¿Qué es el trastorno afectivo bipolar?
El trastorno afectivo bipolar, antiguamente llamado psicosis maníaco-depresiva, es una condición de origen psiquiátrico que se caracteriza por cambios de humor que van de un extremo al otro, con comprometimiento de la capacidad funcional.
El paciente bipolar alterna episodios de euforia, humor expansivo y alta energía (fase de manía o hipomanía) con períodos de depresión, profunda tristeza y falta de interés en todo (fase depresiva).
Estos cambios de humor pueden ser raros o frecuentes y la transición de un estado a otro puede tardar días o meses. Mientras que la mayoría de la gente mantiene algunos síntomas emocionales más leves entre cada uno de los episodios, algunos pacientes pueden quedarse completamente asintomáticos en los períodos de descanso.
Es importante resaltar que los cambios de humor son comunes en cualquier individuo y hay muchas personas que transitan fácilmente de la alegría para irritación o tristeza. Sin embargo, lo que caracteriza el trastorno afectivo bipolar es la intensidad del cuadro; es la forma extrema como el humor se altera, a punto de entorpecer seriamente la vida profesional y personal del paciente.
En la fase depresiva, el paciente se comporta de forma similar a las personas con depresión mayor (depresión unipolar), con un riesgo de suicidio. En las fases maníacas, el individuo no se queda solamente feliz y energético; suele presentar comportamientos irresponsables e inconsecuentes, como gastar todo el dinero que ha guardado o buscar aventuras que pongan su vida en riesgo, además de poder tener episodios de psicosis.
Alrededor del 1 al 3 % de la población mundial sufre de trastorno afectivo bipolar. La edad media de apertura del cuadro es entre 18 y 20 años y al menos la mitad de los pacientes tiene su primer episodio antes de los 25 años.
Muchos pacientes bipolares nunca reciben un diagnóstico correcto ni tratamiento adecuado, hecho que empeora mucho el pronóstico de la enfermedad. Según la Organización Mundial de la Salud, entre 291 enfermedades comunes, el trastorno bipolar es la 46.ª causa de discapacidad y mortalidad en el mundo, frente al cáncer de mama y de la enfermedad de Alzheimer.
Causas y factores de riesgo
Aún no sabemos exactamente por qué surge el trastorno bipolar. La mayoría de los psiquiatras concuerda que no existe una causa única. Por el contrario, es probable que muchos factores contribuyan a la enfermedad.
El peso de la genética es notado cuando estudiamos gemelos y familiares de pacientes maníacos-depresivos. Mientras que en la población general la enfermedad bipolar acomete hasta el 3 % de las personas, dentro de las familias, la incidencia llega al 10 % para parientes de primer grado y hasta el 70 % para gemelos idénticos. La posibilidad de que dos gemelos idénticos tengan la enfermedad maníaco-depresiva es 8 veces mayor que la de los gemelos no idénticos.
El hecho de no haber una concordancia del 100 % entre los gemelos univitelinos nos muestra que la genética no es el único factor involucrado. Los elementos ambientales, como la exposición a ciertas sustancias y los factores psicológicos, como las experiencias traumáticas, también están relacionados.
Además, la estructura y la función cerebral también suelen estar alteradas en los pacientes con trastorno bipolar. No está claro, sin embargo, si estos cambios preceden al inicio de la enfermedad o representan sus consecuencias.
Los principales factores de riesgo conocidos son:
- Historia familiar.
- Períodos de alto estrés, como la muerte de un ser querido u otro evento traumático.
- Abuso o maltratos en la infancia.
- Consumo excesivo de bebidas alcohólicas.
- Uso de drogas, incluyendo marijuana y cocaína.
Síntomas
El trastorno afectivo bipolar se caracteriza por 3 síndromes: manía, hipomanía y depresión.
Manía
La fase maníaca es un período de euforia, extroversión o irritabilidad, que dura al menos una semana y es lo suficientemente intensa para interferir en la vida personal y profesional.
Son síntomas de manía:
- Sentirse eufórico.
- Sentirse invencible.
- Delirios de grandeza.
- Aumento de las actividades diarias como forma de gastar el exceso de energía que siente.
- Nerviosismo y ansiedad.
- Dificultad para dormir.
- Hablar mucho, muy rápido y sobre varios temas diferentes.
- Quedarse irritado fácilmente.
- Agresividad.
- Sensación que los pensamientos son muy rápidos; fuga de ideas.
- Desear hacer varias cosas a la vez.
- Practicar actividades arriesgadas y tener acciones imprudentes.
- Pérdida del sentido crítico.
- Arrogancia.
- Ideas delirantes.
Según el 5.º Manual de Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría, para que un episodio de manía sea diagnosticado, el paciente necesita cumplir los siguientes criterios de A a D:
A. Un período claro de humor anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, con un aumento anormal y persistente de la actividad y la energía, con una duración de al menos una semana y presente la mayor parte del día, casi todos los días (o cualquier duración, si la hospitalización es necesaria).
B. Durante el período del trastorno del humor y del aumento de la energía, tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el humor es solamente irritable) están presentes en grado significativo y representan un cambio notable del comportamiento habitual:
- Autoestima inflada o sentimiento de grandiosidad.
- Reducción de la necesidad del sueño (por ejemplo, se siente descansado con solo tres horas de sueño).
- Más hablante que lo habitual o la presión para seguir hablando.
- Fuga de ideas o sensación de que los pensamientos están acelerados.
- Distracción (la atención es desviada muy fácilmente por estímulos externos sin importancia o irrelevantes) relatada por el propio u observada por familiares y amigos.
- Aumento de la actividad dirigida a objetivos (socialmente, en el trabajo, en la escuela o sexualmente) o agitación psicomotora (actividad sin propósito no dirigida a objetivos).
- Involucramiento excesivo en actividades con alto potencial para consecuencias dolorosas (por ejemplo, comprometerse en compras desenfrenadas, indistinciones sexuales o inversiones financieras insensatas).
C. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para causar un perjuicio acentuado social y profesionalmente, o hay necesidad de hospitalización para prevenir daño a sí mismo o a otras personas, o existencia de pensamientos con características psicóticas.
D. La alteración del humor no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, abuso de drogas, medicamentos u otros tratamientos) o cualquier otra enfermedad.
Hipomanía
La hipomanía es una forma de manía más suave, con menor duración y sin grandes perjuicios a las actividades diarias. Los síntomas son los mismos, y solamente surgen de forma más leve.
Los criterios para el diagnóstico de la hipomanía son similares al de la manía, sin embargo, existen las siguientes diferencias:
- La duración de los síntomas es de al menos 4 días en lugar de 7.
- El episodio no es suficientemente grave como para causar un perjuicio acentuado en el funcionamiento social o profesional o para necesitar hospitalización. También no hay características psicóticas.
Depresión
Los síntomas de la fase depresiva del trastorno bipolar son similares a los de la depresión unipolar, también llamada depresión mayor.
Son síntomas de depresión:
- Tristeza en la mayor parte del día, casi todos los días.
- Pérdida del interés por las actividades del día a día.
- Alteraciones significativas del apetito y/o del peso (pérdida o aumento de más del 5% del peso corporal en un mes).
- Insomnio o sueño excesivo.
- Agitación o letargo.
- Fatiga o falta de energía persistente.
- Sentimientos de inutilidad o culpa (que pueden ser delirantes).
- Incapacidad de concentración e indecisión.
- Pensamientos recurrentes sobre muerte o suicidio.
El paciente con depresión presenta al menos 5 de los 9 síntomas citados anteriormente, siendo los dos primeros los más importantes. Los síntomas deben estar presentes durante un período mínimo de dos semanas y representan un nítido cambio con el humor habitual.
Explicamos los síntomas de la depresión unipolar en el artículo: Signos y síntomas de la depresión.
Tipos
La gravedad de los episodios de manía, hipomanía y depresión puede variar mucho de un paciente a otro, así como para el propio paciente a lo largo del tiempo. Algunos transitan de la depresión a la manía (o viceversa) de forma casi inmediata, mientras que otros pueden presentar un período de eutimia (humor normal) durante varias semanas o meses antes de que los síntomas de manía o depresión regresen.
Decimos que el paciente tiene un patrón de ciclos rápidos cuando presenta cuatro o más episodios de alteración del humor durante un período de 12 meses.
Existen diferentes tipos de trastorno bipolar, que se clasifican de acuerdo con el comportamiento de su enfermedad.
Trastorno bipolar tipo I
El tipo I se define como al menos un episodio de manía con una duración mínima de 7 días. La fase maníaca suele ser precedida o sucedida por hipomanía o depresión. Los episodios de depresión con características mixtas (con depresión y síntomas maníacos al mismo tiempo) también son posibles.
El síndrome más importante del trastorno bipolar tipo I es la manía. Depresión e hipomanía suelen ocurrir, pero no son obligatorios. Aproximadamente el 5 % de los pacientes presentan manía unipolar. Si no se trata, el episodio de manía puede durar de 3 a 6 meses.
Aunque muchos individuos con trastorno bipolar tipo 1 vuelven a ser funcionales en los intervalos entre los episodios de cambio de humor, aproximadamente el 30 % presentan un compromiso grave de la función profesional, incluso en la fase eutímica. Los síntomas mejoran, pero el paciente sigue teniendo dificultades para ser productivo.
Trastorno bipolar tipo II
El tipo II se caracteriza por al menos un episodio de hipomanía y un episodio de depresión mayor. El episodio depresivo debe durar al menos 2 semanas y el episodio hipomaníaco debe durar al menos 4 días para cumplir los criterios diagnósticos.
En el trastorno bipolar tipo II no hay episodios de manía.
La depresión es el síndrome más común e incapacitante de este tipo. El cuadro generalmente comienza con uno o más episodios de depresión y no se reconoce como trastorno bipolar hasta que se produzca el primer episodio hipomaníaco.
Alrededor de 15 % de los pacientes se mantienen poco productivos durante los intervalos de las crisis y hasta el 20 % transitan de un humor a otro de forma casi inmediata, sin fase de intervalo.
Aproximadamente 1/3 de los pacientes con trastorno bipolar tipo I o tipo II presentan al menos un intento de suicidio durante la vida.
Ciclotimia
El trastorno ciclotímico es diagnosticado en pacientes con repetidos períodos de síntomas sugestivos de hipomanía y depresión, pero que no llegan a cumplir con los criterios de ninguna de las dos condiciones.
Para ser ciclotimia, los síntomas deben recurrir a lo largo de un intervalo de al menos dos años consecutivos. Durante estos dos años, el paciente tiene síntomas por lo menos la mitad del tiempo y no puede quedarse asintomático por más de dos meses consecutivos.
Tratamiento
El trastorno afectivo bipolar es una enfermedad psiquiátrica sin cura y que necesita tratamiento para el resto de la vida. El objetivo es mantener al paciente en la fase eutímica y productiva.
El tratamiento se divide en fase aguda y fase de mantenimiento.
Tratamiento de las crisis de manía e hipomanía
Los casos en que el paciente se encuentra muy agresivo, con ideación suicida o que está cometiendo actos muy imprudentes, deben ser tratados con internación hospitalaria.
Los fármacos más utilizados durante las fases maníacas son:
- Litio.
- Valproato
- Aripiprazol.
- Haloperidol.
- Olanzapina.
- Quetiapina.
- Risperidona.
Los casos que no responden a la terapia farmacológica deben ser tratados con terapia electroconvulsiva (shock eléctrico que provoca una breve convulsión mientras el paciente está anestesiado).
Tratamiento de las crisis de depresión
El tratamiento de la depresión del trastorno bipolar no es igual al de la depresión unipolar. El uso de antidepresivos comunes puede no solo ser ineficaz, sino también desencadenar una crisis de manía.
Cuando se utiliza un antidepresivo, la asociación con un antipsicótico suele ser indicada. La combinación fluoxetina y olanzapina es la que presenta los mejores resultados en los estudios.
Otros fármacos que pueden ser utilizados son:
- Quetiapina.
- Lurasidona.
- Cariprazina.
- Litio.
- Lamotrigina.
- Valproate.
Tratamiento de mantenimiento
El tratamiento de mantenimiento es importante para reducir el número de nuevas crisis y mantener al paciente productivo. En general, se debe mantener el mismo medicamento que se utilizó para acabar con las crisis de depresión o manía.
Referencias
- Bipolar disorder in adults: Clinical features – UpToDate.
- Bipolar Disorder – NIH National Institute of Mental Health.
- Diagnostic and statistical manual of mental disorders fifth edition – DSM-5 – American Psychiatric Association.
- Bipolar disorder – The Royal College of Psychiatrists.
- Bipolar Disorder – Medscape.
Autor(es)
Médico licenciado por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ), con títulos de especialista en Medicina Interna por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ) y de Nefrología por la Universidad Estadual de Río de Janeiro (UERJ) y por la Sociedad Brasileña de Nefrología (SBN). Actualmente vive en Lisboa, Portugal, tiene títulos reconocidos por la Universidad de Oporto y por el Colegio de Nefrología de Portugal.
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