Paralisia de Bell: sintomas, tratamento e recuperação

O que é uma paralisia facial?

Paralisia facial é a redução ou perda dos movimentos dos músculos da face. Dependendo da causa, ela pode comprometer apenas a parte inferior do rosto ou atingir a testa, o olho e a boca de um mesmo lado.

Paralisia facial não é um diagnóstico único. Ela pode ser causada por problemas no cérebro, no tronco cerebral ou no próprio nervo facial. A paralisia de Bell é a causa mais comum de paralisia facial periférica aguda, mas outras doenças podem produzir sintomas semelhantes.

Como funciona o nervo facial?

Nosso corpo possui 12 pares de nervos cranianos, responsáveis por funções como visão, olfato, audição, movimentos dos olhos, sensibilidade da face e controle dos músculos faciais. A maioria deles emerge do cérebro ou do tronco cerebral e segue diretamente para estruturas da cabeça e do pescoço.

Como exemplos de nervos cranianos, podemos citar o nervo óptico, que transmite as imagens dos olhos para o cérebro, e o nervo olfatório, que faz o mesmo com os odores captados pelo nariz.

O nervo facial é o sétimo par craniano. Ele é chamado de par porque existe um nervo facial direito e outro esquerdo, cada um responsável principalmente pelos músculos do seu respectivo lado da face.

O nervo facial controla a maior parte dos músculos responsáveis pelas expressões faciais. Ele permite sorrir, franzir a testa, levantar as sobrancelhas, piscar e fechar os olhos. Ele também participa do paladar nos dois terços anteriores da língua, da produção de lágrimas e saliva e do controle de um pequeno músculo do ouvido médio, cuja função é reduzir a intensidade dos sons.

Paralisia facial central e periférica

Na paralisia facial central, o problema está no cérebro ou nas vias nervosas que levam os comandos até o núcleo do nervo facial. O exemplo mais conhecido é o AVC. Nesses casos, geralmente há maior comprometimento da parte inferior da face, podendo existir também fraqueza em um braço ou perna, dificuldade para falar, alteração da coordenação ou outros sinais neurológicos.

Na paralisia facial periférica, a lesão ocorre no próprio nervo facial depois que ele deixa o tronco cerebral. A testa, o olho e a boca do mesmo lado costumam ser afetados.

A paralisia de Bell é a causa mais comum de paralisia facial periférica aguda. Outras causas de paralisia facial, como por herpes-zóster, otite, doença de Lyme, traumatismos, tumores e outras doenças não devem ser chamadas de paralisia de Bell, dado que existe uma causa específica identificável.

Explicaremos as diferenças entre paralisia de Bell e AVC com mais detalhes mais adiante.

O que é a paralisia de Bell?

A paralisia de Bell é uma fraqueza ou paralisia periférica aguda de um lado da face, que atinge sua intensidade máxima em até 72 horas e não apresenta uma causa específica identificável após a avaliação médica.

Acredita-se que o problema resulte de inflamação e inchaço do nervo facial dentro de um canal ósseo estreito. Esse inchaço comprime o nervo e prejudica temporariamente a transmissão dos impulsos para os músculos da face.

A reativação do vírus herpes simples tipo 1 é uma das principais hipóteses para essa inflamação, mas não é possível afirmar que todos os casos de paralisia de Bell sejam causados pelo vírus.

A paralisia facial associada ao herpes-zóster é chamada síndrome de Ramsay Hunt e não é classificada como paralisia de Bell. Ela costuma provocar dor intensa no ouvido, vesículas no ouvido ou na boca e, algumas vezes, perda auditiva ou vertigem.

Diabetes, gravidez, hipertensão, imunossupressão e infecções respiratórias recentes estão associados a maior risco de paralisia de Bell. A relação direta com frio, vento, estresse, exposição solar ou esforço físico não está comprovada.

Quais são os sintomas da paralisia de Bell?

Os sintomas surgem rapidamente, geralmente ao longo de algumas horas ou de um a três dias. A paralisia costuma afetar apenas um lado da face.

Os sinais mais característicos são:

• Desvio da boca.
• Dificuldade para sorrir ou mostrar os dentes.
• Desaparecimento do sulco entre o nariz e a boca.
• Dificuldade para franzir a testa ou levantar a sobrancelha.
• Incapacidade de fechar completamente um dos olhos.
• Redução da frequência das piscadas.

Também podem ocorrer dor atrás da orelha ou ao redor da mandíbula, alteração do paladar, sensibilidade exagerada aos sons, olho seco ou lacrimejamento, boca seca e dificuldade para conter saliva ou líquidos.

Algumas pessoas descrevem sensação de peso ou dormência na face, apesar de a sensibilidade da pele geralmente permanecer preservada.

Quanto tempo dura a paralisia de Bell?

Mais de dois terços dos pacientes apresentam recuperação completa, mesmo sem tratamento específico. Os primeiros sinais de melhora costumam surgir nas primeiras três semanas, mas a recuperação total pode levar de três a seis meses e, nos casos mais graves, continuar por mais tempo.

A paralisia completa, a ausência de qualquer melhora nas primeiras semanas e o comprometimento mais intenso do nervo estão associados a maior risco de fraqueza residual e sincinesia.

Sincinesia é o surgimento de um movimento involuntário durante outro movimento voluntário. Por exemplo, o olho pode fechar quando a pessoa sorri ou a boca pode se movimentar quando ela pisca. Também podem ocorrer contraturas, espasmos e lacrimejamento durante as refeições.

A paralisia de Bell pode recorrer, mas isso é incomum. Episódios repetidos, especialmente no mesmo lado, devem ser investigados.

As imagens abaixo ilustram os principais sinais da paralisia facial periférica (nesse caso específico o nervo facial acometido é o esquerdo).

Como é feito o diagnóstico?

O diagnóstico da paralisia de Bell é clínico. O médico avalia o início dos sintomas, os músculos comprometidos e a presença de sinais que possam indicar outra causa de paralisia facial.

Em um quadro típico, com fraqueza unilateral aguda que envolve a testa, o olho e a boca, sem outras alterações neurológicas, exames de sangue, tomografia e ressonância magnética não são rotineiramente necessários.

Quando são necessários exames?

Exames complementares podem ser indicados quando:

• Os sintomas surgem lentamente ao longo de semanas.
• A paralisia afeta os dois lados da face.
• Há episódios recorrentes.
• Existem alterações de outros nervos cranianos.
• Há perda auditiva, vertigem ou secreção pelo ouvido.
• Há vesículas no ouvido ou na boca.
• Existe suspeita de tumor, infecção ou doença autoimune.
• Não há melhora progressiva.
• A recuperação permanece incompleta após cerca de três meses.

A escolha dos exames depende do quadro clínico e pode incluir glicemia, testes para infecções específicas, estudos eletrofisiológicos e ressonância magnética com contraste.

Dentro do diagnóstico diferencial, ainda podemos citar as seguintes causas, muito menos comuns que a paralisia de Bell, para paralisia facial:

• Doença de Lyme.
• HIV.
• Síndrome de Melkersson-Rosenthal.
• Otite média.
• Colesteatoma.
• Sarcoidose.
• Síndrome de Sjögren.

Como diferenciar paralisia de Bell de AVC?

Os movimentos da face são comandados por áreas do cérebro que enviam sinais até o núcleo do nervo facial, localizado no tronco cerebral. A partir desse núcleo, o nervo facial segue para os músculos da testa, das pálpebras, das bochechas e da boca.

A parte superior da face, que inclui principalmente a testa e o fechamento dos olhos, recebe comandos provenientes dos dois lados do cérebro. Assim, quando ocorre uma lesão em apenas um hemisfério cerebral, como em muitos AVCs, o outro hemisfério geralmente continua enviando sinais para a testa. Por esse motivo, a pessoa costuma manter a capacidade de franzir a testa e fechar o olho, embora apresente fraqueza na parte inferior da face, principalmente ao redor da boca.

Já a musculatura da parte inferior da face recebe comandos predominantemente do hemisfério cerebral oposto. Portanto, uma lesão cerebral do lado esquerdo tende a provocar fraqueza na parte inferior direita da face, e vice-versa.

Na paralisia de Bell, o problema não está no cérebro, mas no próprio nervo facial depois que ele já saiu do tronco cerebral. Como esse nervo conduz os sinais para toda a metade da face do mesmo lado, sua inflamação costuma comprometer simultaneamente a testa, o fechamento do olho e os movimentos da boca.

Em resumo:

• Paralisia de Bell: a fraqueza geralmente atinge a testa, o olho e a boca do mesmo lado.
• AVC cerebral: a fraqueza costuma predominar na parte inferior da face, com preservação parcial da testa e do fechamento do olho.

Essa diferença é útil para o diagnóstico, mas não é absoluta. Alguns AVCs localizados no tronco cerebral também podem comprometer toda a metade da face. Por isso, o fato de a testa estar paralisada não exclui um AVC, e essa distinção não deve ser usada para fazer o diagnóstico em casa.

É mais provável que se trate de um AVC se a fraqueza facial estiver acompanhada de:

• Fraqueza ou dormência em um braço ou perna.
• Dificuldade para falar ou compreender.
• Visão dupla ou perda visual.
• Desequilíbrio ou dificuldade para caminhar.
• Confusão.
• Dor de cabeça súbita e intensa.
• Alteração do nível de consciência.

Mesmo na ausência desses sinais, toda paralisia facial de início súbito deve ser avaliada rapidamente. Além de ser necessário excluir outras causas, o tratamento da paralisia de Bell é mais eficaz quando iniciado nas primeiras 72 horas (leitura sugerida: 7 sintomas do AVC / Derrame cerebral).

Como é feito o tratamento?

O tratamento da paralisia de Bell tem três objetivos principais: aumentar a probabilidade de recuperação do nervo facial, proteger o olho que não fecha adequadamente e reduzir o risco de sequelas.

Proteção do olho

Quando a pálpebra não fecha completamente, a córnea fica exposta e pode ressecar. Sem proteção adequada, podem surgir dor, abrasões, úlceras e redução da visão.

As medidas habitualmente utilizadas incluem:

• lágrimas artificiais durante o dia;
• gel ou pomada oftálmica lubrificante à noite;
• fechamento cuidadoso da pálpebra com fita apropriada durante o sono;
• óculos para proteger o olho de vento, poeira e ressecamento.

Dor ocular, vermelhidão persistente, sensibilidade à luz, secreção ou visão embaçada exigem avaliação oftalmológica.

Corticoides e antivirais

O corticoide oral é o tratamento medicamentoso mais importante para adultos com paralisia de Bell. Ele deve ser iniciado preferencialmente nas primeiras 72 horas, pois aumenta a probabilidade de recuperação completa do nervo facial.

Um dos esquemas utilizados em adultos é prednisona ou prednisolona em dose de 50 a 60 mg por dia durante cinco dias, seguida de redução gradual por mais cinco dias. Existem outros esquemas eficazes, e a prescrição deve considerar idade, diabetes, gravidez, contraindicações e possíveis efeitos adversos.

Antivirais não devem ser utilizados isoladamente, pois não demonstraram benefício suficiente quando usados sem corticoide.

A associação de valaciclovir ou aciclovir ao corticoide pode ser considerada em alguns pacientes. O possível benefício adicional sobre a recuperação completa é pequeno ou incerto, mas a combinação pode reduzir o risco de sincinesia. Ela tende a ser mais considerada em paralisias graves ou completas e quando há suspeita de infecção herpética.

Fisioterapia e exercícios faciais

Nem todos os pacientes precisam iniciar fisioterapia imediatamente. A reabilitação facial é mais indicada quando a paralisia é grave, completa ou persiste por mais de três meses.

O tratamento deve ser orientado por profissional com experiência em reabilitação do nervo facial. Técnicas de reeducação neuromuscular, movimentos lentos e controlados e exercícios com feedback podem ajudar a melhorar a coordenação da face e reduzir movimentos involuntários.

Exercícios intensos, repetitivos ou feitos com força excessiva podem reforçar padrões inadequados de movimento. A estimulação elétrica também não deve ser usada rotineiramente sem indicação especializada, pois seus benefícios permanecem incertos.

Tratamento das sequelas

A ausência de recuperação completa não significa necessariamente que não existam outras opções de tratamento.

Pacientes com fraqueza residual, contraturas, espasmos ou sincinesia podem se beneficiar de:

• reabilitação facial neuromuscular especializada;
• aplicação de toxina botulínica em músculos selecionados;
• tratamento específico para ressecamento ou fechamento inadequado do olho;
• pequenos procedimentos nas pálpebras;
• cirurgias de reanimação facial ou correção da assimetria em casos selecionados.

A escolha depende do tipo de sequela, do tempo de evolução e da quantidade de função preservada no nervo e nos músculos faciais.

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