Trombose Venosa Cerebral: sintomas e tratamento

O que é uma trombose?

Trombose é um termo que indica o surgimento de um trombo (coágulo de sangue) dentro de um vaso sanguíneo, fato que provoca interrupção ou grave limitação do fluxo de sangue no seu interior.

A trombose arterial é aquela que ocorre dentro de uma artéria e impede a chegada de sangue a um órgão. Já a trombose venosa é aquela que ocorre dentro de uma veia e atrapalha a drenagem do sangue para fora do órgão.

Lembre-se: via de regra, as artérias levam o sangue do coração aos órgãos e as veias fazem o caminho inverso, levam o sangue dos órgãos de volta ao coração.

Em pessoas saudáveis, há um delicado equilíbrio entre os fatores que impedem a coagulação do sangue e os fatores que estimulam a formação de coágulos, de forma a que o paciente não forme coágulos espontaneamente nem corra risco de ter sangramentos incontroláveis com pequenos traumatismos.

O sangue dentro dos vasos precisa estar sempre na sua forma líquida para que ele possa fluir adequadamente. Fora dos vasos, ele precisa coagular rapidamente para estancar qualquer tipo de sangramento.

A trombose é um evento indesejado do sistema de coagulação no qual coágulos são formados dentro dos vasos sanguíneos, causando obstrução do fluxo de sangue na região onde o trombo se encontra.

O que é a trombose venosa cerebral?

Como o próprio nome diz, a trombose venosa cerebral (TVC) é a formação de um trombo nos seios venosos ou nas veias do cérebro.

A TVC também é considerada uma forma de acidente vascular cerebral (AVC), apesar desta ser provocada por trombos nas veias e não nas artérias, como nos casos clássicos de AVC.

Explicamos os AVC comuns de origem arterial no artigo: AVC – Causas, Sintomas e Tratamento.

A trombose venosa cerebral é um evento pouco comum, representando menos de 1% de todos os casos de AVC.

Na população em geral, a doença surge em 1 a cada 100.000 pessoas e é 3 vezes mais comum nas mulheres que nos homens. Conforme veremos mais adiante, essa maior incidência no sexo feminino é resultado da existência de fatores de risco específicos das mulheres, tais como uso de contraceptivos hormonais, gravidez e puerpério.

Em adultos, a TVC afeta predominantemente pacientes mais jovens, enquanto o AVC clássico afeta principalmente idosos. A idade média dos pacientes com TVC é de 37 anos. Apenas 8% dos pacientes têm mais de 65 anos.

Por que a TVC é grave?

A trombose venosa cerebral pode afetar o cérebro através de dois mecanismos diferentes:

• Trombose das veias cerebrais: provoca obstrução local, edema localizado do cérebro e infarto venoso. Tardiamente surge edema cerebral generalizado em reação à obstrução do sangue e o infarto.
• Trombose dos grandes seios venosos: causa oclusão dos grandes seios, impedindo a absorção do líquido céfalo-raquidiano e, consequentemente, provocando hipertensão intracraniana.

Fatores de risco

Muitos fatores estão associados a um maior risco de TVC. Os principais podem ser agrupados em dois grupos: transitórios ou duradouros.

Em mais de 85% dos pacientes adultos, pelo menos um fator de risco para TVC pode ser identificado, geralmente uma condição hematológica pró-trombótica. Atualmente, com o surgimento da COVID-19, mais casos de trombose venosa cerebral têm sido diagnosticados.

Transitórios

Fatores de risco transitórios são aqueles que só estão presentes por um determinado tempo e podem ser revertidos, como, por exemplo, durante uma gravidez ou uso de contraceptivos hormonais.

Os principais fatores de risco transitórios para trombose venosa cerebral são:

• Infecções do sistema nervoso central, ouvido, seios nasais, boca, face ou pescoço.
• Doença infecciosa sistêmica, como COVID-19.
• Gravidez.
• Puerpério (fase pós-parto até retorno da ovulação).
• Desidratação.
• Traumatismo craniano.
• Punção lombar.
• Procedimentos neurocirúrgicos.
• Contraceptivos orais.
• Terapia de reposição hormonal.
• Andrógenos.
• Asparaginase (quimioterápico).
• Tamoxifeno.
• Corticoides.

Duradouras

Os fatores de risco duradouros para trombose venosa cerebral são aqueles que não podem ser revertidos facilmente, fazendo parte da história clínica do paciente, geralmente na forma de doenças sem cura, de longa duração ou de difícil controle, tais como lúpus, obesidade ou neoplasias malignas.

Os principais fatores de risco duradouros para trombose venosa cerebral são:

• Lúpus eritematoso sistêmico.
• Doença de Behçet.
• Granulomatose com poliangiite (granulomatose de Wegener).
• Tromboangiite obliterante.
• Doença inflamatória intestinal.
• Sarcoidose.
• Câncer.
• Anemia falciforme.
• Estados protrombóticos, genéticos ou adquiridos, como deficiência de proteína C, proteína S ou de antitrombina.
• Mutação no fator V de Leiden.
• Mutação no gene da protrombina G20210A.
• Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo.
• Síndrome nefrótica.
• Hemoglobinúria paroxística noturna.
• Hiper-homocisteinemia.
• Policitemia, trombocitemia.
• Obesidade.

Sintomas

A trombose venosa cerebral tem uma apresentação clínica bastante variável. O início do quadro pode ser agudo, subagudo ou crônico.

Os sinais e sintomas da TVC podem ser agrupados em três principais síndromes:

• Síndrome de hipertensão intracraniana isolada, caracterizada por dor de cabeça com ou sem vômitos, papiledema (edema do disco ótico) e problemas visuais.
• Síndrome focal, caracterizada déficits focais (perda de força em uma região específica do corpo), convulsões ou ambos.
• Encefalopatia, caracterizada por sinais multifocais (perda de força em múltiplas regiões do corpo), alterações do estado mental, estupor ou coma.

Os sintomas da TVC dependem de vários fatores, incluindo idade, sexo do paciente, local e número de veias ocluídas, presença de lesões no tecido cerebral e o intervalo de tempo entre o início da trombose até o surgimento dos primeiros sintomas.

Pacientes que desenvolvem edema cerebral, infarto venoso ou infarto venoso hemorrágico costumam ter um quadro mais grave. Estes pacientes são mais propensos a estar em coma ou ter déficits motores, distúrbios da fala e convulsões. Nestes casos, dor de cabeça isolada é uma apresentação menos comum.

Dor de cabeça

A cefaleia (dor de cabeça) é o sintoma mais frequente da trombose venosa cerebral, estando presente em cerca de 90% dos pacientes. A dor de cabeça é geralmente o primeiro sintoma da TVC e pode ser o único em alguns casos. A cefaleia também pode preceder outros sintomas e sinais por dias ou até semanas.

A dor de cabeça pode ser localizada ou difusa por todo crânio. Ela é geralmente gradual, aumentando de intensidade ao longo de vários dias. No entanto, alguns pacientes com TVC apresentam súbita e explosiva de dor de cabeça.

A presença de dor de cabeça associada a alterações na visão sugere hipertensão intracraniana.

Diagnóstico

Em pacientes com suspeita de trombose venosa cerebral é urgente a realização de um exame de imagem do cérebro, com ressonância magnética ou tomografia computadorizada.

A punção lombar pode ser realizada para descartar um quadro de meningite, que também é uma das causas de hipertensão intracraniana isolada.

Nos pacientes com TVC nos quais o médico suspeita de trombofilia (doenças do sistema de coagulação) algumas análises de sangue devem ser solicitadas para investigação, incluindo:

• Antitrombina.
• Proteína C.
• Proteína S.
• Fator V Leiden.
• Mutação na protrombina G20210A.
• Anticoagulante lúpico, anticardiolipina e anticorpos anti-beta2 glicoproteína-I.

Durante a epidemia de COVID-19, se o paciente tiver sintomas pulmonares, febre ou contato de risco, a pesquisa do SARS-CoV-2 deve ser feita.

Tratamento

O tratamento deve ser iniciado assim que o diagnóstico seja confirmado. O objetivo é reverter a causa subjacente, quando possível, controle das convulsões e da hipertensão intracraniana e terapia antitrombótica.

A anticoagulação é a base do tratamento agudo e subagudo para TVC.

Nos pacientes com hipertensão intracraniana grave, o tratamento para descompressão do cérebro é cirúrgico, chamado hemicraniectomia descompressiva, que consiste na remoção de parte do osso do crânio para que o cérebro inchado possa ter espaço para se expandir.

Medicamentos para evitar convulsão e corticoides para diminuir inflamação também costumam ser utilizados.

Prognóstico

A trombose venosa cerebral pode resultar em morte ou invalidez permanente, mas geralmente tem um prognóstico favorável.

Cerca de 5% dos pacientes morrem precocemente, na fase aguda da doença. Fatores que indicam maior risco de morte na fase aguda são:

• Torpor.
• Estado mental alterado.
• Trombose do sistema venoso profundo.
• Hemorragia no hemisfério direito do cérebro.
• Lesões na fossa posterior do cérebro.

Passada a fase mais aguda da TVC, o risco de morte é de 10 a 15% ao longo de 1 ano e meio.

Pacientes com trombose venosa cerebral provocada pela COVID-19 costumam ter doença grave e mau prognóstico.

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Referências

• Cerebral venous thrombosis: Etiology, clinical features, and diagnosis – UpToDate.
• Cerebral venous thrombosis: Treatment and prognosis – UpToDate.
• Thrombosis of the Cerebral Veins and Sinuses – New England Journal of Medicine.
• Cerebral Venous Thrombosis – Medscape.
• Cerebral venous thrombosis – Nature Reviews Neurology.
• Diagnosis and Management of Cerebral Venous Thrombosis – American Heart Association.
• Cerebral Venous Thrombosis Associated with COVID-19 – American Journal of Neuroradiology.

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