Estreptococo B na gravidez: exame e tratamento

O que é o estreptococo do grupo B?

O estreptococo do grupo B (Streptococcus agalactiae) é uma bactéria comum que pode fazer parte da flora intestinal e genital de pessoas saudáveis.

Aproximadamente 10% a 30% das gestantes apresentam colonização vaginal ou retal pelo estreptococo B. Estar colonizada significa que a bactéria está presente no organismo, mas não necessariamente causando uma infecção.

Na maioria dos adultos saudáveis, o Streptococcus agalactiae não provoca sintomas nem complicações. Infecções graves são mais frequentes em recém-nascidos, idosos e pessoas com doenças que comprometem as defesas do organismo, como câncer, diabetes, doença hepática ou imunossupressão.

Apesar de ser encontrado na região genital feminina, o estreptococo do grupo B não é considerado uma infecção sexualmente transmissível. Um resultado positivo não significa infidelidade, contágio recente pelo parceiro nem necessidade de tratar o casal.

A vagina costuma ser colonizada por bactérias provenientes do próprio intestino ou da região retal. Além disso, a colonização pode ser transitória: a mulher pode apresentar a bactéria em determinado momento e deixar de apresentá-la algumas semanas depois.

O estreptococo do grupo B é diferente do estreptococo do grupo A, do pneumococo e de outras espécies de estreptococos responsáveis por doenças como amigdalite, escarlatina, impetigo, erisipela e pneumonia.

Nos recém-nascidos, a infecção pelo Streptococcus agalactiae ocorre principalmente durante o trabalho de parto, após a rotura da bolsa ou durante a passagem pelo canal vaginal.

Infecção pelo estreptococo do grupo B durante a gravidez

A maioria das gestantes colonizadas pelo estreptococo B não apresenta sintomas nem desenvolve complicações.

Em uma pequena parcela dos casos, porém, a bactéria pode causar infecção urinária, infecção intra-amniótica, endometrite após o parto ou, mais raramente, infecção da corrente sanguínea.

Infecção urinária e bacteriúria por Streptococcus agalactiae

Encontrar o estreptococo do grupo B na urocultura não é a mesma situação que obter um resultado positivo no exame do cotonete vaginal e retal.

A urocultura é um exame realizado durante o pré-natal para identificar bactérias na urina. Quando o Streptococcus agalactiae cresce na urocultura, duas situações principais podem ocorrer.

A primeira é a infecção urinária sintomática. Nesse caso, a gestante pode apresentar:

• Ardência ou dor para urinar.
• Vontade de urinar com frequência.
• Sensação de urgência para urinar.
• Dor na região da bexiga.
• Sangue na urina.
• Febre ou dor lombar, nos casos de pielonefrite.

A infecção urinária sintomática precisa ser tratada com um antibiótico adequado durante a gravidez.

A segunda situação é a bacteriúria assintomática, que ocorre quando a bactéria é encontrada na urina, mas a gestante não apresenta sintomas de infecção urinária.

Quando a contagem bacteriana é igual ou superior a 100.000 unidades formadoras de colônias por mililitro, a bacteriúria assintomática costuma ser tratada durante a gravidez. O tratamento reduz o risco de a gestante desenvolver pielonefrite e outras complicações obstétricas.

Contagens menores em mulheres sem sintomas geralmente não precisam ser tratadas imediatamente apenas para tentar eliminar o estreptococo B.

Entretanto, encontrar o estreptococo B na urina em qualquer quantidade indica colonização materna importante e é motivo para receber antibiótico pela veia durante o trabalho de parto.

Essa indicação permanece mesmo que a gestante tenha sido tratada durante o pré-natal ou apresente posteriormente um exame vaginal e retal negativo.

Quando o estreptococo B já foi identificado na urina durante a gravidez, o exame do cotonete no final da gestação geralmente não é necessário, pois a profilaxia durante o parto já está indicada.

Para saber mais sobre esse assunto, leia: Infecção urinária na gravidez.

Infecção intra-amniótica

Em uma pequena parcela das gestantes, o estreptococo do grupo B pode causar infecção das membranas e do líquido amniótico, da placenta ou do útero.

Esse quadro é denominado infecção intra-amniótica, embora o termo corioamnionite também continue sendo utilizado.

O principal sinal é febre durante o trabalho de parto, que pode estar acompanhada de:

• Aumento da frequência cardíaca da mãe.
• Aumento da frequência cardíaca do bebê.
• Dor ou sensibilidade no útero.
• Secreção vaginal purulenta.
• Líquido amniótico com odor desagradável.

O risco de infecção aumenta em situações como trabalho de parto prematuro, rotura prolongada da bolsa e presença de infecção materna.

Quando há suspeita de infecção intra-amniótica, são necessários antibióticos capazes de tratar diferentes tipos de bactérias, e não apenas o esquema utilizado para prevenir a transmissão do estreptococo B.

Infecção do útero após o parto

O estreptococo do grupo B também pode participar de casos de endometrite, uma infecção da camada interna do útero que ocorre após o parto.

Os principais sinais e sintomas incluem:

• Febre.
• Dor na parte inferior do abdômen.
• Útero doloroso à palpação.
• Corrimento ou secreção vaginal com odor desagradável.
• Sangramento vaginal anormal.
• Mal-estar.

A endometrite é mais frequente após cesarianas, trabalhos de parto prolongados, múltiplos exames vaginais e rotura prolongada da bolsa.

O diagnóstico deve ser feito rapidamente para que o tratamento com antibióticos seja iniciado.

Infecção do recém-nascido pelo estreptococo do grupo B

A principal preocupação com a colonização materna pelo estreptococo do grupo B é a possibilidade de transmissão para o bebê durante o trabalho de parto ou após a rotura da bolsa.

A maioria dos bebês expostos à bactéria não desenvolve doença. Sem o uso de antibióticos durante o parto, aproximadamente 1 em cada 200 bebês nascidos de mulheres colonizadas desenvolve infecção precoce.

Quando a profilaxia é administrada adequadamente, o risco diminui para aproximadamente 1 em cada 4.000 recém-nascidos.

A doença neonatal causada pelo estreptococo B é dividida em duas formas: precoce e tardia.

Infecção neonatal precoce

A doença precoce ocorre entre o nascimento e o sexto dia de vida, mais frequentemente nas primeiras 24 a 48 horas.

A bactéria é geralmente transmitida pela mãe durante o trabalho de parto, após a rotura da bolsa ou durante a passagem pelo canal vaginal.

As principais apresentações são:

• Infecção da corrente sanguínea.
• Sepse.
• Pneumonia.
• Meningite.

O recém-nascido pode apresentar:

• Dificuldade para respirar.
• Respiração rápida.
• Pausas respiratórias.
• Sonolência excessiva.
• Dificuldade para mamar.
• Irritabilidade.
• Temperatura corporal muito alta ou muito baixa.
• Alteração da frequência cardíaca.
• Convulsões.

Os bebês prematuros apresentam maior risco de desenvolver formas graves da doença e complicações.

A administração de antibiótico à mãe durante o trabalho de parto é a principal medida disponível para prevenir a doença neonatal precoce.

Infecção neonatal tardia

A doença tardia ocorre entre o 7º e o 89º dia de vida.

As apresentações mais frequentes são infecção da corrente sanguínea, sepse e meningite. Em alguns casos, também podem ocorrer infecções dos ossos, articulações ou tecidos moles.

A origem da bactéria nem sempre pode ser determinada. A transmissão pode ocorrer pela mãe ou por outras pessoas e fontes presentes no ambiente.

Ao contrário da doença precoce, a infecção tardia não é prevenida de forma eficaz pelos antibióticos administrados à mãe durante o parto.

Por isso, o bebê deve ser avaliado rapidamente se apresentar:

• Febre.
• Dificuldade para mamar.
• Prostração ou sonolência excessiva.
• Irritabilidade intensa.
• Dificuldade para respirar.
• Vômitos repetidos.
• Convulsões.
• Rigidez ou flacidez muscular.

A meningite causada pelo estreptococo B pode provocar sequelas neurológicas, como alterações da audição, problemas de visão, atraso do desenvolvimento e paralisia cerebral.

Ter recebido corretamente o antibiótico durante o parto não exclui a possibilidade de doença tardia.

Como é feita a pesquisa do estreptococo B na gravidez?

Para prevenir a infecção neonatal precoce, é importante identificar as gestantes colonizadas pelo estreptococo do grupo B e administrar antibiótico no momento adequado.

A pesquisa da bactéria pode ocorrer de duas formas principais:

• Por meio da urocultura realizada durante o pré-natal.
• Por meio da cultura vaginal e retal realizada no final da gravidez.

Quando fazer o exame do cotonete?

A cultura vaginal e retal para estreptococo B, conhecida popularmente como exame do cotonete ou exame do swab, costuma ser realizada entre a 36ª e a 37ª semana de gravidez. Alguns serviços iniciam a coleta na 35ª semana, conforme o protocolo adotado.

O exame é feito próximo ao parto porque a colonização pode aparecer e desaparecer ao longo da gestação. Um resultado obtido muitos meses antes do nascimento pode não representar a presença da bactéria no momento do parto.

A pesquisa deve ser realizada em cada gravidez, mesmo que o resultado de uma gestação anterior tenha sido negativo ou positivo.

O exame também costuma ser solicitado quando existe uma cesariana programada, pois o trabalho de parto ou a rotura da bolsa podem ocorrer antes da data prevista para a cirurgia.

Como é realizada a coleta?

O profissional passa um cotonete estéril na parte inferior da vagina e, em seguida, na região retal. Dependendo do laboratório, pode ser utilizado o mesmo cotonete ou dois dispositivos diferentes.

Não é necessário colher material do colo do útero nem utilizar espéculo.

A coleta é rápida e geralmente causa apenas um pequeno desconforto. O resultado costuma ficar disponível após alguns dias, dependendo do laboratório.

O preparo varia entre os serviços. Alguns laboratórios orientam a evitar cremes vaginais, óvulos, duchas ou medicamentos locais nas horas ou dias anteriores ao exame.

Não existe uma regra universal que proíba tomar banho ou realizar a higiene externa antes da coleta. A gestante deve seguir as orientações fornecidas pelo laboratório ou pelo profissional responsável pelo exame.

Caso esteja utilizando antibióticos, cremes vaginais ou outros medicamentos locais, é importante informar ao profissional antes da coleta.

O que significa teste do cotonete positivo?

Um resultado positivo significa que a gestante estava colonizada pelo estreptococo do grupo B no momento da coleta.

Isso não significa que ela esteja doente, que tenha uma infecção sexualmente transmissível ou que o bebê já esteja infectado.

Na maioria dos casos, não é necessário tomar antibióticos imediatamente. A principal medida preventiva é administrar o medicamento pela veia durante o trabalho de parto ou após a rotura da bolsa.

O resultado positivo não impede o parto vaginal e, isoladamente, não é indicação de cesariana nem de indução do parto.

Também não é necessário tratar o parceiro.

O que significa teste do cotonete negativo?

Um resultado negativo significa que o estreptococo do grupo B não foi identificado na vagina ou no reto no momento da coleta.

Como a colonização pode aparecer ou desaparecer ao longo do tempo, o resultado não garante que a bactéria esteja ausente durante toda a gravidez. Por esse motivo, o exame é realizado nas semanas próximas ao parto e costuma ser considerado válido por cerca de cinco semanas.

Quando o trabalho de parto ocorre dentro desse período, a gestante geralmente não precisa receber antibiótico específico contra o estreptococo B, mesmo que tenha parto vaginal ou que a bolsa se rompa.

Existem duas exceções importantes: o antibiótico durante o parto continua indicado se o estreptococo B tiver sido encontrado na urina durante a gravidez atual ou se a mulher já tiver tido um bebê com doença invasiva causada pela bactéria, mesmo que o exame do cotonete seja negativo.

Se tiverem passado mais de cinco semanas desde a coleta, o resultado pode deixar de representar adequadamente a colonização no momento do parto. Nessa situação, a equipe obstétrica pode solicitar um novo exame ou decidir a conduta de acordo com a idade gestacional, a presença de febre, o tempo de bolsa rota e o protocolo do serviço.

Quando o exame do cotonete não é necessário?

A cultura vaginal e retal geralmente pode ser dispensada quando:

• O estreptococo B já foi identificado na urina durante a gravidez atual.
• A mulher já teve um bebê com doença invasiva causada pelo estreptococo B.

Nessas situações, o antibiótico durante o parto já está indicado, independentemente do resultado de uma nova cultura.

Ter apresentado apenas um cotonete positivo em uma gravidez anterior não significa necessariamente que a mulher esteja colonizada na gestação atual. Por isso, na ausência das situações anteriores, o exame costuma ser repetido.

Quando é necessário usar antibiótico?

Um exame do cotonete positivo isoladamente não costuma ser tratado com antibióticos por via oral antes do trabalho de parto.

O medicamento administrado com antecedência pode reduzir temporariamente a quantidade de bactérias, mas não impede que elas voltem a colonizar a vagina e o reto.

A medida que comprovadamente reduz o risco de doença neonatal precoce é a administração de antibiótico pela veia durante o trabalho de parto ou após a rotura da bolsa.

Quem deve receber antibiótico durante o parto?

A profilaxia contra o estreptococo do grupo B está indicada nas seguintes situações:

• Cultura vaginal e retal positiva na gravidez atual.
• Presença de estreptococo B na urina, em qualquer quantidade, durante a gravidez atual.
• História de um bebê anterior com doença invasiva causada pelo estreptococo B.
• Resultado do exame desconhecido no início do trabalho de parto associado a parto antes de 37 semanas.
• Resultado desconhecido associado à bolsa rota há 18 horas ou mais.
• Resultado desconhecido associado à febre materna de 38 °C ou mais durante o parto.
• Teste molecular realizado durante o trabalho de parto com resultado positivo, quando esse recurso estiver disponível.

Se o resultado da cultura estiver desconhecido e a mulher tiver apresentado colonização pelo estreptococo B em uma gravidez anterior, a equipe obstétrica poderá considerar a profilaxia, principalmente quando não houver tempo para obter o resultado do exame atual.

Quando há febre e suspeita de infecção intra-amniótica, a gestante precisa receber um esquema antibiótico mais amplo, capaz de tratar outros microrganismos além do estreptococo B.

Quais antibióticos são utilizados?

A penicilina G administrada pela veia é o antibiótico de primeira escolha para prevenir a transmissão do estreptococo B ao recém-nascido. A ampicilina é uma alternativa igualmente aceita.

O antibiótico deve ser iniciado quando começa o trabalho de parto ou quando ocorre a rotura da bolsa. Após a primeira dose, a penicilina ou a ampicilina é repetida a cada quatro horas até o nascimento do bebê. O objetivo é manter uma quantidade adequada do medicamento no sangue materno durante todo o período em que pode ocorrer a transmissão da bactéria.

Nas gestantes com histórico de alergia à penicilina, a escolha do antibiótico depende do tipo de reação ocorrida anteriormente. Por isso, é importante descrever exatamente o que aconteceu após o uso do medicamento.

Náusea, dor abdominal ou diarreia são efeitos colaterais e, isoladamente, não significam alergia. Já urticária, coceira generalizada, inchaço da face, dificuldade para respirar, queda da pressão arterial ou anafilaxia sugerem uma reação alérgica de maior risco.

Quando o histórico indica baixo risco de anafilaxia ou quando a reação anterior não está bem definida, a cefazolina costuma ser a alternativa utilizada.

Nas mulheres com alto risco de reação alérgica grave, a clindamicina só pode ser usada se a cultura mostrar que o estreptococo B é sensível a esse antibiótico. Por isso, a alergia à penicilina deve ser informada no momento da coleta, para que o laboratório realize o teste de sensibilidade quando necessário.

Se a bactéria for resistente à clindamicina ou se o teste de sensibilidade não tiver sido realizado, a vancomicina costuma ser a alternativa indicada.

Portanto, ter alergia à penicilina não impede a prevenção da transmissão do estreptococo B. A equipe médica escolherá o antibiótico de acordo com o tipo de reação anterior e o resultado da cultura.

É possível ter parto normal?

Sim. O estreptococo B positivo não contraindica o parto vaginal e não é motivo, isoladamente, para realizar uma cesariana.

A gestante pode entrar em trabalho de parto normalmente. Ao chegar à maternidade, deve informar que o exame foi positivo para que o antibiótico seja iniciado.

O resultado positivo também não costuma ser motivo para antecipar ou induzir o parto.

É necessário usar antibiótico em caso de cesariana?

Se a cesariana for realizada antes do início do trabalho de parto e com a bolsa íntegra, a profilaxia específica contra o estreptococo B não é necessária.

Isso ocorre porque, sem trabalho de parto e com a bolsa íntegra, o risco de transmissão da bactéria para o bebê é muito baixo.

A gestante continuará recebendo o antibiótico habitualmente indicado para prevenir infecções relacionadas à própria cirurgia.

Se o trabalho de parto começar ou a bolsa romper antes da cesariana, a profilaxia contra o estreptococo B deve ser iniciada.

E se não houver tempo para quatro horas de antibiótico?

O ideal é que o antibiótico seja iniciado pelo menos quatro horas antes do nascimento. Esse intervalo proporciona a maior redução do risco de transmissão para o bebê.

Entretanto, duas horas de tratamento já podem reduzir a quantidade de bactérias no canal vaginal e oferecer alguma proteção.

O parto, a cesariana ou outros procedimentos obstétricos necessários não devem ser adiados apenas para completar quatro horas de antibiótico.

Quando o nascimento ocorre antes de a profilaxia ser considerada adequada, isso não significa que o bebê esteja infectado.

A equipe pediátrica decidirá se o recém-nascido precisa apenas de observação ou se necessita de exames e antibióticos. Essa avaliação considera:

• O estado clínico do bebê.
• A idade gestacional.
• A presença de febre materna.
• O tempo transcorrido desde a rotura da bolsa.
• O antibiótico utilizado.
• O número de doses administradas.
• O tempo entre o início do antibiótico e o nascimento.

O antibiótico impede a amamentação?

Não. A penicilina, a ampicilina e a cefazolina são consideradas compatíveis com a amamentação.

Em geral, não é necessário esperar para amamentar nem descartar o leite.

Pequenas quantidades do antibiótico podem passar para o leite materno, mas não costumam provocar problemas importantes no bebê.

---

---