¿Qué es el coma?

El coma es un estado de conciencia reducida con pérdida parcial o total de la capacidad de respuesta a los estímulos externos. En otras palabras: el coma es una reducción del nivel de conciencia, de tal manera que el paciente se vuelve incapaz de interactuar adecuadamente con el entorno que lo rodea.

Hay varios grados de coma. Una persona en coma puede estar inconsciente, pero aún ser capaz de presentar alguna respuesta a estímulos dolorosos o a llamados vigorosos.

Para evaluar la profundidad del coma, usamos una escala llamada «escala de coma de Glasgow», la cual toma en cuenta la respuesta verbal, motora y la abertura de los ojos a los llamados y al dolor.

Esta escala evalúa el grado de conciencia del individuo. La clasificación varía de 3-15 puntos. La puntuación mínima (3 puntos) es dada cuando el enfermo no responde a ningún estímulo (coma profundo), y la máxima (15 puntos), en personas normales que no están con su estado de conciencia afectado.

El coma normalmente sucede en casos de agresión al sistema nervioso central, llamado de tronco cerebral, área que controla el estado de conciencia. Algunos comas son reversibles, otros no.

Ejemplos de situaciones que pueden llevar al coma:

Trauma craneal.
Infección del sistema nervioso central, como en el caso de la meningitis.
Accidente cerebrovascular.
Disturbios metabólicos, como hipoglicemia, hiperglicemia, hipotiroidismo grave, insuficiencia renal avanzada, etc.
Intoxicación, como coma alcohólico.

¿Es peligroso estar en coma?

El estado de coma es peligroso porque el individuo inconsciente pierde la capacidad de proteger sus vías aéreas, pudiendo fácilmente aspirar secreciones o asfixiarse con su propia lengua. El paciente normalmente pierde el reflejo de la tos y la capacidad de tragar saliva.

La aspiración de cualquier material que se encuentre en la boca, como saliva, agua, vómito o restos de comida, se denomina broncoaspiración.

La broncoaspiración suele causar neumonía grave, además del riesgo de provocar una paro respiratorio por obstrucción de las vías respiratorias.

Para proteger las vías respiratorias, todo paciente con puntuación de Glasgow inferior a 8 suele ser intubado por el equipo médico, para que pueda seguir respirando sin riesgo de broncoaspiración.

¿Qué es el coma inducido?

El coma inducido es nada más que una sedación farmacológica controlada, esto es un estado de inconsciencia provocado por el equipo médico a través de drogas sedativas.

Las personas tienden a imaginar que el coma inducido es una forma de apagar el cerebro para que éste descanse y pueda recuperarse de una agresión. En realidad, el cerebro nunca se detiene. Es quien controla las funciones vitales, como la frecuencia cardiaca, respiratoria, temperatura corporal… La conciencia es apenas una de las funciones del sistema nervioso central. Si realmente apagásemos el cerebro, el paciente moriría. Lo que hacemos es dar medicamentos que causan sedación.

¿Para qué sirve el coma inducido?

La sedación del paciente puede estar indicada en varias situaciones. En general, la sedación tiene como objetivos:

Mantener la seguridad y el bienestar del paciente.
Minimizar el dolor físico e incomodidad.
Controlar la ansiedad, minimizar el trauma sicológico e inducir amnesia.
Calmar al paciente y tornar segura la realización de procedimientos.

La causa más común para el uso de la sedación es la necesidad de ventilación mecánica. El uso de los llamados respiradores artificiales está indicado en los casos en que el paciente no es capaz de mantener buenas oxigenaciones sin auxilio.

Esto es muy común en casos de infección pulmonar, como en neumonías graves. Si el pulmón está gravemente enfermo, tendrá dificultad para oxigenar la sangre y el paciente puede entrar en insuficiencia respiratoria.

Los pacientes con traumatismos cranianos pueden dejar de ser capaces de respirar espontáneamente, siendo esta otra indicación para el uso de la ventilación mecánica.

¿Por qué es necesario sedar al paciente en ventilación mecánica?

Imagine un tubo en su garganta estimulando movimientos respiratorios a través de flujos cíclicos de aire provenientes de una máquina. Imagine que usted quiera exhalar y la máquina inhalar; usted queriendo respirar despacio y la máquina respirar rápido; usted queriendo toser y la máquina sin permitirlo. Para que ocurra una ventilación mecánica eficaz, el paciente no puede «pelear» con el ventilador, por eso es que suele estar sedado.

Otras situaciones en las que es necesario el coma inducido

Además de la respiración mecánica existen decenas de otras indicaciones para sedar a un paciente. Por ejemplo, los pacientes que presentan intenso dolor también pueden ser sedados, esto es común en politraumatizados y pacientes con quemaduras grandes. En estos casos la sedación se realiza junto con la analgesia.

Los individuos internados por cuadros de agitación, que puedan caer de la cama o que coloquen en riesgo su tratamiento, como aquellos que se arrancan sueros, sondas y catéteres, o que no colaboran con procedimientos médicos de riesgo, como biopsias, endoscopias y pequeñas cirugías, también suelen recibir sedativos. En este caso, la sedación es más leve, apenas lo justo para calmarlos.

Durante las cirugías con anestesia general, los enfermos son sedados y quedan en ventiladores mecánicos. En la anestesia, la sedación viene acompañada de analgesia y relajamiento muscular. El paciente, además de estar inconsciente, no puede sentir dolor ni moverse durante el acto quirúrgico.

La sedación de la anestesia se realiza con drogas de acción muy corta, pues el objetivo es que el paciente logre despertar cuando la cirugía acaba.

A veces, al final del acto quirúrgico, el paciente puede no lograr mantener una buena oxigenación por su propia cuenta, de tal manera que necesita permanecer sedado y con el ventilador por más tiempo. Esta situación es más común en pacientes graves, ancianos o con enfermedad pulmonar o cardiaca previa. Las personas jóvenes y saludables salen fácilmente de la ventilación mecánica.

Por lo tanto, el coma inducido es una maniobra que los médicos utilizamos para poder implementar el tratamiento necesario a fin de mantener vivo a un paciente grave.

Tal como se explicó, no lo llamamos de coma inducido, sino de sedación. Llamamos de coma sólo a los casos de reducción del nivel de conciencia no provocados intencionalmente por el equipo médico.

Intensidad de la sedación

Existen varias indicaciones para sedar al paciente, y para cada una de ellas el nivel de sedación indicado es diferente.

Así como la escala Glasgow es usada para medir el nivel de conciencia de los pacientes en coma, en la sedación también hay criterios clínicos para controlar el grado de sedación del paciente.

Una de las escalas más usadas es la «escala de Ramsey de sedación». Apenas como ilustración, la escala se hace así:

Ramsey 1: paciente consciente; inquieto y/o agitado.
Ramsey 2: paciente consciente; cooperativo, orientado y tranquilo.
Ramsey 3: paciente consciente, pero responde sólo a comandos.
Ramsey 4: paciente superficialmente inconsciente, pero con respuesta rápida al estímulo auditivo alto o a los contactos en la glabela (región de la frente entre las cejas).
Ramsey 5: paciente inconsciente; respuesta lenta al estímulo auditivo alto o a los contactos en la glabela.
Ramsey 6: paciente inconsciente, sin respuestas al contacto de la glabela o al estímulo auditivo alto.

¿Por qué el paciente en coma también necesita ser sedado?

Incluso las personas en coma pueden necesitar de sedación. Doy el ejemplo de un politraumatizado. Estas personas puede tener un traumatismo craneal y estar en un grado de coma que no sea suficiente para estar inconsciente, no obstante, no es tan profundo como para estar conectado a un ventilador mecánico sin «pelear» con la máquina.

En estos casos, es necesario sedar al paciente y profundizar su coma para que pueda ser tratado. Después de algunos días, dependiendo de la mejoría clínica, se retira la sedación para poder evaluar el verdadero grado de lesión neurológica.

¿Cuánto tiempo demoran en despertar los pacientes en coma inducido?

Depende. Algunos pacientes despiertan después de algunas horas, otros demoran varios días. Algunos factores contribuyen a que el paciente demore y despierte, entre ellos podemos citar:

Uso prolongado de drogas sedativas.
Uso de dosis elevadas de drogas sedativas.
Uso de drogas sedativas de vida prolongada.
Pacientes con enfermedad grave o múltiples enfermedades.
Pacientes ancianos.
Pacientes con lesión del sistema nervioso central.
Pacientes con insuficiencia renal o hepática.

También es importante destacar que es posible que algunos pacientes nunca despierten si hubiese una grave lesión cerebral, como por ejemplo personas con grave traumatismo craneal, ACV hemorrágico o paro cardiaco prolongado.

En los casos en que hay sospecha de lesión cerebral, las secuelas neurológicas sólo pueden ser definidas después de varios días de suspensión de los sedativos. Mientras hayan drogas en la circulación, es difícil definir si el paciente presenta o no secuelas neurológicas.

¿Los pacientes en coma o sedados logran oír a los familiares?

Esta es una de las dudas más comunes de los familiares. Como ya fue explicado, existen grados distintos de coma y sedación. Una de las formas de evaluar la profundidad del estado de inconsciencia es a través de la respuesta a los sonidos.

Por lo tanto, hay casos en que el paciente puede escuchar, sí, las voces de los familiares. El gran problema es saber si el paciente entiende lo que le dicen. En casos de sedación o coma superficial es muy probable que el paciente sea capaz de comprender algunas cosas y reconocer la voz del familiar.

El problema es que muchas de las drogas usadas en la sedación tienen efecto amnésico. Esta amnesia para hechos recientes es importante, pues permanecer varios días en el hospital es muy estresante. El paciente sufre mucho, ya sea por la inmovilidad, por las múltiples punzadas de agujas, por los tubos insertados en el cuerpo, por la falta de noción del tiempo, etc. La amnesia torna la situación mucho más soportable y hace que el paciente no tenga traumas psicológicos después del alta hospitalaria.

Por lo tanto, no sirve de nada preguntar al paciente si escuchaba algo mientras estaba sedado; incluso si hubiese oído, es muy probable que no lo recuerde.

En los casos de coma o sedación profunda, es poco probable que el paciente mantenga algún contacto con el medio externo. El cerebro en aquel momento no es capaz de procesar estímulos externos. Movimientos involuntarios pueden ocurrir debido a sonidos, pero eso no significa que el paciente tenga noción de lo que está ocurriendo.

Referencias

General Anesthesia, Sleep, and Coma – New England Journal of Medicine.
Coma Information Page – National Institute of Neurological Disorders and Stroke.
Ramsay Sedation Scale – ScienceDirect.com.
Stupor and coma in adults – UpToDate.
Management of acute severe traumatic brain injury – UpToDate.

Autor(es)

Dr. Pedro Pinheiro

Médico licenciado por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ), con títulos de especialista en Medicina Interna por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ) y de Nefrología por la Universidad Estadual de Río de Janeiro (UERJ) y por la Sociedad Brasileña de Nefrología (SBN). Actualmente vive en Lisboa, Portugal, tiene títulos reconocidos por la Universidad de Oporto y por el Colegio de Nefrología de Portugal.