Síndrome de Guillain-Barré: o que é, causas e sintomas

O que é a síndrome de Guillain-Barré?

A síndrome de Guillain-Barré (SGB) é uma doença neurológica aguda, de origem imunomediada, que causa inflamação e lesão das raízes nervosas e dos nervos periféricos. Como consequência, surge fraqueza muscular progressiva, que pode, nos casos graves, comprometer os músculos respiratórios.

A doença ocorre porque o sistema imunológico passa a atacar componentes dos nervos periféricos, prejudicando a condução dos impulsos elétricos responsáveis pelos movimentos, pela sensibilidade e pelos reflexos (leitura sugerida: Doenças autoimunes: o que são, causas e sintomas).

A síndrome de Guillain-Barré é uma condição rara, com incidência estimada entre um e dois casos por 100.000 pessoas por ano. Embora possa ocorrer em qualquer idade, torna-se mais frequente à medida que a idade avança e é cerca de uma vez e meia mais comum nos homens.

Durante muito tempo, a SGB foi descrita principalmente como uma polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória. Essa descrição é correta para a forma mais comum na Europa e nas Américas, mas existem também variantes axonais, nas quais o dano não se limita à bainha de mielina. Por isso, atualmente é mais adequado definir a síndrome de Guillain-Barré como uma polirradiculoneuropatia aguda imunomediada.

Funcionamento básico do sistema nervoso

Para entendermos a síndrome de Guillain-Barré, é preciso conhecer um pouco do funcionamento dos sistemas nervosos central e periférico. Vamos explicá-lo de forma simples.

Todos os nossos estímulos sensoriais, como dor, temperatura, tato e pressão, são captados pelos nervos periféricos da pele e levados ao cérebro, onde são interpretados. Só conseguimos perceber que uma superfície está quente porque os nervos periféricos captam a temperatura e levam essa informação, sob a forma de sinais elétricos, até a medula espinhal e, posteriormente, ao cérebro.

O mesmo processo acontece com os estímulos motores, mas em sentido contrário. Quando mexemos a mão, o cérebro precisa primeiro emitir uma ordem que passa pela medula espinhal e chega aos nervos periféricos responsáveis pelos músculos da mão.

Portanto, os estímulos sensoriais e motores são sinais elétricos que viajam pelo sistema nervoso em direções opostas. Se houver uma lesão no cérebro, na medula espinhal, nas raízes nervosas ou nos nervos periféricos, a transmissão desses sinais pode ser interrompida, provocando fraqueza, paralisia ou alterações da sensibilidade.

Na síndrome de Guillain-Barré, a lesão ocorre principalmente nas raízes nervosas e nos nervos periféricos. As fibras motoras costumam ser as mais afetadas, razão pela qual a fraqueza muscular é o sintoma predominante. Contudo, as fibras sensitivas e autonômicas também podem ser comprometidas, provocando formigamento, dor, dormência e alterações da pressão arterial, dos batimentos cardíacos, do intestino ou da bexiga.

O termo polirradiculoneuropatia indica que várias raízes nervosas e vários nervos periféricos são afetados simultaneamente.

Como surge a síndrome de Guillain-Barré?

Os nervos levam e trazem informações do cérebro por meio de impulsos elétricos. Assim como fios encapados, muitos axônios são revestidos por uma substância isolante chamada bainha de mielina, que permite que os impulsos sejam transmitidos com rapidez e eficiência.

Na síndrome de Guillain-Barré, o sistema imunológico passa a atacar equivocadamente componentes das raízes nervosas e dos nervos periféricos.

Na forma desmielinizante da doença, o ataque imunológico provoca inflamação e lesiona principalmente a bainha de mielina. Esse processo, chamado desmielinização, dificulta ou bloqueia a passagem dos estímulos nervosos.

Nas variantes axonais, o dano predomina nas estruturas responsáveis pela condução dos impulsos nas fibras nervosas, podendo ocorrer também lesão do próprio axônio, que é a parte interna do nervo. A recuperação tende a ser mais lenta quando há dano axonal importante.

As fibras motoras costumam ser mais intensamente afetadas, mas isso não significa que os nervos sensitivos estejam preservados. Formigamento, sensação de choque, dor e dormência são frequentes, embora a perda objetiva da sensibilidade geralmente seja menos intensa que a fraqueza.

Por que surgem esses autoanticorpos?

Alguns vírus e bactérias possuem estruturas semelhantes a componentes presentes nos nervos periféricos. Quando o sistema imunológico produz anticorpos para combater esses microrganismos, alguns deles podem reagir também contra estruturas dos nervos. Esse fenômeno é chamado de mimetismo molecular.

Até dois terços dos pacientes com síndrome de Guillain-Barré relatam uma infecção respiratória ou um episódio de gastroenterite, muitas vezes acompanhado de diarreia, nas semanas anteriores ao início dos sintomas.

A infecção mais frequentemente associada à SGB é causada pela bactéria Campylobacter jejuni, uma das principais causas de gastroenterite bacteriana. Em algumas pessoas, o sistema imunológico produz anticorpos para combater a bactéria, mas esses anticorpos também podem atacar, por engano, estruturas semelhantes presentes nos nervos periféricos.

Outras infecções associadas à síndrome de Guillain-Barré incluem:

• Citomegalovírus.
• Vírus Epstein-Barr.
• Vírus influenza.
• Vírus Zika.
• HIV.
• SARS-CoV-2 (coronavirus).
• Hepatite E.

Mais raramente, a síndrome pode surgir após uma cirurgia ou durante o uso de medicamentos que modificam intensamente o funcionamento do sistema imunológico, como alguns inibidores de checkpoint utilizados no tratamento do câncer.

Mesmo após investigação adequada, nem sempre é possível identificar o evento que desencadeou a síndrome de Guillain-Barré.

Vacinas podem causar Guillain-Barré?

Embora exista uma associação rara entre algumas vacinas e a síndrome de Guillain-Barré, essa relação costuma ser superestimada. Para a maioria das vacinas, não há evidência de aumento relevante do risco.

No caso da vacina contra influenza, quando um aumento é identificado, ele costuma corresponder a aproximadamente um caso adicional de Guillain-Barré por milhão de doses administradas. No entanto, cabe ressaltar que o risco de desenvolver a síndrome após a própria infecção pelo vírus influenza é maior que o risco após a vacinação.

Algumas vacinas contra a Covid-19 baseadas em vetores adenovirais foram associadas a um pequeno aumento do risco, estimado em cerca de quatro a sete casos adicionais por milhão de doses. Estudos de grande porte não identificaram aumento do risco com as vacinas de RNA mensageiro.

Dados mais recentes também identificaram um pequeno aumento do risco após algumas vacinas contra o vírus sincicial respiratório administradas a idosos. A magnitude variou entre os estudos e entre as vacinas avaliadas, ficando geralmente na ordem de alguns casos ou de algumas dezenas de casos adicionais por milhão de doses. Mesmo nesses estudos, o risco foi considerado pequeno em comparação com o número de hospitalizações e mortes por infecção respiratória que podem ser prevenidas.

Portanto, os benefícios das vacinas geralmente superam amplamente o risco de desencadear a síndrome de Guillain-Barré. A decisão deve considerar a vacina específica, a idade, as doenças preexistentes e o risco de desenvolver formas graves da infecção.

Ter apresentado Guillain-Barré no passado não significa que a pessoa precise evitar todas as vacinas nem que seja necessário esperar obrigatoriamente um ano antes de voltar a se vacinar.

A principal precaução ocorre quando a síndrome começou nas seis semanas seguintes a uma dose anterior da vacina contra influenza. Nessa situação, a indicação de novas doses deve ser individualizada. Precaução semelhante é adotada quando a SGB ocorreu nas seis semanas seguintes a uma vacina que contenha toxoide tetânico.

Para a maioria das pessoas que apresentou Guillain-Barré após uma infecção ou sem relação temporal com uma vacina, não existe contraindicação geral à vacinação.

Sintomas do Guillain-Barré

O principal sintoma da síndrome de Guillain-Barré é a fraqueza muscular que piora rapidamente. Geralmente, a fraqueza é relativamente simétrica, afeta os dois lados do corpo e vem acompanhada de diminuição ou perda dos reflexos.

Na maioria dos pacientes, a fraqueza começa nas pernas e progride para os braços, tronco ou face, padrão conhecido como paralisia ascendente. Entretanto, existem variantes em que os sintomas começam pela face, pelos braços ou pelos músculos responsáveis pelos movimentos dos olhos e pelo equilíbrio.

A síndrome pode apresentar diferentes graus de gravidade, provocando apenas fraqueza leve em alguns pacientes ou paralisia dos quatro membros em outros.

Formigamento, sensação de choque, dormência e dor também são frequentes. A dor pode surgir nas costas, entre as escápulas, nos músculos ou ao longo dos braços e das pernas. Em alguns pacientes, ela começa antes mesmo da fraqueza.

Apesar dos sintomas sensitivos, a perda objetiva da sensibilidade costuma ser mais discreta que a perda da força muscular.

A fraqueza pode evoluir ao longo de horas ou dias. Na maioria dos casos, a piora atinge seu ponto máximo nas primeiras duas semanas. Por definição, a progressão da doença não deve ultrapassar quatro semanas.

Fraqueza que piora rapidamente, dificuldade para ficar em pé, caminhar, levantar os braços, engolir, falar, tossir ou respirar exige atendimento médico imediato. A pessoa não deve aguardar em casa para observar se os sintomas melhorarão espontaneamente.

Comprometimento respiratório e da deglutição

O principal risco da doença ocorre quando a fraqueza atinge os músculos respiratórios ou os músculos da face e da garganta.

O paciente pode apresentar:

• Falta de ar.
• Respiração superficial ou acelerada.
• Voz fraca.
• Dificuldade para tossir.
• Engasgos frequentes.
• Dificuldade para mastigar ou engolir.
• Incapacidade de eliminar secreções.
• Dificuldade para manter as vias aéreas protegidas.

Nos casos graves, pode ser necessário utilizar ventilação mecânica enquanto os nervos e músculos respiratórios se recuperam.

A insuficiência respiratória pode surgir antes de o paciente perceber falta de ar intensa. Por isso, durante a internação, a capacidade respiratória precisa ser avaliada repetidamente por meio do exame clínico e de medidas como a capacidade vital forçada.

Alterações do sistema nervoso autônomo

O sistema nervoso autônomo controla funções involuntárias, como pressão arterial, batimentos cardíacos, suor, funcionamento do intestino e esvaziamento da bexiga.

Entre as possíveis manifestações autonômicas da síndrome de Guillain-Barré estão:

• Taquicardia ou redução excessiva dos batimentos cardíacos.
• Arritmias.
• Hipertensão ou hipotensão.
• Oscilações rápidas da pressão arterial.
• Alterações da produção de suor.
• Retenção urinária.
• Constipação intestinal ou redução dos movimentos do intestino.

Como essas alterações podem surgir de forma repentina, a monitorização hospitalar é necessária mesmo quando a fraqueza inicial parece relativamente leve.

Evolução e recuperação

Em geral, a síndrome de Guillain-Barré apresenta três fases. Primeiro ocorre a progressão da fraqueza, que costuma durar alguns dias e raramente ultrapassa quatro semanas. Depois há um período de estabilidade. Por fim, inicia-se a recuperação gradual.

A melhora pode levar semanas ou meses. A regeneração da mielina e a recuperação da condução nervosa geralmente ocorrem mais rapidamente que a regeneração dos axônios. Por isso, pacientes com formas axonais ou com lesão nervosa mais intensa podem apresentar recuperação mais lenta.

A maioria dos pacientes volta a caminhar e recupera grande parte da força muscular. Contudo, mesmo com tratamento, aproximadamente 20% ainda não conseguem caminhar sem ajuda seis meses após o início da doença, e cerca de 5% morrem em consequência da síndrome ou de suas complicações.

Mesmo entre as pessoas que voltam a andar, fadiga, dor neuropática, formigamento e alguma fraqueza residual podem persistir durante meses ou anos. A capacidade de caminhar não significa necessariamente que a recuperação funcional esteja completa.

Os fatores associados a maior risco de recuperação incompleta incluem:

• Idade mais avançada.
• Fraqueza intensa já na primeira avaliação.
• Progressão rápida dos sintomas.
• Infecção gastrointestinal ou diarreia antes do início da síndrome.
• Comprometimento da deglutição.
• Insuficiência respiratória.
• Necessidade de ventilação mecânica.
• Sinais de lesão axonal importante na eletroneuromiografia.

Tipos e variantes da síndrome de Guillain-Barré

A síndrome de Guillain-Barré inclui diferentes formas clínicas e eletrofisiológicas.

Polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória aguda

A polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória aguda, também chamada AIDP, é a forma mais comum na Europa e na América do Norte. Na América Latina, a distribuição varia conforme o país e a região, com maior proporção de variantes axonais em algumas populações.

Nessa variante, o sistema imunológico danifica principalmente a bainha de mielina dos nervos periféricos, dificultando a transmissão dos impulsos nervosos.

Neuropatia axonal motora aguda

Na neuropatia axonal motora aguda, ou AMAN, o comprometimento predomina nas estruturas responsáveis pela condução dos impulsos nas fibras motoras.

O paciente apresenta fraqueza e perda dos reflexos, geralmente sem alterações sensitivas relevantes. Essa variante é mais frequente em algumas regiões da Ásia e da América Latina e apresenta associação mais forte com infecção prévia por Campylobacter jejuni.

Neuropatia axonal motora e sensitiva aguda

Na neuropatia axonal motora e sensitiva aguda, ou AMSAN, tanto as fibras motoras como as sensitivas são afetadas.

Em geral, essa forma provoca fraqueza mais intensa e alterações sensitivas mais evidentes. Quando há degeneração axonal extensa, a recuperação pode ser mais lenta e incompleta.

Síndrome de Miller Fisher

A síndrome de Miller Fisher é uma variante caracterizada por três manifestações principais:

• Dificuldade ou incapacidade para movimentar os olhos.
• Falta de coordenação e equilíbrio, chamada ataxia.
• Perda dos reflexos.

A fraqueza dos braços e das pernas pode ser pequena ou inexistente. Entretanto, alguns pacientes apresentam sobreposição entre a síndrome de Miller Fisher e a forma clássica da síndrome de Guillain-Barré.

Outras variantes

Também existem variantes que afetam predominantemente regiões específicas do corpo, como:

• Fraqueza da face nos dois lados acompanhada de formigamento nos membros.
• Fraqueza da garganta, do pescoço e dos braços.
• Fraqueza restrita inicialmente às pernas.
• Formas com comprometimento sensitivo e ataxia, mas pouca ou nenhuma fraqueza.

As variantes fazem parte do mesmo espectro de neuropatias imunomediadas agudas e podem apresentar sobreposição entre si.

Diagnóstico

O diagnóstico da síndrome de Guillain-Barré é principalmente clínico. A doença deve ser considerada diante de fraqueza progressiva nos dois lados do corpo, acompanhada de diminuição ou perda dos reflexos e com evolução de no máximo quatro semanas.

Formigamento, dor, fraqueza facial, dificuldade para engolir, alterações autonômicas e uma infecção respiratória ou gastrointestinal recente reforçam a suspeita.

Não existe um único exame capaz de confirmar ou excluir sozinho a síndrome de Guillain-Barré. Os dois exames complementares mais utilizados são a punção lombar e a eletroneuromiografia.

Punção lombar

A punção lombar permite analisar o líquido cefalorraquidiano, também chamado de líquor.

O achado mais característico é o aumento da concentração de proteínas com número normal ou apenas discretamente elevado de células. Essa alteração é chamada de dissociação albuminocitológica.

No entanto, a concentração de proteínas pode permanecer normal durante a primeira semana da doença. Portanto, uma punção lombar normal nos primeiros dias não exclui o diagnóstico.

Um número muito elevado de leucócitos no líquor deve levantar a suspeita de outras doenças, principalmente infecções.

Eletroneuromiografia

A eletroneuromiografia avalia a condução dos impulsos elétricos pelos nervos e a resposta dos músculos.

O exame ajuda a confirmar a presença de uma polineuropatia e pode identificar se há predomínio de desmielinização, alteração axonal ou bloqueio da condução nervosa.

Nos primeiros dias, porém, a eletroneuromiografia pode estar normal ou inconclusiva. Quando a suspeita clínica permanece elevada, o exame pode ser repetido posteriormente, pois algumas alterações demoram dias ou semanas para aparecer.

Pesquisa de anticorpos

A pesquisa de anticorpos contra gangliosídeos não é necessária na maioria dos pacientes com a forma típica motora e sensitiva da síndrome de Guillain-Barré.

A presença ou ausência desses anticorpos também não costuma modificar o tratamento.

A pesquisa do anticorpo anti-GQ1b é especialmente útil quando há suspeita de síndrome de Miller Fisher, pois ele está presente na maioria dos pacientes com essa variante.

Quando o quadro clínico é típico e está piorando rapidamente, a realização dos exames não deve atrasar a internação, a monitorização ou o início do tratamento.

Tratamento da síndrome de Guillain-Barré

Todo paciente com suspeita clínica relevante de síndrome de Guillain-Barré deve ser avaliado em ambiente hospitalar. Em geral, os pacientes com diagnóstico confirmado permanecem internados durante a fase de progressão, mesmo quando a fraqueza inicial parece leve.

A internação é necessária porque o comprometimento dos músculos respiratórios, da deglutição ou do sistema nervoso autônomo pode ocorrer rapidamente.

Durante a internação, são avaliados repetidamente:

• Força muscular.
• Capacidade para caminhar.
• Capacidade respiratória.
• Força da tosse.
• Capacidade para engolir.
• Frequência e ritmo cardíacos.
• Pressão arterial.
• Funcionamento da bexiga e do intestino.

Os dois tratamentos capazes de modificar a evolução da doença são a plasmaférese e a imunoglobulina intravenosa.

Plasmaférese

A plasmaférese, também chamada troca plasmática, é um procedimento no qual o sangue é retirado do organismo e separado em células sanguíneas e plasma.

O plasma, que contém anticorpos e outras substâncias envolvidas no ataque aos nervos, é removido e substituído por albumina ou outra solução apropriada. As células sanguíneas são então devolvidas ao paciente.

Nos pacientes mais comprometidos, geralmente são realizadas quatro a cinco sessões ao longo de uma ou duas semanas.

A plasmaférese deve ser iniciada o mais rapidamente possível, especialmente nos pacientes que já não conseguem caminhar sem ajuda. O benefício é mais bem demonstrado quando o tratamento começa nas primeiras quatro semanas após o início da fraqueza.

Leitura sugerida: Plasmaférese: o que é, indicações e complicações.

Imunoglobulina intravenosa

A imunoglobulina intravenosa é produzida a partir de anticorpos obtidos do plasma de milhares de doadores saudáveis.

Ela não atua simplesmente como um anticorpo específico contra os autoanticorpos do paciente. Seu efeito ocorre por vários mecanismos que modulam e reduzem a resposta inadequada do sistema imunológico.

O esquema mais utilizado é de 0,4 grama por quilograma de peso por dia, durante cinco dias, totalizando 2 gramas por quilograma.

A imunoglobulina deve ser iniciada preferencialmente nas primeiras duas semanas após o começo da fraqueza. Pacientes gravemente afetados que chegam entre duas e quatro semanas após o início dos sintomas ainda podem receber imunoglobulina ou plasmaférese.

Qual tratamento é melhor?

A imunoglobulina intravenosa e a plasmaférese apresentam eficácia semelhante.

A escolha depende da disponibilidade, das contraindicações, das condições clínicas do paciente e da experiência do serviço. A imunoglobulina costuma ser mais simples de administrar, enquanto a plasmaférese exige equipamento especializado e acesso vascular adequado.

Em geral, o tratamento é indicado para pacientes que não conseguem caminhar sem ajuda. Também pode ser considerado em pessoas que ainda caminham, mas apresentam piora rápida, dificuldade para engolir, alterações autonômicas ou risco elevado de insuficiência respiratória.

Não há benefício demonstrado em realizar rotineiramente plasmaférese seguida imediatamente de imunoglobulina.

Da mesma forma, um segundo ciclo de imunoglobulina não deve ser administrado automaticamente apenas porque o paciente apresenta prognóstico desfavorável ou ainda não começou a melhorar. Estudos demonstraram ausência de benefício e maior frequência de efeitos adversos graves, principalmente eventos tromboembólicos.

Corticoides

Os corticoides, por via oral ou intravenosa, não aceleram a recuperação da síndrome de Guillain-Barré.

Quando utilizados isoladamente ou associados à imunoglobulina, não demonstraram benefício clínico relevante. Por isso, medicamentos como prednisona, dexametasona ou metilprednisolona não fazem mais parte do tratamento habitual da doença.

A melhora observada durante o uso de corticoides pode coincidir com a recuperação natural da síndrome, sem ter sido provocada pelo medicamento.

Cuidados de suporte

Além da imunoterapia, vários cuidados são necessários para prevenir complicações.

Entre eles estão:

• Suporte respiratório quando necessário.
• Cuidados para evitar aspiração de alimentos ou saliva.
• Prevenção de trombose venosa.
• Mudanças frequentes de posição para prevenir lesões de pressão.
• Controle da dor.
• Tratamento da retenção urinária e da constipação.
• Prevenção e tratamento de infecções.
• Suporte nutricional.
• Cuidados com a comunicação em pacientes intubados ou com fraqueza facial intensa.

A dor neuropática pode ser tratada com medicamentos como gabapentina, pregabalina, antidepressivos tricíclicos ou carbamazepina, conforme as características da dor e as condições clínicas do paciente.

Fisioterapia e reabilitação

A fisioterapia deve começar ainda durante a internação, respeitando a força e a tolerância do paciente.

Os objetivos incluem prevenir contraturas, preservar a mobilidade das articulações, reduzir complicações da imobilidade e recuperar progressivamente a força, o equilíbrio e a capacidade para caminhar.

Exercícios excessivamente intensos devem ser evitados na fase de fraqueza, pois músculos parcialmente desnervados podem sofrer sobrecarga.

Dependendo das limitações, o paciente também pode precisar de:

• Terapia ocupacional.
• Fonoaudiologia para fala e deglutição.
• Fisioterapia respiratória.
• Uso temporário de órteses ou dispositivos para caminhar.
• Apoio psicológico.

A recuperação funcional pode continuar por muitos meses. Quando persistem limitações, a fisioterapia e as outras formas de reabilitação podem ser necessárias por mais de seis meses.

A síndrome de Guillain-Barré pode voltar?

Quem já teve síndrome de Guillain-Barré pode apresentar um novo episódio, mas as recorrências são incomuns, ocorrendo em aproximadamente 2% a 5% dos pacientes.

Quando a fraqueza continua piorando por mais de oito semanas, ou quando ocorrem três ou mais episódios de nova piora após uma melhora ou estabilização inicial, o diagnóstico deve ser reconsiderado.

Nessas situações, uma das possibilidades é a polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica de início agudo, que apresenta evolução e tratamento diferentes dos da síndrome de Guillain-Barré.

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