Pré-eclâmpsia e eclâmpsia: o que é, sintomas e tratamento

Introdução

A eclâmpsia e a pré-eclâmpsia são complicações graves da gravidez que podem surgir durante a segunda metade da gestação, geralmente após as 20 semanas de gravidez. Em algumas mulheres, a pré-eclâmpsia (ou a eclâmpsia) pode surgir somente durante o trabalho de parto ou até mesmo depois que o bebê já tenha nascido.

Embora a maioria das gravidezes afetadas pela pré-eclâmpsia consigam chegar às 37 semanas, caracterizando uma gestação a termo, elas apresentam um risco elevado de complicações, incluindo o risco de mortalidade materna ou fetal.

Ao nível mundial, 10 a 15% das mortes maternas resultantes de complicações obstétricas da gravidez estão associadas a pré-eclâmpsia ou à eclâmpsia.

A pré-eclâmpsia ocorre em 5% a 10% das gestações. 75% dos casos são leves e 25% são graves. Pode surgir em qualquer momento da gravidez entre a 20ª semana até alguns dias após o parto, mas a maioria dos casos ocorre após a 34ª semana.

Neste artigo explicaremos o que são a pré-eclâmpsia e a eclâmpsia, quais são as suas causas, sintomas e tratamentos.

O que é pré-eclâmpsia?

A pré-eclâmpsia é uma complicação da gravidez que se caracteriza por um quadro de hipertensão arterial que se inicia após 20 semanas de gestação associado a perda de proteínas na urina (chamada proteinúria) e/ou lesão de órgãos importantes, tais como fígado, rins, olhos, pulmões e cérebro.

Existem quatro tipos de hipertensão que podem ocorrer durante a gravidez:

1. Hipertensão crônica: é a hipertensão arterial que a paciente já tinha antes de ficar grávida e continuará tendo durante e depois da gestação.

2. Hipertensão gestacional: é a hipertensão que aparece somente depois da 20ª semana de gestação em mulheres que nunca tiveram pressão arterial alta.

3. Pré-eclâmpsia: é o surgimento de pressão arterial alta após a 20ª semana de gravidez, associado à perda de proteínas na urina e/ou disfunção de um órgão nobre. A pré-eclâmpsia cura-se após o parto.

4. Pré-eclâmpsia superposta à hipertensão crônica: é a pré-eclâmpsia que ocorre em mulheres que já eram previamente hipertensas.

Durante a gravidez, a hipertensão arterial é definida como pressão arterial sistólica ≥140 mmHg e/ou pressão arterial diastólica ≥ 90 mmHg. Hipertensão arterial severa é definida como pressão arterial sistólica ≥160 mmHg e/ou pressão arterial diastólica ≥ 110 mmHg.

Para saber qual é o valor de pressão arterial considerado normal, leia: Qual é a pressão arterial normal?

Como surge?

A pré-eclâmpsia parece ocorrer devido a problemas no desenvolvimento dos vasos da placenta no início da gravidez, durante a implantação do embrião no útero.

Conforme a gravidez se desenvolve e a placenta cresce, a falta de uma vascularização perfeita leva a uma baixa perfusão de sangue, podendo causar isquemia placentária. A placenta em sofrimento por falta de circulação adequada de sangue produz uma série de substância que ao caírem na circulação sanguínea materna causa descontrole da pressão arterial e lesão nos rins.

Fatores de risco

Estão sob maior risco de desenvolver pré-eclâmpsia as gestantes com as seguintes características:

• Mulheres com idade maior que 40 anos ou menor que 18 anos.
• História familiar de pré-eclâmpsia (inclusive na família do pai).
• Pré-eclâmpsia em uma gestação anterior.
• Gravidez múltipla (gêmeos, trigêmeos, etc.).
• Mulheres que já eram hipertensas antes da gravidez.
• Obesidade.
• Diabetes mellitus.
• Doença renal crônica.
• Intervalo de tempo prolongado entre gestações.
• Gestantes com doenças autoimunes.
• Primeira gestação.

Sintomas

A pré-eclâmpsia leve não costuma provocar grandes sintomas. O médico obstetra precisa pesquisar os sintais da doença, seja através da aferição da pressão arterial ou pela realização de exames laboratoriais de sangue e urina.

A hipertensão que surge após a 20ª semana de gestação é o sinal mais comum. Porém, para se caracterizar pré-eclâmpsia e não apenas hipertensão gestacional, é preciso haver também a presença de proteinúria ou disfunção de algum órgão alvo.

Toda gestante costuma ter algum grau de edema (inchaços), principalmente nas pernas. Porém, uma piora rápida e súbita dos inchaços, principalmente acometendo o rosto e as mãos, pode ser um sinal de pré-eclâmpsia.

Uma urina que se torna muito espumosa é outro sinal possível de pré-eclâmpsia e geralmente indica grande perda de proteínas na urina. Pequenas perdas de proteínas (menos de 500 mg por dia) não costumam causar aumento da espuma durante a micção.

Em relação ao feto, os riscos da pré-eclâmpsia incluem descolamento prematura da placenta, baixo crescimento e desenvolvimento intra-uterino e parto prematuro.

Sinais de gravidade

Aproximadamente 25% das gestantes com pré-eclâmpsia desenvolvem a forma grave da doença, que se caracteriza por hipertensão grave (pressão arterial sistólica ≥ 160 mmHg e/ou pressão arterial diastólica ≥ 110 mmHg.) e/ou um ou mais dos seguintes sintomas listados abaixo:

• Dor de cabeça persistente ou severa.
• Alterações visuais (fotofobia, flashes, escotomas, visão borrada).
• Dor abdominal.
• Alterações do estado mental (confusão, agitação, alteração do comportamento).
• Falta de ar.

A grávida com sinais de pré-eclâmpsia grave deve ser avaliada urgentemente pelo seu obstetra, pois se trata de uma emergência médica.

Critérios para o diagnóstico de pré-eclâmpsia

Segundo o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG), o diagnóstico de pré-eclâmpsia deve ser feito nas grávidas que apresentam:

Pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg e/ou pressão arterial diastólica ≥ 90 mmHg em pelo menos duas ocasiões distintas após as 20 semanas de gestação em uma paciente anteriormente normotensa mais o surgimento de pelo menos uma das seguintes complicações:

• Proteinúria ≥ 0,3 g numa amostra de urina de 24 horas ou uma relação proteína/creatinina ≥ 0,3 mg/mg em uma amostra aleatória de urina.
• Contagem de plaquetas < 100.000/microL.
• Creatinina sérica > 1,1 mg/dL ou duplicação no valor da creatinina basal na ausência de outra doença renal.
• Transaminases hepáticas (TGO e TGP) pelo menos o dobro do limite superior da normalidade.
• Edema pulmonar.
• Dor de cabeça nova e persistente não justificada por diagnóstico alternativo e que não responde às doses habituais de analgésicos.
• Sintomas visuais (visão desfocada, flashes ou luzes intermitentes, escotomas cintilantes).

Síndrome HELLP

A síndrome HELLP é a forma mais grave de pré-eclâmpsia. Esta é a sigla em inglês para os termos hemólise (hemolisys), enzimas do fígado elevadas (elevated liver enzymes) e plaquetas baixas (low platelets).

• Hemólise significa destruição das hemácias (glóbulos vermelhos), o que leva ao aparecimento da anemia hemolítica.
• O aumento das enzimas do fígado (TGO e TGP) é um sinal de lesão hepática.
• Assim como há destruição dos glóbulos vermelhos, também ocorre destruição das plaquetas, o que acaba por causar redução da concentração das mesmas na circulação sanguínea.

Além da síndrome HELLP, também estão presentes outras manifestações da pré-eclampsia grave, como alterações neurológicas tipo visão borrada, cefaleia, confusão mental e até crise convulsiva. Quando a crise convulsiva ocorre, estamos diante de um quadro de eclâmpsia.

O que é a eclâmpsia?

A eclâmpsia é o grau mais grave do espectro da hipertensão na gravidez, que inclui a hipertensão gestacional, a pré-eclâmpsia e a eclâmpsia propriamente dita.

A caracterização da eclâmpsia se dá pela presença de uma ou mais crises convulsivas em uma gestante com pré-eclâmpsia já estabelecida.

Ao contrário do que se pensava antigamente e do que os nomes pré-eclâmpsia e eclâmpsias possam sugerir, uma doença não é evolução da outra. A eclâmpsia é apenas uma das manifestações possíveis da pré-eclâmpsia.

Não há uma evolução linear entre a eclâmpsia e a pré-eclâmpsia. A imensa maioria das gestantes com pré-eclâmpsia grave não irá apresentar eclâmpsia, e gestantes com pré-eclâmpsia leve podem complicar com eclâmpsia, apesar deste fato ser raro.

Até 30% das convulsões ocorrem no momento do parto ou até 48 horas após o nascimento do bebê. As crises convulsivas duram em média 1 minuto e são geralmente precedidas por dor de cabeça, alterações visuais ou dor abdominal intensa.

Prevenção

A aspirina de dose baixa (60 a 150 mg/dia) reduz a frequência de pré-eclâmpsia, assim como os resultados adversos da gravidez (nascimento pré-termo e restrição do crescimento), em aproximadamente 10 a 20%, quando administrada a mulheres com risco moderado a alto da doença.

Habitualmente, recomenda-se a prescrição de aspirina de dose baixa para prevenção de pré-eclâmpsia a gestantes com dois ou mais dos seguintes factores de risco:

• Nuliparidade (nunca ter tido filhos).
• Obesidade (índice de massa corporal >30 kg/m²).
• História familiar de pré-eclâmpsia na mãe ou irmã.
• Idade maior ou igual a 35 anos.
• Gravidez anterior com baixo peso ao nascimento.
• Resultado adverso da gravidez anterior (por exemplo, bebê natimorto).
• Intervalo maior que 10 anos entre as gravidezes.
• Fertilização in vitro.

A aspirina em dose baixa para prevenção de pré-eclâmpsia deve ser iniciada a partir das 12 semanas de gestação.

Tratamento

Pré-eclâmpsia

O tratamento definitivo é a indução do parto, no entanto, nem sempre a pré-eclâmpsia ocorre em idades gestacionais que permitem a indução do parto sem prejuízos para o feto. Portanto, a decisão de se induzir o parto ou prolongar a gravidez deve considerar a idade gestacional, a gravidade da pré-eclâmpsia e as condições de saúde da mãe e do feto.

Em alguns casos, pode-se indicar o internamento da mãe para um acompanhamento mais próximo da progressão da doença, tentando postergar o parto para o mais próximo possível da 40ª semana de gestação. Sempre que possível, a preferência é pelo parto normal.

A hipertensão arterial deve ser controlada, porém, isso não interfere no curso da doença nem na mortalidade materna/fetal. É importante lembrar que alguns anti-hipertensivos comuns, como o enalapril, captopril e Adalat® são contraindicados na gestação. O controle da pressão arterial na gravidez deve ser feito somente sob orientação do ginecologista-obstetra.

O uso de corticoides está indicado para tratar temporariamente as complicações da síndrome HELLP, mas principalmente para acelerar a maturação dos pulmões do feto em caso de necessidade de indução do parto antes do termo.

Eclâmpsia

O tratamento da eclâmpsia é feito com anti-hipertensivos e sulfato de magnésio. O sulfato de magnésio também pode ser usado logo antes do parto para prevenir crises convulsivas em gestantes com pré-eclâmpsia.

A presença de eclâmpsia é indicação para se induzir o parto logo após estabilização da mãe. O término da gravidez é o único tratamento curativo. 70% das gestantes com eclâmpsia que não interrompem a gravidez apresentam complicações graves com risco de morte. Nas gestantes com idade gestacional baixa (menor que 32 semanas) pode se indicar a cesariana de urgência.

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Referências

• Gestational Hypertension and Preeclampsia – American College of Obstetricians and Gynecologists.
• Cardiovascular Diseases during Pregnancy (Management of) Guidelines – European Society of Cardiology.
• Hypertension in pregnancy: diagnosis and management – National Institute for Health and Care Excellence (NICE).
• Preeclampsia: Clinical features and diagnosis – UpToDate.
• Preeclampsia: Pathogenesis – UpToDate.
• Preeclampsia: Prevention – UpToDate.
• Eclampsia – UpToDate.

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