Esclerose múltipla: causas, sintomas e tratamento

O que é a esclerose múltipla?

A esclerose múltipla (EM) é uma doença inflamatória imunomediada do sistema nervoso central, na qual o sistema imunológico passa a atacar estruturas do cérebro, da medula espinhal e do nervo óptico, principalmente a bainha de mielina, que reveste os axônios dos neurônios.

Esse ataque imunológico provoca inflamação, desmielinização e, em alguns casos, lesão dos próprios axônios, prejudicando a transmissão dos impulsos nervosos. Por isso, a esclerose múltipla é classificada como uma doença desmielinizante inflamatória do sistema nervoso central (leitura sugerida: O que é uma doença autoimune?).

Para podermos entender como surge a EM, precisamos antes saber o que é a bainha de mielina e qual é a sua importância.

O que é a bainha de mielina?

Nosso sistema nervoso se comunica por impulsos elétricos. Por exemplo, quando mexemos a mão, só conseguimos fazê-lo porque o nosso sistema nervoso é capaz de enviar um impulso elétrico, que sai do cérebro, caminha pela medula, passa para os nervos periféricos e chega até os músculos da mão, dando ordem para eles se mexerem.

Os impulsos também podem seguir o caminho inverso. Todas as sensações que temos do ambiente (temperatura, tato, pressão, dor, etc.) só são percebidas porque as terminações nervosas da pele conseguem captar esses estímulos, enviando-os aos nervos periféricos, medula e, finalmente, ao cérebro, onde eles serão interpretados.

Esses estímulos elétricos que chegam e saem do cérebro precisam ser transportados entre um neurônio e outro. O fio condutor dos neurônios responsável por esta conexão é chamado axônio, um prolongamento do próprio neurônio capaz de ligar uma célula nervosa à outra.

Como qualquer fio elétrico, os axônios precisam de um isolamento, como se fosse um fio encapado. A substância que fornece esse isolamento e permite a transmissão dos impulsos elétricos é a bainha de mielina.

Na esclerose múltipla, as células nervosas do cérebro e da medula apresentam progressiva destruição de suas bainhas de mielina, fazendo com que os axônios percam a capacidade de transportar os impulsos elétricos. Os neurônios centrais deixam de enviar e de receber estímulos elétricos.

O que causa a esclerose múltipla?

A causa exata da esclerose múltipla ainda não é totalmente conhecida. A hipótese mais aceita é que a doença surja em pessoas geneticamente predispostas após a interação com fatores ambientais capazes de desregular a resposta imunológica.

Entre os fatores associados ao maior risco estão infecção prévia pelo vírus Epstein-Barr, baixos níveis de vitamina D, tabagismo, obesidade na adolescência e história familiar de esclerose múltipla. Esses fatores, isoladamente, não causam a doença; eles apenas aumentam a probabilidade de que uma resposta imunológica anormal contra o sistema nervoso central se desenvolva.

Diferenças entre esclerose múltipla e síndrome de Guillain-Barré

A esclerose múltipla e a síndrome de Guillain-Barré são doenças semelhantes, na medida em que ambas têm origem autoimune e ocorrem por ataques à bainha de mielina dos nervos.

A diferença é que, na síndrome de Guillain-Barré, o ataque imunológico acomete os nervos periféricos, que ficam fora do cérebro e da medula espinhal. Na esclerose múltipla, as lesões ocorrem dentro do sistema nervoso central, afetando áreas do cérebro, da medula espinhal e, com frequência, o nervo óptico.

Essa diferença é importante porque o sistema nervoso periférico tem maior capacidade de recuperação após uma lesão. Já no sistema nervoso central, a reparação da mielina e dos axônios é mais limitada, o que aumenta o risco de sequelas persistentes após surtos ou após anos de doença ativa.

Para ler sobre a síndrome de Guillain-Barré, acesse: Síndrome de Guillain-Barré: o que é, causas e sintomas.

Fatores de risco

A esclerose múltipla normalmente se manifesta pela primeira vez entre os 20 e 40 anos. Ela é duas vezes mais comum em mulheres do que em homens, e três vezes mais comum em pessoas que tenham algum familiar acometido pela doença. A doença ocorre com mais frequência em caucasianos (brancos) do que em afrodescendentes ou asiáticos.

Estudos recentes com larga base populacional sugerem que a infecção pelo vírus Epstein-Barr (EBV), causador da mononucleose, pode ser o principal gatilho ambiental da EM. A hipótese é que o EBV desencadeia uma resposta imune cruzada, na qual anticorpos contra o vírus também atacam a bainha de mielina.

Embora mais de 90% da população tenha contato com o EBV, apenas uma minoria desenvolve esclerose múltipla, o que indica que fatores genéticos e imunológicos também são necessários para que a doença se manifeste.

Pacientes portadores de outras doenças autoimunes, como tireoidite de Hashimoto, diabetes mellitus tipo 1 ou doença de Crohn também apresentam maior risco de desenvolverem esclerose múltipla.

Nos últimos anos tem-se dado muita atenção à relação entre níveis de vitamina D e a esclerose múltipla. Sabemos que a doença é menos comum em áreas tropicais, onde a incidência solar anual é maior e a produção de vitamina D pela pele é mais intensa. Estudos sugerem que níveis adequados de vitamina D podem ser um fator de proteção contra a esclerose múltipla (leia: Vitamina D | Deficiência e suplementos).

Quais são os sintomas da esclerose múltipla?

Os sinais e sintomas da esclerose múltipla dependem de quais pontos do sistema nervoso são afetados. Não existe um sintoma típico que feche o diagnóstico de esclerose múltipla, porém, alguns deles são muito sugestivos:

Neurite ótica

A neurite ótica costuma se apresentar como uma dor aguda em um dos olhos, que piora com o movimento ocular.

Essa dor costuma vir associada a graus variáveis de perda visual, geralmente no centro do campo visual. O paciente pode também apresentar visão dupla ou borrada. Nistagmo (discreto movimento involuntário dos olhos) é um achado comum.

O acometimento dos dois olhos simultaneamente é incomum na esclerose múltipla e costuma indicar outra doença neurológica.

Sintomas sensoriais

Formigamento, dormência, sensação de queimação, perda de sensibilidade ou sensação de choque são sintomas sensitivos frequentes na esclerose múltipla. Eles podem acometer braços, pernas, face ou tronco, muitas vezes de forma assimétrica, e costumam durar mais de 24 horas quando fazem parte de um surto.

Fenômeno de Lhermitte

A sensação de choque elétrico que se irradia pela coluna vertebral, desencadeada por movimentos da cabeça e do pescoço, é chamada de Fenômeno de Lhermitte. É um sintoma típico da esclerose múltipla, mas pode também ocorrer em outras doenças neurológicas.

Tonturas e vertigens

Até 50% dos pacientes com esclerose múltipla podem apresentar tonturas. Esse sintoma geralmente surge em pacientes com acometimento da face pela doença, como dormências e alterações oculares e auditivas.

Sintomas motores

Tremores, alterações na marcha, diminuição de força muscular e paralisias dos membros ocorrem por lesão dos neurônios da medula. A perda de força é inicialmente unilateral, mas torna-se bilateral em fases avançadas. O acometimento dos membros inferiores é tipicamente mais intenso do que nos membros superiores.

Incapacidade de controlar a bexiga e os intestinos

A lesão dos nervos da medula, além de causar fraqueza muscular nos membros inferiores, também pode provocar uma perda do controle do esfíncter anal e da bexiga, provocando incontinência fecal e urinária.

Evolução da doença

A forma mais comum da esclerose múltipla é a remitente-recorrente, também chamada de surto-remissão. Nela, o paciente apresenta episódios agudos de sintomas neurológicos, que duram dias ou semanas, seguidos por melhora total ou parcial.

Em alguns casos, os surtos deixam sequelas; em outros, a recuperação é praticamente completa. Com o passar dos anos, parte dos pacientes pode desenvolver piora progressiva da função neurológica, mesmo sem surtos evidentes.

Há também uma forma menos comum, chamada esclerose múltipla primariamente progressiva, na qual a incapacidade piora gradualmente desde o início, sem crises bem definidas.

A esclerose múltipla não costuma ser uma doença diretamente fatal. A maioria dos pacientes vive por décadas após o diagnóstico e muitos chegam à velhice, especialmente quando a doença é diagnosticada precocemente, tratada adequadamente e acompanhada de forma regular.

Em estudos populacionais, a expectativa de vida média das pessoas com esclerose múltipla é alguns anos menor que a da população geral, principalmente por complicações em fases avançadas da doença e por comorbidades. Essa diferença, porém, vem diminuindo com os tratamentos atuais e com melhor controle de infecções, mobilidade, reabilitação, saúde cardiovascular e saúde mental.

Pacientes que, após 10 ou 15 anos de doença, apresentam pouca ou nenhuma incapacidade neurológica tendem a ter melhor prognóstico.

A esclerose múltipla pode ter apresentações distintas entre os pacientes. Há alguns padrões de comportamento bem conhecidos.

Esclerose Múltipla Remitente Recorrente (EMRR) ou surto remissão

Esta forma de esclerose múltipla é caracterizada por surtos de início súbito, mas de curta duração, seguidos por recuperação completa (ou parcial com sequelas mínimas). Não há progressão da doença fora dos períodos de surtos, e o paciente pode ficar meses ou anos sem sinais da esclerose múltipla. Este padrão de EM é responsável por 85 a 90% dos casos iniciais.

Sem tratamento adequado, parte dos pacientes com EMRR pode, ao longo dos anos, evoluir para uma fase de piora progressiva, chamada esclerose múltipla secundariamente progressiva. Com o diagnóstico mais precoce e o uso de terapias modificadoras da doença, o risco e o tempo até essa transição podem ser reduzidos.

Esclerose Múltipla Secundaria Progressiva (EMSP)

A esclerose múltipla secundariamente progressiva ocorre após um período inicial de doença remitente-recorrente. Nessa fase, passa a haver piora gradual e contínua da função neurológica, independentemente da ocorrência de novos surtos.

Alguns pacientes ainda podem apresentar surtos superpostos, mas a principal característica da EMSP é a progressão da incapacidade ao longo do tempo.

Esclerose Múltipla Primária Progressiva (EMPP)

A esclerose múltipla primariamente progressiva é caracterizada por piora gradual e contínua da incapacidade neurológica desde o início dos sintomas, sem surtos bem definidos. A velocidade de progressão varia entre os pacientes, mas essa forma costuma ter prognóstico funcional menos favorável que a forma remitente-recorrente.

Sinais de alerta para procurar um neurologista

A esclerose múltipla pode se manifestar de forma sutil no início. Por isso, é importante estar atento a sintomas neurológicos inexplicáveis, principalmente se forem recorrentes ou persistentes. Procure avaliação neurológica se apresentar:

• Perda súbita ou progressiva da visão em um dos olhos, com dor ao movimentar os olhos (sugestivo de neurite óptica).
• Formigamento, dormência ou sensação de choque em braços, pernas ou face, especialmente se durar mais de 24 horas.
• Fraqueza muscular assimétrica (em um lado do corpo) ou dificuldade para caminhar sem explicação.
• Tontura ou vertigem intensas, acompanhadas de instabilidade ou visão dupla.
• Sensação de “choque elétrico” na coluna ao abaixar a cabeça (fenômeno de Lhermitte).
• Alterações urinárias ou intestinais de causa neurológica (urgência urinária, incontinência, retenção).
• Fadiga intensa e desproporcional, não explicada por outras causas médicas.

Esses sintomas podem ocorrer isoladamente ou em conjunto. Mesmo que desapareçam espontaneamente, merecem investigação médica, especialmente se for o primeiro episódio ou se houver histórico familiar de doenças neurológicas.

Como a esclerose múltipla é diagnosticada?

O diagnóstico da esclerose múltipla (EM) não se baseia em um único exame. Ele é feito a partir da avaliação clínica detalhada e da análise de exames complementares, com o objetivo de identificar lesões no sistema nervoso central que ocorram em momentos diferentes (disseminação no tempo) e em localizações distintas (disseminação no espaço).

O critério mais utilizado atualmente é o Critério de McDonald. Ele permite que o diagnóstico seja estabelecido precocemente, às vezes após um único surto neurológico, desde que a ressonância magnética, o exame do líquor ou outros testes de apoio demonstrem evidências típicas de esclerose múltipla.

As revisões mais recentes dos critérios de McDonald passaram a valorizar também o acometimento do nervo óptico, além de novos marcadores de imagem e líquor, como o sinal da veia central, lesões com anel paramagnético e cadeias leves kappa. Esses recursos não são necessários em todos os casos, mas podem ajudar o neurologista em situações duvidosas ou no diagnóstico mais precoce.

Principais exames utilizados no diagnóstico

• Ressonância magnética nuclear (RMN): é o exame mais importante para detectar lesões desmielinizantes no cérebro e na medula espinhal. A RMN permite avaliar tanto a disseminação no tempo quanto no espaço das lesões. O uso de contraste com gadolínio ajuda a identificar lesões ativas (recentes).
• Punção lombar com análise do líquor: utilizada principalmente quando a RMN não fornece evidências suficientes. A presença de bandas oligoclonais IgG no líquor apoia o diagnóstico, indicando inflamação crônica no sistema nervoso central.
• Potenciais evocados: são testes que avaliam a condução elétrica dos nervos, principalmente os visuais e motores. Embora tenham papel secundário hoje, ainda podem ser úteis em casos selecionados, ajudando a detectar lesões que não causaram sintomas perceptíveis.

O diagnóstico da EM também exige a exclusão de outras doenças que podem apresentar sintomas semelhantes, como neuromielite óptica, MOGAD (doença associada ao anticorpo anti-MOG), lúpus com envolvimento neurológico e infecções como sífilis ou HIV.

Como a esclerose múltipla aparece na ressonância?

A ressonância magnética é o exame de imagem mais importante na investigação da esclerose múltipla. Ela pode mostrar lesões desmielinizantes no cérebro, na medula espinhal e, em alguns casos, no nervo óptico.

As lesões mais típicas aparecem em regiões como a substância branca periventricular, corpo caloso, tronco cerebral, cerebelo e medula cervical ou torácica. Quando há contraste, algumas lesões podem captar gadolínio, o que sugere inflamação recente ou atividade da doença.

É importante destacar que o laudo da ressonância, sozinho, não confirma esclerose múltipla. Pequenas lesões na substância branca também podem aparecer em pessoas com enxaqueca, hipertensão, diabetes, doenças vasculares, infecções, lúpus, deficiência de vitamina B12 e outras condições. Por isso, o diagnóstico depende da combinação entre sintomas neurológicos compatíveis, exame neurológico, ressonância, análise do líquor quando indicada e exclusão de doenças parecidas.

Tratamento da esclerose múltipla

Atualmente, a esclerose múltipla (EM) ainda não tem cura definitiva. No entanto, os avanços no entendimento da doença têm permitido o desenvolvimento de tratamentos que controlam sua progressão, reduzem a frequência dos surtos e retardam a incapacidade neurológica.

O tratamento da esclerose múltipla costuma ser dividido em quatro abordagens principais:

1. Tratamento dos surtos agudos.
2. Terapia modificadora da doença, usada para reduzir surtos, novas lesões e progressão da incapacidade.
3. Tratamento dos sintomas, como fadiga, dor, espasticidade, alterações urinárias, disfunção intestinal, alterações cognitivas e transtornos do humor.
4. Reabilitação e medidas de suporte, incluindo fisioterapia, terapia ocupacional, atividade física orientada, acompanhamento psicológico e controle de comorbidades.

Em casos muito selecionados de doença recorrente altamente ativa e refratária, o transplante autólogo de células-tronco hematopoéticas pode ser considerado em centros especializados.

Tratamento das crises de esclerose múltipla

Durante os surtos de EM, o objetivo é reduzir a inflamação ativa no sistema nervoso central e acelerar a recuperação dos sintomas. O tratamento padrão consiste em:

• Corticosteroides intravenosos em altas doses: habitualmente, utiliza-se metilprednisolona por via venosa, em pulsoterapia por 3 a 5 dias. Esse esquema reduz a duração do surto e acelera a recuperação funcional.
• Plasmaférese (troca plasmática): indicada nos casos graves ou refratários aos corticosteroides. Esse procedimento remove anticorpos patogênicos da circulação, sendo útil principalmente quando há comprometimento neurológico significativo.
• Imunoglobulina intravenosa (IVIG): atualmente, a imunoglobulina intravenosa não é tratamento padrão dos surtos de esclerose múltipla. Ela pode ser cogitada apenas em situações excepcionais, quando corticosteroides e plasmaférese não podem ser utilizados ou não estão disponíveis, sempre por decisão do neurologista.

Tratamento de manutenção – Terapia modificadora da doença (TMD)

As terapias modificadoras da doença (TMDs) são medicamentos que atuam no sistema imunológico para reduzir a frequência dos surtos, limitar a formação de novas lesões e retardar a progressão da incapacidade. Essas terapias não curam a esclerose múltipla, mas transformaram radicalmente seu prognóstico.

Elas são especialmente eficazes na forma recorrente-remitente da esclerose múltipla (EMRR), que é a mais comum.

Nos últimos anos, passou-se a priorizar o uso precoce de TMDs de alta eficácia, principalmente em pacientes com maior risco de progressão.

Classificação dos TMDs por eficácia:

Alta eficácia:

• Ocrelizumabe (intravenoso).
• Natalizumabe (intravenoso).
• Alemtuzumabe (intravenoso).
• Ofatumumabe (subcutâneo mensal).
• Cladribina (oral em ciclos).

Eficácia intermediária:

• Fumarato de dimetilo (oral).
• Fumarato de diroximel (oral).
• Fingolimode (oral).

Menor eficácia:

• Interferons beta (intramuscular ou subcutâneo).
• Acetato de glatirâmero (subcutâneo).
• Teriflunomida (oral).

A escolha do TMD depende de diversos fatores, como a atividade da doença, o perfil de segurança dos medicamentos, preferências do paciente (ex.: via oral versus injetável), custo, disponibilidade no sistema de saúde e comorbidades.

Fármaco	Eficácia	Via de Administração	Frequência
Ocrelizumabe	Alta	Intravenosa	A cada 6 meses
Natalizumabe	Alta	Intravenosa	Mensal
Ofatumumabe	Alta	Subcutânea	Mensal
Cladribina	Alta	Oral (em ciclos)	2 ciclos por ano
Fingolimode	Intermediária	Oral	Diária
Fumaratos	Intermediária	Oral	Diária
Interferons beta	Baixa	IM ou Subcutânea	1 a 3 vezes/semana
Glatirâmero	Baixa	Subcutânea	Diária ou 3x/semana
Teriflunomida	Baixa	Oral	Diária

A lista acima reflete uma visão ampla das terapias usadas internacionalmente. A disponibilidade, porém, varia conforme o país, o sistema de saúde e as regras de incorporação de medicamentos.

No Brasil, o tratamento pelo SUS segue o PCDT vigente, que organiza os medicamentos por linhas terapêuticas e atividade da doença. O protocolo brasileiro inclui, entre outros, betainterferonas, acetato de glatirâmer, teriflunomida, fumarato de dimetila, fingolimode, natalizumabe, cladribina oral e alentuzumabe, mas não incorpora necessariamente todos os medicamentos utilizados em diretrizes ou sistemas de saúde internacionais.

Outros medicamentos usados em alguns países ou sistemas de saúde incluem siponimode, ozanimode, ponesimode e ublituximabe. Siponimode pode ser utilizado em esclerose múltipla secundariamente progressiva ativa em determinados contextos; ublituximabe é uma terapia anti-CD20 utilizada para formas recorrentes ativas. A indicação depende da forma da doença, atividade inflamatória, perfil de risco, disponibilidade local e avaliação do neurologista.

Estratégias para escolha inicial:

• Doença altamente ativa ou pacientes com fatores de risco para progressão precoce: em pacientes com doença altamente ativa ou fatores de risco para progressão precoce, muitos centros priorizam o início precoce de terapias de alta eficácia, em vez de começar obrigatoriamente por medicamentos de menor potência. A escolha, porém, depende da disponibilidade local. No SUS, o tratamento segue o PCDT vigente, que define linhas terapêuticas específicas para EM de baixa/moderada atividade e para EMRR de alta atividade. Em outros sistemas, opções como ocrelizumabe, ofatumumabe, natalizumabe, cladribina, alentuzumabe ou ublituximabe podem ser consideradas conforme o perfil do paciente.
• Doença menos ativa, mas com preferência por praticidade (uso oral): opções como fumarato de dimetilo ou fingolimode são alternativas viáveis.
• Pacientes com perfil de baixo risco e que priorizam segurança a longo prazo: podem começar com interferons beta ou glatirâmero, que possuem longa experiência de uso e perfil de segurança bem estabelecido.

Esclerose múltipla primária progressiva (EMPP)

A forma primariamente progressiva tem opções terapêuticas mais limitadas. Em alguns países, ocrelizumabe é aprovado para pacientes com EMPP inicial ou com evidência de atividade inflamatória.

No Brasil, porém, o acesso depende do sistema de saúde. Pelo PCDT do SUS, a forma primariamente progressiva não está incluída entre as formas contempladas para tratamento modificador da doença, o que pode limitar a disponibilidade desse medicamento na rede pública.

Tratamento dos sintomas, fisioterapia e reabilitação

Além dos medicamentos usados para reduzir surtos e novas lesões, muitos pacientes precisam de tratamento direcionado aos sintomas da esclerose múltipla. Fadiga, dor neuropática, espasticidade, alterações urinárias, prisão de ventre, tremores, dificuldade para caminhar, alterações cognitivas, ansiedade e depressão podem exigir abordagens específicas.

A fisioterapia e a reabilitação são partes importantes do cuidado, principalmente quando há perda de força, desequilíbrio, rigidez muscular, dificuldade para caminhar ou recuperação incompleta após um surto. O objetivo não é apenas tratar sequelas, mas também preservar mobilidade, reduzir risco de quedas, melhorar condicionamento físico e favorecer autonomia.

Atividade física regular costuma ser benéfica para pessoas com esclerose múltipla, desde que adaptada ao grau de limitação de cada paciente. Exercícios aeróbicos, treino de força, alongamento, equilíbrio e atividades na água podem ser úteis. O ideal é evitar calor excessivo, desidratação e esforço até a exaustão, pois esses fatores podem piorar temporariamente sintomas como fadiga, fraqueza e visão embaçada.

Tratamentos promissores

O transplante autólogo de células-tronco hematopoéticas, também chamado de AHSCT, é uma opção terapêutica para casos selecionados de esclerose múltipla recorrente altamente ativa, especialmente quando a doença continua evoluindo apesar do uso adequado de terapias modificadoras de alta eficácia.

Esse tratamento não é indicado para todos os pacientes e não deve ser entendido como cura garantida. Seu objetivo é “reiniciar” parte do sistema imunológico por meio de quimioterapia seguida da reinfusão das próprias células-tronco previamente coletadas.

O tratamento é feito da seguinte forma: os médicos coletam e congelam as células-tronco da medula óssea, que estão em um estágio tão inicial de desenvolvimento, que ainda não adquiriram os defeitos que provocam a esclerose múltipla. A seguir, o sistema imunológico defeituoso do paciente é destruído com quimioterapia. O paciente fica completamente depletado de suas células de defesa. As células-tronco previamente coletadas são então reinfundidas no sangue para repopular o sistema imunológico.

Os melhores resultados costumam ocorrer em pacientes com doença recorrente, altamente inflamatória, de evolução recente e ainda sem incapacidade neurológica avançada. Em alguns casos, o transplante consegue controlar a atividade inflamatória por anos; em outros, a doença pode voltar a apresentar atividade.

O procedimento tem riscos relevantes, incluindo infecções graves, infertilidade, complicações da quimioterapia e, raramente, morte relacionada ao tratamento. Por isso, deve ser realizado apenas em centros experientes e após avaliação cuidadosa da relação risco-benefício.

As evidências atuais indicam que o transplante pode ser muito eficaz em pacientes bem selecionados, sobretudo na esclerose múltipla remitente-recorrente altamente ativa e refratária. Ainda há incertezas sobre o melhor momento para indicá-lo, sua utilidade em formas progressivas e quais pacientes têm maior probabilidade de benefício.

Portanto, o transplante deve ser apresentado como uma opção especializada para casos selecionados, não como tratamento de rotina nem como cura definitiva da esclerose múltipla.

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