Principales datos sobre la granulomatosis de Wegener
La granulomatosis de Wegener, actualmente llamada granulomatosis con poliangeítis, es una vasculitis autoinmune rara que inflama vasos sanguíneos de pequeño y mediano calibre. La enfermedad suele afectar principalmente a la nariz, los senos paranasales, los pulmones y los riñones, pero también puede comprometer los ojos, los oídos, la piel, las articulaciones y los nervios.
Los síntomas más sugestivos son sinusitis persistente o recurrente que no mejora como se esperaba, sangrado nasal, costras en la nariz, tos prolongada, falta de aire, sangre en el esputo, sangre en la orina o aumento de la creatinina. La combinación de síntomas respiratorios con alteraciones urinarias o renales debe hacer sospechar siempre una vasculitis.
El diagnóstico se realiza mediante la suma del cuadro clínico, análisis de sangre, detección de ANCA —especialmente c-ANCA/anti-PR3—, pruebas de imagen y, cuando es posible, biopsia del órgano afectado. El tratamiento se realiza con medicamentos inmunosupresores, como corticoides, rituximab, ciclofosfamida, metotrexato o azatioprina, elegidos según la gravedad y los órganos afectados.
La enfermedad puede ser grave si no se trata, pero actualmente muchos pacientes logran entrar en remisión y mantener un buen control con seguimiento regular.
¿Qué es la granulomatosis de Wegener (granulomatosis con poliangeítis)?
La granulomatosis con poliangeítis es una vasculitis de origen autoinmune. En esta enfermedad, el sistema inmunitario pasa a activar de forma inadecuada células de defensa, especialmente neutrófilos, provocando inflamación y lesión de vasos sanguíneos de pequeño y mediano calibre (vasculitis de pequeños y medianos vasos).
Al ser una enfermedad sistémica, la granulomatosis con poliangeítis puede afectar a distintos órganos, pero suele comprometer principalmente los riñones, los pulmones, la nariz, los senos paranasales, los oídos y las vías respiratorias.
El motivo por el que se produce esta desregulación del sistema inmunitario, haciendo que nuestro propio cuerpo comience a autodestruirse, aún se desconoce. La inflamación y la destrucción de los vasos provocan una restricción del flujo sanguíneo hacia diversos tejidos y órganos.
La granulomatosis con poliangeítis es una enfermedad poco frecuente, que afecta a 1 de cada 30.000 personas.
La inflamación causada por la enfermedad produce un tipo de tejido inflamatorio llamado granuloma, una especie de tumoración microscópica en forma de gránulos. De ahí el nombre granulomatosis de Wegener. Los granulomas destruyen los vasos, impiden el aporte de sangre a los órganos y causan necrosis de los tejidos afectados.
Si no está familiarizado con los conceptos de enfermedad autoinmune y vasculitis, le sugerimos también la lectura de los textos:
¿Cuáles son los síntomas de la granulomatosis con poliangeítis?
La granulomatosis con poliangeítis puede aparecer a cualquier edad, pero es más común en adultos de mediana edad y personas mayores. La enfermedad es más frecuente en personas de ascendencia europea, aunque puede presentarse en cualquier grupo étnico.
La granulomatosis con poliangeítis puede aparecer a cualquier edad, pero afecta principalmente a individuos entre los 30 y los 50 años. Es más común en blancos que en negros y se presenta más en hombres que en mujeres.
La granulomatosis con poliangeítis es una enfermedad muy grave que, si no se trata, presenta una tasa de mortalidad muy elevada. Antes de la aparición de los tratamientos más modernos con inmunosupresores, la supervivencia media era de solo 5 meses, y el 90 % de los pacientes fallecía antes de completar un año desde el diagnóstico.
El cuadro clínico varía mucho de un paciente a otro. Algunos presentan enfermedad limitada a un solo órgano, mientras que otros pueden cursar con un cuadro multisistémico muy dramático.
La granulomatosis de Wegener suele iniciarse de forma insidiosa, con síntomas leves e inespecíficos como cansancio, pérdida de apetito, febrícula y decaimiento. Los primeros síntomas específicos suelen aparecer en las vías aéreas superiores, con rinitis y sinusitis. El cuadro puede parecerse al de una gripe, pero con una duración de los síntomas mucho mayor.
Después de comenzar de forma leve, la vasculitis presenta un rápido empeoramiento de los síntomas. La sinusitis se agrava y no responde a ningún tratamiento convencional. La secreción nasal puede volverse sanguinolenta y pueden aparecer deformidades y ulceraciones dentro y fuera de la cavidad nasal.
Lesión de las vías aéreas
La afectación pulmonar en la granulomatosis con poliangeítis es típica. Hasta 1/3 de los pacientes con lesión pulmonar presenta un cuadro leve. Los otros 2/3, sin embargo, sufren una enfermedad más grave.
Los principales síntomas de la vasculitis pulmonar por Wegener son tos, falta de aire y expectoración con estrías de sangre. En el 5 % al 10 % de los casos, la vasculitis de las vías respiratorias es muy grave y provoca una gran hemorragia pulmonar con expectoración masiva de sangre. Si no se trata, la lesión pulmonar puede ser fatal.
En algunos pacientes, la inflamación puede afectar la región situada por debajo de las cuerdas vocales, provocando estenosis subglótica. En estos casos, pueden aparecer ronquera persistente, sibilancias localizadas, falta de aire o ruido al respirar, síntomas que requieren una evaluación médica rápida.
Lesión renal
Los riñones son otros órganos frecuentemente afectados por la granulomatosis de Wegener. La lesión típica es una glomerulonefritis necrosante.
El cuadro clínico de la glomerulonefritis por Wegener se caracteriza por una insuficiencia renal aguda, manifestada por una elevación rápida y súbita de la creatinina asociada a hipertensión arterial y hematuria (sangre en la orina).
La vasculitis renal conduce a la destrucción del tejido funcional de los riñones y, si no se trata a tiempo, hace que el paciente dependa de hemodiálisis.
No es infrecuente la afectación simultánea de los riñones y los pulmones, denominada síndrome pulmón-riñón. Siempre que un paciente presenta expectoración sanguinolenta asociada a hematuria o elevación súbita de la creatinina, la granulomatosis de Wegener es uno de los principales diagnósticos diferenciales.
Otras lesiones de la granulomatosis con poliangeítis
Además de los síntomas respiratorios y renales, la granulomatosis de Wegener también puede afectar a diversos otros órganos:
- La vasculitis de la piel puede manifestarse como ampollas, erupciones, úlceras y hemorragias.
- Artritis.
- Lesiones neurológicas del sistema nervioso central y de los nervios periféricos.
- La afectación de los oídos también es común, pudiendo causar otitis y pérdida de audición.
- Los ojos también pueden verse afectados, cursando con conjuntivitis, lesión del nervio ocular, oclusión de la arteria de la retina y otras lesiones.
- En realidad, cualquier órgano o sistema puede verse afectado por la vasculitis. Lo descrito anteriormente corresponde a las manifestaciones más comunes.
¿Cuándo sospechar granulomatosis con poliangeítis?
La granulomatosis con poliangeítis debe considerarse principalmente cuando síntomas aparentemente comunes persisten, se repiten o aparecen asociados a signos de afectación de otros órganos.
La sospecha aumenta cuando hay sinusitis o rinitis crónica que no mejora con los tratamientos habituales, sangrado nasal recurrente, formación de costras o heridas dentro de la nariz, dolor o sensación persistente de oído tapado, tos prolongada, falta de aire o esputo con sangre.
La afectación de los riñones puede ser silenciosa al inicio. Por eso, la sangre en la orina, la proteína en la orina o el aumento de la creatinina en una persona con síntomas respiratorios persistentes son signos importantes. La combinación de síntomas pulmonares, como tos con sangre, con alteraciones urinarias o empeoramiento rápido de la función renal es especialmente sugestiva de vasculitis sistémica.
Estos hallazgos no confirman por sí solos el diagnóstico, pero indican la necesidad de evaluación médica con análisis de sangre, orina, pruebas de imagen y, en algunos casos, biopsia.
¿Cómo se hace el diagnóstico?
El diagnóstico de la granulomatosis con poliangeítis no se realiza mediante una única prueba. Depende de la combinación de síntomas sugestivos, exploración física, análisis de sangre y orina, pruebas inmunológicas, pruebas de imagen y, cuando es posible, biopsia del órgano afectado.
Los análisis de orina y de función renal son fundamentales, porque la afectación de los riñones puede ser silenciosa al inicio. La presencia de sangre o proteína en la orina, cilindros urinarios o elevación de la creatinina puede indicar glomerulonefritis, una de las manifestaciones más importantes de la granulomatosis con poliangeítis.
Los análisis de sangre ayudan a evaluar inflamación, anemia, función renal y presencia de autoanticuerpos. Entre ellos, el más característico es el ANCA, especialmente los anticuerpos contra la proteinasa 3, llamados PR3-ANCA. El patrón clásico de la granulomatosis con poliangeítis es el c-ANCA positivo, generalmente asociado al PR3-ANCA. Algunos pacientes, sin embargo, pueden tener MPO-ANCA positivo, patrón más frecuentemente asociado al p-ANCA.
La tomografía computarizada de los senos paranasales puede mostrar inflamación crónica, destrucción de estructuras nasales o afectación de los senos paranasales. La tomografía de tórax puede revelar nódulos pulmonares, cavitaciones, infiltrados o signos de sangrado pulmonar. Estos hallazgos no son exclusivos de la granulomatosis con poliangeítis, pero ayudan a reforzar la sospecha cuando aparecen junto con síntomas compatibles y ANCA positivo.
Siempre que sea posible, el diagnóstico debe confirmarse mediante biopsia. La biopsia puede realizarse en el riñón, el pulmón, la piel, la mucosa nasal u otro órgano afectado. El objetivo es demostrar vasculitis, inflamación granulomatosa o glomerulonefritis, hallazgos que respaldan el diagnóstico.
En pacientes con un cuadro muy grave, como pérdida rápida de la función renal o hemorragia pulmonar, puede ser necesario iniciar el tratamiento incluso antes de la confirmación definitiva mediante biopsia, para evitar lesiones irreversibles.
Como algunos hallazgos pueden parecerse a infecciones, cáncer u otras enfermedades autoinmunes, la investigación también debe descartar diagnósticos alternativos. Las lesiones pulmonares cavitadas, por ejemplo, pueden aparecer en la granulomatosis con poliangeítis, pero también en tuberculosis, infecciones fúngicas, abscesos y tumores. Por eso, incluso un ANCA positivo no sustituye la evaluación del contexto clínico ni, en algunos casos, los cultivos, la broncoscopia o la biopsia.
¿Qué significa ANCA o c-ANCA positivo?
ANCA es la sigla de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos. Son autoanticuerpos encontrados en algunas vasculitis autoinmunes, incluida la granulomatosis con poliangeítis.
En la granulomatosis con poliangeítis, el hallazgo más típico es el c-ANCA positivo asociado al PR3-ANCA. Este resultado aumenta mucho la sospecha de la enfermedad cuando el paciente tiene síntomas compatibles, como sinusitis persistente, lesiones nasales, nódulos pulmonares, tos con sangre, sangre en la orina o alteración de la función renal.
Sin embargo, un ANCA positivo no cierra el diagnóstico por sí solo. La prueba debe interpretarse dentro del contexto clínico. Algunas personas pueden tener ANCA positivo por otras enfermedades autoinmunes, infecciones, uso de determinados medicamentos u otras formas de vasculitis.
También es importante diferenciar el patrón del ANCA de la diana del anticuerpo. El c-ANCA suele asociarse al PR3-ANCA, mientras que el p-ANCA suele asociarse al MPO-ANCA. En la práctica, la determinación específica de PR3 y MPO suele ser más útil que observar únicamente el patrón c-ANCA o p-ANCA.
Por lo tanto, un c-ANCA o PR3-ANCA positivo es un dato muy importante, pero debe analizarse junto con la orina, la creatinina, las pruebas de imagen y, cuando esté indicada, la biopsia.
¿Es posible tener granulomatosis de Wegener con ANCA negativo?
Sí. La mayoría de los pacientes con granulomatosis con poliangeítis tiene ANCA positivo, pero la prueba puede ser negativa en una minoría de los casos.
Esto puede ocurrir principalmente en formas más localizadas de la enfermedad, cuando la afectación está restringida a las vías respiratorias superiores, o en fases iniciales. Por eso, un ANCA negativo no excluye por completo el diagnóstico si el cuadro clínico, las pruebas de imagen o la biopsia son sugestivos.
En estos casos, la investigación debe valorar el conjunto de la información. Sinusitis persistente con destrucción de estructuras nasales, nódulos pulmonares cavitados, hemorragia pulmonar, glomerulonefritis, sangre en la orina o biopsia compatible pueden respaldar el diagnóstico incluso sin ANCA positivo.
En resumen, el ANCA ayuda mucho, pero no sustituye la evaluación clínica ni las demás pruebas. La granulomatosis con poliangeítis se diagnostica por la combinación de hallazgos, no por un resultado aislado.
¿La granulomatosis de Wegener tiene cura?
La granulomatosis con poliangeítis no suele considerarse una enfermedad con cura definitiva. El objetivo del tratamiento es inducir la remisión, es decir, controlar la inflamación, hacer desaparecer los síntomas e impedir la progresión de las lesiones en los órganos afectados.
Muchos pacientes consiguen permanecer largos períodos en remisión, pero pueden producirse recaídas, incluso después de una buena respuesta inicial. Por eso, el seguimiento con reumatólogo, nefrólogo, neumólogo u otorrinolaringólogo, según los órganos afectados, suele ser prolongado.
El tratamiento adecuado reduce mucho el riesgo de complicaciones graves, mejora de forma significativa la supervivencia y permite que muchos pacientes permanezcan en remisión durante largos períodos.
Tratamiento de la granulomatosis con poliangeítis
La granulomatosis con poliangeítis es una enfermedad autoinmune potencialmente grave, pero el tratamiento ha cambiado mucho en las últimas décadas. Antes del uso de los inmunosupresores modernos, la enfermedad evolucionaba con frecuencia de forma fatal. Actualmente, muchos pacientes consiguen entrar en remisión y mantener la enfermedad controlada durante largos períodos, sobre todo cuando el diagnóstico se realiza antes de que existan lesiones irreversibles en los riñones, los pulmones u otros órganos.
El tratamiento no es igual para todos los pacientes. La elección de los medicamentos depende de la gravedad de la enfermedad, de los órganos afectados, de la función renal, de la presencia de sangrado pulmonar, del riesgo de efectos secundarios y del antecedente de recaídas.
De forma general, el tratamiento se divide en dos fases: inducción de la remisión y mantenimiento de la remisión. La inducción es la fase inicial, cuando la enfermedad está activa y necesita ser controlada rápidamente. El mantenimiento es la fase siguiente, cuyo objetivo es evitar que la vasculitis vuelva a manifestarse.
Enfermedad grave: rituximab o ciclofosfamida con corticoide
En los casos graves, el tratamiento debe iniciarse rápidamente con medicamentos inmunosupresores potentes. Consideramos enfermedad grave cuando existe riesgo de muerte o de pérdida permanente de la función de un órgano, como ocurre en la glomerulonefritis rápidamente progresiva, en la pérdida acelerada de la función renal, en la hemorragia pulmonar, en las lesiones pulmonares extensas o en la afectación neurológica importante.
En estas situaciones, el tratamiento suele combinar corticoides en dosis elevadas con rituximab o ciclofosfamida. Estos medicamentos reducen la actividad anormal del sistema inmunitario y ayudan a controlar la inflamación de los vasos sanguíneos.
La ciclofosfamida fue, durante muchos años, uno de los principales fármacos utilizados en los casos graves. Actualmente, el rituximab también se utiliza ampliamente y puede ser preferido en diversos escenarios, como en pacientes con mayor riesgo de toxicidad por ciclofosfamida, deseo de preservación de la fertilidad, enfermedad recidivante o contraindicaciones específicas.
Los corticoides siguen teniendo un papel importante en el control inicial de la inflamación, pero el objetivo es reducir la dosis progresivamente tan pronto como la enfermedad empieza a responder, para disminuir el riesgo de efectos adversos, como infecciones, diabetes, hipertensión, osteoporosis y aumento de peso.
Enfermedad no grave: metotrexato y otras opciones
No todos los pacientes con granulomatosis con poliangeítis presentan enfermedad grave en el momento del diagnóstico. En algunos casos, la vasculitis está limitada a las vías respiratorias superiores, la piel, las articulaciones u otros lugares, sin signos de amenaza inmediata para la vida, los riñones, los pulmones o el sistema nervioso.
En estos pacientes, el tratamiento puede realizarse con medicamentos menos agresivos que la ciclofosfamida, como metotrexato asociado a corticoide. Esta opción, sin embargo, solo suele utilizarse cuando la función renal está preservada y no hay afectación grave de órganos vitales.
Otros inmunosupresores, como azatioprina, micofenolato, leflunomida o rituximab, pueden utilizarse en situaciones específicas, según la gravedad de la enfermedad, la respuesta a tratamientos anteriores, las contraindicaciones y la preferencia del especialista.
Mantenimiento de la remisión
Después de que la enfermedad entra en remisión, el tratamiento no suele interrumpirse inmediatamente. La fase de mantenimiento tiene como objetivo reducir el riesgo de recaídas, que son relativamente frecuentes en la granulomatosis con poliangeítis.
En esta etapa, pueden usarse medicamentos como rituximab, azatioprina, micofenolato o metotrexato, generalmente en esquemas menos intensos que los de la fase inicial. La elección depende del tratamiento utilizado para inducir la remisión, de la función renal, del riesgo de recaída y de la tolerancia a los medicamentos.
La duración del mantenimiento varía de un paciente a otro. Las personas con enfermedad más grave, recaídas previas, ANCA persistentemente positivo o afectación renal y pulmonar importante pueden necesitar tratamiento durante períodos más prolongados.
Tratamiento de las recaídas
Incluso después de una buena respuesta inicial, la granulomatosis con poliangeítis puede volver a estar activa. La recaída puede ser leve, con retorno de síntomas nasales, articulares o cutáneos, o grave, con nueva inflamación en los riñones, los pulmones o el sistema nervioso.
El tratamiento de la recaída depende de la gravedad. Las recaídas leves pueden requerir ajuste de los medicamentos de mantenimiento. Las recaídas graves suelen tratarse de forma similar al episodio inicial, con una nueva inducción de la remisión usando corticoides e inmunosupresores más potentes, como rituximab o ciclofosfamida.
Por este motivo, incluso los pacientes en remisión deben mantener seguimiento regular y repetir análisis periódicamente, incluyendo orina, creatinina, marcadores inflamatorios y, en algunos casos, ANCA.
Prevención de infecciones durante el tratamiento
Como el tratamiento de la granulomatosis con poliangeítis reduce la actividad del sistema inmunitario, aumenta el riesgo de infecciones. Por eso, una parte importante del seguimiento consiste en prevenir, reconocer y tratar infecciones de forma precoz.
El sulfametoxazol-trimetoprima, conocido comercialmente como Bactrim, puede estar indicado en algunos pacientes para prevenir la neumonía por Pneumocystis jirovecii, una infección oportunista que puede aparecer en personas muy inmunodeprimidas. En algunos casos, este antibiótico también puede ayudar a reducir infecciones respiratorias y nasales recurrentes, pero no sustituye a los inmunosupresores utilizados para controlar la vasculitis.
La vacunación, el cribado de infecciones antes del inicio de determinados inmunosupresores, el control de los efectos adversos de los corticoides y el seguimiento analítico son partes importantes del tratamiento.
¿Cuándo puede utilizarse la plasmaféresis?
La plasmaféresis es un procedimiento en el que la sangre pasa por un filtro para eliminar anticuerpos y sustancias inflamatorias circulantes. En el pasado, se utilizaba con mayor frecuencia en casos graves de vasculitis asociada a ANCA. Actualmente, su uso es más selectivo.
En la granulomatosis con poliangeítis, la plasmaféresis puede considerarse en situaciones específicas, como pérdida renal rápidamente progresiva, creatinina muy elevada, necesidad de diálisis, hemorragia pulmonar grave con baja oxigenación o cuando existe sospecha de asociación con enfermedad anti-membrana basal glomerular.
Por lo tanto, la plasmaféresis no está indicada de rutina para todos los pacientes graves. La decisión depende de la gravedad del cuadro, del riesgo de pérdida renal permanente, de la presencia de sangrado pulmonar importante y de la evaluación del equipo especializado.
Aunque la granulomatosis con poliangeítis no se describe habitualmente como una enfermedad con cura definitiva, muchos pacientes consiguen permanecer en remisión durante largos períodos. El tratamiento adecuado reduce mucho el riesgo de complicaciones graves y mejora de forma significativa la supervivencia.
Preguntas frecuentes (FAQ)
¿La granulomatosis de Wegener es cáncer?
No. La granulomatosis de Wegener, actualmente llamada granulomatosis con poliangeítis, es una enfermedad autoinmune del grupo de las vasculitis. Puede formar granulomas y masas inflamatorias, que a veces simulan tumores en las pruebas de imagen, pero no es cáncer.
¿La granulomatosis de Wegener es contagiosa?
No. No está causada por un virus o una bacteria transmisible de una persona a otra. Se trata de una enfermedad autoinmune, en la que el sistema inmunitario provoca inflamación en los vasos sanguíneos.
¿La sinusitis crónica puede ser signo de granulomatosis de Wegener?
Puede serlo, pero es raro. La mayoría de los casos de sinusitis crónica no tiene relación con la granulomatosis. La sospecha aumenta cuando la sinusitis es persistente, no responde al tratamiento habitual o viene acompañada de sangrado nasal, costras, heridas en la nariz, tos con sangre, falta de aire, sangre en la orina o alteración de la creatinina.
¿ANCA positivo confirma granulomatosis de Wegener?
No por sí solo. El ANCA, especialmente c-ANCA/anti-PR3, puede apoyar el diagnóstico, pero debe interpretarse junto con los síntomas, la exploración física, la orina, la función renal, las pruebas de imagen y, en algunos casos, la biopsia.
- Revised 2017 international consensus on testing of ANCAs in granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitis – Nature Reviews Rheumatology.
- Small-Vessel Vasculitis – New England Journal of Medicine.
- Granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitis: Clinical manifestations and diagnosis – UpToDate.
- Granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitis: Initial immunosuppressive therapy – UpToDate.
- Granulomatosis with Polyangiitis – The Vasculitis Foundation.
- Granulomatosis with Polyangiitis (Wegener’s) – American College of Rheumatology.
Dudas de los lectores sobre este tema
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