Síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual

¿Qué es la Síndrome premenstrual (SPM)?

El síndrome premenstrual (SPM) es un conjunto de signos y síntomas, tanto físicos como psicológicos, que aparecen en la fase final del ciclo menstrual, días antes de la bajada de la menstruación

Alrededor del 70% al 80% de las mujeres se ven afectadas por algún cambio de humor en el período premenstrual. El período de mayor incidencia se da entre los 25 y los 35 años.

Para la mayoría de las mujeres, el síndrome premenstrual es solo una molestia temporal que se tolera fácilmente y no causa mayores inconvenientes. Sin embargo, aproximadamente 1 de cada 10 mujeres presenta tensión premenstrual severa, con estrés elevado y arrebatos de ira.

¿Qué es el trastorno disfórico premenstrual (TDPM)?

Esta forma más grave de síndrome premenstrual se llama trastorno disfórico premenstrual (TDPM).

El síndrome premenstrual y el trastorno disfórico premenstrual tienen síntomas físicos y emocionales, pero el trastorno disfórico premenstrual causa cambios extremos en el estado de ánimo que pueden afectar a la vida diaria y perturbar las relaciones personales, familiares y profesionales.

El trastorno disfórico premenstrual es, por lo tanto, una versión severa, a veces incapacitante, del síndrome premenstrual.

¿Qué causa el SPM?

Todavía no existe una explicación por qué ocurre el síndrome premenstrual. Los estudios actuales sugieren que hay una interacción entre las hormonas producidas por los ovarios en la segunda mitad del ciclo menstrual y algunos neurotransmisores del sistema nervioso central, tales como serotonina y endorfina, que son asociados con el control del estado de ánimo.

No se sabe exactamente por qué algunas mujeres tienen síndrome premenstrual muy sintomático y otras no tienen ningún síntoma. Ya está comprobado que no hay diferencias entre los niveles de estrógenos y progesterona en mujeres con y sin SPM. Se imagina, por lo tanto, que algunas mujeres son más sensibles a las fluctuaciones de los neurotransmisores del cerebro causadas por los cambios hormonales fisiológicos del ciclo menstrual.

Tampoco no han podido establecer alguna relación entre los diferentes tipos de personalidad con la ocurrencia del síndrome premenstrual. Mujeres que son generalmente tranquilas pueden tener SPM, mientras mujeres agitadas y nerviosas pueden no tenerla.

Del mismo modo, los factores de estrés parecen no tener un papel tan importante en la aparición del síndrome premenstrual como se pensaba. De hecho, es mucho más común que el síndrome premenstrual cause estrés que lo contrario.

La interferencia de la alimentación en los síntomas también es controvertida. Exceso de sal, alcohol y cafeína pueden causar cambios en los niveles de neurotransmisores, sin embargo, no han logrado establecer una relación clara entre la dieta y el SPM.

Algunos estudios han demostrado una relación entre el bajo consumo de vitaminas y sales minerales con el SPM, pero nada prueba que la simple sustitución de estos mejora los síntomas de todas las mujeres con síndrome premenstrual.

Por lo tanto, no hay ninguna base científica que apoye cualquier tipo de tratamiento del síndrome premenstrual que se base solamente en cambios en la dieta. Algunas mujeres todavía pueden sentir alguna mejora con cambios en la dieta probablemente porque las personas con prácticas de alimentación sana a menudo también tienen otros hábitos de vida saludable, lo que crea una sensación de bienestar.

Síntomas del SPM

Los síntomas más comunes del síndrome de tensión premenstrual, en orden descendente de frecuencia, son:

• Fatiga: 92%
• Irritabilidad: 91%
• Empacho: 90%
• Ansiedad: 89%
• Sensibilidad en las mamas: 85%
• Cambios de humor: 81%
• Depresión: 80%
• Deseos alimentares: 78%
• Acné: 71%
• Aumento del apetito: 70%
• Hipersensibilidad: 69%
• Hinchazón: 67%
• Ira y nerviosismo: 67%
• Lloro fácil: 65%
• Sensación de aislamiento: 65%
• Dolor de cabeza: 60%
• Falta de memoria, olvido: 56%
• Síntomas gastrointestinales: 48%
•  Falta de concentración: 47%
• Olas de calor: 18%
• Palpitaciones: 14%
• Mareos: 14%

Los síntomas del síndrome premenstrual y del síndrome disfórico premenstrual pueden confundirse con los de algunos trastornos psiquiátricos, como depresión o trastorno de ansiedad.

Pacientes con depresión pueden presentar empeoramiento de los síntomas en el período premenstrual y mejora después de la menstruación. Sin embargo, quién es depresivo nunca está completamente libre de los síntomas. En el síndrome de tensión premenstrual, los síntomas desaparecen completamente después de la menstruación.

La cercana relación temporal de empeoramiento de los síntomas en la segunda mitad del ciclo menstrual y la resolución completa después de la menstruación es la base para el diagnóstico del SPM

Síntomas del TDPM

Como ya se mencionó, el TDPM es una forma de síndrome premenstrual grave. Por lo general, el paciente tiene síntomas más intensos, como arrebatos de ira y ataques de ansiedad.

La paciente con trastorno disfórico premenstrual, a diferencia del síndrome premenstrual simple, tiene problemas con las relaciones interpersonales y, a menudo, entra en conflictos en el trabajo, lo que puede causar daños en su vida íntima y profesional. El TDPM es un síndrome premenstrual que perturba efectivamente la vida de una mujer y trae daños duraderos, no es solo una molestia pasajera.

Diagnóstico del SPM

No hay una prueba ni un examen definitivo para el diagnóstico del SPM. El diagnóstico se da después de una evaluación cuidadosa de la historia clínica y del examen físico de la paciente.

Pruebas de sangre son totalmente normales en el TPM, pero son indicadas para descartar otras causas para los síntomas, como, por ejemplo, cambios en la tiroides.

Para auxiliar en el diagnóstico, el médico puede utilizar cuestionarios a ser llenados por la paciente, reportando sus síntomas durante todos los días del ciclo menstrual.

Diagnóstico del TDPM

El trastorno disfórico premenstrual se considera un trastorno de origen psiquiátrico. Su diagnóstico se realiza utilizando los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) de la Asociación Americana de Psiquiatría.

1. Uno o más de los siguientes criterios deben estar presentes:

• Cambios de humor, tristeza repentina.
• Ira, irritabilidad.
• Sentimientos de desesperanza, estado de ánimo deprimido, pensamientos autocríticos.
• Tensión, ansiedad, sensación de nerviosismo.

2. Además de uno o más de los síntomas enumerados anteriormente, también se requieren uno o más de los siguientes síntomas para completar el número total mínimo de 5 síntomas:

• Dificultad para concentrarse.
• Cambios en el apetito, deseo repentino de comer o comer en exceso.
• Disminución del interés por las actividades habituales.
• Cansancio fácil, falta de energía.
• Sentirse abrumado o fuera de control.
• Sensibilidad en los senos, hinchazón, aumento de peso o dolor en las articulaciones o los músculos.
• Dormir demasiado o no dormir lo suficiente.

Cinco o más de los síntomas enumerados anteriormente deben estar presentes durante la semana anterior a la menstruación, resolviéndose espontáneamente unos días después de que comience la menstruación.

Los síntomas deben haber estado presentes durante la mayoría de los ciclos menstruales en los últimos 12 meses, y los síntomas deben estar asociados con una angustia significativa o una interferencia con las actividades habituales (p. ej., trabajo, escuela, vida social).

Tratamiento

Una serie de medicamentos puede ser útil para el control del SPM. Sin embargo, muchas mujeres pueden controlar sus síntomas solamente con cambios del estilo de vida.

La práctica de ejercicios físicos regulares y una dieta equilibrada, rica en frutas, verduras y baja en sal, puede ayudar más de lo que se piensa. Técnicas de relajación también ayudan. En algunos casos, suplementos vitamínicos pueden ser indicados por su médico, aunque esta práctica no esté comprobada científicamente

En casos muy sintomáticos o diagnosticados como síndrome disfórico premenstrual, se recomienda tratamiento farmacológico.

Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

Los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son los fármacos de primera línea para el tratamiento de los casos de SPM moderado a grave.

Los fármacos más conocidos de esta clase son: Sertralina, Fluoxetina, Paroxetina, Escitalopram y Citalopram.

Hay tres regímenes de ISRS para el tratamiento de los síntomas moderados a graves de la SPM:

• Administración diaria continua.
• Terapia intermitente (terapia de fase lútea).
• Terapia de inicio de síntomas.

La elección del régimen depende del patrón y de la duración de los síntomas, incluida su previsibilidad, y la preferencia de la paciente.

Administración diaria continua: los ISRS son efectivos para los síntomas premenstruales, ya sea que se tomen de forma continua o intermitente. Se sugiere la administración continua para mujeres con síntomas incluso durante los intervalos no premenstruales.

Además, algunas mujeres eligen este enfoque en lugar de los regímenes intermitentes por conveniencia y simplicidad. Si una mujer tiene síntomas físicos graves, los regímenes de dosificación continua parecen más efectivos que los regímenes intermitentes.

Terapia de la fase lútea: muchas mujeres prefieren el régimen de la fase lútea, que comienza el día 14 del ciclo menstrual. Por lo general, la terapia se interrumpe al inicio de la menstruación, aunque se puede continuar durante varios días más en mujeres con síntomas persistentes durante la menstruación. Este régimen tiene la ventaja de ser menos costoso y tener menos efectos secundarios.

Para las mujeres que optan por el régimen intermitente, es importante asegurarse de que estén asintomáticas durante la fase folicular del ciclo, de lo contrario, recibirán un tratamiento insuficiente.

Terapia de inicio de síntomas: la terapia intermitente que comienza solo cuando aparecen los primeros síntomas y continúa hasta los primeros días de la menstruación es otra opción efectiva.

Decidir si el tratamiento se debe ofrecer de forma continua durante todo el ciclo menstrual, solo durante la fase lútea o al inicio de los síntomas depende de una serie de factores, tales como la evaluación del médico de que los síntomas están presentes solo durante la fase premenstrual del ciclo menstrual, y no durante todo el ciclo menstrual con empeoramiento premenstrual, preferencia del paciente y previsibilidad de la expresión de los síntomas.

En general, se sugiere:

• Para mujeres con síntomas durante todo el ciclo menstrual o con síntomas físicos severos, se sugiere tratamiento continuo diario durante todo el ciclo menstrual.
• Para mujeres con intervalos intermenstruales más prolongados, el tratamiento continuo es mejor ya que la aparición de los síntomas puede ser impredecible.
• Para las mujeres con síntomas predecibles que persisten durante más de una semana antes del inicio de la menstruación, se sugiere el régimen de fase lútea.
• Para las mujeres con síntomas durante una semana o menos que pueden reconocer fácilmente el inicio de los síntomas, sugerimos la terapia de inicio de síntomas.
• Si los tratamientos intermitentes son ineficaces o difíciles de seguir para los pacientes, se debe ofrecer el tratamiento continuo.

En general, las dosis utilizadas para el SPM o TDPM son similares a las utilizadas para el tratamiento de la depresión.

Al iniciar la terapia, la mayoría de los pacientes pueden tolerar mejor el medicamento comenzando con la dosis mínima efectiva, por ejemplo: fluoxetina 10 mg, sertralina 12,5 a 25 mg, paroxetina 10 mg, citalopram 10 mg o escitalopram 5 a 10 mg.

Hasta el 60 al 70 por ciento de las mujeres sintomáticas responden a un ISRS, pero el 30 al 40% no responden. Algunas mujeres que no responden ni toleran un ISRS pueden responder o tolerar un segundo ISRS, por lo que vale la pena intentar este cambio en las que no responden.

Se desconoce la duración óptima de la terapia. A menudo continuamos la terapia durante un año y luego discutimos la disminución y la interrupción del medicamento o una prueba de terapia intermitente.

Las mujeres que reciben terapia intermitente pueden intentar detener la terapia. La recurrencia de los síntomas es una indicación de que se debe reanudar el tratamiento. Las mujeres con síntomas recurrentes generalmente necesitan tratamiento hasta que quedan embarazadas o completan la transición a la menopausia.

Anticonceptivos hormonales

El uso de anticonceptivos hormonales presenta efectos divergentes. Algunas mujeres refieren una gran mejoría clínica, pero otras se quejan de empeoramiento.

Para las mujeres con síntomas moderados a severos del síndrome premenstrual que estén interesadas en la anticoncepción hormonal, sugerimos el tratamiento con la píldora anticonceptiva YAZ® (3 mg de drospirenona/20 mcg de etinilestradiol).

La Yaz® es una píldora aprobada específicamente para el control del síndrome premenstrual y presenta más del 60% eficiencia de los casos, lo que lo hace el anticonceptivo con los mejores resultados.

Tratamiento de los casos refractarios

En los casos severos refractarios al tratamiento convencional, se puede hacer uso de fármacos que inhiben la producción de estrógeno y progesterona por el ovario, llamados agonistas del GnRH (Leuprolide). Estos fármacos causan una menopausia medicamentosa, por lo tanto, para ser utilizado de forma prolongada, su médico tendrá que hacer reemplazos de estrógeno y progesterona.

La gran mayoría de las mujeres consigue un buen control del SPM con el tratamiento, sin embargo, en casos más severos del síndrome disfórico premenstrual, cuando todos los tratamientos fallan, la cirugía para extirpar los ovarios es una opción radical que se puede proponer a las mujeres que no desean tener más niños.

Acupuntura para el síndrome premenstrual

Las evidencias sobre la efectividad de la acupuntura para el tratamiento del síndrome premenstrual y del síndrome disfórico premenstrual son limitadas.

Recientemente, una revisión sistemática de tres estudios sugirió que la acupuntura podría mejorar tanto el estado de ánimo como los síntomas físicos (una reducción absoluta del 20 % en comparación con el placebo). El estudio, sin embargo, tiene limitaciones y el grado de mejoría varió mucho según la gravedad de los síntomas.

La eficacia de la acupuntura nunca se ha comparado directamente con las terapias estándar, como los ISRS.

Tratamientos naturales

El Vitex agnus castus (sauzgatillo) es un popular remedio a base de hierbas que parece ser una opción de tratamiento eficaz para las mujeres con síntomas premenstruales leves. En general, vitex parece ser más eficaz que el placebo para los síntomas del síndrome premenstrual, mientras que su eficacia para el trastorno disfórico premenstrual es menos segura.

Se han estudiado varias vitaminas y suplementos dietéticos, incluidos el aceite de onagra, la vitamina B6, la vitamina E, el calcio y el magnesio, como agentes terapéuticos para el síndrome premenstrual; sin embargo, la evidencia de que cualquiera de estos es más efectivo que el placebo, que tiene una tasa de respuesta del 30%, es inconsistente.

Actualmente no se sugiere el uso rutinario de vitamina B6, dosis altas de suplementos de calcio u otras vitaminas, dada la baja calidad de las evidencias y el potencial de daño, como neuropatía periférica con dosis altas de B6 y un mayor riesgo de cálculos renales y posible riesgo de enfermedades del corazón con suplementos de calcio.

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Referencias

• Premenstrual syndrome – The Lancet.
• Premenstrual Syndrome and Premenstrual Dysphoric Disorder – American Family Physician.
• Premenstrual Syndrome (PMS) – American College of Obstetricians and Gynecologists.
• Clinical manifestations and diagnosis of premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder – UpToDate.
• Treatment of premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder – UpToDate.
• Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) – American Psychiatric Association.

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