Tensão pré-menstrual (TPM): o que é, causas e tratamento

Autor(a): Dra. Renata Campos

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Tempo estimado de leitura: 6 minutos.

O que é TPM?

A síndrome da tensão pré-menstrual (TPM) é um conjunto de sinais e sintomas, tanto de ordem física como psicológica, que surgem na fase final do ciclo menstrual, dias antes da descida da menstruação.

Cerca de 70% a 80% das mulheres são acometidas por alguma mudança de humor no período pré-menstrual. A época de maior incidência ocorre entre os 25 e 35 anos.

Para a maioria das mulheres, a TPM é apenas um incômodo temporário que é facilmente tolerado e não provoca grandes inconveniências. Porém, cerca de 1 em cada 10 mulheres apresenta um quadro severo de tensão pré-menstrual, com elevado estresse e explosões de raiva.

O que é o transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM)?

Esta forma mais grave de TPM é chamada de transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM).

A síndrome pré-menstrual e o transtorno disfórico pré-menstrual apresentam sintomas físicos e emocionais, mas o transtorno disfórico pré-menstrual causa mudanças extremas de humor que podem afetar a vida diária e atrapalhar os relacionamentos pessoais, familiares e profissionais.

O transtorno disfórico pré-menstrual é, portanto, uma versão grave e às vezes incapacitante da TPM.

Causas

Ainda não há uma explicação completa do motivo pelo qual a TPM surge. Os atuais estudos sugerem que existe uma interação entre os hormônios produzidos pelos ovários na segunda metade do ciclo menstrual e alguns neurotransmissores do sistema nervoso central, como a serotonina e a endorfina, que estão associados ao controle do humor.

Não se sabe exatamente por que algumas mulheres tem síndrome de tensão pré-menstrual muito sintomática e outras não apresentam sintoma algum na fase pré-menstrual. Já está comprovado que não há diferenças entre os níveis de estrogênios e progesterona entre mulheres com e sem TPM.

Imagina-se, portanto, que algumas mulheres sejam mais sensíveis às flutuações dos neurotransmissores cerebrais causados pelas alterações hormonais fisiológicas do ciclo menstrual.

Também ainda não se conseguiu comprovar qualquer relação entre os diferentes tipos de personalidade com a ocorrência da TPM. Mulheres que são geralmente calmas podem ter TPM, enquanto mulheres mais agitadas e nervosas podem não tê-la.

Do mesmo modo, fatores de estresse parecem não ter um papel tão importante como se pensava. Na verdade, é muito mais comum que a tensão pré-menstrual cause estresse do que o contrário.

A interferência da alimentação nos sintomas também é controversa. Excesso de sal, álcool e cafeína podem causar alterações nos níveis de neurotransmissores, porém, ainda não se conseguiu comprovar uma relação inequívoca entre dieta e TPM.

Alguns trabalhos mostraram relação entre o baixo consumo de vitaminas e sais minerais com a TPM, mas não há evidências de que a simples reposição destes melhore os sintomas em todas as mulheres.

Portanto, não há base científica que suporte qualquer tipo de tratamento da TPM que seja baseado apenas em alterações da dieta. Algumas mulheres podem até referir alguma melhora, provavelmente porque pessoas com práticas saudáveis de alimentação também costumam ter outros hábitos de vidas mais saudáveis, o que gera uma sensação de bem-estar.

Sintomas da TPM

Os sintomas mais comuns da síndrome de tensão pré-menstrual, em ordem decrescente de frequência, são:

  • Fadiga: 92%
  • Irritabilidade: 91%
  • Empanzinamento: 90%
  • Ansiedade: 89%
  • Sensibilidade nas mamas: 85%
  • Alterações de humor: 81%
  • Depressão: 80%
  • Desejos alimentares: 78%
  • Acne: 71%
  • Aumento do apetite: 70%
  • Hipersensibilidade: 69%
  • Inchaço: 67%
  • Raiva e nervosismo: 67%
  • Choro fácil: 65%
  • Sensação de isolamento: 65%
  • Dor de cabeça: 60%
  • Memória fraca, esquecimentos: 56%
  • Sintomas gastrointestinais: 48%
  • Falta de concentração: 47%
  • Ondas de calor: 18%
  • Palpitações: 14%
  • Tonturas: 14%

Os sintomas da TPM e da TDPM podem ser confundidos com os de algumas doenças psiquiátricas, tais como a depressão e o transtorno de ansiedade.

Pacientes com depressão podem apresentar piora dos sintomas no período pré-menstrual e melhora após a menstruação. Porém, quem é depressivo nunca fica completamente livre dos sintomas. Na síndrome de tensão pré-menstrual, os sintomas desaparecem por completo após a menstruação.

A estreita relação temporal de piora dos sintomas na segunda metade do ciclo menstrual e a resolução completa dos mesmos após a menstruação é a base para o diagnóstico da TPM.

Sintomas da TDPM

Como já referido, a TDPM é uma forma de TPM grave. Normalmente, a paciente apresenta sintomas mais intensos, como explosões de raiva e crises de ansiedade.

A paciente com transtorno disfórico pré-menstrual, ao contrário da TPM simples, apresenta problemas de relacionamento interpessoal e frequentemente entra em conflitos no trabalho, o que pode gerar prejuízos na vida íntima e profissional. A TDPM é uma TPM que efetivamente atrapalha a vida da mulher.

Diagnóstico

Não existe um teste ou exame definitivo para o diagnóstico da TPM. O diagnóstico é dado após uma cuidadosa avaliação da história clínica e do exame físico da paciente.

Análises de sangue são completamente normais, mas costumam ser solicitadas para se descartar outras causas para os sintomas, como, por exemplo, alterações da tireoide.

Para auxiliar no diagnóstico, o médico pode lançar mão de questionários para serem preenchidos pela paciente, relatando seus sintomas durante todos os dias do ciclo menstrual.

Diagnóstico da TDPM

O transtorno disfórico pré-menstrual é considerado um distúrbio de origem psiquiátrica. O seu diagnóstico é feito usando os critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) da American Psychiatric Association.

1. Um ou mais dos seguintes critérios precisam estar presentes:

  • Alterações de humor, tristeza súbita.
  • Raiva, irritabilidade.
  • Sensação de desesperança, humor deprimido, pensamentos autocríticos.
  • Tensão, ansiedade, sentir-se no limite.

2. Além de um ou mais dos sintomas listados acima, também são necessários uma ou mais dos sintomas abaixo, de forma a completar o número total mínimo de 5 sintomas:

  • Dificuldade de concentração.
  • Mudanças no apetite, desejo súbito de comer ou comer de forma exagerada.
  • Diminuição do interesse em atividades usuais.
  • Cansaço fácil, falta de energia.
  • Sentir-se sobrecarregado ou fora de controle.
  • Sensibilidade nos seios, inchaço, ganho de peso ou dores articulares ou musculares.
  • Dormir demais ou não dormir o suficiente.

Cinco ou mais dos sintomas listados acima devem estar presentes durante a semana anterior à menstruação, resolvendo-se espontaneamente dentro de alguns dias após o início da menstruação.

Os sintomas devem ter estado presentes na maioria dos ciclos menstruais ocorridos nos últimos 12 meses, e os sintomas devem estar associados a sofrimento significativo ou interferência em atividades habituais (por exemplo, trabalho, escola, vida social).

Tratamento

Uma série de medicamento podem ser úteis para controlar a TPM. Porém, muitas mulheres conseguem controlar seus sintomas apenas com mudanças de estilo de vida.

A prática de exercícios físicos regulares e uma alimentação balanceada, rica em frutas e verduras, e pobre em sal pode ajudar. Técnicas de relaxamento também. Em alguns casos, a suplementação de vitaminas pode ser indicada pelo seu médico, apesar desta prática não ser cientificamente comprovada.

Nos casos mais sintomáticos ou naquelas com diagnóstico de TDPM, a terapia medicamentosa deve ser utilizada.

Antidepressivos inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS)

Os antidepressivos inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) são os medicamentos de primeira linha para o tratamento da TPM moderada a grave.

Os medicamentos mais conhecidos desta classe são: Sertralina, Fluoxetina, Paroxetina, Escitalopram e Citalopram (leia: Antidepressivo ISRS: Escitalopram, Citalopram, Fluoxetina, Sertralina e Paroxetina).

Existem três regimes de ISRS para o tratamento dos sintomas moderados a graves da TPM:

  • Administração diária contínua.
  • Terapia intermitente (terapia de fase lútea).
  • Terapia de início de sintomas.

A escolha do esquema de ISRS depende do padrão e da duração dos sintomas, incluindo sua previsibilidade e preferência do paciente.

Administração diária contínua: ISRS são eficazes para sintomas pré-menstruais, sejam eles tomados de forma contínua ou intermitente. A administração contínua é sugerida para mulheres com sintomas mesmo durante os intervalos não pré-menstruais.

Além disso, algumas mulheres escolhem essa o esquema contínuo em vez de dos intermitentes por conveniência e simplicidade.

Se a paciente tiver sintomas físicos graves, os regimes de dosagem contínua parecem mais eficazes do que os regimes intermitentes.

Terapia da Fase Lútea: muitas mulheres preferem a terapia da fase lútea, que começa no dia 14 do ciclo menstrual. A terapia geralmente é descontinuada no início da menstruação, embora possa ser mantida por mais alguns dias em mulheres com sintomas persistentes durante a menstruação. Este regime tem a vantagem de ser mais barato e ter menos efeitos colaterais.

Para as mulheres que optam pelo regime intermitente, é importante garantir que estejam assintomáticas durante a fase folicular do ciclo, caso contrário ficarão subtratadas.

Terapia de início dos sintomas: a terapia intermitente que começa apenas quando os sintomas aparecem e continua até os primeiros dias da menstruação é outra opção eficaz.

Decidir se o tratamento deve ser oferecido continuamente durante todo o ciclo menstrual, apenas durante a fase lútea ou no início dos sintomas depende de vários fatores, como a avaliação do médico de que os sintomas estão presentes apenas durante a fase lútea, e não durante todo o ciclo menstrual com piora pré-menstrual, preferência da paciente e previsibilidade da expressão dos sintomas.

Em geral, sugere-se:

  • Para mulheres com sintomas durante todo o ciclo menstrual ou com sintomas físicos graves, sugere-se o tratamento diário contínuo durante todo o ciclo menstrual.
  • Para mulheres com intervalos intermenstruais mais longos, o tratamento contínuo é melhor, pois o início dos sintomas pode ser imprevisível.
  • Para mulheres com sintomas previsíveis que persistem por mais de uma semana antes do início da menstruação, o regime da fase lútea é sugerido.
  • Para mulheres com sintomas por uma semana ou menos que podem reconhecer facilmente o início dos sintomas, sugerimos a terapia de início dos sintomas.
  • Se os tratamentos intermitentes forem ineficazes ou difíceis de serem seguidos pelos pacientes, o tratamento contínuo deve ser oferecido.

Em geral, as doses usadas para TPM ou TDPM são semelhantes às usadas para o tratamento da depressão.

Ao iniciar a terapia, a maioria dos pacientes pode tolerar melhor o medicamento se começar com a menor dose eficaz. Por exemplo: fluoxetina 10 mg, sertralina 12,5 a 25 mg, paroxetina 10 mg, citalopram 10 mg ou escitalopram 5 a 10 mg.

Até 60 a 70% das mulheres sintomáticas respondem a um ISRS, mas 30 a 40% não. Algumas mulheres que não respondem ou não toleram um ISRS podem responder ou tolerar um segundo ISRS. Sendo assim, antes de desistir dos antidepressivos, vale a pena tentar trocar de medicamento para aquelas que não respondem.

A duração ideal da terapia é desconhecida. Muitas vezes continuamos a terapia por um ano e depois discutimos a redução e a interrupção da medicação ou uma tentativa de troca para terapia intermitente.

As mulheres que já recebem terapia intermitente podem tentar interromper a terapia após um ano. A recorrência dos sintomas é uma indicação de que o tratamento deve ser retomado. Mulheres com sintomas recorrentes geralmente precisam de tratamento até engravidar ou completar a transição para a menopausa.

Anticoncepcionais hormonais

O uso de contraceptivos hormonais tem efeitos divergentes. Algumas mulheres relatam uma grande melhora clínica, mas outras queixam-se de piora.

Para mulheres com sintomas moderados a graves de TPM que estejam interessadas em fazer contracepção hormonal, sugerimos o tratamento com a pílula anticoncepcional YAZ® (drospirenona 3 mg/etinilestradiol 20 mcg).

A Yaz® é uma pílula aprovada especificamente para o controle da síndrome pré-menstrual e tem mais de 60% de eficiência nos casos, o que a torna o contraceptivo com os melhores resultados no tratamento da TPM (leia: Como tomar o anticoncepcional).

Tratamento dos casos refratários

Nos casos graves refratários ao tratamento convencional, pode-se lançar mão de fármacos que inibam a produção de estrogênio e progesterona pelo ovário, chamados agonistas do GnRH (Leuprolide).

Essas drogas causam uma menopausa medicamentosa, por isso, para serem usadas de forma prolongada, o seu médico terá que fazer reposições de estrogênio e progesterona.

A grande maioria das mulheres consegue um bom controle da TPM com o tratamento, porém, em casos mais graves de TDPM, quando todos os tratamentos falham, a cirurgia para remoção dos ovários é uma opção radical que pode ser proposta para as mulheres que não desejam mais ter filhos.

Acupuntura para TPM

As evidências sobre a eficácia da acupuntura para o tratamento da SPM e da TDPM são limitadas.

Recentemente, uma revisão sistemática de três estudos sugeriu que a acupuntura poderia melhorar tanto o humor quanto os sintomas físicos (uma redução absoluta de 20% quando comparada ao placebo). O estudo, porém, tem limitações e o grau de melhora variou muito de acordo com a gravidade dos sintomas.

A eficácia da acupuntura nunca foi comparada com as terapias padrão, como os ISRS.

Tratamentos naturais

O Vitex agnus castus (chasteberry) é um remédio herbal popular que parece ser uma opção de tratamento eficaz para mulheres com sintomas pré-menstruais leves. O Vitex parece ser mais eficaz do que o placebo para os sintomas da TPM, mas sua eficácia para o transtorno disfórico pré-menstrual é menos certa.

Várias vitaminas e suplementos dietéticos, incluindo óleo de prímula, vitamina B6, vitamina E, cálcio e magnésio, foram estudados como agentes terapêuticos para a TPM; no entanto, não há evidências de que qualquer um deles seja mais eficaz do que o placebo, que tem uma taxa de resposta de 30%.

O uso rotineiro de vitamina B6, suplementos de cálcio em altas doses ou outras vitaminas não é sugerido atualmente, dada a baixa qualidade das evidências e o potencial de danos, como neuropatia periférica com altas doses de B6, e aumento do risco de cálculos renais e possível risco de doença cardíaca com suplementos de cálcio.


Referências


Autor(es)

Médica graduada pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), com títulos de especialista em Medicina Interna pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e pela Universidade do Porto. Nefrologista pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ) e pelo Colégio de Nefrologia de Portugal.

Médico graduado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), com títulos de especialista em Medicina Interna e Nefrologia pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), Universidade do Porto e pelo Colégio de Especialidade de Nefrologia de Portugal.

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