Cloridrato de ciprofloxacino (bula simplificada)

O que é o ciprofloxacino?

O cloridrato de ciprofloxacino (ou ciprofloxacina) é um antibiótico da família das fluoroquinolonas, que também inclui medicamentos como norfloxacino, ofloxacino, levofloxacino e moxifloxacino.

O ciprofloxacino age inibindo enzimas bacterianas chamadas DNA-girase e topoisomerase IV, essenciais para a multiplicação e sobrevivência das bactérias.

Esse antibiótico tem boa atividade contra diversas bactérias gram-negativas e ainda é útil no tratamento de algumas infecções urinárias complicadas, prostatites bacterianas e outras infecções causadas por germes sensíveis.

Entretanto, seu uso tem sido mais restrito nos últimos anos por causa do aumento da resistência bacteriana e do risco, embora incomum, de efeitos adversos graves e potencialmente persistentes. Por esse motivo, o ciprofloxacino não costuma ser a primeira opção para infecções simples quando existem antibióticos mais seguros e igualmente eficazes.

Nas crianças, o ciprofloxacino também não é um antibiótico de primeira escolha, principalmente pelo maior risco de efeitos adversos musculoesqueléticos. Porém, ele pode ser utilizado em algumas situações específicas. As indicações pediátricas aprovadas variam entre o Brasil e a Europa e são explicadas mais adiante neste artigo.

Atenção: este texto não aspira ser uma bula completa do ciprofloxacino. Nosso objetivo é ser menos técnico que uma bula e mais útil aos pacientes que procuram informações sobre esse medicamento. O que faremos aqui é um resumo das informações mais relevantes da literatura médica e das diferentes bulas de ciprofloxacino disponibilizadas pelos principais fabricantes.

Para que serve o ciprofloxacino?

O ciprofloxacino é uma fluoroquinolona de 2ª geração com ação contra diversas bactérias, principalmente as gram-negativas.

Entre as infecções nas quais o ciprofloxacino pode ser utilizado, dependendo da bactéria envolvida e do seu perfil de sensibilidade, podemos citar:

• Cistite, em situações selecionadas nas quais os antibióticos habitualmente recomendados não são adequados.
• Pielonefrite.
• Infecções urinárias complicadas.
• Prostatite bacteriana.
• Gonorreia em situações selecionadas, quando a sensibilidade da bactéria ao ciprofloxacino estiver documentada.
• Algumas diarreias bacterianas.
• Febre tifoide.
• Algumas infecções intra-abdominais, geralmente em associação com outro antibiótico quando também é necessária cobertura contra bactérias anaeróbias.
• Algumas infecções das vias respiratórias causadas por bactérias gram-negativas.
• Infecções dos ossos e articulações causadas por bactérias sensíveis.
• Algumas infecções da pele e tecidos moles causadas por bactérias gram-negativas.
• Infecções por Pseudomonas aeruginosa em situações específicas.
• Antraz por inalação, incluindo profilaxia após exposição.
• Peste.
• Profilaxia da doença meningocócica em determinadas situações.

O fato de uma bactéria ser potencialmente sensível ao ciprofloxacino não significa que esse antibiótico seja sempre uma boa opção para tratá-la. A escolha depende do local e da gravidade da infecção, do perfil de resistência bacteriana da região e, quando disponível, do resultado da cultura e do antibiograma.

Esse ponto é particularmente importante nas infecções urinárias. A resistência da bactéria Escherichia coli às fluoroquinolonas aumentou muito em diversas regiões, motivo pelo qual o ciprofloxacino deixou de ser uma das primeiras opções para a cistite simples.

O mesmo raciocínio vale para a gonorreia. Devido à resistência da Neisseria gonorrhoeae, o ciprofloxacino não deve ser utilizado empiricamente para tratar gonorreia, salvo em situações específicas nas quais a sensibilidade da bactéria esteja demonstrada.

Ação contra bactérias gram-negativas

Entre as bactérias gram-negativas que podem apresentar sensibilidade ao ciprofloxacino estão Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Morganella morganii, Serratia marcescens, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Shigella spp., Campylobacter spp. e Pseudomonas aeruginosa.

Ação contra bactérias gram-positivas

Entre as bactérias gram-positivas, o espectro é mais limitado. Algumas cepas de Staphylococcus aureus sensíveis à meticilina podem ser suscetíveis, mas o ciprofloxacino tem atividade insuficiente contra vários estreptococos, incluindo Streptococcus pneumoniae, não sendo uma boa escolha quando esses germes são a principal suspeita.

O ciprofloxacino não oferece cobertura adequada para muitas bactérias anaeróbias. Por isso, algumas infecções intra-abdominais, pélvicas ou mistas precisam de associação com outros antibióticos.

Nomes comerciais e apresentações

O ciprofloxacino é um antibiótico disponível há muitos anos e pode ser adquirido na forma genérica.

Dependendo do país e do fabricante, também pode ser encontrado sob diferentes nomes comerciais, incluindo:

• Bactoflox.
• Ciflox.
• Cinoflax.
• Cipro.
• Ciprobiot.
• Ciprocin.
• Ciproxil.
• Cirok.
• Cypro.
• Procin.
• Proflox.
• Quinoflox.

Apresentações

As apresentações também variam conforme o país e o fabricante.

Os comprimidos de liberação imediata são encontrados principalmente nas doses de 250 mg, 500 mg e 750 mg. Existem também, em alguns mercados, formulações de liberação prolongada, incluindo apresentações de 500 mg e 1000 mg.

O ciprofloxacino também pode existir sob a forma de suspensão oral e solução para administração intravenosa.

As formulações de liberação imediata e de liberação prolongada não devem ser consideradas automaticamente equivalentes, pois os esquemas de administração podem ser diferentes.

Posologia (doses)

Assim como acontece com a maioria dos antibióticos, a dose e a duração do tratamento dependem do tipo e da gravidade da infecção, da bactéria envolvida, do resultado do antibiograma e da função renal do paciente.

Nos comprimidos de liberação imediata, as doses utilizadas em adultos costumam variar de 250 a 750 mg a cada 12 horas, com dose máxima habitual de 1500 mg por dia.

Alguns dos esquemas utilizados em adultos são descritos a seguir.

Cistite

Atualmente, o ciprofloxacino não é um dos antibióticos de primeira escolha para a cistite simples, principalmente nas mulheres.

Quando seu uso é necessário porque as opções habitualmente recomendadas não são adequadas e a bactéria é sensível, um esquema utilizado para cistite aguda não complicada em mulheres é:

• Ciprofloxacino 250 mg a cada 12 horas durante 3 dias.

A duração e a dose podem ser diferentes em homens ou em pacientes com infecção urinária complicada. Nos homens, deve-se também considerar a possibilidade de envolvimento da próstata, situação que pode exigir um tratamento mais prolongado.

Para conhecer as opções atualmente recomendadas para infecção urinária, leia: Remédios para infecção urinária – quais são os melhores?.

Pielonefrite

Quando o ciprofloxacino é apropriado e a bactéria é sensível, um esquema frequentemente utilizado para pielonefrite em adultos é:

• Ciprofloxacino 500 mg a cada 12 horas durante 7 dias.

Em infecções mais complicadas, doses de 500 a 750 mg a cada 12 horas e tratamentos mais prolongados podem ser necessários.

Pacientes com pielonefrite grave, sepse, vômitos persistentes ou incapacidade de tomar medicamentos por via oral podem precisar iniciar o tratamento por via intravenosa.

Nos homens com infecção urinária febril, pielonefrite recorrente ou suspeita de comprometimento prostático, cursos mais prolongados, frequentemente de pelo menos 14 dias, podem ser necessários.

Prostatite bacteriana aguda

Na prostatite bacteriana aguda, a duração total do tratamento costuma ser de 2 a 4 semanas.

O ciprofloxacino na dose de 500 a 750 mg a cada 12 horas é uma das opções quando a bactéria é sensível.

Nos pacientes com infecção sistêmica importante, o tratamento pode ser iniciado por via intravenosa. Após melhora clínica, pode-se passar para um antibiótico oral adequado, completando o período total de tratamento.

Prostatite bacteriana crônica

Na prostatite bacteriana crônica causada por germes sensíveis, um esquema habitual é:

• Ciprofloxacino 500 a 750 mg a cada 12 horas durante 4 a 6 semanas.

As fluoroquinolonas têm a vantagem de atingir boas concentrações no tecido prostático, mas a escolha deve sempre considerar a cultura e o antibiograma.

Outras posologias

Outros esquemas utilizados em adultos, conforme a infecção e a sensibilidade da bactéria, incluem:

• Infecções de pele e tecidos moles: 500 a 750 mg a cada 12 horas, geralmente por 7 a 14 dias.
• Infecções dos ossos e articulações: 500 a 750 mg a cada 12 horas, geralmente por 4 a 8 semanas. A duração depende do tipo de infecção, da bactéria envolvida e do controle adequado do foco infeccioso.
• Infecções intra-abdominais complicadas: 500 mg a cada 12 horas por 7 a 14 dias, geralmente em associação com metronidazol ou outro antibiótico com atividade adequada contra bactérias anaeróbias.
• Algumas diarreias bacterianas: 500 mg a cada 12 horas, geralmente por 3 a 7 dias, dependendo da bactéria causadora e do padrão de resistência. Na diarreia do viajante, quando o ciprofloxacino é uma opção adequada, um dos esquemas utilizados é de 500 mg a cada 12 horas por 3 dias.
• Febre tifoide: 500 mg a cada 12 horas por 10 dias, quando a bactéria for sensível ao ciprofloxacino.
• Peste: 750 mg a cada 12 horas por 10 a 14 dias.
• Doença meningocócica (quimioprofilaxia em adultos): 500 mg em dose única, quando o ciprofloxacino for uma opção adequada segundo o perfil local de resistência.
• Antraz por inalação após exposição: 500 mg a cada 12 horas durante 60 dias.
• Cólera: 1000 mg em dose única, quando a cepa for sensível ao ciprofloxacino.

Essas doses são referências para adultos com função renal preservada. A escolha do ciprofloxacino e a duração do tratamento devem considerar o local da infecção, a gravidade do quadro, a identificação da bactéria e, sempre que disponível, o antibiograma.

Como tomar o ciprofloxacino

O ciprofloxacino pode ser tomado com o estômago cheio ou vazio. Quando ingerido em jejum, sua absorção pode ocorrer um pouco mais rapidamente.

O medicamento, porém, não deve ser ingerido junto apenas com leite, iogurte ou bebidas enriquecidas com cálcio, pois esses produtos podem reduzir sua absorção. Isso não significa que seja necessário evitar completamente os laticínios durante o tratamento: o ciprofloxacino pode ser tomado durante uma refeição que contenha esses alimentos.

Antiácidos e suplementos contendo cálcio, ferro, magnésio, alumínio ou zinco também podem reduzir significativamente a absorção do antibiótico. Como regra prática, o ciprofloxacino deve ser tomado 2 horas antes ou pelo menos 4 horas depois desses produtos.

É recomendável manter boa hidratação durante o tratamento.

Ajuste da dose na insuficiência renal

O ciprofloxacino é eliminado principalmente pelos rins. Nos pacientes com doença renal crônica, pode ser necessário ajustar a dose ou aumentar o intervalo entre as administrações.

O ajuste deve ser realizado de acordo com o clearance de creatinina.

De acordo com a bula brasileira do ciprofloxacino para administração oral:

• Clearance de creatinina entre 30 e 60 mL/min/1,73 m²: dose máxima de 1000 mg por dia.
• Clearance de creatinina abaixo de 30 mL/min/1,73 m²: dose máxima de 500 mg por dia.
• Hemodiálise: aplicam-se os mesmos limites de dose conforme o grau de insuficiência renal. Nos pacientes com clearance de creatinina abaixo de 30 mL/min/1,73 m², a dose máxima é de 500 mg por dia e, nos dias de diálise, deve ser administrada após a sessão.
• Diálise peritoneal ambulatorial contínua: dose máxima de 500 mg por dia.

Em Portugal e em outros países europeus, as bulas para comprimidos de liberação imediata indicam:

• Clearance de creatinina acima de 60 mL/min/1,73 m²: dose habitual.
• Clearance de creatinina entre 30 e 60 mL/min/1,73 m²: 250 a 500 mg a cada 12 horas.
• Clearance de creatinina abaixo de 30 mL/min/1,73 m²: 250 a 500 mg a cada 24 horas.
• Hemodiálise: 250 a 500 mg a cada 24 horas, administrados após a sessão.
• Diálise peritoneal: 250 a 500 mg a cada 24 horas.

Eficácia e resistência bacteriana

A eficácia do ciprofloxacino depende principalmente de a bactéria causadora da infecção ser sensível ao antibiótico. Quando o germe é sensível e o medicamento é utilizado na dose e pelo período adequados, o ciprofloxacino pode ser bastante eficaz no tratamento das infecções para as quais está indicado.

A resposta ao tratamento também depende do local e da gravidade da infecção, da presença de abscessos ou obstruções, das condições clínicas do paciente e, em alguns casos, da necessidade de outros antibióticos ou de medidas para controlar o foco infeccioso.

Um problema importante é que a resistência bacteriana ao ciprofloxacino aumentou nas últimas décadas. Isso é particularmente relevante nas infecções urinárias por Escherichia coli, na gonorreia e em algumas infecções gastrointestinais.

Por esse motivo, quando houver cultura com antibiograma, o resultado ajuda a determinar se o ciprofloxacino é uma boa opção. Se a bactéria for resistente ao medicamento, o tratamento deve ser feito com outro antibiótico ao qual o germe seja sensível.

Efeitos colaterais do ciprofloxacino

O ciprofloxacino costuma ser bem tolerado pela maioria dos pacientes. Os efeitos adversos mais comuns são náusea e diarreia. Vômitos, desconforto abdominal, perda de apetite, dor de cabeça e tontura também podem ocorrer.

As fluoroquinolonas podem provocar, raramente, efeitos adversos graves, incapacitantes e potencialmente irreversíveis, inclusive em pessoas sem fatores de risco conhecidos.

Os efeitos mais importantes envolvem principalmente os tendões, os nervos periféricos e o sistema nervoso central.

Tendinite e ruptura dos tendões

As fluoroquinolonas estão associadas a maior risco de tendinite e ruptura de tendões, principalmente do tendão de Aquiles.

O problema pode surgir já nas primeiras horas ou dias do tratamento, mas também há casos descritos vários meses após a suspensão do medicamento.

O risco é maior em:

• Pessoas com mais de 60 anos.
• Pacientes que utilizam corticoides.
• Pacientes transplantados.
• Pessoas com insuficiência renal.
• Pacientes com história prévia de doenças dos tendões.
• Pessoas submetidas a atividade física intensa.

Dor, inchaço ou inflamação em um tendão durante o tratamento são sinais de alerta. Nesses casos, o ciprofloxacino deve ser suspenso e o paciente deve procurar orientação médica antes de voltar a realizar exercícios ou sobrecarregar a região afetada.

Neuropatia periférica

O ciprofloxacino também pode provocar neuropatia periférica, que pode surgir rapidamente após o início do tratamento e, em alguns pacientes, deixar sintomas persistentes.

Queimação, formigamento, dormência, alterações da sensibilidade ou fraqueza nos braços ou pernas devem ser rapidamente comunicados ao médico.

Efeitos neurológicos e psiquiátricos

As fluoroquinolonas podem provocar efeitos no sistema nervoso central, inclusive após a primeira dose.

Entre os possíveis sintomas estão:

• Agitação.
• Ansiedade.
• Insônia.
• Confusão ou delirium.
• Desorientação.
• Alterações da memória.
• Alucinações.
• Tremores.
• Depressão.
• Convulsões.

O ciprofloxacino pode reduzir o limiar para crises convulsivas e deve ser utilizado com cautela em pacientes com epilepsia ou outras condições que aumentem o risco de convulsões.

Alterações da glicemia

As fluoroquinolonas podem provocar tanto hiperglicemia quanto hipoglicemia.

Esse risco é mais importante nos pacientes com diabetes mellitus que utilizam insulina ou determinados medicamentos para reduzir a glicemia.

Foram descritos casos raros de hipoglicemia grave, inclusive com coma.

Outros efeitos adversos importantes

Outros efeitos adversos relevantes do ciprofloxacino incluem:

• Reações alérgicas graves.
• Fotossensibilidade.
• Alterações do ritmo cardíaco por prolongamento do intervalo QT.
• Lesão hepática.
• Diarreia associada à bactéria Clostridioides difficile.
• Exacerbação dos sintomas da miastenia gravis.
• Aumento do risco de aneurisma ou dissecção da aorta em pessoas predispostas.

Dor súbita e intensa no peito, no abdômen ou nas costas durante ou após o uso de uma fluoroquinolona exige avaliação médica urgente, principalmente em pacientes com aneurisma de aorta conhecido ou outros fatores importantes de risco vascular.

Devido ao risco de efeitos adversos graves — apesar de raros — as fluoroquinolonas devem ser evitadas no tratamento de infecções leves quando existem alternativas adequadas mais seguras.

Contraindicações e precauções

O ciprofloxacino é contraindicado em pessoas com alergia ao próprio medicamento ou a outras quinolonas.

Outra contraindicação importante é o uso simultâneo de tizanidina. O ciprofloxacino pode aumentar intensamente os níveis de tizanidina no sangue, provocando sedação excessiva e queda importante da pressão arterial.

Além das contraindicações formais, o ciprofloxacino deve ser evitado ou utilizado somente após cuidadosa avaliação dos riscos e benefícios em pessoas com:

• História de tendinite ou ruptura de tendão associada a quinolonas.
• Neuropatia periférica.
• Miastenia gravis.
• Epilepsia ou outros fatores importantes de risco para convulsões.
• Prolongamento do intervalo QT ou alto risco de arritmias cardíacas.
• Aneurisma de aorta conhecido ou risco elevado de aneurisma ou dissecção.
• Insuficiência renal importante, situação na qual pode ser necessário ajustar a dose.

A bula brasileira atual determina que a doação de sangue é contraindicada durante o tratamento e até sete dias após seu término.

Ciprofloxacino em crianças

O ciprofloxacino não é um antibiótico de primeira escolha na população pediátrica devido ao maior risco de efeitos adversos musculoesqueléticos. Apesar disso, seu uso não é absolutamente contraindicado em crianças.

As indicações pediátricas aprovadas apresentam algumas diferenças entre os países.

No Brasil, a bula descreve o uso principalmente para:

• Exacerbação pulmonar aguda da fibrose cística associada à infecção por Pseudomonas aeruginosa, em crianças e adolescentes de 5 a 17 anos.
• Profilaxia e tratamento do antraz por inalação após exposição.

Em Portugal e em outros países europeus, as indicações também incluem:

• Infecções broncopulmonares por Pseudomonas aeruginosa em pacientes com fibrose cística.
• Infecções urinárias complicadas e pielonefrite.
• Profilaxia e tratamento do antraz por inalação.
• Outras infecções graves em situações selecionadas, quando o uso do ciprofloxacino for considerado necessário.

O tratamento pediátrico deve ser indicado por médico com experiência no manejo dessas infecções.

Ciprofloxacino na gravidez e amamentação

Gravidez

Por precaução, o ciprofloxacino costuma ser evitado durante a gravidez quando existem antibióticos mais adequados.

Os estudos observacionais disponíveis em seres humanos não demonstraram aumento claro do risco de grandes malformações congênitas, aborto ou outros desfechos adversos da gestação.

Entretanto, devido às alterações da cartilagem observadas em animais jovens expostos às quinolonas e à existência de outras opções mais estudadas na gravidez, o ciprofloxacino não costuma ser um antibiótico de primeira escolha para gestantes.

Aleitamento

O ciprofloxacino é excretado no leite materno. No Brasil e em Portugal, as bulas recomendam que o medicamento não seja utilizado durante a amamentação devido ao risco potencial de efeitos adversos no bebê. Na bula brasileira, o aleitamento aparece formalmente entre as contraindicações.

Quando o tratamento com ciprofloxacino for necessário, o médico deve avaliar a possibilidade de utilizar outro antibiótico ou orientar uma alternativa temporária para a alimentação do bebê.

Interações medicamentosas

O ciprofloxacino pode interagir com vários medicamentos.

A associação com tizanidina é contraindicada, pois o ciprofloxacino pode elevar acentuadamente a concentração da tizanidina no sangue e provocar hipotensão e sedação excessiva.

Antiácidos contendo magnésio ou alumínio, sucralfato, sevelamer e suplementos ou multivitamínicos contendo cálcio, ferro ou zinco podem reduzir significativamente a absorção do ciprofloxacino.

O mesmo cuidado vale para grandes quantidades de cálcio administradas isoladamente. O ciprofloxacino não deve ser tomado apenas com leite, iogurte ou bebidas enriquecidas com cálcio, mas pode ser ingerido durante uma refeição que contenha esses alimentos.

Nos pacientes que utilizam anticoagulantes, o ciprofloxacino pode aumentar o efeito da varfarina, provocando elevação do INR e maior risco de sangramento. Quando a associação é necessária, o INR deve ser acompanhado.

O ciprofloxacino também inibe uma enzima chamada CYP1A2 e pode aumentar a concentração de alguns medicamentos no sangue.

Entre as interações relevantes estão:

• Teofilina: pode ocorrer aumento importante da concentração da droga e maior risco de efeitos adversos graves. A associação deve ser evitada sempre que possível.
• Duloxetina: os níveis do medicamento podem aumentar.
• Clozapina: pode ocorrer aumento da concentração no sangue.
• Ropinirol: seus níveis podem aumentar.
• Cafeína: sua eliminação pode ficar mais lenta, aumentando os efeitos estimulantes.
• Fenitoína: os níveis podem aumentar ou diminuir, sendo necessário monitoramento quando os medicamentos são utilizados em conjunto.
• Metotrexato: pode haver aumento da concentração e da toxicidade.
• Ciclosporina: pode ocorrer aumento transitório da creatinina.
• Antidiabéticos: pode haver maior risco de hipoglicemia, principalmente com algumas sulfonilureias.
• Anti-inflamatórios não esteroides: estudos em animais mostraram que a associação de doses elevadas de quinolonas com alguns anti-inflamatórios, exceto o ácido acetilsalicílico, pode favorecer convulsões. A associação não é formalmente contraindicada, mas recomenda-se cautela, principalmente em pessoas predispostas a crises convulsivas.
• Medicamentos que prolongam o intervalo QT, como determinados antiarrítmicos, antidepressivos, macrolídeos e antipsicóticos: podem aumentar o risco de arritmias.

Assim como ocorre com a maioria dos antibióticos, o ciprofloxacino não reduz diretamente a eficácia da pílula anticoncepcional. Porém, vômitos ou diarreia intensa podem prejudicar a absorção do anticoncepcional oral (leitura sugerida: Antibióticos cortam o efeito dos anticoncepcionais?).

Como a lista completa de interações é extensa, pacientes que utilizam vários medicamentos devem informar ao médico ou farmacêutico tudo o que estão tomando antes de iniciar o ciprofloxacino.

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