Celulite infecciosa: o que é, sintomas e tratamento

O que é a celulite infecciosa?

A celulite infecciosa, também chamada celulite bacteriana, é uma infecção das camadas mais profundas da pele e do tecido subcutâneo provocada por bactérias.

O termo “celulite” costuma causar alguma confusão, pois também é utilizado popularmente para descrever aquelas ondulações e depressões na superfície da pele, principalmente em mulheres. Essa alteração estética, chamada na medicina de hidrolipodistrofia ginóide, não é uma infecção e não tem relação com a celulite infecciosa. Temos um artigo dedicado a esse tema: Celulite estética: causas e tratamento.

Na celulite infecciosa, as bactérias atingem principalmente a derme profunda e a hipoderme, também chamada tecido subcutâneo. Os agentes mais frequentes são os estreptococos beta-hemolíticos. O Staphylococcus aureus também pode causar celulite, embora seja menos frequente na forma típica não purulenta.

Portanto, ao longo deste artigo, sempre que usarmos apenas a palavra celulite, estaremos nos referindo à celulite infecciosa.

A celulite é contagiosa?

Não. A celulite infecciosa não costuma passar diretamente de uma pessoa para outra.

Isso não significa que as bactérias capazes de provocar celulite não possam ser transmitidas entre pessoas. O que não se transmite diretamente é a celulite como quadro clínico. Para que a infecção surja, normalmente é necessário que as bactérias consigam atravessar alguma falha da barreira da pele e alcançar os tecidos mais profundos.

Como surge a celulite bacteriana?

A pele funciona como uma importante barreira entre o nosso organismo e o ambiente. Quando está íntegra, ela dificulta a entrada de bactérias, fungos, vírus e outros agentes potencialmente nocivos.

Ao mesmo tempo, por estar permanentemente em contato com o mundo exterior, a pele abriga uma grande comunidade de bactérias, fungos e vírus que constitui a microbiota cutânea. A maioria desses microrganismos convive conosco sem provocar doença e alguns deles ajudam inclusive a impedir a colonização por germes mais agressivos.

A situação muda quando a barreira da pele é rompida. Cortes, escoriações, úlceras, fissuras, picadas, feridas cirúrgicas e doenças que deixam a pele inflamada ou rachada podem criar uma porta de entrada para bactérias.

Nem sempre essa porta de entrada é evidente. Na celulite dos membros inferiores, por exemplo, pequenas fissuras ou áreas de maceração entre os dedos provocadas por infecções, como pé de atleta (frieira), são uma fonte importante de entrada de estreptococos e podem passar despercebidas.

Depois de atravessarem a barreira cutânea, as bactérias alcançam a derme profunda e o tecido subcutâneo e desencadeiam uma resposta inflamatória. É essa inflamação que provoca os quatro sinais mais característicos da celulite: vermelhidão, calor, inchaço e dor.

Em qual camada da pele ocorre a celulite?

Anatomicamente, a pele propriamente dita é formada pela epiderme e pela derme. Logo abaixo encontra-se a hipoderme, que costuma ser representada nas ilustrações como a terceira camada da pele.

Em resumo:

• Epiderme: camada mais superficial da pele. Essa fina camada é a que a gente efetivamente vê quando olha para a pele. Sua porção mais externa é formada por células mortas ricas em queratina, que se descamam continuamente. A epiderme não tem vasos sanguíneos, por isso não há sangramento quando as lesões são muito superficiais e ficam restritas a ela.
• Derme: situada abaixo da epiderme, a derme é composta por tecido conjuntivo e contém várias estruturas, como vasos sanguíneos, vasos linfáticos, glândulas sudoríparas, glândulas sebáceas, folículos pilosos e terminações nervosas. Se uma lesão da pele provoca sangramento, isso geralmente indica que a derme foi atingida.
• Hipoderme: também chamada de tecido subcutâneo, fica abaixo da derme e é composta principalmente por tecido adiposo (gordura). Ela ajuda no isolamento térmico, no amortecimento de impactos e na reserva de energia. Abaixo da hipoderme encontram-se a fáscia profunda e os músculos.

As infecções da pele e dos tecidos adjacentes podem ser diferenciadas, entre outros aspectos, pela profundidade predominantemente afetada. Alguns exemplos são micoses, foliculite, impetigo, furúnculo, erisipela, celulite, ectima, abscessos e fasciíte necrotizante.

Observe a ilustração abaixo sobre as camadas da pele. A celulite acomete principalmente a derme profunda e o tecido subcutâneo. Portanto, é uma infecção mais profunda que o impetigo e a erisipela, mas não atinge habitualmente os planos profundos envolvidos na fasciíte necrotizante.

A profundidade ajuda a definir qual tipo de infecção está presente, mas não determina sozinha a gravidade. Extensão da lesão, velocidade de progressão, bactéria envolvida, presença de sintomas sistêmicos e condições clínicas do paciente também são importantes.

Diferenças entre erisipela e celulite

Erisipela e celulite são infecções bacterianas da pele muito semelhantes. Na prática, a distinção nem sempre é fácil, e existe até alguma sobreposição entre as definições utilizadas por diferentes autores.

De modo geral, a erisipela é uma infecção mais superficial e com maior envolvimento dos vasos linfáticos superficiais, enquanto a celulite acomete a derme profunda e o tecido subcutâneo.

Tanto a erisipela quanto a celulite provocam vermelhidão, calor, inchaço e dor na região afetada. Febre, calafrios e mal-estar também podem ocorrer nas duas infecções.

A principal diferença visível costuma estar nas bordas da lesão. Como a erisipela é mais superficial, a área inflamada tende a ser mais elevada, de coloração vermelho-viva e com limites bem definidos. Em muitos casos, é possível perceber claramente onde termina a pele inflamada e começa a pele saudável.

Na celulite, a inflamação costuma ser mais difusa. As bordas são menos nítidas e a transição entre a região avermelhada e a pele normal pode ser difícil de determinar. A área afetada também pode apresentar endurecimento do tecido subcutâneo.

Na foto acima, selecionamos dois casos em que a distinção é fácil. Entretanto, na prática clínica, nem sempre as características são tão típicas. Quando não é possível diferenciar com segurança as duas infecções, o tratamento é escolhido de modo a cobrir os agentes bacterianos mais prováveis.

A tabela abaixo resume as principais diferenças:

	Erisipela	Celulite
Camada da pele afetada	Acomete principalmente a derme superficial e os vasos linfáticos cutâneos superficiais.	Acomete a derme profunda e o tecido subcutâneo.
Aspecto da lesão	Área vermelho-viva, quente, dolorosa e inchada, frequentemente elevada e com bordas bem delimitadas. Pode haver formação de bolhas.	Área vermelha, quente, dolorosa e inchada, geralmente mais difusa, com bordas menos definidas e possível endurecimento dos tecidos.
Sintomas gerais	Febre, calafrios e mal-estar são comuns e podem surgir de forma abrupta, às vezes antes da lesão cutânea.	Febre, calafrios e mal-estar também podem ocorrer, principalmente nos quadros mais extensos ou graves.
Bactérias mais comuns	Predominantemente estreptococos beta-hemolíticos, especialmente Streptococcus pyogenes.	A maioria dos casos típicos não purulentos também é provocada por estreptococos. O Staphylococcus aureus pode estar envolvido, sobretudo quando há ferida aberta, trauma penetrante ou infecção purulenta associada.
Localização	Mais frequente nas pernas e na face, mas pode ocorrer em qualquer região.	Mais frequente nas pernas, mas pode ocorrer em qualquer região.
Complicações	Pode causar abscessos, necrose, bacteremia, sepse e dano linfático, especialmente quando o quadro é grave ou não é tratado adequadamente.	Também pode evoluir com abscessos, bacteremia, sepse e extensão da infecção para tecidos mais profundos.

Falamos mais especificamente da erisipela no artigo: Erisipela: o que é, sintomas, causas e tratamento.

Fatores de risco

A celulite pode ocorrer em pessoas saudáveis de qualquer idade, mas é observada com maior frequência em adultos de meia-idade e idosos. Em regiões de clima temperado, também ocorre um pouco mais nos meses quentes.

A presença de alguma porta de entrada na pele é um dos principais fatores de risco. Entre as situações que podem facilitar a entrada das bactérias estão:

• Cortes, escoriações e feridas simples.
• Pé de atleta (frieira), especialmente quando provoca fissuras e maceração entre os dedos.
• Eczemas e outras doenças inflamatórias da pele.
• Impetigo.
• Varicela (catapora) ou outras erupções que causem lesões ou coceira.
• Espinhas (acne).
• Picadas de mosquito e outros insetos.
• Unha encravada ou qualquer outra lesão ao redor da unha.
• Micose de unha.
• Uso de drogas endovenosas.
• Queimaduras.
• Mordidas de animais.
• Implantação de piercings.
• Feridas cirúrgicas.

Entretanto, a maioria das pessoas que apresenta uma pequena lesão na pele não desenvolve celulite. Além da porta de entrada, alterações locais da circulação venosa ou linfática e algumas condições clínicas aumentam a vulnerabilidade à infecção.

Entre os fatores mais claramente associados à celulite, principalmente nos membros inferiores, estão:

• Episódio prévio de celulite.
• edema crônico e linfedema.
• Insuficiência venosa dos membros inferiores.
• Obesidade.
• Úlceras e feridas crônicas.
• Frieira e fissuras entre os dedos dos pés.
• Eczema, psoríase e outras doenças que comprometem a integridade da pele.
• Cirurgias que prejudicam a drenagem linfática, como retirada de linfonodos ou da veia safena para cirurgia de revascularização do miocárdio.

Diabetes mellitus, imunossupressão, uso prolongado de corticoides e doença arterial periférica também podem aumentar o risco ou dificultar a resolução da infecção. No caso do diabetes, o risco parece ser maior quando o controle da glicemia é ruim.

O consumo excessivo de álcool também aparece associado à celulite em alguns estudos, embora essa associação seja menos consistente do que a observada com os fatores locais, como edema, feridas, frieira e insuficiência venosa.

Bactérias que causam celulite

Os estreptococos beta-hemolíticos são os principais causadores da celulite. Podem estar envolvidos os grupos A, B, C, G e F, sendo o Streptococcus pyogenes, do grupo A, um dos agentes mais frequentemente identificados.

O Staphylococcus aureus também pode causar celulite, mas parece ser menos frequente na forma clássica não purulenta. Sua participação torna-se mais provável quando existe ferida aberta, trauma penetrante, secreção purulenta, abscesso associado ou outros fatores específicos (leitura recomendada: Riscos da bactéria Staphylococcus aureus).

O Staphylococcus aureus pode colonizar pessoas saudáveis sem causar doença, principalmente no interior do nariz e, em menor proporção, em algumas regiões da pele. Em levantamentos populacionais, cerca de 20 a 30% das pessoas apresentam colonização nasal pela bactéria sem qualquer sintoma.

Ser colonizado não significa estar infectado. O problema surge quando a bactéria consegue atravessar a barreira da pele, por exemplo, através de uma ferida, perfuração ou outra lesão, e alcança tecidos onde normalmente não deveria estar.

O Streptococcus pyogenes, por sua vez, pode colonizar seres humanos, principalmente a garganta e, em determinadas circunstâncias, a pele, mas não é considerado um componente habitual e estável da microbiota da pele saudável.

Além desses agentes mais comuns, determinadas exposições podem sugerir bactérias diferentes:

• Mordidas de cães ou gatos: podem envolver Pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus e outras bactérias da boca do animal.
• Mordidas humanas: podem envolver Eikenella corrodens, estreptococos e bactérias anaeróbias.
• Feridas expostas à água doce, como lagos e rios: podem ser infectadas por Aeromonas hydrophila e outras bactérias aquáticas.
• Feridas expostas à água salgada ou salobra: podem envolver espécies de Vibrio, principalmente Vibrio vulnificus.
• Perfuração do pé através de tênis ou calçado esportivo: pode envolver Pseudomonas aeruginosa.
• Celulite bucal em crianças: antes da vacinação contra Haemophilus influenzae tipo b, essa bactéria era uma causa clássica. Atualmente, esses casos são bem menos frequentes, e outros agentes, como Streptococcus pneumoniae, podem estar envolvidos.
• Recém-nascidos: estreptococos do grupo B podem causar celulite.
• Mulheres no período pós-parto: estreptococos do grupo B podem, mais raramente, causar infecção da região perineal ou da parte inferior do tronco.
• Pacientes imunossuprimidos: o número de agentes possíveis é muito maior e pode incluir bactérias gram-negativas, micobactérias e fungos.

Por esse motivo, informar ao médico sobre mordidas, contato de uma ferida com água, viagens recentes, procedimentos cirúrgicos, uso de drogas injetáveis ou imunossupressão pode modificar bastante a escolha do antibiótico.

E o MRSA?

O MRSA é o Staphylococcus aureus resistente à meticilina, uma bactéria resistente a vários antibióticos habitualmente utilizados contra estafilococos.

Apesar de sua importância, não é necessário tratar toda celulite como se fosse causada por MRSA. Na celulite típica, não purulenta e sem fatores de risco específicos, a cobertura rotineira contra MRSA não costuma trazer benefício adicional.

A possibilidade de MRSA ganha importância, por exemplo, quando há secreção purulenta, história prévia de colonização ou infecção por MRSA, uso de drogas injetáveis ou sinais sistêmicos importantes.

Sintomas da celulite

A celulite se manifesta tipicamente como uma área da pele vermelha, quente, inchada e dolorosa, geralmente com bordas pouco definidas. A região pode também ficar endurecida e sensível à palpação.

A infecção pode ocorrer em qualquer parte do corpo, mas os membros inferiores são de longe o local mais frequentemente acometido.

A celulite é quase sempre unilateral. Quando as duas pernas ficam simultaneamente vermelhas, inchadas e doloridas, outros diagnósticos devem ser considerados antes de assumir que se trata de celulite bilateral.

Febre, calafrios e mal-estar podem estar presentes, principalmente nos casos mais extensos ou graves, mas a ausência de febre não exclui o diagnóstico.

Também podem ocorrer linfangite, caracterizada por linhas avermelhadas que se estendem a partir da região infectada, e aumento doloroso dos linfonodos regionais. Em uma celulite da perna, por exemplo, os gânglios da virilha podem ficar aumentados.

A evolução costuma ocorrer ao longo de horas a poucos dias. Embora a erisipela tenda a ter um início mais abrupto, não é correto estabelecer uma regra de que febre e mal-estar só aparecem tardiamente na celulite.

Quando o edema é intenso, o acúmulo de líquido ao redor dos folículos pilosos pode produzir pequenas depressões na pele, criando um aspecto semelhante a uma casca de laranja.

Também podem surgir pequenas bolhas, bolhas maiores, petéquias ou equimoses. Uma inflamação intensa pode provocar pequenos sangramentos dentro da pele.

Celulite com pus e abscesso

Em alguns pacientes, a celulite pode estar associada à secreção purulenta ou a um abscesso, que é uma coleção localizada de pus na derme ou no tecido subcutâneo.

Um abscesso costuma formar uma região mais localizada, dolorosa e flutuante, como se houvesse líquido sob a pele. Eventualmente, pode haver drenagem espontânea de pus pela lesão.

Essa distinção é importante porque, quando existe um abscesso drenável, a abertura e drenagem da coleção constituem o tratamento principal. Antibióticos também podem ser necessários, dependendo da extensão da infecção, da presença de sintomas sistêmicos, das condições clínicas do paciente e de outros fatores.

O Staphylococcus aureus, incluindo cepas de MRSA, é muito mais importante como causa de abscessos cutâneos do que como causa de celulite não purulenta.

Sinais de gravidade e complicações

A maioria dos casos evolui bem quando tratada adequadamente. Entretanto, alguns sinais sugerem uma infecção mais grave ou até outro tipo de infecção dos tecidos profundos.

São sinais de alerta:

• Vermelhidão ou inchaço que aumentam muito rapidamente.
• Dor muito intensa ou desproporcional à aparência da pele.
• Dor ou sensibilidade que se estende muito além da área avermelhada.
• Bolhas hemorrágicas.
• Áreas arroxeadas, acinzentadas ou negras.
• Necrose da pele.
• Crepitação, que é a sensação de pequenas bolhas de gás sob a pele.
• Febre alta com prostração importante.
• Queda da pressão arterial.
• Confusão mental.
• Respiração muito acelerada ou frequência cardíaca muito elevada.

Dor desproporcional, progressão em poucas horas, necrose ou crepitação devem levantar suspeita de fasciíte necrotizante ou mionecrose, incluindo gangrena gasosa. Essas condições são emergências médicas e não devem ser encaradas simplesmente como “formas mais fortes” de celulite.

As complicações da celulite são incomuns, mas podem incluir abscessos, bacteremia, sepse, tromboflebite séptica, osteomielite, artrite séptica e, raramente, endocardite ou síndrome do choque tóxico.

Locais que merecem atenção especial

A localização também pode modificar a avaliação e o tratamento.

Infecções ao redor dos olhos precisam ser diferenciadas entre celulite pré-septal ou periorbital e celulite orbital. A celulite orbital compromete tecidos mais profundos da órbita e pode ameaçar a visão.

Infecções do terço central da face, principalmente ao redor dos olhos e do nariz, podem evoluir com trombose séptica do seio cavernoso, apesar de este ser um evento raro.

Celulite importante da mão também merece avaliação cuidadosa, pois infecções profundas dos tendões, articulações e outros compartimentos podem exigir tratamento cirúrgico.

Da mesma forma, infecções do pescoço, períneo e genitais, ou que ocorram sobre uma prótese articular ou enxerto vascular, precisam ser avaliadas para excluir comprometimento mais profundo.

Diagnóstico

O diagnóstico da celulite é essencialmente clínico. Na maioria dos casos típicos e sem sinais de gravidade, o médico consegue fazer o diagnóstico pelas características da lesão e pela história clínica, sem necessidade de exames específicos.

Exames de sangue podem mostrar leucocitose e elevação de marcadores inflamatórios, como a proteína C-reativa (PCR), mas essas alterações são inespecíficas e não confirmam o diagnóstico.

Culturas de sangue, aspirados ou biópsias também não são necessárias na celulite típica não complicada. Na maioria dos casos, inclusive, não se consegue identificar diretamente a bactéria responsável.

Culturas podem ser úteis em situações selecionadas, como:

• Infecção extensa ou grave.
• Sinais sistêmicos importantes.
• Falha do tratamento inicial.
• Imunossupressão relevante.
• Extremos de idade.
• Mordida de animal ou humana.
• Ferida que teve contato com água.
• Suspeita de bactéria incomum.
• Presença de pus ou abscesso que possa ser drenado.

Se houver secreção ou material de um abscesso, a cultura desse material costuma ser mais útil do que um simples swab da superfície de uma pele intacta.

Exames de imagem também não fazem parte da investigação de rotina. A ultrassonografia é útil quando existe dúvida sobre a presença de um abscesso ou outra coleção de líquido. Tomografia computadorizada ou ressonância magnética podem ser necessárias quando existe suspeita de infecção profunda, comprometimento muscular, articular ou ósseo.

Quando há forte suspeita clínica de fasciíte necrotizante ou outra infecção necrosante, porém, os exames de imagem não devem atrasar a avaliação cirúrgica urgente.

Doenças que podem parecer celulite

O diagnóstico incorreto de celulite é relativamente frequente, principalmente nos membros inferiores.

Entre as doenças que podem produzir vermelhidão, inchaço ou dor semelhantes estão:

• Dermatite de estase provocada por insuficiência venosa.
• Linfedema.
• Trombose venosa profunda.
• Dermatite de contato.
• Reação intensa à picada de inseto.
• Hematoma.
• Gota ou outra artrite aguda.
• Vasculite.
• Lipodermatoesclerose.
• Paniculite.

Um dado particularmente útil é que celulite verdadeira nas duas pernas ao mesmo tempo é incomum. Vermelhidão bilateral e crônica das pernas, especialmente acompanhada de descamação, coceira, varizes ou alterações de cor ao redor dos tornozelos, sugere mais frequentemente insuficiência venosa e dermatite de estase.

Tratamento

A maioria dos casos de celulite pode ser tratada com antibióticos por via oral em ambiente ambulatorial.

Nos pacientes com celulite típica, sem abscesso, sem sinais de gravidade e sem exposições que sugiram bactérias incomuns, o antibiótico deve ter boa atividade contra estreptococos beta-hemolíticos e Staphylococcus aureus sensível à meticilina (MSSA).

Entre os esquemas utilizados em adultos estão:

• Dicloxacilina 500 mg por via oral a cada 6 horas.
• Flucloxacilina 500 a 1000 mg por via oral a cada 6 horas.
• Cefalexina 500 mg por via oral a cada 6 horas.
• Cefadroxil 500 mg por via oral a cada 12 horas ou 1 g uma vez ao dia.

A disponibilidade desses antibióticos varia entre os países. A escolha também precisa considerar alergias, função renal, gravidez, interações medicamentosas, microbiologia local e características específicas da infecção.

Nos casos não complicados que apresentam boa resposta, 5 a 7 dias de tratamento costumam ser suficientes. Cursos mais longos, chegando a 10 a 14 dias, podem ser necessários quando a infecção é grave, a resposta é lenta ou o paciente apresenta condições que dificultem a resolução.

Mordidas, contato da ferida com água doce ou salgada, trauma contaminado pelo solo, pé diabético e outras situações especiais podem exigir antibióticos diferentes dos utilizados na celulite comum.

Quando é necessário cobrir MRSA?

A cobertura contra MRSA não é necessária de rotina em toda celulite.

Ela pode ser indicada quando existem fatores como:

• Secreção purulenta.
• Infecção ou colonização prévia por MRSA.
• Uso de drogas injetáveis.
• Toxicidade sistêmica importante.
• Algumas formas graves de imunossupressão.
• Falha de um tratamento adequado para os agentes mais comuns.

Nesses casos, a escolha do antibiótico é diferente e deve levar em consideração a gravidade, o perfil de resistência bacteriana da região e os antecedentes do paciente.

Quando é necessário antibiótico intravenoso ou internação?

A decisão de utilizar antibióticos intravenosos depende principalmente da gravidade da infecção e das condições do paciente, e não de uma única característica isolada.

Situações que podem justificar tratamento intravenoso e, frequentemente, internação incluem:

• Hipotensão arterial.
• Febre associada a sinais importantes de toxicidade sistêmica.
• Taquicardia persistente.
• Progressão rápida da área infectada.
• Área de vermelhidão muito extensa.
• Incapacidade de tomar ou absorver medicamentos por via oral.
• Neutropenia de alto risco ou imunossupressão importante.
• Falha do tratamento oral.
• Suspeita de infecção profunda.
• Suspeita de sepse, síndrome do choque tóxico ou infecção necrosante.

Celulite importante da mão, ao redor dos olhos, no pescoço ou no períneo também pode exigir avaliação hospitalar ou especializada, mesmo que nem todos esses casos necessitem obrigatoriamente de antibióticos pela veia.

Quando o tratamento intravenoso é iniciado, a possibilidade de trocar para antibióticos orais deve ser reavaliada assim que houver melhora clínica.

Outros cuidados

Além dos antibióticos, manter o membro afetado elevado ajuda a reduzir o edema, facilita a drenagem do líquido acumulado e pode acelerar a melhora.

Repouso relativo, compressas frias e analgésicos podem ser utilizados para aliviar o desconforto.

Também é importante procurar e tratar a porta de entrada da bactéria, como frieira, fissuras entre os dedos, úlceras, eczema ou outras feridas. Se esses problemas permanecerem, o risco de recorrência aumenta.

Nos pacientes com edema crônico, linfedema ou insuficiência venosa, a terapia compressiva pode ser importante. Durante a fase aguda, porém, a decisão de manter ou interromper temporariamente a compressão deve ser individualizada de acordo com dor, gravidade do edema e condição arterial do membro. Compressão não deve ser utilizada sem avaliação adequada quando existe suspeita de insuficiência arterial significativa.

Pomadas ou antibióticos tópicos não tratam adequadamente a celulite, pois a infecção está localizada em planos mais profundos do que aqueles alcançados por esses medicamentos.

Quanto tempo demora para a celulite melhorar?

Febre, dor e mal-estar costumam começar a melhorar nas primeiras 24 a 48 horas após o início do antibiótico adequado.

A aparência da pele demora mais. A vermelhidão e o inchaço podem levar 72 horas ou mais para começar a regredir de maneira evidente.

Nos primeiros dias, inclusive, a área avermelhada pode ultrapassar discretamente a marca inicial ou ficar temporariamente mais intensa sem que isso signifique necessariamente falha do antibiótico.

Também é comum haver alguma vermelhidão, edema, descamação ou alteração da cor da pele mesmo depois de concluído o tratamento. A pele pode levar dias ou algumas semanas para voltar completamente ao normal, principalmente quando já existiam insuficiência venosa ou linfedema.

Por outro lado, progressão importante da vermelhidão, persistência dos sintomas sistêmicos, piora da dor ou ausência de qualquer sinal de melhora após 48 a 72 horas justificam reavaliação.

Quando o tratamento aparentemente não funciona, algumas possibilidades devem ser consideradas:

• O diagnóstico inicial não era celulite.
• Existe um abscesso que precisa ser drenado.
• A bactéria é resistente ou não está sendo coberta pelo antibiótico.
• Existe edema importante dificultando a chegada do antibiótico aos tecidos.
• A dose ou absorção do medicamento é inadequada.
• A infecção atingiu estruturas mais profundas.
• O tratamento não está sendo utilizado conforme prescrito.

Celulite recorrente: como prevenir novas crises?

A recorrência da celulite não é rara. Aproximadamente 14% dos pacientes apresentam novo episódio dentro de um ano, e alguns estudos descrevem recorrência em até 45% ao longo de três anos. As novas crises costumam ocorrer na mesma região.

A medida mais importante para prevenir novas infecções é identificar e controlar os fatores que facilitaram o primeiro episódio.

Entre as medidas úteis estão:

• Tratar frieira e fissuras entre os dedos dos pés.
• Tratar micose de unha quando ela estiver contribuindo para lesões na pele.
• Cuidar adequadamente de feridas e úlceras.
• Controlar eczema, psoríase e outras doenças inflamatórias da pele.
• Reduzir edema e linfedema.
• Tratar insuficiência venosa.
• Controlar o peso nos pacientes com obesidade.
• Manter o diabetes adequadamente controlado.
• Evitar traumas e manter a pele hidratada para reduzir rachaduras.

Nos pacientes com edema crônico dos membros inferiores, a terapia compressiva pode reduzir de forma importante o número de novas crises. Em um ensaio clínico com pacientes que tinham edema crônico e episódios prévios de celulite, houve recorrência em 15% dos pacientes tratados com compressão, contra 40% daqueles que não receberam essa intervenção.

Quando o paciente continua apresentando episódios frequentes apesar do controle dos fatores predisponentes, pode ser considerada profilaxia prolongada com antibióticos.

Essa estratégia não é indicada rotineiramente para todos. Uma situação em que especialistas podem considerar profilaxia é a ocorrência de dois ou mais episódios em um período de 12 meses, depois de tentar corrigir fatores como edema, frieira, feridas e insuficiência venosa.

A penicilina V em baixa dose é uma das opções mais estudadas. Um esquema utilizado é 250 mg por via oral duas vezes ao dia. A penicilina benzatina por via intramuscular também é uma possibilidade em casos selecionados.

A duração não é fixa e deve ser reavaliada periodicamente, pois o benefício tende a diminuir depois que o antibiótico é suspenso se os fatores predisponentes continuarem presentes.

Nos pacientes com infecções recorrentes comprovadamente provocadas por Staphylococcus aureus, medidas específicas de descolonização também podem ser consideradas.

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