Introdução
O mal de Parkinson, também chamado de doença de Parkinson, é uma doença do sistema nervoso central que afeta a capacidade do cérebro de controlar nossos movimentos. A doença recebe esse nome em homenagem ao Dr. James Parkinson, o primeiro médico a descrevê-la.
O grupo mais afetado por esse mal são os idosos, sendo raros os casos nos indivíduos com menos de 40 anos. História familiar positiva, traumas no crânio e exposição a certos produtos químicos também são fatores de risco já reconhecidos.
A incidência da doença na população acima de 40 anos é de aproximadamente 0,3%. Estima-se que cerca de 6 milhões de pessoas em todo o mundo sofra do mal de Parkinson.
Algumas personalidades famosas que sofrem ou sofreram da doença são o boxeaador Muhammad Ali, o ator Michael J. Fox, o cantor Johnny Cash e o Papa João Paulo II.
Tremores, rigidez muscular, lentificação dos movimentos e instabilidade postural são os sintomas mais comuns da doença. Após 10 anos de diagnóstico, cerca de 80% dos pacientes já apresentam algum grau de demência e de incapacidade física.
Não há cura para o mal de Parkinson, mas existem medicamentos que são eficazes no controle dos sintomas.
O que é mal de Parkinson?
O nosso cérebro não é responsável apenas pelos nossos pensamentos e raciocínios, todo movimento que fazemos, desde um simples piscar de olhos até o ato de andar, nasce de uma ordem vinda do sistema nervoso central, que através de neurotransmissores chega ao seu destino final, os músculos.
Um grupo de células cerebrais, chamado de neurônios dopaminérgicos, são responsáveis pela produção de dopamina, um neurotransmissor que age no controle dos movimentos finos e coordenados. Algumas atividades do nosso dia-a-dia são tão triviais que nunca paramos para pensar na sua complexidade. O ato de beber um copo d’água, por exemplo, requer um grande controle dos nossos músculos, não só para levar o braço até o copo, mas também para agarrá-lo de modo estável, levá-lo até a boca e virá-lo apenas o suficiente para que uma quantidade x do líquido chegue a nossa boca. Isso são chamados de movimentos finos, que são muito dependentes da ação dos neurônios dopaminérgicos.
O mal de Parkinson se caracteriza pela destruição destes neurônios, levando a uma escassez de dopamina no sistema nervoso central e, consequentemente, a um distúrbio dos movimentos.
Fatores de risco
Os sintomas da doença de Parkinson só surgem quando cerca de 80% dos neurônios encontram-se destruídos. O porquê desta destruição ainda é desconhecido, o que faz com que o mal de Parkinson seja considerada uma doença idiopática, ou seja, sem causa definida. Entretanto, alguns fatores de risco já foram identificados:
- Idade: a doença de Parkinson é um enfermidade tipicamente de pessoas idosas, iniciando-se normalmente ao redor dos 60 anos de idade. É raro encontrar pacientes com a doença antes dos 40 anos.
- História familiar: familiares de pacientes com Parkinson têm maior risco de desenvolver a doença.
- Sexo Masculino: A doença é mais comum em homens do que em mulheres.
- Traumas no crânio: isolados ou repetitivos, como nos lutadores de boxe, podem lesar os neurônios dopaminérgicos.
- Contato com substâncias químicas: certas substâncias químicas, como agrotóxicos, podem causar lesões neurológicas que levam ao Parkinson.
Sintomas
Os sinais e sintomas do mal de Parkinson podem ser divididos em 2 categorias: motores e não-motores.
Sintomas motores do mal de Parkinson
Tremores: ocorrem principalmente quando o paciente encontra-se em repouso e melhora quando se movimenta o membro. Esta é uma característica que distingue o tremor da doença de Parkinson dos tremores que ocorrem por outras causas.
Em fases inicias da doença, o tremor é intermitente e costuma passar despercebido pelos familiares e amigos. O paciente pode referir uma sensação de “tremor interno”, como se algum dos membros estivesse tremendo, quando na verdade, o tremor não é perceptível para outros. Os tremores perceptíveis costumam começar em uma das mãos, normalmente com movimentos entre o dedo indicador e o polegar, como se estivesse a contar dinheiro. Com o passar dos anos a doença avança e os tremores se tornam mais generalizados, alcançando outros membros.
O tremor em repouso é o sintoma inicial do mal de Parkinson em 70% dos casos. Com o evoluir da doença, praticamente todos os pacientes apresentarão algum grau de tremor. São poucos os casos de Parkinson que não causam tremores.
Como o tremor da doença de Parkinson ocorre em repouso e melhora à movimentação, este acaba não sendo um sintoma muito incapacitante, ao contrário da bradicinesia.
Bradicinesia: significa movimentos lentificados. A bradicinesia é o sintoma mais incapacitante do Parkinson. O paciente sente-se cansado, com intensa fraqueza muscular e sensação de incoordenação motora. Tarefas simples tornam-se muito difíceis, como abotoar uma camisa, digitar no computador, pegar moedas dentro do bolso ou amarrar os sapatos. O doente refere dificuldade para iniciar qualquer movimento voluntário. O paciente torna-se hesitante e descoordenado.
Com o tempo até andar vira uma tarefa difícil; os passos tornam-se curtos e lentos, o paciente apresenta dificuldade para se levantar e sente-se desequilibrado quando em pé.
Rigidez: a rigidez dos músculos é outro sintoma importante do mal de Parkinson. Assim como o tremor e a bradicinesia, a rigidez inicia-se apenas de um lado, generalizando-se conforme a doença progride. A sensação que se tem é a de que os músculos estão presos, muitas vezes limitando a amplitude dos movimentos e causando dor. Um dos sinais típicos é a perda do balançar dos braços enquanto se anda.
Instabilidade postural: nosso equilíbrio enquanto andamos ou permanecemos em pé depende do bom funcionamento do cérebro; é ele que controla nosso tônus e reflexos musculares que mantêm nosso centro de gravidade estável. A perda da estabilidade postural é um sintoma que só ocorre em fases avançadas da doença de Parkinson, manifestando-se principalmente com quedas regulares.
Outros sintomas comuns do mal de Parkinson:
- Perda expressão facial (expressão apática).
- Redução do piscar dos olhos.
- Alterações no discurso.
- Aumento da salivação.
- Visão borrada.
- Micrografia (caligrafia altera-se e as letras tornam-se pequenas).
- Incontinência urinária.
Sintomas não-motores do mal de Parkinson
Além de todas as alterações motoras, os pacientes com doença de Parkinson também podem desenvolver uma data de alterações neurológicas como demência, alterações do sono, depressão, ansiedade, memória fraca, alucinações, psicose, perda do olfato, constipação intestinal, dificuldades para urinar, impotência sexual, raciocínio lentificado e apatia.
Progressão da doença
As complicações da doença de Parkinson ocorrem naqueles indivíduos que desenvolvem demência ou que ficam com grave incapacidade física. Pneumonia, quedas e aspiração de alimentos são complicações que podem ocorrer nas fases mais avançadas, e que podem levar ao óbito. Em geral, porém, o paciente com Parkinson não tem sua expectativa de vida muito menor que o resto da população idosa. O grande problema do Parkinson é mesmo a grande perda da qualidade de vida.
A progressão na doença de Parkinson é muito variável e não há sintomas ou sinais que permitam prever com precisão como a doença irá evoluir a longo prazo em cada paciente. No entanto, a revisão de alguns estudos conseguem nos fornecer uma visão ampla sobre a evolução da doença de Parkinson:
Em um estudo antigo, realizado entre 1949-1964, a proporção dos pacientes que encontravam-se incapacitados ou mortos dentro do prazo de cinco anos após o início da doença era de 25%. Esse número aumentou para 67% em 9 anos, e para 80% entre os pacientes com doença há cerca de 14 anos. O estudo também identificou a existência de um pequeno grupo de pacientes que apresentavam uma progressão lenta, mantendo o equilíbrio, estabilidade postural e ausência de incapacidade grave mesmo após mais de 20 anos de doença.
Um estudo semelhante foi realizado entre 2000 e 2012 e identificou complicações, como demência, incapacidade física ou morte em cerca de 77% dos pacientes com cerca de 10 anos de doença.
Diagnóstico
Várias outras doenças neurológicas podem apresentar um quadro clínico semelhante ao mal de Parkinson, o que torna difícil a distinção, principalmente me fases inicias da doença.
O grande problema é que não existe um exame complementar, seja de sangue ou de imagem, que forneça o diagnóstico da doença de Parkinson. O médico baseia-se apenas na história clínica e no exame físico para fechar o diagnóstico, o que torna importante a experiência do especialista.
Em geral, para o diagnóstico é preciso identificar 2 dos 3 principais sintomas motores (tremor em repouso, bradicinesia ou rigidez), associado a uma melhora destes com o uso de medicamentos específicos para doença de Parkinson. Nem sempre o quadro clínico inicial é suficientemente claro para se estabelecer o diagnóstico.
Tratamento
Infelizmente, ainda não há cura para o mal de Parkinson, porém, os tratamentos atuais são bastante efetivos no controle dos sintomas.
Medicamentos
Os medicamentos atualmente usados no tratamento do mal de Parkinson são basicamente sintomáticos, ou seja, agem diretamente no sintomas, mas não interferem na progressão da doença.
As quatro principais drogas ou classes de drogas que têm atividade contra os sintomas do Parkinson são:
- Inibidores da monoamina oxidase tipo B (MAO B) (rasagilina, safinamida e selegilina).
- Amantadina.
- Agonistas da dopamina (bromocriptina, pramipexol, ropinirol e rotigotina)
- Levodopa.
A amantadina e os inibidores da MAO B têm efeitos antiparkinsonianos relativamente modestos, enquanto a levodopa é a terapia antiparkinsoniana mais potente.
A escolha de qual farmacoterapia usar deve ser individualizada. Fatores a serem levados em conta são: idade, outras doenças que o paciente possa ter, tolerância aos efeitos colaterais e a gravidade dos sintomas.
Pacientes com sinais e sintomas leves não precisam necessariamente de qualquer terapia antiparkinsoniana, principalmente se os sintomas não interferirem na qualidade de vida. Nos casos mais leves, se o tratamento farmacológico for escolhido, um inibidor da MAO B costuma ser a melhor opção.
Tratamento não medicamentoso
Além do tratamento medicamentoso, estudos mostram que a prática de exercícios aeróbicos regulares é importante para retardar os sintomas motores da doença.
Exercícios para melhorar o equilíbrio, flexibilidade e força também devem ser estimulados. Tai chi chuan, natação e exercícios aeróbicos aquáticos costumam ser benéficos.
Nenhuma dieta específica influencia o curso da doença, mas uma dieta rica em fibras, hidratação adequada e exercícios regulares podem ajudar a reduzir a constipação associada ao Parkinson.
Refeições grandes e com alto teor de gordura, que retardam o esvaziamento do estômago e interferem na absorção do medicamento, devem ser evitadas.
Referências
- Parkinson’s Disease – The New England Journal of Medicine.
- Parkinson disease – National Institutes of Health (NIH).
- What Is Parkinson’s? – The Parkinson’s Foundation.
- Parkinson’s Disease – U.S. National Library of Medicine.
- Clinical manifestations of Parkinson disease – UpToDate.
- Nonpharmacologic management of Parkinson disease – UpToDate.
- Initial pharmacologic treatment of Parkinson disease – UpToDate.
- Etiology and pathogenesis of Parkinson disease – UpToDate.
- Parkinson Disease – Medscape.
- Kasper DL, et al., eds. Parkinson’s disease and other movement disorders. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 19th ed. New York, N.Y.: McGraw-Hill Education; 2015.
