Plasmaférese: o que é, como é feita e indicações

O que é plasmaférese?

A plasmaférese é um procedimento no qual o sangue do paciente passa por uma máquina que separa o plasma das células sanguíneas.

O plasma retirado é descartado e substituído por albumina, plasma de doadores ou outra solução apropriada. As células do sangue — hemácias, leucócitos e plaquetas — são devolvidas ao organismo.

Embora o nome plasmaférese seja amplamente utilizado, o procedimento descrito neste artigo é chamado mais precisamente de troca terapêutica de plasma.

O objetivo é reduzir rapidamente a concentração de substâncias que circulam no plasma e estejam causando ou agravando uma doença, como:

• Autoanticorpos.
• Imunocomplexos.
• Imunoglobulinas anormais.
• Proteínas produzidas em excesso.
• Algumas toxinas.
• Certos medicamentos em casos de intoxicação.

A plasmaférese não deve ser confundida com a doação de plasma. Na doação, o procedimento é realizado em uma pessoa saudável para coletar plasma destinado à produção de medicamentos ou à transfusão. Na plasmaférese terapêutica, o objetivo é tratar uma doença do próprio paciente.

Além disso, a máquina não identifica e retira apenas as substâncias nocivas. Na troca plasmática convencional, o plasma é removido como um todo, levando consigo tanto componentes indesejáveis quanto proteínas normais.

A indicação depende da doença, da gravidade do quadro, da substância que se pretende retirar e da existência de outros tratamentos. Portanto, nem todo paciente com uma doença autoimune precisa realizar plasmaférese.

O que é o plasma sanguíneo?

O sangue é responsável por transportar oxigênio, nutrientes, hormônios e diversas outras substâncias para os tecidos. Ele também participa da defesa contra infecções, da coagulação e do controle da temperatura e do equilíbrio químico do organismo.

O sangue é formado por duas partes principais:

• Plasma: parte líquida na qual as células e outras substâncias ficam suspensas.
• Elementos celulares: hemácias, leucócitos e plaquetas.

O plasma corresponde a aproximadamente 55% do volume sanguíneo. Cerca de 90 a 92% do plasma é formado por água. O restante contém proteínas, anticorpos, fatores da coagulação, sais minerais, glicose, hormônios, nutrientes, enzimas e outras substâncias.

As hemácias representam a maior parte dos componentes celulares do sangue e são responsáveis principalmente pelo transporte de oxigênio. Os leucócitos participam da defesa imunológica, enquanto as plaquetas são fundamentais para a coagulação.

Quando uma amostra de sangue é centrifugada, seus componentes se separam em camadas. O plasma permanece na parte superior, as hemácias se depositam no fundo e, entre essas duas camadas, forma-se uma faixa fina contendo principalmente leucócitos e plaquetas.

Algumas doenças são causadas ou agravadas por substâncias que circulam predominantemente no plasma. É o caso de determinados autoanticorpos, imunocomplexos e imunoglobulinas anormais.

Um autoanticorpo é um anticorpo produzido contra alguma estrutura do próprio organismo. Em vez de reconhecer apenas microrganismos e outras ameaças externas, o sistema imunológico passa a atacar células, tecidos ou órgãos do paciente (se você quiser entender melhor o conceito de autoanticorpo, leia o seguinte artigo: Doenças autoimunes).

A expressão “limpeza do sangue” pode ajudar a compreender o princípio da plasmaférese, mas não é totalmente precisa. O procedimento não separa individualmente os anticorpos nocivos das proteínas benéficas. O plasma é retirado como um todo e substituído por outro líquido.

Como a plasmaférese é feita?

A plasmaférese é um procedimento de circulação extracorpórea. Isso significa que uma parte do sangue sai temporariamente do organismo, passa por uma máquina e depois retorna ao paciente.

Apenas uma pequena quantidade de sangue permanece fora do corpo em cada momento.

Acesso venoso

Para que o sangue circule pela máquina, é necessário um acesso capaz de manter fluxo adequado durante toda a sessão.

Em muitos serviços, principalmente quando a plasmaférese é realizada por filtração em equipamentos semelhantes aos de hemodiálise, utiliza-se um cateter venoso central de duplo lúmen. O cateter costuma ser colocado em uma veia de grande calibre no pescoço ou na virilha: uma via retira o sangue e a outra o devolve após a separação do plasma.

Em situações selecionadas, a plasmaférese por centrifugação pode ser realizada por duas veias periféricas. Para isso, o paciente precisa estar estável, colaborar durante o procedimento e apresentar veias calibrosas capazes de manter o fluxo necessário. São utilizadas agulhas ou cateteres periféricos de calibre apropriado, e não necessariamente os mesmos acessos usados em uma coleta simples de sangue.

O acesso periférico evita as complicações associadas ao cateter central, mas não é adequado para a maioria dos pacientes. O cateter central costuma ser necessário quando as veias periféricas são insuficientes, o procedimento precisa ser iniciado com urgência, o paciente está gravemente doente, serão feitas várias sessões ou o método utilizado exige fluxos sanguíneos mais elevados.

Separação do plasma

O sangue retirado é conduzido até uma máquina de aférese, que separa o plasma das células sanguíneas.

Essa separação pode ser feita de duas formas principais:

• Por centrifugação, utilizando diferenças de densidade entre os componentes do sangue.
• Por filtração através de uma membrana que permite a passagem do plasma, mas retém as células sanguíneas.

Um anticoagulante é utilizado para impedir que o sangue coagule dentro do circuito. O citrato é mais comum nos sistemas que separam o plasma por centrifugação, enquanto a heparina pode ser utilizada nos procedimentos realizados por filtração.

Na troca terapêutica convencional, o plasma retirado é descartado. As hemácias, os leucócitos e as plaquetas são misturados à solução de reposição e devolvidos ao paciente.

Todo o material que entra em contato com o sangue é estéril, descartável e utilizado uma única vez.

Como o plasma retirado é reposto?

O volume removido precisa ser substituído para preservar a circulação sanguínea e impedir uma queda importante da pressão arterial.

Na maioria das indicações, a reposição é feita com uma solução de albumina humana, geralmente associada à solução salina.

A albumina apresenta menor risco de reações alérgicas do que o plasma de doadores. No entanto, ela não repõe anticorpos, fibrinogênio nem outros fatores da coagulação retirados durante a sessão.

O plasma fresco congelado é utilizado principalmente quando também é necessário repor fatores da coagulação ou proteínas específicas.

O exemplo mais importante é a púrpura trombocitopênica trombótica. Nessa doença, o plasma de doadores ajuda a repor a enzima ADAMTS13, que está muito reduzida ou bloqueada por autoanticorpos.

A escolha entre albumina e plasma depende da doença, do risco de sangramento, dos exames laboratoriais e das condições clínicas do paciente.

Quanto tempo dura cada sessão?

Cada sessão costuma durar entre duas e quatro horas. A duração varia conforme:

• O peso do paciente.
• O volume de plasma que precisa ser trocado.
• O tipo de acesso venoso.
• A velocidade do fluxo sanguíneo.
• O equipamento utilizado.
• A tolerância do paciente ao procedimento.

Durante a sessão, são monitorados a pressão arterial, a frequência cardíaca e o aparecimento de sintomas, como tontura, náusea, formigamento ou falta de ar.

O número e o intervalo entre as sessões dependem da doença. Alguns tratamentos são realizados diariamente; outros, em dias alternados.

Em algumas doenças neurológicas, são comuns protocolos com quatro a sete sessões distribuídas ao longo de uma ou duas semanas. Na púrpura trombocitopênica trombótica, porém, as trocas geralmente são diárias e continuam até que as plaquetas e os sinais de destruição das hemácias melhorem.

Não existe um número fixo de sessões válido para todas as doenças.

É preciso ficar internado?

Nem sempre. A necessidade de internação depende da doença tratada, da gravidade do quadro, do risco de piora rápida e da necessidade de monitorização ou suporte intensivo.

Pacientes com púrpura trombocitopênica trombótica aguda, crise miastênica, síndrome de Guillain-Barré com fraqueza importante, dificuldade respiratória ou instabilidade autonômica e hemorragia alveolar difusa grave geralmente permanecem internados. Nesses casos, a internação ocorre principalmente pela gravidade da doença, e não pela plasmaférese em si.

Em pacientes clinicamente estáveis, a plasmaférese pode ser realizada em regime ambulatorial ou de hospital-dia, especialmente quando são necessárias sessões programadas ou periódicas. A decisão também depende da estrutura do serviço, do tipo de acesso vascular e da tolerância do paciente ao procedimento.

É necessário algum preparo?

Antes do início do tratamento, geralmente são solicitados exames como:

• Hemograma.
• Sódio, potássio, cálcio e magnésio.
• Função renal.
• Albumina.
• Testes de coagulação.
• Fibrinogênio.

Outros exames dependem da doença tratada.

Em geral, não é necessário jejum prolongado. Uma refeição leve antes da sessão pode ajudar a reduzir náuseas e quedas de pressão, salvo quando houver outra orientação da equipe.

O paciente deve informar todos os medicamentos que utiliza. Alguns podem ser removidos pela plasmaférese, enquanto outros podem aumentar o risco de reações durante a sessão.

Os inibidores da enzima conversora da angiotensina, como captopril, enalapril, lisinopril e ramipril, podem aumentar o risco de queda acentuada da pressão durante a plasmaférese.

Isso ocorre porque o procedimento pode aumentar a produção de bradicinina, uma substância que dilata os vasos sanguíneos. Os inibidores da ECA reduzem a degradação da bradicinina, favorecendo seu acúmulo. Em casos raros, podem surgir rubor, falta de ar, inchaço e uma reação semelhante à anafilaxia.

Por esse motivo, alguns serviços orientam suspender esses medicamentos por 24 a 48 horas antes da sessão. O intervalo varia conforme o medicamento e o protocolo utilizado. O paciente não deve interromper o tratamento por conta própria, pois a decisão precisa considerar a doença para a qual o medicamento foi prescrito.

A plasmaférese cura a doença?

Na maioria dos casos, não.

A plasmaférese reduz rapidamente a quantidade das substâncias nocivas que já estão circulando, mas geralmente não elimina a causa que levou à sua produção.

O organismo pode continuar produzindo novos autoanticorpos ou novas proteínas anormais após a sessão. Consequentemente, o benefício pode ser temporário.

Por isso, a plasmaférese costuma ser utilizada como:

• Tratamento de emergência.
• Tratamento de resgate em casos graves.
• Ponte até que outro medicamento comece a fazer efeito.
• Parte de um tratamento mais amplo.
• Terapia periódica em doenças selecionadas.

Dependendo da doença, podem ser associados corticoides, imunossupressores, anticorpos monoclonais ou outros medicamentos.

Essa associação não é obrigatoriamente igual em todas as condições. Na síndrome de Guillain-Barré, por exemplo, a plasmaférese e a imunoglobulina intravenosa são tratamentos alternativos. Imunossupressores convencionais não fazem parte rotineiramente do tratamento.

A plasmaférese pode retirar medicamentos do sangue?

Sim. Alguns medicamentos também podem ser removidos junto com o plasma, principalmente aqueles que permanecem dentro dos vasos sanguíneos ou que se ligam intensamente às proteínas plasmáticas.

A quantidade retirada depende de fatores como:

• Momento em que o medicamento foi administrado.
• Distribuição do medicamento pelos tecidos.
• Ligação às proteínas do plasma.
• Número e volume das trocas realizadas.

A imunoglobulina intravenosa e alguns anticorpos monoclonais podem ser removidos em quantidade relevante. Por isso, esses medicamentos geralmente são administrados depois da sessão ou em horários coordenados com a equipe responsável.

Quando a plasmaférese é indicada?

A plasmaférese não é indicada simplesmente porque o paciente tem uma doença autoimune, neurológica ou hematológica.

A decisão depende da substância que se pretende retirar, da gravidade do quadro, da rapidez de progressão e da existência de outros tratamentos eficazes.

Em algumas situações, a troca de plasma é um tratamento de primeira linha. Em outras, fica reservada para manifestações graves, refratárias ou cuidadosamente selecionadas.

Púrpura trombocitopênica trombótica

A púrpura trombocitopênica trombótica imune, também chamada PTT, é uma das indicações mais importantes e urgentes da plasmaférese.

A doença costuma ser provocada por autoanticorpos que bloqueiam a enzima ADAMTS13. Como consequência, formam-se pequenos coágulos nos vasos sanguíneos, que podem comprometer o cérebro, o coração, os rins e outros órgãos.

A troca de plasma:

• Retira os autoanticorpos.
• Remove parte das proteínas envolvidas na formação dos coágulos.
• Repõe a enzima ADAMTS13 presente no plasma dos doadores.

As sessões geralmente são realizadas diariamente e associadas a outros tratamentos, como corticoides, caplacizumabe e, em muitos casos, rituximabe.

Síndrome de Guillain-Barré

A síndrome de Guillain-Barré é uma doença neurológica aguda na qual o sistema imunológico ataca os nervos periféricos.

A plasmaférese pode ser indicada quando há fraqueza importante, dificuldade para andar, progressão rápida dos sintomas ou comprometimento da respiração.

O procedimento reduz a quantidade de anticorpos e outros fatores imunológicos envolvidos na lesão dos nervos.

A imunoglobulina intravenosa é uma alternativa com eficácia semelhante. Em geral, não se recomenda realizar rotineiramente a plasmaférese logo depois da imunoglobulina, pois a troca pode retirar parte do medicamento administrado.

A redução dos anticorpos ocorre rapidamente, mas a recuperação da força pode levar semanas ou meses, pois os nervos lesionados precisam se regenerar.

Para mais informações sobre a síndrome de Guillain-Barré: Síndrome de Guillain-Barré: o que é, causas e sintomas.

Miastenia gravis

Na miastenia gravis, autoanticorpos interferem na comunicação entre os nervos e os músculos, provocando fraqueza.

A plasmaférese é utilizada principalmente:

• Na crise miastênica.
• Em exacerbações graves.
• Quando é necessária uma melhora rápida.
• Antes de determinadas cirurgias em pacientes selecionados.
• Como tratamento periódico em alguns casos de difícil controle.

A melhora pode surgir após as primeiras sessões, mas costuma ser temporária. Por isso, geralmente é necessário manter um tratamento que controle a produção dos autoanticorpos.

Para mais informações sobre a miastenia gravis: Miastenia gravis: causas, sintomas e tratamento.

Doença anti-membrana basal glomerular

A doença anti-membrana basal glomerular, anteriormente chamada síndrome de Goodpasture, é causada por anticorpos que atacam principalmente os rins e, em alguns pacientes, os pulmões.

A plasmaférese retira esses anticorpos enquanto medicamentos como corticoides e ciclofosfamida tentam interromper sua produção.

As sessões geralmente são mantidas até que os anticorpos anti-membrana basal glomerular deixem de ser detectados no sangue.

Síndrome de hiperviscosidade

Algumas doenças, como a macroglobulinemia de Waldenström e certos casos de mieloma múltiplo, provocam a produção de grandes quantidades de imunoglobulinas anormais.

Essas proteínas podem tornar o sangue mais viscoso, causando sintomas como:

• Dor de cabeça.
• Alterações visuais.
• Tontura.
• Sonolência ou confusão.
• Sangramento.
• Falta de ar.
• Alterações neurológicas.

A plasmaférese reduz rapidamente a quantidade dessas imunoglobulinas e a viscosidade do sangue.

No entanto, o procedimento não trata as células responsáveis pela produção da proteína anormal. O paciente também precisa receber tratamento específico para a doença hematológica.

Outras doenças neurológicas

A plasmaférese pode ser utilizada em algumas outras doenças neurológicas mediadas pelo sistema imunológico, como:

• Polineuropatia inflamatória desmielinizante crônica.
• Surtos graves de esclerose múltipla que não responderam adequadamente aos corticoides.
• Ataques graves da doença do espectro da neuromielite óptica.
• Algumas formas de encefalite autoimune.

Na polineuropatia inflamatória desmielinizante crônica, a imunoglobulina intravenosa e os corticoides costumam ser os tratamentos iniciais. A plasmaférese é uma opção eficaz quando esses tratamentos não funcionam, não podem ser utilizados ou quando é necessária uma resposta rápida.

Vasculites e outras doenças autoimunes

Na granulomatose com poliangiite e em outras vasculites associadas ao ANCA, a plasmaférese não é indicada rotineiramente para todos os pacientes.

Ela pode ser considerada principalmente quando há:

• Insuficiência renal muito grave.
• Necessidade de diálise.
• Aumento rápido da creatinina.
• Hemorragia pulmonar acompanhada de falta de oxigênio.
• Presença simultânea de anticorpos anti-membrana basal glomerular.

Da mesma forma, ter lúpus não é suficiente para justificar a plasmaférese. O procedimento é reservado para algumas complicações graves e selecionadas, como determinadas microangiopatias trombóticas, hemorragia pulmonar ou manifestações refratárias.

Para mais informações sobre as vasculites: Vasculite: o que é, tipos, sintomas e tratamento.

Crioglobulinemia

As crioglobulinas são proteínas que podem se agrupar quando a temperatura do sangue diminui, provocando inflamação e obstrução de pequenos vasos.

A plasmaférese pode ser considerada quando a crioglobulinemia causa manifestações graves, como:

• Lesão renal rapidamente progressiva.
• Comprometimento neurológico.
• Isquemia de extremidades.
• Úlceras extensas.
• Hiperviscosidade.
• Vasculite com risco de lesão de órgãos.

O procedimento retira rapidamente as crioglobulinas, mas precisa ser associado ao tratamento da causa, que pode ser uma doença autoimune, uma infecção ou uma doença hematológica.

Transplantes

A plasmaférese pode fazer parte de protocolos de transplante em duas situações principais:

• Antes do transplante, para reduzir anticorpos contra o doador.
• Depois do transplante, no tratamento de alguns casos de rejeição mediada por anticorpos.

Nessas circunstâncias, geralmente é associada a imunoglobulina intravenosa, corticoides, rituximabe ou outros medicamentos.

Qual é a diferença entre plasmaférese e hemodiálise?

A plasmaférese e a hemodiálise são procedimentos de circulação extracorpórea e podem utilizar máquinas e acessos venosos semelhantes. Entretanto, retiram substâncias diferentes e são indicadas para problemas distintos.

Na hemodiálise, moléculas pequenas e o excesso de água atravessam uma membrana. O objetivo é remover ureia, potássio, ácidos e outras substâncias que se acumulam quando os rins não funcionam adequadamente.

Na plasmaférese, o plasma é separado e retirado como um todo. Com ele, são removidas moléculas maiores, como anticorpos, imunocomplexos e imunoglobulinas anormais.

As células sanguíneas são devolvidas ao paciente junto com albumina, plasma ou outra solução de reposição.

Portanto:

• A hemodiálise substitui parcialmente algumas funções dos rins.
• A plasmaférese retira proteínas e outras substâncias presentes no plasma.
• A plasmaférese não substitui a função renal.
• A hemodiálise não remove de modo eficiente a maioria dos autoanticorpos e proteínas de grande tamanho.

Para informações detalhadas sobre a hemodiálise: Hemodiálise: o que é, para que serve e como se faz.

Procedimentos semelhantes, mas que não são plasmaférese

Alguns tipos de aférese retiram componentes específicos do sangue e não devem ser confundidos com a troca terapêutica de plasma.

Na anemia falciforme, por exemplo, pode ser realizada a troca de hemácias, também chamada de eritrocitaférese. O objetivo é retirar hemácias com hemoglobina S e substituí-las por hemácias normais.

Na hipercolesterolemia familiar grave, pode ser utilizada a aférese de LDL, que remove seletivamente partículas de colesterol LDL.

Esses procedimentos utilizam equipamentos semelhantes, mas não são equivalentes à plasmaférese.

Quais são os riscos e efeitos colaterais?

A plasmaférese é geralmente bem tolerada quando realizada por uma equipe experiente, mas não é isenta de riscos.

A probabilidade de complicações depende da doença de base, do estado clínico do paciente, do tipo de acesso venoso, da solução de reposição e do número de sessões.

Efeitos mais comuns durante a sessão

Os efeitos mais frequentes são geralmente leves e transitórios:

• Sensação de frio ou calafrios.
• Cansaço.
• Náusea.
• Tontura.
• Fraqueza.
• Queda da pressão arterial.
• Dor de cabeça.
• Gosto metálico na boca.
• Formigamento ao redor da boca, nas mãos ou nos pés.
• Cãibras ou contrações musculares.

O paciente deve avisar imediatamente a equipe se sentir falta de ar, dor no peito, coceira, tontura intensa, palpitações ou formigamento importante.

Reduzir a velocidade do procedimento, ajustar os líquidos administrados ou utilizar medicamentos costuma controlar a maioria das reações.

Redução do cálcio pelo citrato

O citrato utilizado para evitar a coagulação do sangue dentro do circuito liga-se temporariamente ao cálcio.

Quando a concentração de cálcio cai, podem surgir:

• Formigamento ao redor da boca.
• Dormência nas mãos ou nos pés.
• Cãibras.
• Tremores.
• Náusea.
• Contrações musculares.
• Alterações do ritmo cardíaco em casos mais graves.

Quando necessário, o cálcio pode ser administrado durante a sessão.

Esse problema não ocorre apenas quando é utilizado plasma de doadores. O citrato também pode ser empregado diretamente no circuito da máquina como anticoagulante.

Queda da pressão arterial

A retirada e a reposição do volume plasmático podem provocar queda da pressão arterial.

O risco é maior em pessoas desidratadas, com doenças cardíacas, infecções graves ou pressão habitualmente baixa.

Os sintomas podem incluir tontura, suor frio, náusea, visão escurecida e sensação de desmaio.

Complicações do acesso venoso

Quando são utilizadas veias dos braços, podem ocorrer:

• Dor.
• Sangramento.
• Hematoma.
• Inflamação da veia.
• Dificuldade de manter um fluxo sanguíneo adequado.

O cateter venoso central apresenta riscos adicionais, como:

• Infecção.
• Trombose.
• Sangramento.
• Mau funcionamento do cateter.
• Lesão de vasos próximos.

Quando o cateter é colocado no pescoço ou próximo ao tórax, existe também um pequeno risco de pneumotórax, complicação na qual entra ar ao redor do pulmão.

Alterações da coagulação e sangramento

O plasma contém fibrinogênio e outros fatores necessários para a coagulação.

Quando a reposição é feita com albumina, essas proteínas não são imediatamente repostas. Sessões repetidas podem, portanto, aumentar temporariamente o risco de sangramento.

Esse risco é maior em pacientes que:

• Já apresentam alterações da coagulação.
• Utilizam anticoagulantes.
• Têm doença hepática.
• Realizam sessões frequentes.
• Serão submetidos a cirurgia ou outro procedimento invasivo.

Os exames de coagulação e o fibrinogênio podem ser monitorados durante o tratamento.

Reações à albumina ou ao plasma

A albumina geralmente provoca menos reações que o plasma fresco congelado. Ainda assim, pode causar queda da pressão ou, raramente, reação alérgica.

Quando é utilizado plasma de doadores, podem ocorrer:

• Coceira e urticária.
• Febre.
• Falta de ar.
• Reação alérgica grave.
• Sobrecarga de volume.
• Lesão pulmonar associada à transfusão.

A transmissão de infecções pelo plasma é possível, mas atualmente é extremamente rara devido à seleção dos doadores e aos testes realizados nos componentes sanguíneos.

Infecções e redução das imunoglobulinas

A plasmaférese também retira imunoglobulinas e outras proteínas envolvidas na defesa do organismo.

Sessões repetidas podem reduzir temporariamente essas proteínas e aumentar a vulnerabilidade a infecções, principalmente quando o paciente também utiliza corticoides, imunossupressores ou anticorpos monoclonais.

Interação com medicamentos

A plasmaférese pode retirar alguns medicamentos da circulação e reduzir seu efeito.

A equipe responsável deve conhecer todos os medicamentos utilizados pelo paciente para decidir se eles devem ser administrados antes ou depois da sessão.

Os inibidores da enzima conversora da angiotensina podem aumentar o risco de queda acentuada da pressão ou de uma reação semelhante à anafilaxia durante determinados tipos de plasmaférese. A eventual suspensão deve ser orientada pela equipe médica.

Complicações graves, como reação anafilática, arritmia, infecção sistêmica, trombose, embolia gasosa ou lesão pulmonar, são possíveis, mas incomuns.

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