Dolor muscular relacionado con las estatinas (miopatía)

Autor: Dr. Pedro Pinheiro

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Tiempo estimado de lectura: 5 minutos.

¿Qué son las estatinas?

Las estatinas son un grupo de medicamentos ampliamente utilizados para tratar el colesterol alto. Entre los fármacos más conocidos de este grupo podemos mencionar la simvastatina, la rosuvastatina, la pravastatina y la atorvastatina.

Las estatinas, además de ser los fármacos más eficaces para el control de colesterol, también son aquellos con los mejores resultados en estudios científicos sobre la prevención de enfermedades cardiovasculares, por lo que actualmente se recetan a decenas de millones de personas en todo el mundo.

A pesar de ser medicamentos efectivos y seguros, alrededor del 5% al ​​10% de los pacientes desarrollan miopatía (lesión muscular), caracterizada clínicamente por dolor muscular, debilidad o calambres. Los pacientes que reciben dosis altas son los que corren mayor riesgo.

Las quejas de origen muscular son el principal efecto secundario de las estatinas y la causa más común de interrupción del tratamiento.

En este artículo revisaremos la miopatía por estatinas, abordando sus síntomas, factores de riesgo y opciones de tratamiento.

El papel de la creatinofosfoquina (CPK o CK)

La severidad de una lesión muscular se define no sólo por los síntomas, incluyendo dolor y pérdida de fuerza muscular, sino también por los cambios en las pruebas de laboratorio.

Las células musculares son ricas en una enzima llamada creatina fosfoquinasa (CPK) o creatina quinasa (CK).

Cuando hay lesión del tejido muscular, parte de la enzima CK contenida en los músculos se extravasa a la sangre, lo que hace que aumenten los niveles sanguíneos de CK. Mientras que pequeños aumentos de la CK pueden ocurrir en situaciones benignas, como después de un esfuerzo físico intenso, grandes elevaciones de los niveles sanguíneos de la creatina quinasa son un signo de enfermedad muscular grave.

El valor de referencia de la CK generalmente varía según cada laboratorio. En general, el límite superior normal es alrededor de 100 a 200 U/L. Cada vez que el valor de la CK es de al menos tres veces por encima del valor normal, decimos que el paciente tiene rabdomiólisis (ruptura de los músculos con liberación del contenido de las células musculares a la sangre).

La severidad de la rabdomiólisis usualmente se divide de la siguiente forma:

  • Lesión muscular leve: CK elevada de 3 a 9 veces el valor normal.
  • Lesión muscular moderada: CK elevada de 10 a 50 veces el valor normal.
  • Lesión muscular grave: CK superior a 50 veces el valor normal.

Por lo tanto, un paciente con CK alrededor de 400 o 500 U/L tiene solamente una lesión muscular leve, mientras que un paciente con niveles de CK alrededor de 70.000 U/L tiene una severa y extensa lesión muscular.

Los pacientes con CK muy alta también experimentan pérdida de proteína muscular en la orina, un evento llamado mioglobinuria, una condición grave que puede conducir a una insuficiencia renal aguda.

Las estatinas suelen causan lesiones musculares leves, con pequeñas elevaciones de los valores de la CK. Sin embargo, alrededor de 1 en cada 1000 pacientes tratados con estos fármacos pueden desarrollar lesión muscular moderada o grave con rabdomiolisis.

Síntomas de la miopatía inducida por estatinas

Las estatinas pueden causar una infinidad de síntomas musculares, incluyendo malestar, rigidez, fatiga, aumento de la sensibilidad, debilidad o calambres. En general, los síntomas aparecen después de algún esfuerzo físico, pero también pueden estar presentes incluso en reposo.

La intensidad de los síntomas no siempre está directamente relacionada con el nivel de sangre de la CK. Algunos pacientes con mucho dolor pueden tener niveles bajos o incluso normales de CK, mientras otros que presentan quejas leves a moderadas pueden tener tasas bien altas. Sin hacer la dosificación de la CK en la sangre no se puede definir exactamente el grado de lesión muscular.

Por lo tanto, todo paciente que utilice una estatina y comience a experimentar dolores musculares debe someterse a un análisis de sangre para determinar el grado de elevación de la CK.

El síntoma más común de la miopatía por estatinas es el dolor muscular (mialgia), que puede venir acompañado o no de fuerza muscular reducida. En general, el daño muscular causado por las estatinas provoca dolor y debilidad, que en los miembros inferiores afecta simétricamente a los músculos de la pelvis y ambos muslos, y en los miembros superiores ataca los músculos alrededor de la escápula, la clavícula y la porción inicial de los brazos, así como se muestra en la siguiente ilustración.

Miopatía inducida por estatinas
Miopatía inducida por estatinas

La pérdida de fuerza muscular en la miopatía inducida por las estatinas puede hacer con que el paciente tenga dificultad para levantar los brazos por encima de su cabeza, levantarse de una silla o subir escaleras. Estos síntomas también pueden ser descritos por el paciente como fatiga o cansancio de los miembros.

Generalmente, la miopatía causada por las estatinas se desarrolla dentro de los primeros 6 meses de uso del medicamento, pero hay casos de pacientes que solamente la desarrollaron después de algunos años de uso.

Complicaciones de la miopatía por la estatina

El daño muscular por las estatinas se produce en alrededor del 5 al 10% de los usuarios, y aun así, la gran mayoría de los casos son leves, sin mayores perjuicios para la salud del paciente.

A pesar de la rareza, puede haber casos de daño muscular severo por las estatinas. La condición de rabdomiólisis es la más peligrosa, ya que las proteínas musculares pueden obstruir los túbulos renales y provocar una insuficiencia renal aguda. No es raro que los pacientes con rabdomiólisis necesiten tratamiento de hemodiálisis durante unos días.

Factores de riesgo

Como ya se mencionó, a pesar de la lesión muscular ser el efecto secundario más común de las estatinas, es un problema que afecta solamente a unos pocos pacientes.

Todavía no entendemos completamente los mecanismos que llevan las estatinas a ser tóxicas a los músculos de ciertos individuos, pero algunos factores de riesgo ya son bien conocidos, como vamos a explicar a continuación.

Características de las estatinas

El riesgo de lesión muscular no es igual para todas las estatinas y aumenta según la dosis.

La pravastatina y la fluvastatina parecen ser los fármacos de este grupo con la menor incidencia de dolor muscular. La dosis de 40 mg/día de pravastatina demostró ser bastante segura y con baja incidencia de lesión muscular. La rosuvastatina en dosis de 20 mg/día también ha demostrado ser segura en los estudios; sin embargo, dosis a partir de 40 mg/día se han señalado como responsables de cuadros de rabdomiolisis.

Hipotiroidismo

Como los pacientes con hipotiroidismo a menudo tienen altos niveles de colesterol, no es infrecuente la prescripción de estatinas en este grupo de pacientes. El problema es que el hipotiroidismo por sí mismo puede causar miopatía, y cuando se asocia con una estatina, el riesgo es aún mayor.

El control clínico del hipotiroidismo a través de medicamentos con la levotiroxina reduce el riesgo de dolor muscular.

Características del paciente

Factores genéticos parecen jugar un papel importante en la génesis de la miopatía causada por las estatinas. Esta es la razón por la cual en la misma familia es frecuente la ocurrencia de miopatía en más de una persona.

Mujeres y personas con más de 60 años también tienen un riesgo más alto. Otros factores que pueden influir son el consumo frecuente de bebidas alcohólicas, actividad física intensa, deficiencia de vitamina D, deshidratación y existencia de enfermedad del riñón o del hígado. Personas con antecedentes de calambres musculares frecuentes también tienen un mayor riesgo de miopatía por estatinas.

Interacción medicamentosa

Uno de los factores que más influyen en la aparición de lesión muscular por estatinas es la asociación con otros medicamentos. La simvastatina y la lovastatina son las estatinas que más sufren interacción medicamentosa capaz de causar miopatía. La atorvastatina, rosuvastatina y pitavastatina también pueden sufrir interacción de algunos medicamentos, pero con una frecuencia ligeramente más pequeña.

Medicamentos tales como amiodarona, fluconazol, cetoconazol, itraconazol, ciclosporina, gemfibrozil, warfarina, verapamil, amlodipina, eritromicina, claritromicina, ritonavir, colchicina y niacina aumentan de forma relevante el riesgo de lesión muscular por estatinas. Si es posible, se debe evitar esta asociación.

La lista mencionada anteriormente está lejos de ser completa, así que si tomas varios medicamentos y presentas dolor muscular por la estatina, mira el prospecto del medicamento para ver si hay alguna interacción medicamentosa que pueda estar provocando el dolor.

Tratamiento

Como no hay en el mercado medicamentos tan eficaces como las estatinas en la prevención de las enfermedades cardiovasculares, se debe considerar bien la decisión sobre la suspensión del tratamiento. Medicamentos como el ezetimiba no son tan eficaces como las estatinas y no deben ser considerados como un sustituto convincente.

La ezetimiba puede utilizarse junto con la estatina, para permitir una dosificación más baja de esta última.

Los raros pacientes que desarrollan lesiones musculares graves deben dejar definitivamente el tratamiento con estatinas, pues el riesgo de salud es mayor que el beneficio potencial del farmaco.

Tratamos como miopatía severa toda rabdomiólisis con una elevación de la CK superior a 10 veces el valor de referencia (CK mayor que 1500 – 2000 U/L).

En los casos que no se encajan en el concepto de miopatía severa, que son la mayoría, hay algunas estrategias que pueden ser implementadas.

Problemas para solucionar

El primer punto es identificar posibles interacciones medicamentosas que puedan aumentar el riesgo de lesión muscular. La asociación de una estatina con gemfibrozil, aunque no indicada, sigue siendo ampliamente utilizada por algunos médicos cuando el objetivo es bajar los niveles de triglicéridos.

Si el paciente tiene colesterol y triglicéridos altos, y la estatina sola no es suficiente para controlar los valores, el medicamento con menos riesgo de miopatía es el fenofibrato.

Además de la revisión de los medicamentos que el paciente utiliza, también es importante una evaluación de la función tiroidea. En muchos casos, una simple optimización del tratamiento del hipotiroidismo es suficiente para controlar los dolores del músculo.

También se indica la dosificación de la vitamina D sanguínea. Si los valores son bajos, la reposición, que se puede hacer de forma simple y barata, suele aliviar el dolor.

Cambios en la estatina

No habiendo problemas a solucionar, el siguiente paso es tratar de optimizar el tratamiento con estatinas. En pacientes con altas dosis de estatinas, la simple reducción de la dosis diaria puede ser suficiente. Si es necesario, el médico puede asociar otro medicamento, como ezetimiba, para que el valor del colesterol LDL no vuelva a subir tras la reducción de las estatinas.

Dosis de estatinas que se consideran moderadas son:

  • 40 mg de lovastatina, pravastatina o simvastatina;
  • 20 mg de atorvastatina;
  • 10 mg de rosuvastatina.

Solamente los pacientes que ya han tenido un ataque al corazón antes o que presentan alto riesgo de infarto agudo de miocardio generalmente tienen indicación de dosis altas de estatinas, usualmente 40 mg/día de atorvastatina o 20 mg/día de rosuvastatina.

Una alternativa es el uso de estatinas en días alternos. La rosuvastatina en dosis de 20 mg/día se puede tomar 3 veces a la semana, que aún mantiene una buena acción contra el LDL.

Otra opción es cambiar de estatina. Como ya mencionado, la pravastatina y la fluvastatina tienden a tener una menor incidencia de miopatía y pueden ser la solución, especialmente para los pacientes en uso de simvastatina o lovastatina, que son las estatinas que más suelen causar dolor muscular.


Referencias



Autor(es)

Médico licenciado por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ), con títulos de especialista en Medicina Interna por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ) y de Nefrología por la Universidad Estadual de Río de Janeiro (UERJ) y por la Sociedad Brasileña de Nefrología (SBN). Actualmente vive en Lisboa, Portugal, tiene títulos reconocidos por la Universidad de Oporto y por el Colegio de Nefrología de Portugal.

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