Plasmaferese – O que é, indicações e complicações

O que é plasmaferese?

A plasmaferese (ou plasmaférese) é um tratamento médico no qual usamos uma máquina para remover elementos do plasma sanguíneo que possam ser responsáveis por algumas doenças.

Doenças como mieloma múltiplo, miastenia gravis e a síndrome de Guillain-Barré são provocadas por anticorpos nocivos que estão presentes no plasma, sendo, portanto, passíveis de serem tratadas com sessões de plasmaferese.

Neste artigo vamos explicar o que é o plasma sanguíneo, quais são os seus elementos que podem provocar doenças e o que é a plasmaferese.

O que é o plasma?

O sangue é o fluido responsável por transportar nutrientes e oxigênio para todos os tecidos do corpo. No sangue também estão presentes enzimas, proteínas, anticorpos, células, sais minerais, glicose, hormônios e uma gama de outras moléculas necessárias para o funcionamento normal do nosso organismo.

O sangue é composto por uma parte líquida, chamada de plasma, e outra sólida, composta por células circulantes que são as hemácias (glóbulos vermelhos), os leucócitos (glóbulos brancos) e as plaquetas.

Quando pegamos uma amostra de sangue e colocamos em uma máquina centrifugadora, conseguimos separar esses elementos do sangue, como demonstrado na ilustração ao lado.

O plasma sanguíneo, que é a parte líquida (sem células), corresponde a 55% do volume de sangue. Ele é composto por 90% de água e 10% de proteínas, anticorpos, enzimas, glicose, sais minerais, fatores da coagulação, hormônios e outras substâncias diluídas do sangue.

Como muitas doenças são causadas por elementos anormais presentes no plasma, tais como auto-anticorpos*, toxinas e proteínas anômalas, um método no qual estas substâncias possam ser removidas do plasma torna-se um tratamento muito útil.

* Um auto-anticorpo é um anticorpo produzido contra uma estrutura do nosso próprio organismo. Em outras palavras, é um anticorpo produzido de forma inapropriada contra nós mesmos. O nosso próprio sistema imunológico passa a nos atacar em vez de atacar apenas germes invasores. Se você quiser entender melhor o conceito de auto-anticorpo, leia o seguinte artigo: DOENÇAS AUTOIMUNES.

A plasmaferese é, portanto, um procedimento realizado para a “limpeza” do plasma, que age removendo substâncias que sejam responsáveis por causar danos ao nosso organismo.

Como é feita

A plasmaferese é um método que tem muitas semelhanças com a hemodiálise, sendo realizado, inclusive, com uma máquina muito parecida.

Enquanto na hemodiálise o filtro remove as toxinas acumuladas pela insuficiência renal, o filtro da plasmaferese é capaz de remover o plasma do sangue, levando consigo as substâncias indesejáveis que estão causando doenças.

Na foto abaixo podemos ver uma sessão de plasmaferese em andamento. O sangue do paciente é filtrado pelo plasmafiltro, que remove as proteínas e anticorpos danosos, retornando ao paciente o sangue sem estes elementos.

O problema é que a plasmaferese filtra todas as substâncias do plasma, tanto as maléficas quanto as benéficas, inclusive a água presente. Para que o paciente não entre em choque circulatório por falta de plasma, o mesmo volume que é eliminado na plasmaferese precisa ser reposto com bolsas de plasma fresco ou albumina, que são fornecidos pelo banco de sangue do hospital. No paciente da foto, optamos por fazer reposição com albumina, por apresentar menor risco de efeitos colaterais.

Assim como na hemodiálise, na plasmaferese é preciso um acesso venoso para que possamos levar o sangue até a máquina e depois trazê-lo de volta ao paciente. Habitualmente, utilizamos cateteres de hemodiálise na veia jugular interna ou na veia femoral para realização da plasmaferese. Estes cateteres ficam localizado dentro da veia cava, bem próximo à entrada do coração (veja a imagem abaixo).

As sessões de plasmaferese duram, em média, duas horas e podem ser realizadas diariamente ou em dias alternados, dependendo da doença em questão. O tempo total de tratamento também depende da substância plasmática que se pretende filtrar e da resposta clínica do paciente. Em geral, cada tratamento consiste em 5 a 7 sessões de plasmaferese, distribuídas em um intervalo de uma a duas semanas.

É importante entender que a plasmaferese remove as proteínas indesejáveis, mas não influencia na sua produção. Essa informação é importante em duas situações:

1. Se o caso em questão for uma doença autoimune, junto com a plasmaferese, para remover os auto-anticorpos é necessário também o tratamento com drogas imunossupressoras para impedir que novos anticorpos maléficos sejam produzidos enquanto se retira os que já circulam na corrente sanguínea. Caso contrário, em poucos dias, tudo o que foi retirado do plasma pela plasmaferese estará de volta.

2. Alguns anticorpos e proteínas maléficas sobrevivem por mais de 20-30 dias. Mesmo que o tratamento com drogas imunossupressoras consiga cessar a produção de novos auto-anticorpos, se não for realizada a plasmaferese, aqueles anticorpos ou proteínas já produzidas continuarão circulando e atacando o organismo ainda por vários dias. Dependendo da gravidade da doença, isso é inaceitável, podendo ser tempo suficiente para levar o paciente ao óbito ou à lesão irreversível de algum órgão.

Indicações

Duas doenças neurológicas de origem autoimune são as maiores indicações para plasmaferese. São elas a Miastenia Gravis e a Síndrome de Guillain-Barré.

Outras doenças nas quais a plasmaferese também pode estar indicada são:

• Mieloma múltiplo.
• Macroglobulinemia de Waldenstrom.
• Lúpus.
• Síndrome de Goodpasture.
• Granulomatose de Wegener.
• Crioglobulinemia.
• Esclerose múltipla.
• Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT).
• Alguns tipos de glomerulonefrites.
• Hipercolesterolemia familiar.
• Síndrome de Crigler-Najjar.
• Alguns casos de rejeição de transplante de órgãos.
• Crises agudas de anemia falciforme.

Complicações

Como qualquer procedimento médico invasivo, a plasmaferese apresenta risco de complicações. Vamos resumir os problemas mais comuns da plasmaferese.

1. A punção de um vaso profundo para implantação do cateter necessário para a realização da plasmaferese pode causar a formação de hematomas ou infecção do local.

2. Como é no plasma que encontram-se os fatores responsáveis pela coagulação do sangue, quando a reposição do volume retirado é feita apenas com albumina, e não com plasma fresco, o paciente passa a apresentar um maior risco de sangramentos.

3. Quando a reposição é feita com bolsas de plasma fresco, há um menor risco de sangramento, porém, outras complicações podem surgir. O plasma fresco é obtido através de doações de sangue, das quais o plasma é retirado e colocado em bolsas separadas. Portanto, a infusão de plasma fresco pode apresentar complicações semelhantes àquelas que ocorrem nas transfusões de sangue.

Uma delas é a transmissão de infecções, tais como hepatite e HIV. Outra complicação possível da transfusão de plasma é a reação alérgica a proteínas presentes no plasma transfundido.

4. Os derivados de sangue utilizados para transfusão possuem citrato, que é uma substância que previne a coagulação do sangue dentro da bolsa. Se o paciente recebe grandes quantidades de citrato, parte dele liga-se ao cálcio circulante no sangue, impedindo que este exerça suas funções normais no organismo. A queda da concentração da cálcio no sangue pode causar sintomas como câimbras, desorientação, dormências nos membros, etc.

Em geral, quando a  reposição do plasma removido pela plasmaferese é feita apenas com albumina, as taxas de complicações são menores que com a reposição de plasma de doadores. Algumas doenças, porém, apresentam melhor resposta quando a reposição é feita com plasma, especialmente a púrpura trombocitopênica trombótica. Portanto, a indicação do tipo de reposição é feita individualmente.

A taxa de letalidade da plasmaferese é de 3 a 5 a cada 10.000 procedimentos (0,03 a 0,05%). As principais causas de morte são arritmias cardíacas, síndrome da dificuldade respiratória aguda e edema pulmonar não cardiogênico.

Perguntas e respostas

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Referências

• Therapeutic apheresis (plasma exchange or cytapheresis): Indications and technology – UpToDate.
• Therapeutic apheresis (plasma exchange or cytapheresis): Complications – UpToDate.
• Plasmapheresis – Medscape.
• Evidence-based guideline update: Plasmapheresis in neurologic disorders – Neurology.
• The Role of Plasmapheresis in Critical Illness – Critical care clinics.
• Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice-Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Seventh Special Issue – Journal of clinical apheresis.

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