Púrpura Trombocitopênica Idiopática (trombocitopenia imune – PTI)

O que é trombocitopenia imune (PTI)?

Púrpura trombocitopênica idiopática é o nome antigo de uma doença que atualmente costuma ser chamada de púrpura trombocitopênica imune (PTI) ou trombocitopenia imune.

A púrpura trombocitopênica imune é uma doença autoimune que resulta em uma destruição acelerada das plaquetas, mediada por anticorpos produzidos pelo próprio organismo.

As plaquetas são células sanguíneas essenciais para as primeiras fases da coagulação. Sua destruição excessiva leva à redução no número de plaquetas no sangue (chamado de trombocitopenia), resultando em um risco aumentado de sangramentos, sejam eles causados por pequenos traumas ou espontâneos.

Embora as manifestações clínicas mais comuns da PTI sejam hematomas e sangramentos, a gravidade dos sintomas varia de acordo com a redução das plaquetas.

O que significa ter plaquetas baixas?

As plaquetas, também chamadas de trombócitos, são células do sangue produzidas na medula óssea. Uma pessoa saudável costuma ter cerca de 150.000 a 450.000 plaquetas por microlitro de sangue, valor que também pode aparecer no hemograma como plaquetas por mm³.

O papel das plaquetas é iniciar o processo de coagulação. Toda vez que temos uma lesão sangrante, as plaquetas são os primeiros componentes da cascata da coagulação a chegar ao local. Elas se agrupam, formando uma espécie de rolha para estancar o sangramento rapidamente, dando tempo para que o corpo possa reparar a lesão sem que haja maiores perdas sanguíneas.

Quando o número de plaquetas está reduzido, essa proteção inicial falha, permitindo que o sangue extravase para os tecidos, pele ou mucosas.

Quando temos poucas plaquetas, estamos mais expostos a sangramentos. Púrpura é o nome dado às pequenas manchas roxas na pele causadas por perdas de sangue. Em pessoas com plaquetas normais, pequenos traumas na pele são rapidamente controlados, impedindo sangramentos. Nas pessoas trombocitopênicas, há uma demora no controle das perdas sanguíneas que acabam por extravasar para a pele. Como nossa camada cutânea é levemente transparente, é possível notar manchas roxas, que nada mais são do que sangue por baixo da pele.

Ao contrário das pessoas com plaquetas normais, que precisam de traumas fortes para desenvolver manchas roxas, o paciente trombocitopênico apresenta várias dessas lesões arroxeadas sem nem ao menos lembrar-se de ter batido em algum local.

As púrpuras de tamanho pequeno, tipo pontinhos, são chamadas de petéquias. As grandes manchas roxas recebem o nome de equimose.

Quais são as causas da PTI?

A causa exata da PTI permanece incerta, mas sabe-se que a doença é imunomediada. Em indivíduos com trombocitopenia imune, autoanticorpos, geralmente do tipo IgG, reconhecem proteínas nas plaquetas como invasoras e desencadeiam sua destruição precoce, principalmente no baço. Esses mesmos autoanticorpos também podem interferir na produção de plaquetas na medula óssea, exacerbando a redução plaquetária.

Apesar dessa compreensão, o que desencadeia a produção desses anticorpos ainda não é totalmente elucidado.

Em muitos casos, o mecanismo que desencadeia essa reação imunológica permanece desconhecido. Porém, a doença pode ser classificada como:

1. Primária: quando ocorre sem uma causa associada.
2. Secundária: quando está relacionada a condições como:
   • Infecções (por exemplo, HIV ou hepatite C).
   • Doenças autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico.
   • Distúrbios imunológicos ou doenças hematológicas, como leucemias.

A PTI afeta crianças e adultos de forma distinta.

Em crianças, costuma ser aguda, frequentemente desencadeada por infecções virais (catapora, mononucleose ou gripe, por exemplo) e com resolução espontânea na maioria dos casos.

Em adultos, a trombocitopenia imune tende a ser crônica e pode exigir tratamento prolongado. Nos adultos, a PTI pode estar associada a condições secundárias, como lúpus eritematoso sistêmico, infecção por HIV, hepatite C ou linfomas.

Quem tem maior risco de ter PTI?

A púrpura trombocitopênica imune é uma das causas mais comuns de trombocitopenia em crianças e adultos. A incidência anual é estimada em 1 a 6 casos por 100.000 crianças, com um pico de ocorrência entre 2 e 5 anos. Em adultos, a incidência aumenta em mulheres jovens (20 a 40 anos) e em idosos.

Em crianças, a doença é ligeiramente mais comum em meninos na faixa etária de até 10 anos, enquanto, em adolescentes e adultos, há predominância feminina, provavelmente devido à maior predisposição de mulheres a doenças autoimunes.

Sintomas da PTI: petéquias, manchas roxas e sangramentos

Os sintomas da púrpura trombocitopênica imune estão relacionados ao grau de trombocitopenia e podem variar de assintomáticos a manifestações hemorrágicas graves.

Geralmente, valores acima de 50.000/mcL não causam sintomas, mas abaixo desse limiar podem surgir petéquias (pequenas manchas roxas puntiformes na pele), púrpuras (manchas roxas mais extensas) e hematomas espontâneos.

Nos casos mais graves, com contagem de plaquetas inferior a 30.000/mcL, o risco de sangramentos significativos aumenta, incluindo sangramento nasal (epistaxe), gengival e, em situações raras, sangramentos gastrointestinais, urinários ou intracranianos.

Em crianças, o risco de sangramento grave é menor, mesmo com contagens muito reduzidas de plaquetas. Crianças muitas vezes toleram plaquetas tão reduzidas quanto 10.000/mcL.

Em geral, quanto menor for a contagem de plaquetas, maior é o risco de sangramentos. Mesmo assim, a relação entre o número de plaquetas e a gravidade dos sintomas não é perfeita. Alguns pacientes com plaquetas muito baixas têm apenas petéquias e manchas roxas, enquanto outros podem sangrar com contagens menos reduzidas, principalmente se houver outros fatores de risco.

De forma prática:

• Plaquetas acima de 50.000/µL: geralmente não causam sangramentos espontâneos importantes.
• Plaquetas entre 30.000 e 50.000/µL: podem surgir petéquias, púrpuras, equimoses e sangramentos leves, mas muitos pacientes permanecem sem sintomas relevantes.
• Plaquetas abaixo de 30.000/µL: aumenta a preocupação com sangramentos mucosos, como sangramento nasal, gengival, urinário, gastrointestinal ou menstruação muito intensa.
• Plaquetas abaixo de 10.000/µL: há maior risco de sangramentos espontâneos graves, embora hemorragias intracranianas continuem sendo raras.

A decisão de tratar não depende apenas do número de plaquetas. Idade, intensidade do sangramento, uso de anticoagulantes ou antiagregantes, risco de quedas, outras doenças e necessidade de cirurgias ou procedimentos também influenciam a conduta.

Como é feito o diagnóstico da PTI?

O diagnóstico da PTI é clínico e baseado em exclusão, sendo necessário descartar outras causas de trombocitopenia.

Para o diagnóstico, devem-se considerar os seguintes pontos:

1. Contagem de plaquetas persistentemente abaixo de 100.000/µL.
2. Trombocitopenia isolada, ou seja, hemoglobina e leucócitos geralmente preservados, sem outras alterações importantes no hemograma.
3. Esfregaço de sangue periférico compatível, sem achados que sugiram outra doença hematológica.
4. Ausência de outra causa mais provável para a queda das plaquetas.

Entre as causas que precisam ser lembradas no diagnóstico diferencial estão:

• Uso de medicamentos que podem causar trombocitopenia, como heparina, sulfas, anticonvulsivantes e alguns antibióticos.
• Infecções, como HIV, hepatite C e, em alguns contextos, Helicobacter pylori.
• Doenças autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico.
• Doenças hepáticas e esplenomegalia.
• Leucemias, linfomas e síndrome mielodisplásica.
• Púrpura trombocitopênica trombótica.
• Síndrome hemolítico-urêmica.
• Coagulação intravascular disseminada (CID).
• Trombocitopenia gestacional, pré-eclâmpsia e síndrome HELLP em grávidas.

O diagnóstico da PTI continua sendo de exclusão: não existe um único exame específico que confirme a doença em todos os casos.

Tratamento da PTI em crianças: quando apenas observar?

A maioria das crianças com PTI recém-diagnosticada evolui bem e pode recuperar a contagem de plaquetas espontaneamente ao longo de semanas ou meses.

Nas crianças, a decisão de tratar depende mais da presença e intensidade do sangramento do que apenas do número de plaquetas. Crianças sem sangramento ou com manifestações leves restritas à pele, como petéquias e pequenas manchas roxas, frequentemente podem ser apenas observadas, desde que o diagnóstico seja típico, a família receba orientação adequada e o acompanhamento com hematologista esteja garantido.

O tratamento costuma ser indicado quando há sangramento mucoso relevante, queda importante da qualidade de vida, risco aumentado de trauma ou sinais de sangramento grave.

Quando o tratamento da PTI em crianças é necessário, as principais opções incluem:

1. Medidas gerais:
   • Restringir atividades de alto impacto ou risco de trauma.
   • Evitar medicamentos que prejudicam a função plaquetária, como anti-inflamatórios e aspirina.
2. Terapia farmacológica nos casos mais graves:
   • Corticosteroides: como prednisona ou dexametasona, para reduzir a destruição plaquetária.
   • Imunoglobulina intravenosa (IVIG): para aumentar rapidamente a contagem de plaquetas em casos graves.
   • Anti-D imunoglobulina: uma opção em pacientes Rh-positivos que não foram esplenectomizados.
3. Transfusão de plaquetas:
   • Raramente indicada, exceto em hemorragias graves ou risco iminente de morte, devido à curta duração da eficácia.
4. Esplenectomia (remoção cirúrgica do baço):
   • Atualmente, é uma opção menos usada em crianças e costuma ser reservada para casos crônicos, persistentes, com sangramentos relevantes ou impacto importante na qualidade de vida, quando outras opções não funcionaram ou não são adequadas.
   • Quando possível, a retirada do baço deve ser adiada, pois algumas crianças ainda podem apresentar remissão espontânea ao longo do primeiro ano ou mesmo depois. Antes da esplenectomia, é necessário atualizar vacinas e orientar a família sobre o risco aumentado de infecções graves após a cirurgia.

Tratamento da PTI em adultos: quando tratar?

Em adultos, a PTI tem maior tendência a ser persistente ou crônica. O objetivo do tratamento não é necessariamente normalizar a contagem de plaquetas, mas manter um nível seguro para prevenir sangramentos importantes e permitir uma vida cotidiana com menor risco.

Pacientes com plaquetas acima de 50.000/µL, sem sangramentos relevantes e sem fatores adicionais de risco, geralmente não precisam de tratamento imediato. Em muitos casos, o acompanhamento clínico e laboratorial é suficiente.

Quando há plaquetas muito baixas, sangramento mucoso, necessidade de cirurgia, uso de anticoagulantes ou antiagregantes, idade avançada, risco de quedas ou outras doenças que aumentem o risco hemorrágico, o tratamento pode ser indicado.

O tratamento inicial em adultos costuma incluir corticosteroides, como prednisona ou dexametasona, geralmente por período curto. A imunoglobulina intravenosa pode ser usada quando é necessário aumentar as plaquetas mais rapidamente, como em sangramentos relevantes ou antes de procedimentos.

Quando a PTI persiste, recidiva ou não responde adequadamente ao tratamento inicial, podem ser usados medicamentos de segunda linha, como agonistas do receptor de trombopoetina — eltrombopague, romiplostim ou avatrombopague —, rituximabe ou, em casos selecionados, esplenectomia.

A esplenectomia pode produzir resposta duradoura em alguns pacientes, mas hoje costuma ser evitada como tratamento precoce. Quando possível, é preferível adiá-la por pelo menos 12 meses após o diagnóstico, pois pode haver remissão espontânea no primeiro ano e existem opções medicamentosas eficazes.

PTI tem cura? Prognóstico e risco de complicações

A maioria das crianças com trombocitopenia imune tem evolução favorável, com recuperação espontânea em semanas ou meses. Em uma parte dos casos, porém, a doença persiste por mais tempo.

Atualmente, costuma-se classificar a PTI de acordo com o tempo de evolução:

• PTI recém-diagnosticada: até 3 meses de evolução.
• PTI persistente: entre 3 e 12 meses.
• PTI crônica: mais de 12 meses de evolução.

Em adultos, a chance de evolução persistente ou crônica é maior do que em crianças. Muitos pacientes precisam apenas de acompanhamento, mas outros apresentam recaídas ou necessidade de tratamentos repetidos para manter uma contagem de plaquetas segura.

Complicações graves, como hemorragia intracraniana, são raras (ocorrem em menos de 0,5% dos casos), mas representam a principal causa de mortalidade na PTI.

---

---