Medicamentos que pueden dañar los riñones (nefrotóxicos)

¿Qué es un medicamento nefrotóxico?

Los riñones son los principales órganos responsables de filtrar y eliminar diversas sustancias que circulan por la sangre.

Sin embargo, a pesar de ser uno de los principales responsables de la «limpieza» de la sangre, los propios riñones pueden sufrir efectos adversos de algunas sustancias que ayudan a eliminar. Entre ellas se encuentran diversos medicamentos utilizados con frecuencia en la práctica médica, que pueden provocar lesión renal, especialmente cuando se emplean en dosis elevadas, durante mucho tiempo o en personas que ya presentan factores de riesgo.

Denominamos fármacos nefrotóxicos a los medicamentos que tienen el potencial de causar lesiones en los riñones.

Además de la lesión directa provocada por algunas sustancias, existe también un grupo de medicamentos que suele ser seguro en personas con función renal normal, pero que requiere mayor precaución en los pacientes que ya presentan enfermedad renal.

Existe además una tercera situación que suele generar confusión: algunos medicamentos no son nefrotóxicos, pero se eliminan a través de los riñones y pueden acumularse cuando la función renal está reducida. En estos casos, puede ser necesario disminuir la dosis o aumentar el intervalo entre las dosis.

En este artículo hablamos de los principales medicamentos que pueden perjudicar a los riñones y explicamos también situaciones en las que una alteración de la creatinina no significa necesariamente que se haya producido una lesión renal.

Atención: el hecho de que un medicamento tenga potencial nefrotóxico no significa que deba evitarse en cualquier situación. Muchos de los fármacos mencionados en este artículo son importantes o incluso indispensables para el tratamiento de determinadas enfermedades y pueden utilizarse de forma segura cuando existe una indicación adecuada, se ajusta correctamente la dosis y se realiza el seguimiento necesario.

Fármacos nefrotóxicos

La posibilidad de que un medicamento cause lesión renal no depende únicamente del propio fármaco. El riesgo también varía según la dosis, la duración del tratamiento, la edad del paciente, la función renal previa y la presencia de otros problemas de salud.

En general, el riesgo es mayor en personas con enfermedad renal crónica, adultos mayores, pacientes deshidratados, personas con insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática o infecciones graves y en quienes utilizan simultáneamente varios medicamentos capaces de interferir en la función de los riñones.

Antiinflamatorios

Cuando pensamos en medicamentos que pueden dañar los riñones, uno de los primeros ejemplos son los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno, ketoprofeno y nimesulida.

El principal efecto renal de los AINE se debe a que estos medicamentos reducen la producción de prostaglandinas, sustancias que ayudan a mantener el flujo sanguíneo hacia los riñones, principalmente cuando la circulación renal ya está comprometida.

Como consecuencia, puede producirse una reducción de la tasa de filtración glomerular y un aumento de la creatinina.

En personas sin enfermedad renal y sin otros factores de riesgo, la probabilidad de lesión renal provocada por los AINE es menor, pero no es inexistente. El problema es más relevante en quienes ya presentan enfermedad renal, principalmente en estadios avanzados, o tienen otros factores de riesgo.

En estos pacientes, el uso de antiinflamatorios puede provocar una disminución importante del filtrado renal y causar una lesión renal aguda. En los casos graves, puede ser necesario recurrir temporalmente a la hemodiálisis.

El riesgo suele ser mayor cuando el paciente está deshidratado o utiliza al mismo tiempo un diurético y un medicamento de la clase de los IECA o ARA-II, como enalapril, ramipril, losartán o valsartán. Esta combinación puede reducir de forma importante la presión de filtración dentro de los riñones y favorecer una lesión renal aguda.

Por este motivo, las personas con enfermedad renal, especialmente en los estadios más avanzados, no deben utilizar antiinflamatorios por cuenta propia.

En situaciones específicas, cuando existe una indicación clara y no hay una alternativa más adecuada, el médico puede considerar el uso de un AINE durante un período limitado, teniendo en cuenta la función renal, el estado de hidratación, los otros medicamentos utilizados y la presencia de factores que aumenten el riesgo de lesión renal.

Su uso debe evitarse especialmente en pacientes con lesión renal aguda, deshidratación, insuficiencia cardíaca descompensada, cirrosis o función renal muy reducida, así como en aquellos que utilizan simultáneamente diuréticos y medicamentos de la clase de los IECA o ARA-II.

Otro tipo de lesión renal relacionada con los antiinflamatorios es la nefritis intersticial aguda, una reacción inflamatoria que se produce en el tejido de los riñones.

La nefritis intersticial puede ser causada por diversos medicamentos además de los antiinflamatorios y suele manifestarse con un aumento relativamente rápido de la creatinina.

En el caso de la nefritis intersticial provocada por AINE, también puede haber proteinuria importante y, en ocasiones, síndrome nefrótico.

Es importante aclarar que la nefritis intersticial no es una reacción frecuente, principalmente si tenemos en cuenta la gran cantidad de personas que utilizan antiinflamatorios.

El uso frecuente y prolongado de AINE también se asocia a un mayor riesgo de enfermedad renal crónica y pérdida progresiva de la función renal.

El AAS (ácido acetilsalicílico o aspirina) merece una consideración aparte. En las dosis bajas utilizadas como antiagregante plaquetario, generalmente entre 75 y 100 mg al día, el efecto renal no es el mismo que se observa con las dosis más elevadas utilizadas como analgésico o antiinflamatorio.

Por lo tanto, una persona con enfermedad renal que utiliza AAS en dosis bajas para prevenir eventos cardiovasculares no debe suspender el medicamento por cuenta propia. En pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, el AAS puede incluso estar indicado a pesar de la presencia de enfermedad renal.

Para saber más sobre los antiinflamatorios, lea: Antiinflamatorios: acción y efectos secundarios.

Antibióticos y otros antimicrobianos

Los antibióticos también pueden causar lesión renal, pero existen diferentes mecanismos.

Las penicilinas, cefalosporinas, rifampicina, ciprofloxacino y sulfametoxazol-trimetoprim (Bactrim®), entre otros, pueden provocar nefritis intersticial aguda.

La presentación clásica de la nefritis intersticial causada por medicamentos incluye aumento de la creatinina, fiebre, manchas en la piel y aumento de los eosinófilos en la sangre. Sin embargo, esta combinación completa aparece solo en una minoría de los casos, y muchos pacientes presentan únicamente un deterioro de la función renal.

Algunos antimicrobianos presentan otros tipos de toxicidad renal.

Los aminoglucósidos, como gentamicina, amikacina, estreptomicina y tobramicina, pueden causar lesiones en las células de los túbulos renales. El riesgo aumenta con los tratamientos prolongados, una exposición elevada al medicamento, enfermedad renal previa y el uso simultáneo de otros fármacos nefrotóxicos.

La vancomicina también puede provocar lesión renal, principalmente en pacientes de mayor riesgo o cuando se utiliza junto con otros medicamentos nefrotóxicos. Dependiendo de la situación clínica, es necesario controlar la función renal y la exposición al medicamento durante el tratamiento.

La anfotericina B, utilizada principalmente para tratar infecciones fúngicas graves, es otro ejemplo clásico de medicamento potencialmente nefrotóxico.

La pentamidina también puede causar lesión renal.

Esto no significa que estos medicamentos estén simplemente prohibidos en personas con enfermedad renal. Con frecuencia son necesarios para tratar infecciones importantes. En estos casos, el médico puede adaptar la dosis, el intervalo entre las dosis y el seguimiento de acuerdo con la función renal del paciente.

El sulfametoxazol-trimetoprim merece una observación adicional.

El trimetoprim puede aumentar la creatinina en la sangre porque reduce su secreción por los túbulos renales. En esta situación, la creatinina aumenta sin que necesariamente se haya producido una verdadera reducción de la filtración glomerular.

Sin embargo, esto no significa que el sulfametoxazol-trimetoprim sea incapaz de causar lesión renal. El medicamento también puede provocar nefritis intersticial, lesión tubular y, con menor frecuencia, formación de cristales en la orina. Además, puede aumentar la concentración de potasio en la sangre.

Analgésicos

La denominada nefropatía por analgésicos era mucho más frecuente hasta la década de 1980 y estaba estrechamente relacionada con el uso prolongado de combinaciones de medicamentos que contenían fenacetina. Tras la retirada de esta sustancia del mercado en numerosos países, este tipo de lesión se volvió mucho menos frecuente.

Actualmente, el paracetamol, cuando se utiliza en las dosis recomendadas, no se considera uno de los principales medicamentos nefrotóxicos y suele ser una opción más segura que los antiinflamatorios para las personas con enfermedad renal.

Esto no significa que el paracetamol sea inofensivo. Las dosis excesivas pueden provocar una intoxicación grave, principalmente en el hígado, y también pueden causar lesión renal.

La dipirona (metamizol) tampoco se considera un nefrotóxico clásico y no suele provocar lesión renal cuando se utiliza en las dosis habituales. Sin embargo, pueden producirse reacciones renales poco frecuentes.

El metamizol está disponible y se utiliza ampliamente en España y en numerosos países de América Latina, aunque no se comercializa en algunos países, como Estados Unidos. En pacientes con insuficiencia renal importante, principalmente cuando se necesitan dosis repetidas, su uso debe individualizarse.

Contraste de las pruebas radiológicas

Durante muchos años, se consideró que el riesgo de lesión renal provocado por el contraste yodado utilizado en las pruebas radiológicas era mucho mayor de lo que se considera actualmente.

Hoy sabemos que una parte de los casos de lesión renal observados después de una tomografía probablemente se habrían producido incluso sin utilizar contraste, principalmente porque muchos de los pacientes sometidos a estas pruebas ya están enfermos, deshidratados, infectados o presentan otros factores capaces de provocar una lesión renal aguda.

En los pacientes con función renal normal o solo ligeramente reducida, el riesgo de que el contraste yodado intravenoso utilizado en una tomografía provoque una lesión renal clínicamente relevante es muy bajo.

En los estudios evaluados por el consenso conjunto del American College of Radiology y la National Kidney Foundation, el riesgo estimado de lesión renal realmente inducida por el contraste intravenoso fue cercano a cero cuando la TFG era igual o superior a 45 ml/min/1,73 m² y de aproximadamente un 0 a un 2 % cuando la TFG se encontraba entre 30 y 44 ml/min/1,73 m². En los pacientes con una TFG inferior a 30 ml/min/1,73 m², el riesgo es más incierto y requiere mayor atención.

Por lo tanto, tener una enfermedad renal no significa que una persona no pueda someterse a una prueba con contraste.

La preocupación es mayor principalmente en pacientes con:

• Lesión renal aguda.
• TFG inferior a 30 ml/min/1,73 m².
• Deshidratación.
• Uso simultáneo de otros medicamentos nefrotóxicos.
• Otras condiciones clínicas que aumenten el riesgo de lesión renal.

Cuando una prueba con contraste es realmente necesaria, el beneficio diagnóstico debe compararse con el riesgo individual. No realizar o retrasar una prueba importante únicamente por miedo al contraste también puede perjudicar al paciente.

En las personas consideradas de mayor riesgo, pueden adoptarse medidas preventivas, como corregir la deshidratación, revisar algunos medicamentos y, en casos seleccionados, administrar hidratación intravenosa.

Los principales procedimientos que utilizan contraste yodado incluyen:

• Tomografía computarizada.
• Cateterismo cardíaco.
• Angiografías.
• Algunos procedimientos vasculares y radiológicos intervencionistas.

La urografía excretora también utiliza contraste yodado, pero actualmente se emplea mucho menos que en el pasado.

La situación es diferente en la resonancia magnética. El contraste más utilizado en esta prueba contiene gadolinio y no presenta exactamente el mismo problema que el contraste yodado.

En pacientes con insuficiencia renal avanzada, la preocupación histórica relacionada con el gadolinio es principalmente una enfermedad poco frecuente denominada fibrosis sistémica nefrogénica. Sin embargo, el riesgo varía mucho según el tipo de contraste. Con los agentes de gadolinio que actualmente se consideran de menor riesgo, la aparición de esta complicación se ha vuelto extremadamente rara, incluso en pacientes con una TFG muy reducida.

Por lo tanto, también en estos casos debe evaluarse individualmente la necesidad de la prueba, en lugar de considerar que el contraste está absolutamente contraindicado.

Otros medicamentos potencialmente nefrotóxicos

Además de los grupos ya mencionados, varios otros medicamentos pueden perjudicar a los riñones.

Litio: se utiliza principalmente para el tratamiento del trastorno bipolar. El uso prolongado puede reducir la capacidad de los riñones para concentrar la orina, provocando un gran aumento del volumen urinario, y en algunos pacientes puede causar enfermedad tubulointersticial crónica.

Aciclovir o valaciclovir: antivirales que pueden provocar lesión renal, principalmente con dosis elevadas, administración intravenosa, deshidratación o función renal previamente reducida. Uno de los posibles mecanismos es la formación de cristales dentro de los túbulos renales.

Tenofovir: es importante diferenciar sus dos principales formulaciones. El tenofovir disoproxil fumarato (TDF), utilizado para tratar el VIH y la hepatitis B y también en algunos esquemas de prevención del VIH, puede provocar lesión del túbulo proximal y reducción de la función renal. El tenofovir alafenamida (TAF) presenta menor toxicidad renal que el TDF.

Ciclosporina o tacrolimus: son inmunosupresores muy utilizados en trasplantes y en algunas enfermedades autoinmunes. Estos medicamentos pueden reducir el flujo sanguíneo dentro de los riñones y causar nefrotoxicidad. A pesar de ello, con frecuencia son indispensables, especialmente en los pacientes trasplantados. El objetivo no es evitarlos, sino utilizar la dosis adecuada y controlar la función renal y, cuando esté indicado, los niveles del medicamento en la sangre.

Cisplatino: quimioterápico conocido por su toxicidad renal, especialmente cuando se utilizan dosis acumuladas elevadas.

Ifosfamida: quimioterápico que puede provocar lesión tubular y, en algunos casos, síndrome de Fanconi.

Metotrexato: cuando se utiliza en dosis altas, puede provocar lesión renal debido a la precipitación del medicamento y de sus metabolitos en los túbulos. Este problema es mucho menos relevante con las pequeñas dosis semanales utilizadas en enfermedades reumatológicas.

Ácido zoledrónico: este bisfosfonato administrado por vía intravenosa, utilizado principalmente para tratar la osteoporosis y algunas enfermedades óseas asociadas al cáncer, puede provocar lesión renal, especialmente en pacientes con una función renal previamente reducida, deshidratación u otros factores de riesgo. La función renal debe evaluarse antes de su administración.

En la formulación de 5 mg utilizada para la osteoporosis, por ejemplo, el medicamento está contraindicado cuando el aclaramiento de creatinina es inferior a 35 ml/min. Otras formulaciones e indicaciones tienen recomendaciones específicas para pacientes con función renal reducida.

Algunos medicamentos más recientes utilizados en el tratamiento del cáncer, como los inhibidores de puntos de control inmunitario, también pueden causar, aunque raramente, nefritis intersticial y otras formas de lesión renal.

Otros medicamentos y situaciones que requieren atención

No todo medicamento relacionado con una alteración de las pruebas de función renal es necesariamente nefrotóxico. Esta distinción es importante porque la suspensión injustificada de medicamentos útiles también puede causar perjuicios.

Omeprazol y otros inhibidores de la bomba de protones

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP), como omeprazol, pantoprazol, esomeprazol y lansoprazol, pueden provocar en raras ocasiones nefritis intersticial aguda, causando un aumento de la creatinina y una reducción de la función renal.

Además, varios estudios observacionales han encontrado una asociación entre el uso prolongado de IBP y una mayor incidencia de enfermedad renal crónica. Sin embargo, los estudios observacionales no permiten demostrar con seguridad que el propio medicamento sea la causa de esta asociación.

En un gran estudio aleatorizado en el que los pacientes recibieron pantoprazol o placebo durante aproximadamente tres años, no se observó un aumento significativo de la incidencia de enfermedad renal crónica o lesión renal aguda. Un análisis posterior encontró una pequeña diferencia en la velocidad de disminución de la TFG, que fue discretamente mayor entre los pacientes que utilizaron pantoprazol. La importancia clínica de este hallazgo y su aplicación a otros usuarios de IBP todavía no están bien definidas.

Por lo tanto, no es correcto establecer como regla que el omeprazol u otros IBP solo puedan utilizarse durante cuatro o seis semanas.

Existen varias situaciones en las que el tratamiento prolongado es apropiado, como algunas formas de enfermedad por reflujo gastroesofágico, esofagitis erosiva grave, esófago de Barrett, prevención de hemorragias gastrointestinales en pacientes seleccionados y determinadas enfermedades que provocan una producción excesiva de ácido.

El problema es mantener un IBP de forma indefinida sin una indicación clara.

Las personas que utilizan omeprazol u otro IBP desde hace mucho tiempo no deben suspender el medicamento por cuenta propia. Lo más adecuado es comprobar periódicamente si la indicación sigue existiendo y si la dosis utilizada continúa siendo necesaria. KDIGO considera los IBP medicamentos generalmente eficaces y seguros, aunque reconoce la aparición ocasional de nefritis intersticial.

Fibratos

Los fibratos, como fenofibrato, bezafibrato, ciprofibrato y gemfibrozilo, son medicamentos utilizados principalmente para reducir los niveles elevados de triglicéridos.

El fenofibrato provoca con frecuencia un pequeño aumento de la creatinina. Este aumento puede ser reversible después de suspender el tratamiento y no significa necesariamente que se esté produciendo una lesión estructural de los riñones.

Por otro lado, la función renal influye en la eliminación del medicamento. Por este motivo, los pacientes con enfermedad renal pueden necesitar una reducción de la dosis, y el fenofibrato no debe utilizarse en casos de insuficiencia renal grave.

Por lo tanto, no es correcto afirmar que todos los fibratos deban evitarse en cualquier persona que presente algún grado de reducción de la función renal. La decisión depende del medicamento utilizado y del grado de deterioro de la función de los riñones.

Plantas medicinales, suplementos y productos «naturales»

Las plantas medicinales, los suplementos y los productos vendidos como «naturales» también pueden provocar lesión renal.

Uno de los ejemplos más conocidos es el ácido aristolóquico, una sustancia presente en determinadas plantas utilizadas en preparaciones tradicionales. La exposición puede causar una forma grave y progresiva de enfermedad tubulointersticial y también se asocia a un mayor riesgo de tumores del tracto urinario.

Además, la composición real de algunos suplementos puede ser diferente de la que figura en la etiqueta, y determinados productos pueden contener contaminantes, dosis excesivas de algunas sustancias o ingredientes poco estudiados en personas con enfermedad renal.

Por este motivo, los pacientes con enfermedad renal deben informar al médico no solo de los medicamentos prescritos que utilizan, sino también de las vitaminas, suplementos, infusiones, productos a base de plantas y otras sustancias que consumen habitualmente. KDIGO recomienda prestar especial atención al uso de medicamentos sin receta, suplementos y productos herbales en pacientes con enfermedad renal crónica.

Un aumento de la creatinina no siempre significa lesión renal

Uno de los aspectos que más confusión genera es la interpretación de un aumento de la creatinina después de iniciar un medicamento.

No todo aumento de la creatinina significa que el medicamento esté intoxicando o lesionando los riñones.

Los IECA y los ARA-II, como enalapril, ramipril, lisinopril, losartán, candesartán y valsartán, por ejemplo, modifican la presión dentro de los glomérulos y pueden provocar una pequeña reducción inicial de la TFG, acompañada de un aumento de la creatinina.

Este efecto no significa que estos medicamentos estén «dañando los riñones». Al contrario: en muchos pacientes con enfermedad renal crónica, hipertensión, diabetes, albuminuria o insuficiencia cardíaca, ayudan a proteger los riñones y el sistema cardiovascular a largo plazo.

Después de iniciar un IECA o un ARA-II o de aumentar su dosis, suele controlarse la creatinina y el potasio. Según KDIGO, en general el tratamiento puede mantenerse si la creatinina no aumenta más de un 30 % durante las primeras cuatro semanas. Un aumento mayor debe llevar a investigar factores como deshidratación, uso simultáneo de antiinflamatorios, descenso excesivo de la presión arterial o una estenosis importante de las arterias renales.

Los inhibidores de SGLT2, como dapagliflozina y empagliflozina, también suelen provocar una pequeña disminución inicial de la TFG.

Una vez más, esto no representa nefrotoxicidad. Esta alteración inicial está relacionada con una reducción de la hiperfiltración glomerular y suele ser reversible. A largo plazo, los inhibidores de SGLT2 reducen el riesgo de progresión de la enfermedad renal en varios grupos de pacientes y también disminuyen el riesgo de lesión renal aguda en los grandes estudios clínicos.

El trimetoprim, como ya se ha explicado, puede aumentar la creatinina porque disminuye su secreción por los túbulos renales, sin modificar necesariamente la verdadera capacidad de filtración de los riñones.

El fenofibrato también puede provocar una elevación reversible de la creatinina, sin que esto represente necesariamente una lesión estructural del riñón.

Por lo tanto, un aumento de la creatinina después de iniciar un medicamento debe interpretarse teniendo en cuenta qué medicamento se está utilizando, la magnitud de la alteración, el tiempo transcurrido desde el inicio del tratamiento y la situación clínica del paciente.

¿La creatina daña los riñones?

La creatina, un suplemento muy utilizado para aumentar la fuerza y la masa muscular, también puede provocar un pequeño aumento de la creatinina en la sangre sin que esto signifique necesariamente que exista una lesión de los riñones.

Esto ocurre porque parte de la creatina se convierte de forma natural en creatinina. Por lo tanto, en las personas que utilizan suplementos de creatina, la creatinina puede aumentar y la TFG estimada a partir de ella puede parecer más baja, incluso sin que exista una verdadera reducción de la capacidad de filtración renal.

Los estudios disponibles, incluidas las revisiones sistemáticas, no muestran evidencias de que la suplementación con creatina en las dosis habitualmente estudiadas provoque pérdida de función renal en personas sanas.

La situación está menos definida en quienes ya presentan enfermedad renal crónica. En estos pacientes existen menos datos sobre la seguridad de su uso prolongado, por lo que la suplementación no debe iniciarse por cuenta propia.

Cuando existen dudas sobre la función renal de una persona que utiliza creatina, las pruebas que no dependen exclusivamente de la creatinina, como la cistatina C, pueden ayudar a interpretar la situación.

Información completa sobre la creatina: Creatina monohidratada: para qué sirve, cómo tomarla y efectos.

Un medicamento eliminado por los riñones no es necesariamente nefrotóxico

Otro error frecuente es considerar nefrotóxico cualquier medicamento cuya dosis deba reducirse cuando la función renal está comprometida.

Algunos fármacos no lesionan los riñones, pero se eliminan principalmente a través de la orina.

Cuando la TFG está reducida, estos medicamentos pueden permanecer durante más tiempo en el organismo y acumularse, aumentando el riesgo de efectos secundarios. En estos casos, el problema no es la toxicidad renal, sino la necesidad de adaptar la dosis a la función de los riñones.

La pregabalina y la gabapentina, por ejemplo, no se consideran medicamentos nefrotóxicos. Sin embargo, como se eliminan principalmente a través de los riñones, es necesario ajustar sus dosis en pacientes con una reducción importante de la función renal.

La metformina es otro ejemplo. No causa enfermedad renal, pero su utilización depende de la TFG porque, en la insuficiencia renal avanzada, puede producirse una acumulación del medicamento y aumentar el riesgo de acidosis láctica.

El mismo razonamiento se aplica a muchos antibióticos, antivirales, anticoagulantes y otros medicamentos.

Por lo tanto, la frase «este medicamento necesita un ajuste de dosis en caso de insuficiencia renal» no significa necesariamente «este medicamento daña los riñones». KDIGO recomienda tener en cuenta la TFG al prescribir y ajustar la dosis de los medicamentos eliminados por los riñones.

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