¿Qué es la esclerosis múltiple?
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad de origen autoinmune, en la cual la vaina de mielina, una sustancia que cubre los nervios, es atacada por nuestros propios anticuerpos.
La producción inadecuada de anticuerpos contra la vaina de mielina causa inflamación y posterior destrucción de los nervios, por lo que la esclerosis múltiple se clasifica como una enfermedad desmielinizante inflamatoria mediada por el sistema inmune.
Por lo tanto, para entender la esclerosis múltiple es necesario saber antes qué es la vaina de mielina y cuál es su importancia.
¿Qué es la vaina de mielina?
Nuestro sistema nervioso se comunica a través de impulsos eléctricos. Por ejemplo, cuando movemos la mano, solo podemos hacerlo porque nuestro sistema nervioso es capaz de enviar un impulso eléctrico, que sale del cerebro, viaja por la médula espinal, pasa a los nervios periféricos y llega a los músculos de la mano, dando orden para que se muevan.
Los impulsos también pueden ir en sentido contrario. Todas las sensaciones que tenemos del entorno (temperatura, tacto, presión, dolor, etc.) solo se perciben porque las terminaciones nerviosas de la piel son capaces de captar estos estímulos, enviándolos a los nervios periféricos, médula espinal y, finalmente, al cerebro, donde serán interpretados.
Estos estímulos eléctricos que llegan y salen del cerebro necesitan ser transportados entre una neurona y otra. El hilo conductor de las neuronas responsable de esta conexión se llama axón, una extensión de la propia neurona capaz de conectar una célula nerviosa a otra.
Como cualquier hilo eléctrico, los axones necesitan aislamiento, como un cable blindado. La sustancia que proporciona este aislamiento y permite la transmisión de impulsos eléctricos es la vaina de mielina.
En la esclerosis múltiple, las células nerviosas del cerebro y de la médula presentan una progresiva destrucción de sus vainas de mielina, haciendo con que los axones pierdan la capacidad de llevar los impulsos eléctricos. Las neuronas centrales dejan de enviar y recibir estímulos eléctricos.
Causas
Como ya se explicó, la esclerosis múltiple es una enfermedad autoinmune causada por la destrucción de la vaina de mielina por parte de nuestros propios anticuerpos.
No sabemos muy bien por qué, pero de un momento a otro nuestro organismo empieza a tratar la vaina de mielina presente en los axones del sistema nervioso central como una estructura extraña, como si fuera un virus o una bacteria. El sistema inmunitario comienza entonces a atacar la vaina de mielina de estas neuronas, destruyéndola progresivamente.
Se piensa que el origen de la esclerosis múltiple puede estar relacionado con alteraciones del sistema inmunitario que surgen tras algunas enfermedades víricas, como, por ejemplo, la mononucleosis.
Diferencias entre esclerosis múltiple y síndrome de Guillain-Barré
La esclerosis múltiple y el síndrome de Guillain-Barré son enfermedades similares en la medida en que ambas tienen origen autoinmune y son causadas por ataques a la vaina de mielina de los nervios.
La diferencia es que en el Guillain-Barré los nervios afectados son los del sistema nervioso periférico (nervios fuera de la médula espinal), mientras que en la esclerosis múltiple son los nervios del sistema nervioso central (médula espinal y cerebro) los que sufren desmielinización.
Esta pequeña diferencia es muy importante en el pronóstico final, ya que los nervios periféricos tienen la capacidad de regenerarse, mientras que las neuronas y los axones del cerebro y de la médula no.
Factores de riesgo
La esclerosis múltiple se manifiesta típicamente por la primera vez entre los 20 y 40 años de edad. Es dos veces más común en mujeres que en hombres y tres veces más común en personas que tienen un familiar afectado por la enfermedad. La esclerosis múltiple es más frecuente en caucásicos (blancos) de que en afrodescendientes o asiáticos.
Al que parece, uno de los factores de riesgo para la aparición de la esclerosis múltiple es la infección del virus Epstein-Barr, causador de la mononucleosis. Se imagina que el virus pueda tener proteínas similares a las de la vaina de mielina, haciendo con que los anticuerpos tengan dificultad para distinguirlas.
Es importante tener en cuenta que la gran mayoría de los pacientes que han tenido contacto con el virus Epstein-Barr no desarrollan esclerosis múltiple, lo que sugiere que más de un factor es necesario para la aparición de la enfermedad.
Pacientes portadores de otras enfermedades autoinmunes como tiroiditis de Hashimoto, diabetes mellitus tipo 1 o enfermedad de Crohn también tienen un mayor riesgo de desarrollar esclerosis múltiple.
En los últimos años, se ha dado mucha atención a la relación entre niveles de vitamina D y esclerosis múltiple. Sabemos que la enfermedad es menos común en áreas tropicales, donde la incidencia solar anual es mayor y la producción de vitamina D por la piel es más intensa. Estudios sugieren que niveles adecuados de vitamina D pueden ser un factor protector contra la esclerosis múltiple.
Síntomas
Los signos y síntomas de esclerosis múltiple dependen de cuáles partes del sistema nervioso están afectadas. No existe un síntoma típico que cierre el diagnóstico de esclerosis múltiple, pero algunos de ellos son muy sugerentes:
Neuritis óptica
La neuritis óptica generalmente se presenta como un dolor agudo en un ojo que empeora con el movimiento del ojo.
Este dolor suele venir asociado a grados variables de pérdida de la visión, generalmente en el centro del campo visual. El paciente también puede presentar visión doble o borrosa. Nistagmo (discreto movimiento involuntario del ojo) es un hallazgo común.
La afectación simultánea de ambos ojos es poco frecuente en la esclerosis múltiple y suele indicar otra enfermedad neurológica.
Síntomas sensoriales
El hormigueo y el entumecimiento, especialmente en las extremidades, que se presentan en un lado del cuerpo a la vez, son síntomas muy comunes de la esclerosis múltiple y aparecen en casi el 100 % de los casos durante el curso de la enfermedad.
Fenómeno de Lhermitte
La sensación de descarga eléctrica que se irradia por la columna vertebral, provocada por los movimientos de la cabeza y el cuello, se denomina fenómeno de Lhermitte. Es un síntoma típico de la esclerosis múltiple, pero también puede presentarse en otras enfermedades neurológicas.
Mareos y vértigo
Hasta el 50% de los pacientes con esclerosis múltiple pueden experimentar mareos. Este síntoma suele aparecer en pacientes con acometimiento facial por la enfermedad, como entumecimiento, alteraciones oculares y auditivas.
Síntomas motores
Los temblores, los cambios en la forma de andar, la disminución de la fuerza muscular y la parálisis de las extremidades se producen debido al daño de las neuronas de la médula espinal. La pérdida de fuerza es inicialmente unilateral, pero se vuelve bilateral en etapas avanzadas. La afectación de los miembros inferiores suele ser más intensa que en los miembros superiores.
Incapacidad para controlar la vejiga y los intestinos
El daño a los nervios de la médula espinal, además de causar debilidad muscular en las extremidades inferiores, también puede causar una pérdida de control del esfínter anal y de la vejiga, provocando incontinencia fecal y urinaria.
La esclerosis múltiple se manifiesta alternando períodos de ataques con remisiones. El paciente presenta síntomas agudos que duran de días a semanas, y luego desaparecen, dejando o no secuelas. El paciente permanece asintomático hasta un segundo ataque, que también desaparece. A medida que los ataques se acumulan, se vuelven cada vez más agresivos y las secuelas se suman, de manera que el paciente empeora progresivamente al final de cada exacerbación.
La supervivencia de los pacientes con esclerosis múltiple es actualmente de 30 a 40 años. Los pacientes que tras 10 o 15 años de enfermedad tienen pocas o ninguna secuela son los que tienen mejor pronóstico, presentando mayor tiempo y calidad de vida.
Evolución
La esclerosis múltiple puede tener diferentes presentaciones entre los pacientes. Hay algunos patrones de comportamiento que son bien conocidos.
Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente (EMRR)
Esta forma de esclerosis múltiple se caracteriza por episodios de inicio repentino, pero de corta duración, seguidos de recuperación completa (o parcial con secuelas mínimas).
No hay ninguna progresión de la enfermedad fuera de los períodos de brote, y el paciente puede quedarse meses o años sin signos de esclerosis múltiple.
Este patrón de EM es responsable del 85 a 90 % de los casos. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con EMRR eventualmente entrará en una fase progresiva de la enfermedad, denominada Esclerosis Múltiple Secundaria Progresiva (EMSP).
Esclerosis Múltiple Secundaria Progresiva (EMSP)
La esclerosis múltiple secundaria progresiva ocurre cuando hay empeoramiento de la EMRR, generalmente 15 a 20 años después del inicio de la enfermedad. De esta manera, las crisis llegan a ser más frecuentes y las secuelas empiezan a acumular. El paciente ahora puede evolucionar con empeoramiento de los síntomas, incluso sin tener crisis agudas.
Esclerosis Múltiple Primaria Progresiva (EMPP)
La esclerosis múltiple primaria progresiva se caracteriza por rápida progresión de la enfermedad desde fases iniciales. El paciente puede no tener brotes, pero va acumulando los síntomas y secuelas progresivamente. Este tipo tiene un pronóstico peor y representa cerca de un 10 % de los casos. Se presenta generalmente en pacientes que desarrollan EM después de los 40 años.
Diagnóstico
No existe una prueba única que establezca el diagnóstico de esclerosis múltiple. El diagnóstico se realiza mediante la interpretación de los síntomas y de algunos exámenes complementarios.
Las pruebas más utilizadas para la aclaración del cuadro son la resonancia magnética nuclear del sistema nervioso central, el análisis del líquido cefalorraquídeo obtenido por punción lumbar y la prueba del potencial evocado, que consiste en la evaluación de la respuesta del organismo a pequeñas descargas eléctricas que estimulan los nervios periféricos de la visión o de los músculos.
Tratamiento
Lamentablemente, todavía no existe un tratamiento ampliamente disponible que pueda curar la esclerosis múltiple. Existen tratamientos experimentales prometedores, como veremos adelante, pero aún se encuentran en etapa de prueba y aún no forman parte del tratamiento habitual de la esclerosis múltiple.
Tratamiento de las crisis
Los corticoides son medicamentos usados durante los brotes. El tratamiento se llama pulsos de corticoides y consiste en la administración de altas dosis de corticoides (normalmente metilprednisolona) por vía intravenosa durante 5 días.
En caso de brote severo, con poca respuesta a los corticoides, se indica la realización de plasmaféresis, un procedimiento similar a la hemodiálisis, que sirve para limpiar la sangre de los anticuerpos perjudiciales.
Tratamiento durante la remisión
Ya existen medicamentos para tratar los pacientes fuera de la crisis con miras a reducir las consecuencias y la aparición de nuevos brotes. Este tratamiento, llamado tratamiento modificadores de la enfermedad (DMT, en inglés), es especialmente eficaz en casos de Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente (EMRR). No cura la EM, pero mejora considerablemente su pronóstico.
La evidencia disponible sugiere que varios anticuerpos monoclonales (natalizumab, ocrelizumab, alemtuzumab y ofatumumab) y un DMT oral (cladribina) tienen la mayor eficacia, mientras que fingolimod oral y dimetilfumarato oral tienen una eficacia intermedia, y teriflunomida oral y los DMT inyectables más antiguos (interferones y glatiramer) tienen la eficacia más baja.
DMT de mayor eficacia para el tratamiento inicial:
- Natalizumab intravenoso.
- Ocrelizumab intravenoso.
- Ofatumumab subcutáneo.
DMT de eficacia intermedia para tratamiento inicial:
- Fumarato de dimetilo, fumarato de diroximel o fumarato de monometilo por vía oral.
- Fingolimod oral.
DMT de menor eficacia para el tratamiento inicial:
- Teriflunomida oral.
- Interferón humano recombinante beta-1a intramuscular.
- Interferón humano recombinante beta-1a subcutáneo.
- Interferón beta-1a humano recombinante pegilado subcutáneo.
- Interferón humano recombinante beta-1b subcutáneo.
- Acetato de glatirámero subcutáneo.
Al elegir entre los DMT disponibles, los médicos deben incorporar factores de pronóstico, valores, preferencias individuales del paciente, y factores relacionados con el fármaco (perfil de efectos adversos, costo, disponibilidad y carga de administración).
Las siguientes opciones son guías razonables para seleccionar la terapia:
- Para los pacientes con enfermedad muy activa y para los pacientes que valoran mucho la eficacia y son relativamente tolerantes al riesgo, se puede iniciar una terapia altamente efectiva con natalizumab u ocrelizumab intravenoso.
- Para pacientes con enfermedad menos activa y que valoran la conveniencia de usar un medicamento autoadministrado en comparación con medicamentos que requieren inyecciones o infusiones, se puede iniciar con dimetilfumarato oral o fingolimod oral.
- Para los pacientes que valoran más la seguridad y tienen una enfermedad menos activa, se puede iniciar con uno de los interferones beta o glatiramer.
Tratamientos prometedores
El trasplante autólogo de médula ósea se ha demostrado en estudios preliminares una opción muy prometedora para cura de la esclerosis múltiple.
Este tratamiento se realiza de la siguiente manera: los médicos recogen y congelan las células madre de la médula ósea, que están en una etapa tan temprana de su desarrollo, que aún no han adquirido los defectos que causan la EM.
A continuación, el sistema inmunitario del paciente defectuoso es destruido con quimioterapia. Entonces, las células madre previamente recogidas se infunden en la sangre con el fin de repoblar el sistema inmunitario.
A pesar de ser un tratamiento agresivo, con riesgo de muerte durante la fase en la que el sistema inmune es destruido, los resultados han sido alentadores. La mayoría de los pacientes pueden estar libres de la enfermedad y muchos de los que tuvieron consecuencias graves se convierten en individuos activos de nuevo.
Es importante señalar, sin embargo, que los estudios fueron realizados con pocos pacientes y ha habido casos de muertes por infección después de la fase de la quimioterapia. Por lo tanto, el tratamiento aún no es seguro a estar disponibles para todas las personas.
Referencias
- Brazilian Consensus for the Treatment of Multiple Sclerosis: Brazilian Academy of Neurology and Brazilian Committee on Treatment and Research in Multiple Sclerosis – Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina Catedra de Neurologia.
- Multiple sclerosis in 2018: new therapies and biomarkers – The Lancet.
- Multiple Sclerosis – Medscape.
- Clinical presentation, course, and prognosis of multiple sclerosis in adults – UpToDate.
- Manifestations of multiple sclerosis in adults – UpToDate.
- Treatment of progressive multiple sclerosis in adults – UpToDate.
- Initial disease-modifying therapy for relapsing-remitting multiple sclerosis in adults – UpToDate.
- Daroff RB, et al. Multiple sclerosis and other inflammatory demyelinating diseases of the central nervous system. In: Bradley’s Neurology in Clinical Practice. 7th ed. Philadelphia, Pa.: Elsevier Saunders; 2012.
Autor(es)
Médico licenciado por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ), con títulos de especialista en Medicina Interna por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ) y de Nefrología por la Universidad Estadual de Río de Janeiro (UERJ) y por la Sociedad Brasileña de Nefrología (SBN). Actualmente vive en Lisboa, Portugal, tiene títulos reconocidos por la Universidad de Oporto y por el Colegio de Nefrología de Portugal.
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