.
• Esteatosis hepática.
• Obesidad.

Otras complicaciones

Además de la cirrosis y el carcinoma hepatocelular, los pacientes con hepatitis C crónica también presentan un mayor riesgo de desarrollar las siguientes complicaciones:

• Crioglobulinemia.
• Glomerulonefritis.
• Tiroiditis.
• Porfiria cutánea tardía.
• Liquen plano.
• Diabetes mellitus.
• Algunos tipos de linfoma de células B.

¿Cómo se diagnostica la hepatitis C?

Como la hepatitis C puede permanecer asintomática durante muchos años, el diagnóstico no debe depender de la aparición de síntomas ni de alteraciones en las enzimas hepáticas.

Las recomendaciones sobre las pruebas de detección varían según la epidemiología y las políticas sanitarias de cada país. La Organización Mundial de la Salud recomienda ofrecer pruebas de anticuerpos contra el VHC en todos los entornos a adultos y adolescentes pertenecientes a poblaciones especialmente afectadas por la infección o con antecedentes de exposición o conductas asociadas a un mayor riesgo. También recomienda realizar pruebas a adultos, adolescentes y niños cuando exista sospecha clínica de hepatitis viral crónica.

En lugares donde la prevalencia de anticuerpos contra el VHC en la población general es igual o superior al 2 %, la OMS recomienda ofrecer pruebas de detección a todos los adultos y adolescentes. Algunos países también realizan pruebas a determinadas cohortes de edad que presentan una prevalencia de hepatitis C superior a la de la población general.

Actualmente, la OMS no establece una recomendación universal específica de realizar una prueba de hepatitis C a todas las mujeres embarazadas. Las políticas de detección durante el embarazo dependen de la epidemiología y de las recomendaciones sanitarias de cada país.

Las personas con riesgo continuo o repetido de exposición al VHC deben someterse a pruebas periódicas. Entre ellas se encuentran, por ejemplo, las personas que comparten material para el consumo de drogas inyectables, los pacientes en hemodiálisis y otras personas expuestas con frecuencia a sangre.

También deben ser estudiadas las personas con elevación de las enzimas hepáticas sin una causa aparente y aquellas que recibieron transfusiones de sangre o hemoderivados antes de que en su país se implantaran pruebas sistemáticas de detección del VHC en la sangre donada.

El diagnóstico de la hepatitis C comienza con la detección de anticuerpos contra el virus, denominados anti-VHC, mediante una prueba rápida o un inmunoensayo de laboratorio.

Si el anti-VHC es negativo, la infección es poco probable, excepto cuando la exposición al virus se ha producido recientemente o en determinadas situaciones de inmunodeficiencia.

Si el anti-VHC es positivo, es necesario confirmar si existe una infección activa. Para ello se realiza la detección directa del ARN del VHC mediante una prueba molecular, habitualmente mediante PCR.

Por lo tanto, un resultado anti-VHC positivo no significa necesariamente que la persona siga teniendo hepatitis C. Los anticuerpos suelen permanecer positivos durante toda la vida, incluso después de la eliminación espontánea del virus o de la curación obtenida con el tratamiento.

De forma simplificada:

• Anti-VHC negativo: no hay evidencia de contacto previo con el virus, siempre que la exposición no haya ocurrido recientemente.
• Anti-VHC positivo + ARN del VHC detectable: existe una infección activa por el VHC.
• Anti-VHC positivo + ARN del VHC indetectable: no hay evidencia de infección activa en ese momento. Este resultado puede observarse después de la eliminación espontánea del virus o tras la curación conseguida con el tratamiento.

La prueba de ARN del VHC también permite cuantificar la cantidad de virus que circula en la sangre, lo que se denomina carga viral.

Todo paciente que mantiene ARN del VHC detectable durante más de seis meses se considera portador de hepatitis C crónica.

¿Cuánto tiempo después de la infección pueden las pruebas detectar la hepatitis C?

Después de una exposición reciente al VHC, la prueba serológica todavía puede ser negativa durante las primeras semanas. Esto se debe a que el organismo necesita cierto tiempo para producir una cantidad detectable de anticuerpos.

El ARN del VHC puede detectarse antes, habitualmente ya durante la primera o segunda semana después de la exposición al virus. Por el contrario, el anti-VHC suele volverse positivo entre uno y tres meses después de la exposición.

Cuando se produce una exposición conocida al VHC, como un accidente con una aguja potencialmente contaminada, se realiza una evaluación inicial para determinar si la persona ya presentaba evidencias de infección antes del accidente.

Cuando está indicado realizar seguimiento, el ARN del VHC suele volver a analizarse entre tres y seis semanas después de la exposición. Una evaluación final mediante anti-VHC generalmente se realiza entre cuatro y seis meses más tarde, con determinación del ARN del VHC si los anticuerpos se vuelven positivos o si existe otra indicación clínica.

El calendario de las pruebas puede variar según el tipo de exposición y la situación de la persona fuente.

Actualmente no existe una profilaxis posexposición para la hepatitis C comparable a la PEP utilizada frente al VIH. Si se confirma una nueva infección por el VHC, algunas guías actuales recomiendan iniciar el tratamiento antiviral sin esperar seis meses para comprobar si se producirá una eliminación espontánea del virus.

¿Sigue siendo necesario conocer el genotipo de la hepatitis C?

Existen diferentes variantes genéticas del VHC, denominadas genotipos. Durante muchos años, conocer el genotipo responsable de la infección era fundamental para elegir los medicamentos y determinar la duración del tratamiento.

Con la introducción de los antivirales de acción directa pangenotípicos, eficaces frente a los diferentes genotipos del VHC, esta información ha perdido gran parte de su importancia práctica.

En la actualidad, los esquemas pangenotípicos permiten tratar a la mayoría de los pacientes sin necesidad de determinar previamente el genotipo. Sin embargo, la genotipificación todavía puede ser necesaria en determinadas situaciones, dependiendo del tratamiento disponible, de los tratamientos previos, de la presencia de cirrosis y de las recomendaciones locales.

Actualmente, la elección del esquema terapéutico depende principalmente del grado de daño hepático, de la presencia de cirrosis y de su gravedad, de los tratamientos anteriores, de las posibles interacciones medicamentosas y de situaciones clínicas especiales.

¿Cómo se evalúa el grado de fibrosis del hígado?

Todo paciente con hepatitis C crónica debe ser evaluado para determinar el grado de fibrosis hepática.

La biopsia hepática, que durante mucho tiempo fue el método de referencia, actualmente ha sido sustituida en gran medida por métodos no invasivos, como la elastografía hepática (FibroScan), que evalúa la rigidez del hígado mediante ondas de ultrasonido y permite estimar el grado de fibrosis de forma rápida y no invasiva, o los índices séricos FIB-4 y APRI, que utilizan parámetros de laboratorio sencillos para estimar indirectamente el grado de fibrosis hepática.

El APRI (AST to Platelet Ratio Index) es un índice calculado a partir de dos parámetros sencillos de los análisis de sangre: el nivel de AST (TGO) y el recuento de plaquetas. Permite estimar indirectamente el grado de fibrosis del hígado, ya que la AST tiende a aumentar con el daño hepático y el número de plaquetas suele disminuir a medida que avanzan la fibrosis y la hipertensión portal.

Como ocurre con otros índices indirectos, el APRI no debe interpretarse de forma aislada, ya que alteraciones de la AST o del recuento de plaquetas por otras causas pueden modificar su resultado.

El APRI no sustituye por completo a métodos como la elastografía, pero es útil como herramienta inicial porque es sencillo, económico y está disponible prácticamente en cualquier servicio de salud.

Los valores de corte pueden variar según el protocolo utilizado. En los criterios empleados por la OMS, un APRI inferior a 1 se asocia con una baja probabilidad de cirrosis. Un resultado igual o superior a 1 requiere una evaluación más cuidadosa, mientras que valores iguales o superiores a 2 presentan mayor especificidad para la presencia de cirrosis.

Actualmente, la biopsia se reserva principalmente para situaciones en las que es necesario diferenciar la hepatitis C de otras enfermedades hepáticas o cuando los métodos no invasivos no proporcionan información suficiente.

Cuando todavía está indicada una biopsia hepática, una de las formas más utilizadas de graduar y estandarizar sus resultados es la escala METAVIR. El grado de inflamación, o actividad de la enfermedad, se clasifica de A0 a A3 y el grado de fibrosis de F0 a F4.

Escala METAVIR:

• A0: ausencia de actividad.
• A1: actividad leve.
• A2: actividad moderada.
• A3: actividad grave.
• F0: sin fibrosis.
• F1: fibrosis portal sin septos.
• F2: fibrosis portal con pocos septos.
• F3: numerosos septos sin cirrosis.
• F4: cirrosis hepática.

La evaluación del grado de fibrosis es importante no solo para definir el tratamiento, sino también para determinar qué pacientes necesitarán continuar con seguimiento incluso después de la curación de la hepatitis C.

¿La hepatitis C tiene cura? ¿Cómo se trata?

Hasta hace algunos años, el tratamiento de la hepatitis C tenía como objetivo evitar que la infección progresara a cirrosis e insuficiencia hepática. Como muchos pacientes no llegaban a desarrollar estas complicaciones y los medicamentos disponibles provocaban una elevada frecuencia de efectos secundarios, no todas las personas infectadas por el VHC tenían indicación de tratamiento.

La introducción de los antivirales de acción directa (AAD) revolucionó el tratamiento de la hepatitis C.

Estos medicamentos se administran por vía oral durante pocas semanas, causan muchos menos efectos secundarios que los antiguos tratamientos basados en interferón y consiguen curar a más del 95 % de los pacientes.

Actualmente, la OMS recomienda el tratamiento con antivirales de acción directa pangenotípicos para todos los adultos, adolescentes y niños a partir de los 3 años con hepatitis C crónica.

En los casos de infección aguda confirmada, algunas guías actuales también recomiendan iniciar el tratamiento una vez demostrada la infección activa, sin esperar seis meses para comprobar si el organismo eliminará espontáneamente el virus.

El tratamiento durante el embarazo constituye una situación especial. Actualmente, la OMS no dispone de una recomendación universal para el uso de antivirales de acción directa durante el embarazo, ya que los datos sobre seguridad y eficacia siguen siendo más limitados que en la población general. La conducta debe seguir las recomendaciones locales y ser evaluada de forma individual.

Otro cambio importante fue la introducción de los esquemas pangenotípicos, eficaces frente a diferentes genotipos del VHC. Gracias a ellos, el tratamiento se ha simplificado y la genotipificación ha dejado de ser necesaria en la mayoría de las situaciones.

La elección de los medicamentos depende principalmente del grado de daño hepático, de la presencia y gravedad de la cirrosis, de los tratamientos anteriores, de las enfermedades asociadas y de las posibles interacciones con otros medicamentos utilizados por el paciente.

Tratamiento con antivirales de acción directa

Los medicamentos disponibles y los protocolos financiados por los sistemas sanitarios varían entre países. Sin embargo, la OMS recomienda actualmente varios esquemas pangenotípicos que permiten tratar la hepatitis C sin necesidad de conocer previamente el genotipo en la mayoría de los pacientes.

Entre los principales esquemas utilizados en adultos, adolescentes y niños a partir de los 3 años se encuentran:

• Sofosbuvir/velpatasvir durante 12 semanas.
• Sofosbuvir/daclatasvir durante 12 semanas en pacientes sin cirrosis, con ajustes de duración en determinadas situaciones.
• Glecaprevir/pibrentasvir durante 8 semanas en muchos pacientes sin cirrosis y en determinados pacientes con cirrosis compensada.

La duración exacta y la elección del esquema dependen de la presencia de cirrosis, los tratamientos anteriores, la edad y el peso en los niños, las posibles interacciones medicamentosas y las recomendaciones de cada país.

Los pacientes con cirrosis descompensada requieren una evaluación más especializada. En estos casos pueden utilizarse tratamientos basados en sofosbuvir/velpatasvir, con una duración y una posible asociación con otros fármacos que dependen de la situación clínica. Los esquemas que contienen inhibidores de la proteasa, como glecaprevir o voxilaprevir, no deben utilizarse en pacientes con cirrosis descompensada.

También existen esquemas específicos para pacientes que no consiguieron curarse con un tratamiento anterior. Una de las principales opciones de retratamiento en determinados pacientes sin cirrosis descompensada es la combinación sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir.

Aunque generalmente son bien tolerados, los antivirales de acción directa pueden interactuar con otros medicamentos. Por este motivo, antes de comenzar el tratamiento es importante revisar todos los medicamentos, suplementos y productos naturales utilizados por el paciente.

El objetivo del tratamiento es eliminar el VHC de la circulación. Se considera que la hepatitis C está curada cuando el ARN del VHC permanece indetectable al menos 12 semanas después de finalizar el tratamiento. Este resultado se denomina respuesta virológica sostenida (RVS).

¿Qué ocurre después de curarse de la hepatitis C?

La curación elimina esa infección por el VHC, pero no produce inmunidad frente al virus. Por lo tanto, una persona curada puede volver a contraer hepatitis C si se produce una nueva exposición.

El anti-VHC también suele permanecer positivo después de la curación. Por este motivo, cuando existe sospecha de reinfección, la prueba adecuada es la detección del ARN del VHC y no simplemente repetir el anti-VHC.

Los pacientes sin fibrosis hepática significativa y sin otros factores de riesgo importantes pueden dejar de necesitar seguimiento específico relacionado con la hepatitis C después de confirmar la curación.

En cambio, los pacientes con cirrosis deben continuar en seguimiento incluso después de haber eliminado el virus. La curación reduce considerablemente el riesgo de cáncer de hígado, pero no lo elimina por completo. Por este motivo, la OMS recomienda mantener la vigilancia del carcinoma hepatocelular cada seis meses en las personas con cirrosis.

En los pacientes con fibrosis avanzada F3 sin cirrosis, la necesidad de mantener esta vigilancia puede variar según las recomendaciones de cada sociedad científica, las normas nacionales y el riesgo individual del paciente.

Algunos puntos importantes

• Los únicos tratamientos científicamente comprobados para eliminar el VHC son los antivirales adecuados. Hay que tener cuidado con los llamados tratamientos naturales porque, además de no eliminar el virus, algunas hierbas y suplementos pueden ser tóxicos para el hígado.
• No existe una dieta capaz de curar la hepatitis C. En general, se recomienda mantener una alimentación equilibrada, un peso saludable y evitar el consumo de bebidas alcohólicas. Los pacientes con cirrosis u otras complicaciones hepáticas pueden necesitar recomendaciones nutricionales específicas.
• La actividad física no actúa directamente contra el VHC, pero se recomienda de acuerdo con las condiciones clínicas del paciente por sus beneficios sobre el peso corporal, la resistencia a la insulina, la esteatosis hepática y la salud cardiovascular.
• A diferencia de lo que ocurre con las hepatitis A y B, no existe una vacuna contra la hepatitis C.

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