Fimose: causas, sintomas e tratamento

O que é o prepúcio?

O prepúcio é aquela camada de pele retrátil que fica na ponta do pênis. Ele é uma espécie de capa de proteção da glande, conhecida popularmente como cabeça do pênis.

O prepúcio começa a ser formado já nas primeiras semanas de desenvolvimento do feto. Desde o nascimento até os primeiros anos de vida do homem, o prepúcio encontra-se aderido à glande, um processo chamado de fimose fisiológica.

Com o crescimento do pênis, a região interna do prepúcio vai se desprendendo gradualmente da glande, até ela se tornar totalmente retrátil.

Não é necessário forçar o descolamento do prepúcio nas crianças, pois o mesmo ocorre naturalmente com o passar dos anos. A fimose fisiológica desaparece espontaneamente em 90% dos casos até os 3 anos de idade e em 99% até a adolescência.

Portanto, nas crianças mais velhas e nos adultos, o esperado é que o prepúcio encubra todo o pênis quando ele está flácido, mas se retraia, expondo a glande quando o mesmo está ereto.

O que é a fimose?

A fimose ocorre quando não é possível retrair o prepúcio e expor completamente a glande. Mesmo com o pênis ereto, a glande não fica exposta, como exemplificado na ilustração abaixo.

A fimose pode surgir de três formas:

Fimose fisiológica

Como já referido, é normal nascer com o prepúcio aderido à glande. Como o passar dos anos, porém, essas aderências vão se rompendo e a retração do prepúcio torna-se fácil e indolor.

Nos primeiros anos de vida, a fimose infantil não é um problema, exceto nos casos em que a pouca retração do prepúcio condiciona uma má higiene da glande e repetidas infecções locais, chamadas de balanopostites (infecção da glande + prepúcio).

Cerca de 1% dos homens chega à adolescência sem nunca ter conseguido retrair completamente o prepúcio, mantendo sua fimose infantil. Esses casos normalmente tem origem nas fimoses patológicas.

Fimose patológica

A perpetuação da fimose infantil costuma ocorrer por dois motivos:

• Infecções ou inflamações da glande e do prepúcio durante a infância que provocaram cicatrizes e novas aderências no prepúcio.
• Pais que tentaram retrair à força a pele do pênis e acabaram por provocar pequenas roturas e esgarçamentos no prepúcio, gerando novas cicatrizes e aderências.

Para se evitar a fimose patológica é importante manter o pênis sempre bem limpo – principalmente na região que fica escondida pela capa de pele – e evitar a retração forçada do prepúcio. Lembre-se, a fimose infantil resolve-se naturalmente em 99% dos casos.

Fimose do idoso

Idosos também podem desenvolver fimose devido à perda de elasticidade da pele que recobre o pênis e pela ausência ou baixa frequência de ereções.

Sintomas

A fimose é por definição um prepúcio que não se retrai adequadamente. Existem graus variados de fimose, que vão desde aquelas com retração parcial até obstruções completas, nas quais nem sequer é possível ver o meato uretral, orifício na ponta do pênis por onde sai a urina.

A dificuldade de retrair o prepúcio pode ser classificada em 5 graus:

1. Retração total do prepúcio, porém com compressão abaixo da glande (situação de risco para parafimose).
2. Exposição apenas parcial de glande por aderência patológica do prepúcio.
3. Recuo pequeno do prepúcio, permitindo exposição apenas do meato uretral.
4. Retração mínima, sem que haja exposição da glande ou do meato.
5. Absolutamente nenhuma retração do prepúcio.

Quanto mais intenso for o grau da fimose, maiores são os riscos de complicações. Entre as mais comuns podemos citar:

• Ereções dolorosas.
• Balanopostites.
• Infecção urinária.
• Disúria (dor para urinar).
• Hematúria (sangue na urina).
• Jato urinário fraco.
• Expansão do prepúcio em forma de balão durante a micção.

Parafimose

A parafimose ocorre quando o prepúcio consegue ser retraído até depois da glande, mas não consegue retornar ao seu ponto de origem, causando estrangulamento e obstrução do fluxo sanguíneo.

Ao contrário da fimose, a parafimose é uma emergência médica que, se não for tratada a tempo, pode causar necrose da pele ou gangrena do próprio pênis nos casos mais graves.

Entre os fatores de risco para a parafimose os principais são:

• Fimose, principalmente de grau 1.
• Balanopostite.
• Traumas do pênis.
• Implantação de piercings que atrapalhem a movimentação do prepúcio.

Ocasionalmente, a parafimose pode surgir após uma relação sexual, principalmente quando o homem não limpa o pênis e não retorna o prepúcio ao local correto após o mesmo ficar flácido. Há casos em que o paciente dorme imediatamente após uma relação sexual e acorda com uma parafimose.

A parafimose também pode surgir em crianças com fimose fisiológica nas quais os pais impacientes tentaram reduzir a fimose de modo equivocado, causando uma retração permanente do prepúcio e compressão dos vasos sanguíneos e linfáticos do pênis.

Sintomas da parafimose

Edema da glande e intensa dor peniana são os dois sintomas mais comuns da parafimose.

Um intenso inchaço no sulco coronal, região logo abaixo da glande, é outro sinal bastante comum, como exemplificado na ilustração abaixo.

Se o atendimento não for rápido, a glande pode começar a ficar arroxeada devido à isquemia do tecido peniano. Obstrução urinária também é comum nos casos mais graves.

Tratamento

Todos os casos de fimose após os 3 anos de idade devem ser avaliado por um médico urologista. Se não houver complicações, geralmente o médico sugere aguardar até os 7 anos de idade.

A redução manual do prepúcio é suficiente para corrigir a fimose na imensa maioria dos casos, mas ela deve ser feita preferencialmente após a orientação de um profissional para minimizar o risco de lacerações e transformação da fimose fisiológica em patológica.

A forma mais habitual de redução manual é feita através de exercícios específicos de retração do prepúcio e aplicação local de pomadas à base de corticoides. Betametasona (0,05%), triancinolona (0,01 a 0,5%) ou fluticasona (0,05%) são as pomadas mais utilizadas.

Cirurgia

Nos pacientes com mais de 7 anos ou que apresentem infecções de repetição, a cirurgia para correção da fimose pode ser uma alternativa, caso o tratamento com exercícios e pomadas de corticoides não tenha sido eficaz após 6 semanas.

A cirurgia mais utilizada é a circuncisão, pois ela ao mesmo tempo corrige o problema e ainda impede a sua recidiva. Explicamos a circuncisão com detalhes no artigo: CIRCUNCISÃO – Riscos e benefícios.

Tratamento da parafimose

Como já referido, a parafimose é uma urgência e deve ser reduzida o mais rápido possível.

Se não houver sinais de necrose, a redução do prepúcio pode ser feita manualmente, geralmente sob algum grau de anestesia.

Por outro lado, se já existirem sinais de isquemia, ou se a redução manual não for efetiva, o paciente deve ser encaminhado de forma urgente para cirurgia.

Resumo

• O que são fimose e parafimose: a fimose surge quando não é possível retrair a pele que recobre a ponta do pênis, chamada de prepúcio. A parafimose, por sua vez, manifesta-se quando o prepúcio consegue ser retraído, mas ele está tão apertado que não retorna ao ponto de origem, provocando estrangulamento da glande (cabeça do pênis).
• Como surge: os homens nascem com um estreitamento natural do prepúcio que costuma desaparecer a partir dos 2 ou 3 anos de idade. A fimose também pode ser adquirida ao longo da vida, devido a traumas ou infecções que criam cicatrizes e aderências na pele do pênis.
• Sintomas: além da impossibilidade de expor a glande, a fimose também pode provocar dor no momento da ereção, sangue na urina, infecção urinária e infecções da glande (balanite) ou do prepúcio (postite). Já a parafimose provoca edema e intensa dor peniana. Nos casos mais graves, pode haver necrose do pênis.
• Tratamento:  a retração total do prepúcio pode ser feita manualmente, com a orientação de um urologista e a ajuda de pomadas à base de corticoides. Quando não for possível expor a glande de forma manual, ou quando houver complicações, o tratamento cirúrgico faz-se necessário.

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Referências

• Phimosis – University of California San Francisco.
• Phimosis in Children – ISRN urology.
• Phimosis and Paraphimosis – Medscape.
• Care of the uncircumcised penis in infants and children – UpToDate.
• Paraphimosis: Clinical manifestations, diagnosis, and treatment – UpToDate.

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