Introducción
Hay cuatro tipos principales de infección urinaria:
- Infección/inflamación de la vejiga, llamada cistitis.
- Infección/inflamación de la próstata, llamada prostatitis.
- Infección/inflamación del riñón o de los riñones, llamada pielonefritis.
- Infección/inflamación de la uretra, llamada uretritis.
Aunque técnicamente es una infección del tracto urinario y tiene síntomas similares, la uretritis no es sinónimo de infección del tracto urinario. Las causas de la inflamación de la uretra difieren de las de la cistitis y de la pielonefritis, que son efectivamente las dos formas típicas de infección del tracto urinario.
¿Qué es la uretritis?
La uretra es un fino tubo fibromuscular que transporta la orina desde la vejiga hasta el exterior del cuerpo, tanto en el hombre como en la mujer.
En los hombres, la uretra se origina en la vejiga, pasa a través de la próstata y de toda la longitud del pene, y termina en el meato uretral, un pequeño orificio en la punta del glande del pene (véase la ilustración siguiente).
En las mujeres, la uretra es corta y prácticamente recta. Comienza en la vejiga y desemboca en el meato uretral, justo por encima del orificio de la vagina.
En las mujeres, la uretra sólo sirve para transportar la orina, mientras que en los hombres, la uretra sirve para orinar y eyacular.
La uretra masculina tiene una longitud media de 15 a 20 cm. La uretra femenina es mucho más corta, con sólo 4 cm de longitud.
La uretritis es el nombre que damos a la inflamación de la uretra. Normalmente, la uretritis está causada por una infección.
Causas
Las causas de la uretritis suelen dividirse en dos grupos:
- Uretritis gonocócica (causada por la bacteria de la gonorrea: Neisseria gonorrhoeae).
- Uretritis no gonocócica (todas las demás causas).
Esta división entre las uretritis causadas o no por la gonorrea se hace porque la bacteria Neisseria gonorrhoeae, además de ser la principal causa de la uretritis sintomática, también puede identificarse fácil y rápidamente en una prueba llamada tinción de Gram, que se explicará más adelante, cuando hablemos del diagnóstico.
Entre las causas de la uretritis no gonocócica, las principales son
- Infección bacteriana:
- Chlamydia trachomatis.
- Mycoplasma genitalium.
- Ureaplasma urealyticum.
- Haemophilus sp.
- Streptococcus sp.
- Gardnerella vaginalis.
- Virus:
- Protozoos:
- Los hongos:
- Traumatismo de la uretra:
- Paso de un catéter de vejiga.
- Cateterización de la uretra en procedimientos urológicos.
- Introducción de un cuerpo extraño en la uretra.
- Largos periodos de conducción de bicicletas.
- Fricción del sexo.
- Presión resultante del uso frecuente de ropa ajustada.
- Irritación de la uretra:
- Contacto de la uretra con sustancias irritantes, como jabones, talco o espermicidas.
- Menopausia. Niveles insuficientes de estrógenos pueden causar uretritis porque los tejidos de la uretra y de la vejiga se vuelven más finos y secos, facilitando la irritación y las lesiones. Es una causa muy común de uretritis en las mujeres mayores.
- Idiopática (sin causa determinada).
Alrededor del 75% de los casos de uretritis son no gonocócicas y el 25% son causadas por la gonorrea.
¿Cómo se contrae la uretritis?
La uretritis sólo es contagiosa en las formas infecciosas. La transmisión se produce a través de las relaciones sexuales sin protección. Todos los gérmenes mencionados en el tema anterior pueden transmitirse sexualmente.
La uretritis infecciosa es más frecuente en hombres de 15 a 24 años, en personas con múltiples parejas sexuales y en individuos que mantienen relaciones sexuales sin preservativo.
Síntomas
El periodo de incubación es variable, pero suele ser de cuatro a siete días después de la contaminación en el caso de la uretritis gonocócica y de cinco a ocho días en el caso de la uretritis no gonocócica.
La disuria (dolor o molestia al orinar) suele ser la queja principal, sobre todo en pacientes con gonorrea. La disuria también es frecuente en las uretritis no gonocócicas, y aparece en cerca del 50% de los casos.
Otras quejas comunes de la uretritis en general son el picor en la uretra, la sensación de ardor y la secreción purulenta del meato uretral.
Hombres
La secreción uretral puede ser verdosa, sanguinolenta, acuosa o francamente purulenta; puede estar presente durante todo el día o ser escasa y aparecer sólo por la mañana.
En la exploración física, la secreción uretral puede ser evidente, con las bragas sucias de secreción, o puede ser visible sólo cuando el paciente “ordeña” el pene, forzando la salida de la secreción a través del meato uretral.
Las descargas uretrales abundantes y purulentas son más frecuentes en la uretritis gonocócica.
Algunos hombres también se quejan de una sensación de pesadez o molestia en los testículos, que puede ser un signo de epididimitis u orquitis asociada, ya que los gérmenes que causan la uretritis son similares a los de la epididimitis.
No todos los hombres con uretritis tienen síntomas. Entre el 5% y el 10% de los casos de uretritis gonocócica documentada en laboratorio y hasta el 42% de los hombres con uretritis no gonocócica son asintomáticos.
Mujeres
En las mujeres, los casos asintomáticos son más frecuentes. Alrededor del 75% de las mujeres con uretritis por clamidia, la principal causa de uretritis no gonocócica, no presentan síntomas.
La cervicitis, una infección del cuello uterino, es un hallazgo común, por lo que la paciente puede experimentar secreciones uretrales o vaginales y sangrado vaginal, especialmente después de las relaciones sexuales. Estos síntomas pueden ser más intensos durante la menstruación.
Las infecciones por gonorrea y clamidia suelen provocar más síntomas de cervicitis que de uretritis en las mujeres. En los casos de uretritis causada por tricomoniasis o cándida, la vaginitis (inflamación de la vagina) suele ser la presentación predominante.
Si el paciente tiene síntomas de uretritis y úlceras genitales dolorosas, lo más probable es que el organismo causante sea el virus del herpes simple.
Diagnóstico
El diagnóstico de uretritis debe considerarse en cualquier paciente sexualmente activo que presente síntomas compatibles con una uretritis, como picor, secreción uretral o dolor al orinar.
En los hombres, el diagnóstico suele ser más fácil que en las mujeres, porque en ellos, la secreción uretral y la disuria son casi siempre síntomas indicativos de uretritis. En las mujeres, la secreción uretral puede confundirse con el flujo vaginal y la disuria es un síntoma mucho más frecuente en la cistitis.
Los hombres jóvenes rara vez presentan cistitis; las mujeres jóvenes suelen presentarla. Por tanto, en las mujeres con disuria, el primer diagnóstico en el que hay que pensar es el de infección urinaria. En los hombres, la disuria suele apuntar a una uretritis en los jóvenes o a una prostatitis en los hombres mayores.
La secreción uretral es un hallazgo muy sugestivo de uretritis, pero no nos dice cuál es su causa. Por lo tanto, tanto en hombres como en mujeres, debe recogerse cualquier líquido que salga de la uretra y enviarse para su evaluación en el laboratorio (tinción de Gram, recuento de glóbulos blancos y NAAT). También se suele pedir una muestra de orina.
Si en el análisis de la secreción uretral, el laboratorio encuentra diplococos gramnegativos intracelulares, esto habla fuertemente a favor del diagnóstico de uretritis gonocócica, y se puede iniciar el tratamiento sin tener que esperar a otros resultados.
Si la tinción de Gram no es sugestiva de gonorrea, pero el paciente tiene pus en la uretra (más de 2 leucocitos por campo en la secreción uretral o más de 10 leucocitos por campo en el examen de orina), se puede hacer el diagnóstico de uretritis no gonocócica e iniciar el tratamiento adecuado.
El diagnóstico exacto de la causa de la uretritis suele llegar unos días más tarde con el resultado de la prueba NAAT (Nucleic Acid Amplification Tests), una prueba que busca específicamente el material genético de los gérmenes para identificarlos.
Si el paciente se encuentra en un lugar donde no es posible realizar pruebas de laboratorio, como el Gram y la NAAT, el diagnóstico de uretritis puede hacerse clínicamente, basándose en la historia clínica y en los hallazgos de disuria y/o secreción uretral. En este caso, el tratamiento empírico debe dirigirse hacia la gonorrea y la clamidia, que son las dos causas principales de la uretritis infecciosa.
Tratamiento
En muchos pacientes, la uretritis puede curarse espontáneamente; sin embargo, la afección puede durar mucho tiempo y en las formas infecciosas existe un mayor riesgo de complicaciones, como el daño permanente de la uretra y la diseminación de la infección a otras partes del sistema genitourinario.
El tratamiento de la uretritis puede iniciarse antes de disponer de los resultados de la NAAT, siempre que haya una alta sospecha clínica de uretritis gonocócica o no gonocócica.
Uretritis gonocócica
El régimen antibiótico más indicado para las infecciones gonocócicas es una dosis intramuscular única de ceftriaxona de 500 mg para individuos de hasta 150 kg o de 1 g para individuos de más de 150 kg.
Los regímenes alternativos incluyen:
- Cefixima 800 mg una vez por vía oral.
- Cefpodoxima 400 mg dos dosis por vía oral, con un intervalo de 12 horas.
- Azitromicina 2 g dosis única oral.
Uretritis no gonocócica
El régimen antibiótico preferido para las infecciones no gonocócicas es la doxiciclina 100 mg por vía oral dos veces al día durante siete días.
Un tratamiento alternativo para la uretritis no gonocócica es la azitromicina 1 g por vía oral como dosis única o 500 mg el primer día, seguido de 250 mg/día durante otros 4 días.
Como la coinfección con Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis es bastante frecuente, muchos médicos inician un tratamiento empírico que abarca estos dos gérmenes, es decir, como el esquema antibiótico: ceftriaxona intramuscular 500 mg en dosis única + doxiciclina oral 100 mg dos veces al día durante siete días.
Recaídas
Es frecuente la no resolución de los síntomas o las recaídas poco después de terminar el tratamiento. Entre las posibles causas se encuentran el mal cumplimiento del régimen antibiótico, la reinfección, la resistencia a los antimicrobianos (especialmente común con N. gonorrhoeae), las causas no infecciosas de la uretritis o la participación de microorganismos inadecuadamente tratados por el régimen empírico (en particular, M. genitalium o T. vaginalis).
Si el paciente no mejora con el tratamiento empírico, el resultado de la NAAT ayuda a orientar el cambio de antibiótico, en función del germen identificado.
Tratamiento de las parejas
Todas las parejas sexuales durante los 60 días anteriores deben ser remitidas para su evaluación, pruebas y tratamiento presuntivo si se han identificado N. gonorrhoeae, C. trachomatis, T. vaginalis o M. genitalium.
Para evitar la reinfección o la infección de otras personas, debe indicarse a los pacientes con uretritis infecciosa que se abstengan de mantener relaciones sexuales durante al menos siete días tras el inicio de la terapia (incluida la terapia de dosis única) y hasta que se hayan resuelto los síntomas.
Referencias
- Urethritis in adult males – UpToDate.
- Etiologies of Nongonococcal Urethritis: Bacteria, Viruses, and the Association with Orogenital Exposure – Journal of Infectious Diseases.
- Diseases Characterized by Urethritis and Cervicitis – Centers for Disease Control and Prevention.
- Urethritis – StatPearls
- Mandell, G. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, Elsevier, 2009.
Autor(es)
Médico licenciado por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ), con títulos de especialista en Medicina Interna por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ) y de Nefrología por la Universidad Estadual de Río de Janeiro (UERJ) y por la Sociedad Brasileña de Nefrología (SBN). Actualmente vive en Lisboa, Portugal, tiene títulos reconocidos por la Universidad de Oporto y por el Colegio de Nefrología de Portugal.
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