Colestase gestacional: o que é, sintomas e tratamento

O que é colestase gestacional?

A colestase intra-hepática da gravidez, também chamada de colestase gestacional ou colestase gravídica, é uma condição que ocorre exclusivamente durante a gestação e se caracteriza por uma disfunção na excreção da bile pelo fígado, levando principalmente ao acúmulo de ácidos biliares no sangue materno e, em alguns casos, também ao aumento da bilirrubina.

Essa alteração hepática tende a surgir tipicamente no terceiro trimestre da gravidez e pode provocar sintomas desconfortáveis para a mãe, além de representar riscos importantes para o feto.

Para compreender melhor essa doença, é importante entender o que é a colestase e qual o papel do fígado e das vias biliares nesse processo.

Formação da bilirrubina

Os glóbulos vermelhos do sangue têm uma vida útil média de aproximadamente 120 dias. Ao final desse período, eles são removidos da circulação, principalmente pelo baço, onde são degradados. Um dos subprodutos liberados nesse processo é a bilirrubina, um pigmento de coloração amarelada derivado da hemoglobina.

Diariamente, milhões de glóbulos vermelhos são destruídos, e a bilirrubina resultante é transportada até o fígado através da corrente sanguínea. Nessa fase, ela é chamada de bilirrubina indireta (ou não conjugada), pois ainda não é solúvel em água. No fígado, ela é convertida em bilirrubina direta (ou conjugada), uma forma hidrossolúvel que pode ser excretada com mais facilidade.

Quando o fígado funciona normalmente, essa bilirrubina direta é eliminada pelos ductos biliares intra-hepáticos, seguindo pelo colédoco até chegar aos intestinos, onde se mistura às fezes e é eliminada do organismo. Esse fluxo de excreção da bile e seus componentes é essencial para a digestão de gorduras e para a remoção de substâncias tóxicas do corpo.

O que são os ácidos biliares?

Os ácidos biliares são substâncias diferentes da bilirrubina. Eles são produzidos pelo fígado a partir do colesterol e fazem parte da bile, ajudando principalmente na digestão e na absorção das gorduras no intestino.

Portanto, apesar de ambos serem eliminados através da bile, eles têm origens e funções diferentes: a bilirrubina é um pigmento formado principalmente pela degradação das hemácias, enquanto os ácidos biliares são produzidos pelo próprio fígado para participar da digestão das gorduras.

Na colestase da gravidez, são principalmente os ácidos biliares que se acumulam no sangue e servem para confirmar o diagnóstico, avaliar a gravidade da doença e estimar o risco de complicações para o bebê. A bilirrubina pode permanecer em níveis normais e, quando aumenta, costuma ter importância muito menor para avaliar o risco fetal.

O que é colestase?

O termo colestase refere-se a qualquer condição que reduza ou interrompa o fluxo normal da bile. Quando a origem do problema está dentro do fígado, chamamos de colestase intra-hepática. Isso pode ocorrer por alterações no funcionamento dos hepatócitos e dos pequenos canais que transportam a bile, mesmo sem existir uma obstrução física das vias biliares. Quando o bloqueio está fora do fígado, nos grandes ductos biliares, trata-se de uma colestase extra-hepática.

A redução do fluxo biliar pode levar ao acúmulo de ácidos biliares e, dependendo da causa, também de bilirrubina no sangue.

Independentemente da localização, a obstrução provoca acúmulo de bilirrubina no sangue e nos tecidos, podendo causar sintomas como icterícia (coloração amarelada da pele e mucosas), coceira intensa e alterações na coloração das fezes e da urina.

A colestase intra-hepática da gravidez é, portanto, uma forma específica de colestase que ocorre apenas durante a gestação, causada por alterações hormonais e, em muitos casos, por uma predisposição genética. Embora o fígado da gestante esteja estruturalmente normal, sua função de transporte e excreção da bile encontra-se temporariamente comprometida, resultando no acúmulo de ácidos biliares no sangue.

A colestase gravídica afeta cerca de 1 em cada 100 gestações, embora sua prevalência varie de acordo com a população estudada e fatores ambientais. A colestase gravídica tende a desaparecer espontaneamente logo após o parto, quando os níveis hormonais caem e a função hepática se normaliza.

O que causa colestase na gravidez?

O mecanismo exato que leva ao surgimento da colestase intra-hepática da gravidez ainda não está completamente esclarecido. Atualmente, acredita-se que a doença resulte de uma interação complexa entre fatores hormonais, genéticos e ambientais, que afetam a capacidade do fígado de secretar os ácidos biliares adequadamente durante a gestação.

Hormônios da gravidez

Os hormônios sexuais femininos, principalmente o estrogênio e a progesterona, desempenham um papel central no desencadeamento da colestase obstétrica. Durante a gravidez, os níveis desses hormônios aumentam progressivamente, atingindo seu pico no terceiro trimestre — exatamente quando a maioria dos casos de colestase gravídica se manifesta.

Esses hormônios parecem interferir diretamente nos transportadores hepáticos responsáveis pelo fluxo biliar, dificultando a excreção normal dos ácidos biliares e da bilirrubina.

Diversas observações clínicas sustentam essa hipótese:

• A colestase da gravidez ocorre principalmente no terceiro trimestre, quando os níveis de estrogênio e progesterona estão mais elevados.
• Mulheres que estão grávidas de gêmeos ou múltiplos, e que, portanto, produzem maiores quantidades desses hormônios, apresentam risco aumentado para a colestase obstétrica.
• Em geral, os sintomas desaparecem rapidamente após o parto, com a queda brusca dos níveis hormonais.
• A colestase pode surgir já no primeiro trimestre em mulheres submetidas à estimulação ovariana com hormônios durante tratamentos de fertilidade.
• Mulheres que tomam contraceptivos orais combinados (com estrogênio e progesterona) também podem desenvolver colestase fora do contexto da gravidez, o que reforça o papel dos hormônios como gatilho.

No entanto, apesar dessa associação clara com os hormônios da gestação, eles não são suficientes para causar a doença por si sós — afinal, a colestase acomete apenas cerca de 1% das gestantes.

Predisposição genética

A presença de uma predisposição genética é um fator crucial para que a colestase se manifeste. Essa predisposição ajuda a explicar por que a doença:

• É mais comum em determinadas famílias, com histórico de casos semelhantes em mães, irmãs ou tias.
• Apresenta grande variação de incidência de acordo com a etnia e a região geográfica.

Estudos históricos realizados no Chile encontraram taxas excepcionalmente altas, chegando a valores próximos de 20–30% em algumas populações de ascendência araucana ou mapuche. Essas taxas diminuíram substancialmente nas últimas décadas e não refletem a epidemiologia atual. Atualmente, estima-se que a doença afete cerca de 1–2% das gestações no Chile e aproximadamente 0,7% das mulheres de ascendência europeia, embora a prevalência continue variando bastante entre diferentes populações.

Pesquisas identificaram mutações em genes que codificam proteínas envolvidas no transporte de sais biliares, como o gene ABCB4, associado a formas familiares da colestase obstétrica. No entanto, essas mutações não estão presentes em todos os casos, indicando que outros fatores genéticos ainda não completamente identificados também devem estar envolvidos.

Fatores ambientais

Além dos hormônios e da genética, fatores ambientais parecem influenciar a ocorrência da colestase na gravidez:

• A doença é mais frequente no inverno, principalmente em países de clima frio, como Suécia, Finlândia e Chile, sugerindo uma possível relação com níveis baixos de vitamina D ou com variações sazonais no metabolismo hepático.
• A deficiência de nutrientes como selênio já foi associada a maior risco de colestase obstétrica, embora essa relação ainda esteja em investigação.

Resumo dos principais fatores associados à colestase da gravidez:

• Altos níveis de estrogênio e progesterona (principalmente no 3º trimestre ou em gravidez múltipla).
• História familiar ou predisposição genética.
• Etnia (maior incidência em indígenas sul-americanas, por exemplo).
• Uso de hormônios (anticoncepcionais ou fertilização assistida).
• Clima frio e inverno (fatores sazonais).
• Deficiência de vitamina D ou selênio (potencialmente envolvidos).

Quais são os sintomas da colestase gestacional?

Os sintomas da colestase intra-hepática da gravidez geralmente começam no terceiro trimestre da gestação, período em que os níveis hormonais estão mais elevados. A manifestação clínica mais precoce e característica da doença é a coceira intensa (prurido), que pode surgir semanas antes de qualquer alteração nos exames de sangue.

Coceira nas mãos e pés

O sintoma mais típico da colestase gravídica é uma coceira intensa localizada inicialmente nas palmas das mãos e nas plantas dos pés, sem que haja qualquer lesão visível na pele. Com o passar dos dias, o prurido pode tornar-se mais generalizado, afetando também o tronco, a barriga, o rosto, as pernas e os braços.

A coceira tende a ser mais intensa à noite, atrapalhando o sono e comprometendo a qualidade de vida da gestante. Apesar de inicialmente a pele parecer normal, com o tempo, a fricção constante pode levar a escoriações, vermelhidão e feridas superficiais, secundárias ao ato de coçar.

Importante: a coceira é comum na gravidez e afeta cerca de 1 em cada 4 gestantes. Na maioria dos casos, porém, ela não é causada pela colestase. Coceira leve e localizada, especialmente quando associada ao estiramento da pele abdominal, não deve ser confundida com colestase, que se caracteriza por prurido persistente, muitas vezes intenso e sem uma lesão cutânea que o explique.

Sintomas sistêmicos

Em cerca de 25% das gestantes com colestase, outros sinais e sintomas surgem entre 1 a 4 semanas após o início da coceira. Esses sintomas decorrem do acúmulo de bilirrubina e ácidos biliares na corrente sanguínea e nos tecidos, e incluem:

• Icterícia: coloração amarelada da pele e das mucosas, como os olhos e o interior da boca (leia: Icterícia: causas, sintomas e tratamento).
• Urina escura: com coloração semelhante a chá-preto ou Coca-Cola.
• Fezes muito claras ou esbranquiçadas, que chamamos de hipocolia ou acolia fecal.
• Esteatorreia: presença de gordura nas fezes, que se tornam volumosas, fétidas e difíceis de eliminar.
• Dor abdominal, principalmente no quadrante superior direito, onde fica localizado o fígado (leia: Principais causas de dor abdominal na gravidez).
• Náuseas, perda de apetite e cansaço.
• Sangramentos fáceis ou demora para coagular o sangue, por deficiência na absorção da vitamina K (que depende da bile para ser absorvida).

A icterícia, quando presente, costuma ser leve e transitória, mas indica um grau mais avançado da disfunção hepática. Já os sintomas gastrointestinais e hemorrágicos são menos comuns e tendem a ocorrer nas formas mais graves da colestase.

Quando suspeitar de colestase na gravidez?

A presença de coceira persistente, intensa e localizada nas palmas das mãos e solas dos pés, especialmente quando iniciada no terceiro trimestre, deve levantar suspeita de colestase obstétrica, mesmo que os exames de sangue ainda estejam normais. Nesses casos, o obstetra deve ser informado, pois a confirmação do diagnóstico permite avaliar a concentração dos ácidos biliares, acompanhar a evolução da doença e planejar adequadamente o momento do parto, medidas importantes para reduzir os riscos fetais.

Resumo dos principais sintomas da colestase intra-hepática da gravidez:

• Coceira intensa, principalmente nas mãos e pés (sinal precoce e típico).
• Agravamento do prurido durante a noite.
• Ausência inicial de lesões na pele.
• Icterícia leve, com olhos e pele amarelados (em até 1/4 dos casos).
• Urina escura e fezes claras.
• Náuseas, fadiga, perda de apetite.
• Dor no quadrante superior direito do abdômen.
• Sangramentos anormais em casos mais graves.

A colestase gestacional faz mal para o bebê?

A colestase intra-hepática da gravidez é considerada uma condição benigna para a mãe, mas pode representar riscos importantes para o feto. Embora os sintomas maternos sejam geralmente reversíveis após o parto, as complicações obstétricas e neonatais associadas à doença justificam a necessidade de acompanhamento rigoroso e, muitas vezes, antecipação do parto.

As complicações podem ser divididas em maternas e fetais:

Complicações maternas

Na maioria dos casos, a saúde da mãe não sofre consequências graves. Entretanto, algumas complicações podem ocorrer, especialmente nas formas mais intensas da doença:

Alterações importantes da coagulação e sangramentos maternos são incomuns na colestase da gravidez. Em casos mais graves, especialmente quando há esteatorreia e má absorção de gorduras, pode ocorrer deficiência de vitamina K, necessária para a produção de alguns fatores da coagulação.

Por esse motivo, mulheres com esteatorreia ou suspeita de deficiência de vitamina K podem precisar realizar testes de coagulação. A suplementação de vitamina K é indicada principalmente quando há deficiência comprovada ou alteração do tempo de protrombina.

Outros sintomas maternos, como fadiga, náuseas, perda de apetite, insônia e irritabilidade, não são graves do ponto de vista médico, mas prejudicam significativamente a qualidade de vida da gestante, sobretudo devido à coceira persistente.

Complicações fetais

As complicações fetais são a principal preocupação nos casos de colestase gravídica. Os ácidos biliares acumulados no sangue da mãe atravessam a placenta e podem se acumular no líquido amniótico e nos tecidos fetais, com potencial efeito tóxico.

As complicações mais importantes incluem:

• Parto prematuro espontâneo: a presença de ácidos biliares em níveis elevados (principalmente acima de 40 ou 100 µmol/L) aumenta a frequência de contrações uterinas e pode levar ao início precoce do trabalho de parto. O risco de prematuridade é proporcional à gravidade da colestase.
• Sofrimento fetal agudo e morte fetal intrauterina: é a complicação mais grave da colestase obstétrica. A morte fetal pode ocorrer de forma inesperada e sem sinais prévios de sofrimento, geralmente no final da gestação, mesmo nos casos em que o bem-estar fetal parecia preservado em exames de imagem e cardiotocografia.

Estudos mostram que o risco de morte fetal intrauterina aumenta de forma importante quando os níveis de ácidos biliares maternos atingem 100 µmol/L ou mais, sobretudo a partir de aproximadamente 35–36 semanas de gestação.

Por esse motivo, nas formas graves da doença, o parto costuma ser planejado em torno de 35–36 semanas. Quando os ácidos biliares permanecem abaixo de 100 µmol/L, o momento do parto geralmente é mais tardio e depende do maior nível de ácidos biliares registrado e da presença de outros fatores de risco.

Por que os ácidos biliares aumentam mais que a bilirrubina na colestase da gravidez?

Apesar de os ácidos biliares e a bilirrubina fazerem parte da bile, eles são produzidos e transportados pelo fígado por mecanismos diferentes. Por isso, uma alteração no fluxo da bile não faz necessariamente com que as duas substâncias aumentem na mesma proporção no sangue.

Na colestase da gravidez, o problema afeta principalmente os mecanismos utilizados pelos hepatócitos para transportar os ácidos biliares para os pequenos canais biliares. Alterações hormonais próprias da gestação, somadas a uma predisposição genética em algumas mulheres, reduzem a eficiência desse transporte. Como consequência, os ácidos biliares deixam de ser eliminados adequadamente pela bile e passam a se acumular no sangue.

A bilirrubina, por sua vez, utiliza outros mecanismos para ser eliminada pelo fígado, que geralmente permanecem relativamente preservados. Por isso, é comum uma gestante com colestase apresentar ácidos biliares bastante elevados e, ao mesmo tempo, níveis normais de bilirrubina. Quando a bilirrubina aumenta, a elevação costuma ser discreta; icterícia é uma manifestação pouco frequente da doença.

Essa diferença também explica por que a dosagem dos ácidos biliares é muito mais importante que a bilirrubina na colestase da gravidez. Além de ajudar a confirmar o diagnóstico, a concentração dos ácidos biliares está relacionada ao risco de complicações para o bebê e é utilizada para orientar o acompanhamento e o momento mais adequado para o parto.

Como é feito o diagnóstico da colestase na gravidez?

O diagnóstico da colestase intra-hepática da gravidez é essencialmente clínico-laboratorial, ou seja, depende tanto da avaliação dos sintomas da gestante quanto da confirmação por exames de sangue específicos.

O teste mais importante para confirmar a colestase obstétrica é a dosagem dos ácidos biliares totais no sangue.

Ácidos biliares totais

O diagnóstico é baseado na presença de prurido compatível com colestase associado à elevação dos ácidos biliares, após a exclusão de outras causas. O ponto de corte utilizado pode variar conforme a diretriz e o método do laboratório. O Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) utiliza valores a partir de 19 µmol/L e classifica a doença em leve (19–39 µmol/L), moderada (40–99 µmol/L) e grave (≥100 µmol/L).

A coleta dos ácidos biliares não precisa ser realizada em jejum. Algumas diretrizes preferem inclusive valores não obtidos em jejum, pois os níveis pós-prandiais ajudam a identificar os picos de ácidos biliares clinicamente relevantes.

Importante: os ácidos biliares podem estar elevados antes mesmo de alterações em outros exames hepáticos, por isso sua dosagem é essencial para o diagnóstico precoce.

Transaminases hepáticas (TGO e TGP)

• As enzimas hepáticas estão frequentemente elevadas na colestase, especialmente a TGP (ALT).
• Embora ajudem no suporte diagnóstico, não são específicas, pois também se alteram em outras doenças do fígado.

Leitura sugerida: Hepatograma e transaminases (TGO, TGP, gama GT e bilirrubinas).

Bilirrubina

• A bilirrubina pode estar ligeiramente aumentada, mas esse achado está presente em menos de 25% das pacientes.
• Quando presente, a icterícia costuma ser leve e transitória.
• A bilirrubina elevada é um achado tardio e menos sensível na colestase gestacional do que a dosagem dos ácidos biliares totais.

Outros exames complementares

• Fosfatase alcalina: aumenta naturalmente durante a gravidez, principalmente devido à produção placentária, o que limita bastante sua utilidade no diagnóstico da colestase gestacional. A GGT (gama-GT) geralmente permanece normal ou pouco alterada e pode auxiliar no diagnóstico diferencial, mas não é um exame específico para a doença.
• Exames de função de coagulação (como o tempo de protrombina – TP) podem ser indicados nos casos com esteatorreia ou suspeita de deficiência de vitamina K.

Exclusão de outras causas

Como a coceira pode ocorrer em outras condições durante a gravidez, é importante descartar diagnósticos diferenciais, como:

• Dermatoses específicas da gravidez (por exemplo, PUPPP – pápulas e placas urticariformes pruriginosas da gravidez).
• Hepatites virais (A, B, C e E).
• Pré-eclâmpsia com disfunção hepática ou síndrome HELLP.
• Doenças autoimunes do fígado (mais raras).

Tratamento da colestase gestacional

O tratamento da colestase intra-hepática da gravidez tem dois objetivos principais:

1. Aliviar os sintomas maternos, especialmente a coceira intensa.
2. Reduzir os riscos de complicações fetais, como parto prematuro e morte intrauterina.

Embora a colestase seja uma condição autolimitada que costuma se resolver após o parto, sua condução durante a gestação exige atenção constante, devido ao risco potencial para o feto.

Ácido ursodesoxicólico

O ácido ursodesoxicólico (AUDC) é atualmente a principal medicação utilizada para aliviar os sintomas da colestase da gravidez. Ele é um ácido biliar naturalmente presente em pequenas quantidades no organismo e, quando administrado como medicamento, ajuda a tornar a composição da bile menos tóxica e melhora os mecanismos utilizados pelo fígado para transportar e eliminar os ácidos biliares.

Com isso, o AUDC pode melhorar o fluxo da bile e reduzir a coceira em algumas gestantes.

Efeitos clínicos do ácido ursodesoxicólico:

O principal benefício demonstrado do ácido ursodesoxicólico é sobre os sintomas maternos. Ele pode reduzir o prurido em algumas pacientes, mas o efeito médio sobre a coceira é relativamente pequeno. Também pode reduzir algumas alterações das enzimas hepáticas, como a TGP.

O ácido ursodesoxicólico não deve ser utilizado com a expectativa de reduzir de forma confiável a concentração total de ácidos biliares medida nos exames ou de prevenir a morte fetal. Alguns estudos sugerem que ele possa reduzir o risco de parto prematuro espontâneo, especialmente nas gestantes com ácidos biliares ≥40 µmol/L, mas o benefício sobre os demais desfechos fetais permanece incerto.

Dose recomendada:

• Dose habitual: cerca de 10 a 15 mg/kg por dia, divididos em 2 ou 3 tomadas. A dose pode ser aumentada conforme a resposta clínica, até aproximadamente 20 mg/kg por dia.
• O tratamento deve ser mantido até o parto.

Nota: o ácido ursodesoxicólico pode ajudar a aliviar a coceira, mas não há evidência de que ele elimine o risco de complicações para o bebê. Por isso, mesmo quando a gestante usa o medicamento, continua sendo necessário acompanhar os níveis de ácidos biliares e planejar adequadamente o momento do parto. Alguns estudos sugerem que o medicamento possa reduzir o risco de parto prematuro em determinados casos, mas esse benefício ainda não é considerado suficiente para substituir o acompanhamento obstétrico e a programação do parto.

Suplementação de vitamina K

Como a colestase pode prejudicar a absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis, especialmente a vitamina K, há risco de alterações na coagulação sanguínea, com sangramentos durante ou após o parto.

Quando a vitamina K está indicada:

A suplementação não é necessária rotineiramente. Ela pode ser indicada quando há esteatorreia e suspeita de má absorção de vitamina K, deficiência comprovada ou alteração dos testes de coagulação, especialmente prolongamento do tempo de protrombina.

Quando indicada, uma das opções utilizadas é Vitamina K1 (fitomenadiona) 10 mg por via oral uma vez ao dia, com duração definida conforme a situação clínica e os exames laboratoriais.

Todos os recém-nascidos devem receber profilaxia com vitamina K ao nascer, independentemente de a mãe ter ou não colestase da gravidez, conforme os cuidados neonatais de rotina.

Recomendações atuais para o momento do parto

Devido ao risco de morte fetal súbita e imprevisível — que pode ocorrer mesmo em gestações com exames aparentemente normais —, a decisão sobre quando interromper a gravidez é um dos pontos mais importantes do manejo da colestase obstétrica.

O momento ideal do parto depende principalmente do maior nível de ácidos biliares registrado durante a gestação e da presença de outros fatores de risco. As recomendações variam discretamente entre as sociedades médicas.

Uma estratégia recente, proposta pela Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, utiliza os seguintes intervalos para valores de ácidos biliares obtidos sem jejum:

Maior nível de ácidos biliares	Momento sugerido para o parto
20–39 µmol/L	39 semanas
40–69 µmol/L	38 semanas
70–99 µmol/L	Entre 36 e 37 semanas + 6 dias
≥100 µmol/L	Até 36 semanas

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Outras diretrizes utilizam intervalos ligeiramente diferentes. O Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, por exemplo, considera parto até 40 semanas para valores de 19–39 µmol/L, entre 38 e 39 semanas para 40–99 µmol/L e entre 35 e 36 semanas para ≥100 µmol/L, quando não existem outros fatores de risco.

A antecipação para antes desse período pode ser considerada em situações selecionadas, principalmente quando há colestase grave associada a outros fatores de risco, como gestação múltipla, pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, antecedente de morte fetal relacionada à colestase ou prurido materno intenso e persistente.

Portanto, esperar até 38 ou 39 semanas pode ser apropriado nas formas leves ou moderadas da doença. O risco e o momento do parto são determinados principalmente pela concentração máxima dos ácidos biliares e pelos demais fatores de risco obstétricos.

Monitoramento da gestação

Além do tratamento dos sintomas e da definição do momento do parto, o acompanhamento deve ser individualizado. A dosagem seriada dos ácidos biliares pode ser utilizada para identificar aumento da gravidade e ajudar a definir o momento do parto, especialmente enquanto os valores permanecem abaixo de 100 µmol/L.

A gestante deve ser orientada a observar os movimentos fetais e procurar avaliação médica se perceber uma redução ou mudança importante.

Ultrassonografia, perfil biofísico fetal e cardiotocografia podem ser utilizados conforme a gravidade da doença, a presença de outros fatores de risco e o protocolo do serviço. Entretanto, esses exames não conseguem prever de forma confiável nem impedir a morte fetal súbita relacionada à colestase, motivo pelo qual não substituem a estratificação pelos ácidos biliares e o planejamento adequado do parto.

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