Tosse (seca, irritativa, catarrenta, com sangue…)

O que é a tosse?

A tosse é um reflexo das vias respiratórias que tem como objetivo liberar a passagem do ar para as vias aéreas. A tosse pode ocorrer de modo voluntário ou involuntário. Este reflexo pode ser estimulado por secreções, substâncias irritantes, fumaças, objetos estranhos, inflamações, infecções, etc.

O mecanismo do reflexo da tosse é bem complexo; vamos tentar explicá-lo de modo simples e objetivo.

Todo o epitélio (tecido) das vias respiratórias, incluindo pulmões, pleura, traqueia, laringe e diafragma, possui os chamados receptores da tosse, responsáveis por detectar qualquer insulto mecânico ou químico, como um objeto aspirado, presença de secreções, fumaças ou cheiros muito fortes.

Esses receptores estão ligados aos nervos da laringe e, quando estimulados, levam esta informação diretamente para o cérebro. Toda vez que o cérebro recebe uma mensagem dos receptores da tosse, este a interpreta como um potencial perigo de obstrução das vias aéreas. O cérebro então manda de volta uma ordem às vias aéreas, fechando a glote e contraindo rapidamente os músculos da respiração, fazendo com que a pressão intratorácica se eleve rapidamente. Imediatamente após essa súbita elevação da pressão, a glote relaxa deixando sair este ar preso, que pode alcançar velocidades acima de 200 km/h, expelindo qualquer potencial obstrução à circulação do ar.

A tosse é, portanto, um mecanismo de defesa contra obstruções das vias aéreas, porém, muitos outros estímulos que não uma potencial obstrução podem ativá-lo. Além das vias aéreas, também existem receptores da tosse no esôfago, coração e estômago, fazendo com que diversas condições, como refluxo gastroesofágico, pericardite e insuficiência cardíaca, também possam ser causas de tosse.

Causas

Existem dezenas de causas. Vamos listar abaixo as mais comuns:

• Gripe.
• Tuberculose.
• Pneumonia.
• Asma.
• Enfisema ou bronquite crônica (DPOC).
• Embolia pulmonar.
• Alergia.
• Bronquiolite.
• Sinusite.
• Tabagismo.
• Rinite.
• Laringite.
• Insuficiência cardíaca.
• Pericardite.
• Refluxo gastroesofágico.
• Câncer de pulmão.
• Medicamentos, principalmente os anti-hipertensivos da classe dos inibidores da ECA (ex: captopril, enalapril, ramipril, lisinopril, etc.).
• Estresse (tosse psicogênica).
• Aspiração de corpo estranho.
• Irritação das vias aéreas por substâncias inaladas.

Nos casos de tosses agudas, ou seja, com menos de 3 semanas de evolução, os sintomas que costumam vir junto normalmente ajudam na definição de um diagnóstico.

Espirros, dor de garganta e febre costumam estar presentes na gripe; febre, perda de peso e expectoração purulenta são comuns na tuberculose; rouquidão e tosse seca são típicos da laringite; falta de ar e chiado no peito costumam indicar asma, só para ficarmos em alguns exemplos.

Tipos

Existem alguns tipos diferentes de tosse, com características que nos ajudam na investigação da sua causa.

A tosse pode ser seca ou com expectoração; se tiver expectoração, esta pode ser clara, purulenta ou até mesmo sanguinolenta; pode ser aguda, quando dura menos de 3 semanas, sub-aguda, quando dura entre 3 e 8 semanas, ou crônica quando dura mais do 8 semanas. A tosse pode vir acompanhada de febre, perda de peso, falta de ar, rouquidão, constipação nasal, dor no peito, etc.

Vamos falar um pouco de alguns tipos de tosse comuns e suas causas.

Tosse persistente

Quando a tosse é mais prolongada, nem sempre o diagnóstico é tão simples. Entretanto, a maior parte das queixas de tosse persistente ocorrem após quadros de virose das vias respiratórias. Muitas vezes os sintomas respiratórios e a febre já desapareceram há vários dias, mas o paciente mantém a sua tosse.

Esse fato ocorre porque as vias respiratórias ainda permanecem irritadas, muitas vezes até pelo próprio esforço da tosse nos dias anteriores, fazendo com que os receptores da tosse permaneçam sendo estimulados. Qualquer quadro de infecção das vias respiratórias pode ser seguido de algumas semanas de tosse seca e irritativa sem que isso tenha alguma relevância clínica.

Uma causa de tosse crônica que muitas vezes passa despercebida pelo paciente é aquela causada pelo uso de drogas da classe Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina (IECA), usadas no tratamento da hipertensão, doenças renais e insuficiência cardíaca. As drogas mais comuns desta classe são o captopril, enalapril, ramipril e lisinopril.

Nesses casos, a tosse pode aparecer somente depois de 6 meses de uso dos remédios, fazendo com que o paciente não relacione uma coisa a outra. A suspensão do medicamento é o que basta para a tosse sumir.

Em pacientes que fumam há muitos anos, uma tosse crônica com expectoração, principalmente no início do dia, é um sintoma muito comum e pode indicar um quadro de bronquite crônica em fase inicial.

Todo o paciente com tosse crônica, principalmente o fumante, teme que a causa seja um câncer de pulmão. Na verdade, menos de 2% dos casos de tosse prolongada são causados por câncer. Entretanto, esse diagnóstico deve ser sempre pensado caso o paciente seja fumante e apresente, além da tosse, expectoração sanguinolenta e perda de peso.

Em paciente muitos ansiosos ou depressivos, um quadro de tosse crônica pode ser causado por períodos de estresse emocional, chamada de tosse psicogênica.

Outras causas comum de tosse prolongada são a sinusite crônica e o refluxo gastroesofágico. Na sinusite a tosse costuma ser causada pelo gotejamento pós-nasal que é o pequeno fluxo de secreções que desce das fossas e seios nasais em direção à garganta.

Tosse com expectoração

Uma característica muito comum das tosses é a presença de expectoração, popularmente chamada de tosse com catarro. Em medicina a chamamos de tosse produtiva.

O catarro, ou expectoração, são na verdade secreções e muco produzidos pelas vias aéreas. Este muco normalmente é claro, mas se estiver sendo produzido por uma infecção, ele se torna purulento, cuja aparência mais comum é de uma expectoração amarelo-esverdeada.

As principais causas de tosse produtiva são infecções da vias respiratórias, incluindo gripes, pneumonia, sinusite e até tuberculose.

A bronquite crônica causado pelo cigarro também costuma causar uma tosse com expectoração.

Todo paciente com tosse produtiva mais febre deve ser visto por um médico pois esse quadro é altamente sugestivo de infecção das vias respiratórias.

Tosse seca

Tosse seca é aquela que não possui expectoração. Pode ser causada por processos alérgicos, irritação residual das vias aéreas após quadros de infecção respiratória, asma, medicamentos (captopril, lisinopril, ramipril e enalapril), irritação do diafragma, exposição a fumaça e substâncias químicas ou aspiração de corpo estranho.

Tosse com expectoração sanguinolenta

A tosse com catarro sanguinolento já foi abordada em um texto próprio que pode ser lido aqui: 35 Causas de Tosse com Sangue [hemoptise].

Tratamento

Talvez nenhum outro sintoma tenha tantas receitas caseiras e tipos de xarope como a tosse. É, entretanto, preciso entender que antes de mais nada, a tosse é um mecanismo de defesa das vias aéreas. A tosse é um sintoma e não uma doença. Tomar remédios indiscriminadamente para interrompê-la pode ser danoso. A maior parte dos casos de tosse são causados por viroses respiratórias que se curam espontaneamente após alguns dias, sendo, portanto, desnecessário tomar remédios para estes quadros.

Se as vias aéreas estão cheias de secreções, a tosse é o mais importante mecanismo para limpá-las; inibir a tosse nestes casos só irá causar acúmulo de secreções no pulmão, o que obviamente não é uma boa ideia. Portanto, nenhuma tosse produtiva deve ser interrompida através de remédios, xaropes ou receitas caseiras. Na verdade, nenhum remédio que aja inibindo a tosse deve ser usado sem orientação médica. Indicar xaropes para “acalmar” a tosse nem sempre é o procedimento mais indicado.

Por incrível que pareça, o melhor tratamento para tosse é água, que serve para manter as vias aéreas hidratadas, diminuir a irritação dos tecidos e deixar o muco mais líquido, facilitando sua expectoração. Evitar contato com cigarro também é essencial.

Na maioria dos casos o tratamento da tosse passa pelo tratamento da doença que a está causando, isto inclui a asma, a pneumonia, tuberculose, alergia, insuficiência cardíaca, refluxo, etc.

O uso de xaropes ou outros remédios chamados de mucolíticos ou expectorantes podem ser usados, mas não há evidências inequívocas de que realmente ajudem. Atualmente tem se tornado muito comum a prescrição dos comprimidos efervescentes de N-acetilcisteína para facilitar a expectoração, mas também não há trabalhos definitivos sobre sua eficácia.

O mais importante é lembrar que a tosse é um sintoma, portanto o tratamento deve ser feito contra a condição que a está causando e não contra o próprio sintoma.

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Referências

• Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines – Chest.
• Evaluation of subacute and chronic cough in adults – UpToDate.
• Treatment of subacute and chronic cough in adults – UpToDate.
• Acute cough in adults – The College of Family Physicians of Canada.
• Cough – U.S. National Library of Medicine (NIH).
• Kellerman RD, et al. Cough. In: Conn’s Current Therapy 2019. Philadelphia, Pa.: Elsevier; 2019.
• Jameson JL, et al., eds. Cough. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 20th ed. New York, N.Y.: The McGraw-Hill Companies; 2018

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