Cateterismo cardíaco e angioplastia com stent

Obstrução das artérias coronárias: causas e tratamentos

As artérias coronarianas são as artérias que nutrem o músculo cardíaco. A obstrução de uma ou mais dessas artérias por placas de colesterol é uma das principais causas de angina e infarto agudo do miocárdio.

A doença isquêmica cardíaca ocorre quando o músculo cardíaco, chamado miocárdio, recebe menos sangue e oxigênio do que necessita para funcionar adequadamente.

Sua causa mais comum é a aterosclerose, caracterizada pela formação de placas de colesterol e outros materiais na parede das artérias coronárias, dificultando a passagem do sangue.

Como qualquer tecido do nosso corpo, o miocárdio, quando privado de seu suprimento adequado de sangue, entra em isquemia e, se a falta de oxigênio for intensa e prolongada, pode sofrer necrose, caracterizando o infarto do miocárdio.

O tratamento depende da gravidade da doença e da situação clínica do paciente. Nos casos de infarto agudo provocado por uma obstrução coronariana, restabelecer rapidamente a circulação pode salvar o músculo cardíaco.

Existem três tipos principais de tratamento para os pacientes com doença coronariana:

• Tratamento clínico: tratamento com medicamentos e mudanças no estilo de vida para aliviar os sintomas, reduzir o risco de infarto e controlar os fatores de risco cardiovasculares, sem necessidade de angioplastia ou cirurgia de revascularização naquele momento.
• Cirurgia de revascularização do miocárdio: também conhecida como cirurgia de bypass cardíaco (popularmente chamada de ponte de safena), que pode utilizar a veia safena ou artérias do próprio paciente para criar caminhos alternativos para o sangue.
• Angioplastia coronariana: procedimento realizado por cateter para melhorar o fluxo sanguíneo através de uma artéria obstruída, geralmente com a implantação de um stent.

A escolha depende de fatores como a localização e a gravidade das obstruções, o número de artérias comprometidas, a presença de diabetes, a função do coração e os sintomas do paciente.

O cateterismo cardíaco permite identificar obstruções nas artérias coronárias e, quando indicado, tratá-las por meio de uma angioplastia realizada durante o mesmo procedimento.

O que é cateterismo cardíaco?

O cateterismo cardíaco é um procedimento invasivo no qual um tubo fino e flexível, chamado cateter, é introduzido em um vaso sanguíneo e conduzido até o coração.

Ele pode ser utilizado para medir pressões dentro das cavidades cardíacas, avaliar determinadas doenças das válvulas ou estudar as artérias coronárias.

Quando o objetivo é visualizar as artérias coronárias por meio de contraste e raios X, o exame recebe o nome de coronariografia, angiografia coronariana ou cineangiocoronariografia.

Angioplastia é o mesmo que cateterismo?

Não exatamente. O termo cateterismo cardíaco é utilizado de forma geral para procedimentos realizados por meio de um cateter introduzido por um vaso sanguíneo e conduzido até o coração.

O nome específico do procedimento depende do que é feito:

• Quando o cateterismo tem como objetivo examinar as artérias coronárias e identificar possíveis obstruções, chamamos de coronariografia.
• Quando o cateterismo tem como objetivo tratar uma obstrução coronariana, dilatando a artéria para melhorar a passagem do sangue, chamamos de angioplastia coronariana.

Portanto, nem todo cateterismo envolve uma angioplastia, mas toda angioplastia coronariana é realizada por meio de cateteres. Os dois procedimentos podem ser feitos na mesma sessão. Explicamos a angioplastia em detalhes mais adiante no artigo.

Como é feito o cateterismo cardíaco?

A teoria do exame é simples:

1. Escolhemos o vaso sanguíneo pelo qual o cateter será introduzido. As opções mais utilizadas para a coronariografia são a artéria radial, localizada no punho, e a artéria femoral, localizada na virilha.
2. Após a aplicação de anestesia local, introduzimos um cateter fino pela artéria escolhida e o conduzimos através da circulação arterial até a aorta, no ponto onde nascem as artérias coronárias.
3. Através desse cateter, administram-se pequenos volumes de contraste iodado, que, ao passar pelas coronárias, as “pintam”, tornando-as visíveis por meio de raios X.

Em vez de uma radiografia simples, na coronariografia obtemos várias imagens seguidas, fazendo um filme de toda a passagem do contraste pelas artérias, daí o nome cineangiocoronariografia.

Atualmente, o acesso pela artéria radial, no punho, é preferido na maioria das situações, pois apresenta menor risco de sangramento e complicações vasculares. A via femoral, porém, continua sendo utilizada quando as características do paciente ou do procedimento tornam esse acesso mais adequado.

Veja a animação abaixo para facilitar a compreensão. Nela é possível ver o contraste sendo administrado pelo cateter diretamente nas artérias coronárias.

A coronariografia é o principal método invasivo para visualizar a anatomia das artérias coronárias e identificar suas obstruções.

Se uma das artérias coronárias estiver estreitada por placas de colesterol, o contraste mostrará uma redução do calibre do vaso naquele ponto, permitindo identificar a obstrução durante a angiografia. Esse estreitamento da artéria recebe o nome de estenose.

Uma vez realizada a coronariografia, podemos decidir qual estratégia adotar com o paciente.

Se os vasos não apresentarem obstruções significativas, o exame geralmente termina e o cateter é retirado. Se forem identificadas lesões, o tratamento poderá ser clínico, com angioplastia ou com cirurgia, dependendo das características de cada caso.

Quando o cateterismo cardíaco é indicado?

O cateterismo cardíaco é indicado principalmente quando existe suspeita ou confirmação de doença coronariana que precisa ser avaliada de forma invasiva.

As situações mais comuns são:

• Infarto agudo do miocárdio: para identificar a artéria responsável pelo infarto e, quando indicado, realizar imediatamente a angioplastia.
• Angina instável e outras síndromes coronarianas agudas: especialmente quando há maior risco de complicações cardiovasculares.
• Angina persistente apesar dos medicamentos: quando o paciente continua apresentando sintomas que prejudicam suas atividades.
• Suspeita de doença coronariana grave: quando os sintomas ou exames anteriores sugerem obstruções importantes que podem precisar de revascularização.

Nem todos os pacientes com dor no peito precisam fazer um cateterismo.

Nos pacientes estáveis, outros exames, como a angiotomografia das coronárias e os testes que avaliam a presença de isquemia, podem ajudar a decidir se o procedimento invasivo é realmente necessário.

O cateterismo é uma cirurgia? Dói?

O cateterismo é um procedimento invasivo, mas não é uma cirurgia aberta. Não exige abertura do tórax nem, habitualmente, anestesia geral.

O paciente permanece deitado de costas, em uma mesa de exames, e geralmente fica acordado durante o procedimento. Em alguns casos, são administrados medicamentos pela veia para proporcionar relaxamento e diminuir a ansiedade.

A parte mais desconfortável costuma ser a aplicação da anestesia local. Depois disso, o paciente pode sentir alguma pressão no local da punção, mas normalmente não sente o cateter percorrendo o interior das artérias.

Durante a administração do contraste, algumas pessoas apresentam uma sensação passageira de calor.

Quanto tempo dura o cateterismo e como se preparar?

Um cateterismo diagnóstico costuma durar aproximadamente 20 a 60 minutos, embora esse tempo possa variar conforme a dificuldade técnica e a necessidade de avaliações adicionais.

Se também for realizada uma angioplastia, o procedimento geralmente demora mais. Uma angioplastia costuma durar aproximadamente de 30 minutos a duas horas, mas intervenções mais complexas podem levar mais tempo.

Antes de um cateterismo programado, o paciente recebe orientações sobre jejum, medicamentos e exames laboratoriais. O tempo de jejum depende do protocolo do serviço e do tipo de sedação previsto.

É importante informar à equipe médica se existe histórico de reação anterior a contrastes iodados, doença renal, problemas de sangramento ou possibilidade de gravidez.

Também é necessário informar todos os medicamentos em uso, especialmente anticoagulantes e remédios para diabetes, como a metformina. Alguns medicamentos podem precisar de ajustes, mas nenhum deve ser suspenso por conta própria.

Como interpretar o resultado do cateterismo cardíaco?

O resultado da coronariografia descreve quais artérias apresentam obstruções, onde elas estão localizadas e qual é a gravidade estimada de cada estreitamento.

Por exemplo, um laudo pode informar que existe uma estenose de 70% no segmento médio da artéria descendente anterior.

Isso significa que o cardiologista identificou um estreitamento estimado em 70% do diâmetro da artéria naquele ponto. Não significa que o paciente perdeu 70% da circulação de todo o coração.

É importante entender também que a porcentagem de obstrução não determina, isoladamente, a necessidade de colocar um stent.

Em determinadas situações, principalmente quando a obstrução é intermediária, o cardiologista pode realizar uma avaliação adicional para verificar se o estreitamento está realmente prejudicando a circulação do sangue.

Para isso, um fio muito fino, equipado com um sensor de pressão, é introduzido na artéria coronária. A comparação entre a pressão na aorta e a pressão medida após o ponto de obstrução ajuda a determinar se aquela lesão está dificultando significativamente a passagem do sangue. Essas medidas são chamadas de FFR (reserva de fluxo fracionada) e iFR (índice instantâneo livre de ondas).

Em pacientes com doença coronariana estável, esses resultados podem ajudar a decidir entre manter o tratamento clínico ou realizar uma angioplastia. Já em situações como o infarto agudo, especialmente na artéria responsável pelo infarto, outros critérios precisam ser considerados.

Também cabe ressaltar que um cateterismo sem obstruções coronarianas significativas não exclui todas as causas cardíacas de dor no peito. Algumas pessoas apresentam angina provocada por alterações da microcirculação coronariana ou por espasmos das artérias, problemas que podem exigir avaliações adicionais.

Termos comuns no laudo do cateterismo

O laudo do cateterismo costuma utilizar siglas e termos técnicos para identificar as artérias coronárias, localizar as obstruções e descrever sua gravidade.

Alguns dos mais comuns são:

• DA, CX e CD: são as siglas das três principais artérias coronárias: descendente anterior (DA), circunflexa (CX) e coronária direita (CD). Quando o laudo descreve uma lesão na DA, por exemplo, significa que foi identificado um estreitamento nessa artéria.
• Tronco da coronária esquerda (TCE): é o segmento inicial da coronária esquerda, que habitualmente se divide nas artérias descendente anterior e circunflexa. Obstruções importantes nessa região merecem atenção especial, pois podem comprometer a circulação de uma grande parte do músculo cardíaco.
• Doença uniarterial, biarterial ou triarterial: indica o comprometimento de um, dois ou três dos principais territórios coronarianos. A doença triarterial significa que os três territórios apresentam lesões relevantes, mas não necessariamente que as três artérias estejam completamente obstruídas.
• Lesão proximal, média ou distal: descreve a localização da obstrução ao longo da artéria. Uma lesão proximal fica mais próxima da origem do vaso, enquanto uma lesão distal está localizada mais adiante. O termo lesão ostial indica que o estreitamento ocorre exatamente na origem da artéria.
• Estenose leve, moderada, importante ou crítica: são expressões utilizadas para descrever a intensidade do estreitamento. A gravidade também costuma ser expressa em porcentagem, como estenose de 50%, 70% ou 90%. Quanto maior for a porcentagem, maior a redução do diâmetro do vaso naquele ponto.
• Lesão focal ou difusa: a lesão focal é um estreitamento localizado em um pequeno segmento da artéria. Já a doença difusa compromete uma extensão maior do vaso, podendo dificultar o tratamento por angioplastia.
• Oclusão total: significa que a artéria está completamente obstruída naquele ponto. Quando essa obstrução existe há pelo menos três meses, pode ser descrita como oclusão total crônica (OTC ou CTO, da sigla em inglês).
• Fluxo TIMI: é uma classificação que descreve a velocidade e a extensão da passagem do contraste pela artéria. Varia de TIMI 0, quando não há passagem de contraste além da obstrução, até TIMI 3, quando o fluxo é considerado normal. É possível ter uma estenose importante e, ainda assim, apresentar fluxo TIMI 3.
• Lesão calcificada: indica uma placa de aterosclerose com acúmulo importante de cálcio, o que pode dificultar sua dilatação e a implantação adequada de um stent.
• Circulação colateral: são pequenos vasos que permitem ao sangue alcançar uma região do coração por caminhos alternativos quando uma artéria está muito estreitada ou obstruída. A presença dessa circulação não significa necessariamente que a região esteja recebendo sangue suficiente.

O que é angioplastia?

A angioplastia é um procedimento minimamente invasivo que tem como objetivo dilatar uma artéria coronária estreitada ou obstruída por placas de ateroma, restabelecendo ou melhorando o fluxo de sangue para o músculo cardíaco.

A angioplastia pode ser feita em várias artérias do corpo, mas neste texto falaremos apenas da angioplastia coronariana.

A indicação da angioplastia depende da situação clínica. Nos pacientes com infarto agudo provocado por uma obstrução coronariana, restabelecer rapidamente a circulação pode reduzir os danos ao músculo cardíaco e salvar vidas.

Já nos pacientes com doença coronariana crônica estável, a angioplastia é frequentemente utilizada para aliviar a angina quando os sintomas persistem apesar do tratamento adequado. Em muitos desses pacientes, a colocação de um stent não aumenta a sobrevida em comparação ao tratamento clínico. Existem, porém, situações de maior risco nas quais a revascularização pode oferecer benefícios adicionais.

A angioplastia pode ser realizada imediatamente após a coronariografia, quando existe uma indicação clara para tratar a obstrução. Em outras situações, o cardiologista pode optar por programar o tratamento para outro momento.

Quando a angiografia identifica uma estenose que precisa ser tratada, o cardiologista pode aproveitar o mesmo acesso arterial para realizar a angioplastia. Primeiro, introduz um fio-guia muito fino pela coronária, fazendo-o atravessar o ponto de obstrução. Em seguida, um balão de angioplastia, ainda desinflado, é conduzido sobre esse fio até o local da placa de ateroma.

Ao chegar ao local da obstrução, o balão é inflado sob alta pressão, comprimindo a placa contra a parede da artéria e alargando o espaço por onde o sangue passa.

Ao contrário do que muitas pessoas imaginam, a angioplastia não retira a placa de gordura do interior da artéria. Ela modifica a placa e expande o vaso para melhorar a circulação.

Reparem na imagem abaixo, mostrando uma coronariografia feita antes da angioplastia por balão e outra depois do procedimento. Note que antes havia um estreitamento importante na passagem do contraste. Após a dilatação, o calibre da artéria aumentou e o contraste passou a circular com mais facilidade.

O termo cateterismo cardíaco costuma ser utilizado tanto para o exame diagnóstico quanto para o procedimento terapêutico. Quando um paciente diz que fez um cateterismo, é preciso saber se foi realizada apenas a coronariografia ou se houve também uma angioplastia.

A angioplastia apenas com balão apresenta bons resultados imediatos. Porém, com o passar do tempo, a artéria pode voltar a estreitar, fenômeno conhecido como reestenose.

Nas técnicas tradicionais de angioplastia somente com balão, a reestenose podia ocorrer em aproximadamente 30% a 50% dos casos nos primeiros seis meses, dependendo das características da lesão.

Foi para reduzir esse problema que os stents coronarianos passaram a ser utilizados.

O que é angioplastia com stent?

O stent é uma prótese metálica expansível, em forma cilíndrica, implantada no interior de uma artéria coronária para ajudar a mantê-la aberta após a angioplastia.

O dispositivo é levado até a obstrução por um cateter, geralmente montado sobre um pequeno balão. Quando o balão é inflado, o stent se expande e fica apoiado contra a parede da artéria. Depois, o balão é desinflado e retirado, enquanto o stent permanece no local.

Veja a ilustração abaixo.

Em algumas situações, o stent pode ser implantado diretamente, sem a necessidade de dilatar previamente a lesão com outro balão.

Atualmente, a maioria das angioplastias coronarianas é realizada com a implantação de stents farmacológicos, que liberam pequenas quantidades de medicamentos capazes de reduzir a proliferação excessiva de tecido na parede interna da artéria, diminuindo o risco de novo estreitamento.

Esses dispositivos reduzem o risco de reestenose e de necessidade de repetir a intervenção quando comparados aos antigos stents metálicos convencionais, que não liberavam medicamentos.

Embora os stents sejam utilizados na maioria das angioplastias, existem situações nas quais o tratamento pode ser realizado sem uma nova prótese, utilizando, por exemplo, determinados balões revestidos por medicamentos.

Quanto tempo dura um stent no coração?

O stent coronariano é um dispositivo permanente, desenvolvido para permanecer no interior da artéria pelo resto da vida.

Ele não possui um prazo de validade após o qual precise ser trocado obrigatoriamente. Com o passar do tempo, a parede interna da artéria tende a formar uma camada de tecido sobre sua superfície.

Isso não significa, entretanto, que o stent nunca possa apresentar problemas.

A artéria tratada pode voltar a estreitar, ou pode ocorrer formação de um coágulo dentro do dispositivo. Também é possível que a aterosclerose progrida em outros segmentos das artérias coronárias.

Portanto, mesmo após uma angioplastia bem-sucedida, o paciente continua precisando de acompanhamento cardiológico e tratamento dos fatores de risco cardiovasculares.

O stent pode entupir?

Sim. Existem duas complicações principais que podem comprometer o fluxo sanguíneo após a implantação de um stent:

• Reestenose: ocorre quando há novo estreitamento dentro do stent ou próximo de suas extremidades, geralmente devido ao crescimento de tecido na região tratada ou à progressão da aterosclerose. Pode provocar o retorno gradual da angina.
• Trombose do stent: ocorre quando um coágulo se forma dentro do dispositivo, provocando uma obstrução súbita da artéria. É uma complicação potencialmente grave, que pode causar infarto agudo do miocárdio.

A trombose pode acontecer logo após a implantação ou, mais raramente, meses ou anos depois.

Uma das principais medidas para reduzir esse risco é utilizar corretamente os medicamentos antiplaquetários prescritos após a angioplastia.

Quando ocorre reestenose, o tratamento depende de sua causa e gravidade. Em alguns casos, é possível realizar uma nova angioplastia, com balão farmacológico ou outro stent. Em outros, a cirurgia pode ser a alternativa mais adequada.

Toda obstrução coronariana precisa de angioplastia ou stent?

Não. A identificação de uma obstrução durante o cateterismo não significa que ela precise ser tratada com angioplastia ou implantação de stent. O objetivo é escolher a estratégia que oferece maior benefício ao paciente, e não simplesmente desobstruir todas as artérias que apresentam placas de aterosclerose.

Em pacientes com doença coronariana crônica, algumas lesões podem ser tratadas apenas com medicamentos, sobretudo quando não provocam isquemia importante nem sintomas que persistem apesar do tratamento adequado.

Além disso, há obstruções cuja localização, extensão ou complexidade tornam a cirurgia de revascularização mais indicada do que a angioplastia.

Portanto, dois pacientes com obstruções aparentemente semelhantes podem receber tratamentos diferentes. A decisão não depende apenas da porcentagem descrita no laudo, mas também dos sintomas, da extensão da doença, da função cardíaca e do risco de complicações.

Após a angioplastia com stent

A angioplastia com stent é um procedimento que permite recuperação relativamente rápida quando realizado de forma programada e sem complicações.

Atualmente, muitos pacientes recebem alta no mesmo dia ou no dia seguinte. Porém, quando a angioplastia é realizada durante um infarto agudo, a internação pode ser mais prolongada, pois também é necessário acompanhar as consequências do infarto.

Ao final do procedimento, o cateter é removido e o local da punção precisa ser comprimido para evitar sangramentos.

Se o cateterismo foi realizado pelo punho, costuma ser utilizada uma pulseira compressiva sobre a artéria radial. Quando o cateterismo é realizado pela virilha, o sangramento no local da punção pode ser controlado por compressão manual ou pela utilização de um dispositivo que fecha o pequeno orifício deixado na parede da artéria femoral após a retirada do cateter.

Quantos dias de repouso são necessários após o cateterismo?

O repouso depende do tipo de procedimento, do local da punção e das condições clínicas do paciente.

De forma geral:

Procedimento	Recuperação habitual
Cateterismo diagnóstico pelo punho	Atividades leves geralmente no dia seguinte; evitar esforços com o braço durante alguns dias.
Cateterismo pela virilha	Pode exigir algumas horas de repouso deitado e restrição de esforços, principalmente com as pernas, nos primeiros dias.
Angioplastia programada sem complicações	Atividades leves em poucos dias; exercícios intensos e trabalho físico dependem de liberação médica.
Angioplastia após infarto	Recuperação individualizada conforme a extensão do infarto e a função cardíaca.

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Pequenos hematomas, sensibilidade ou desconforto no local da punção são relativamente comuns e podem persistir durante alguns dias.

O paciente deve seguir as orientações recebidas na alta, especialmente sobre quando voltar a dirigir, carregar peso, praticar exercícios e retornar ao trabalho.

Quais medicamentos são necessários após a colocação do stent?

O paciente com stent normalmente precisa tomar medicamentos que inibem a ação das plaquetas para reduzir o risco de formação de coágulos e trombose do dispositivo.

Frequentemente, o tratamento começa com a associação de dois antiplaquetários, chamada dupla antiagregação plaquetária.

A aspirina e o clopidogrel (Plavix®) são uma combinação habitual, principalmente após angioplastias programadas em pacientes com doença coronariana estável.

Nos pacientes que sofreram infarto ou outras síndromes coronarianas agudas, medicamentos como ticagrelor e prasugrel podem ser preferidos ao clopidogrel, conforme as condições clínicas.

A duração da dupla antiagregação depende do motivo da angioplastia e do risco de sangramento:

• Doença coronariana crônica estável: o tratamento costuma durar cerca de seis meses, mas pode ser reduzido para um a três meses em pacientes selecionados.
• Infarto e outras síndromes coronarianas agudas: a duração habitual é de aproximadamente 12 meses, embora esquemas mais curtos ou diferentes possam ser utilizados conforme o risco individual.

Depois dessa fase, muitos pacientes continuam utilizando apenas um antiplaquetário por tempo prolongado.

Quem também precisa tomar anticoagulantes, por exemplo, devido à fibrilação atrial, pode necessitar de um esquema diferente.

Nunca interrompa a aspirina, o clopidogrel ou outro antiplaquetário por conta própria após a implantação de um stent. A suspensão inadequada pode provocar trombose do dispositivo e infarto.

Além dos antiplaquetários, os pacientes com doença coronariana aterosclerótica geralmente precisam de medicamentos para reduzir intensamente o colesterol LDL, principalmente estatinas, como atorvastatina ou rosuvastatina. Esses medicamentos ajudam a diminuir o risco de novos infartos e de progressão da aterosclerose, mesmo quando a angioplastia foi bem-sucedida.

O controle do diabetes, da hipertensão, a perda de peso quando indicada e parar de fumar são outras medidas essenciais para reduzir o risco de novas complicações cardiovasculares.

Quem tem stent pode fazer ressonância magnética?

A presença de um stent coronariano geralmente não impede a realização de uma ressonância magnética.

Os stents coronarianos atuais são compatíveis com o exame sob condições específicas de segurança, habitualmente classificadas pelo fabricante como MR Conditional.

Na maioria dos casos, não é necessário esperar semanas após a implantação para realizar a ressonância.

O paciente deve informar à equipe de radiologia que possui um stent e, sempre que possível, apresentar o cartão com a identificação do dispositivo.

Complicações do cateterismo cardíaco e da angioplastia

Não existe procedimento médico invasivo sem riscos. As complicações do cateterismo cardíaco são incomuns, principalmente quando o exame é programado e realizado em pacientes clinicamente estáveis, mas sempre existe a possibilidade de surgirem problemas.

As complicações mais frequentes são pequenos hematomas e sangramentos no local da punção arterial.

Entre as complicações menos comuns, podemos citar:

• Reações alérgicas ao contraste iodado.
• Sangramentos importantes ou lesões dos vasos sanguíneos.
• Embolização de fragmentos de trombos ou placas durante a angioplastia.
• Acidente vascular cerebral (AVC).
• Infarto agudo do miocárdio relacionado ao procedimento.
• Dissecção ou perfuração de uma artéria coronária.
• Arritmias cardíacas.
• Lesão renal aguda.
• Trombose do stent, nos pacientes submetidos à angioplastia.

O cateterismo cardíaco tem risco de morte?

Sim, mas o risco depende principalmente da gravidade da doença cardíaca, das condições do paciente e do tipo de procedimento realizado.

Em pacientes clinicamente estáveis submetidos a uma coronariografia diagnóstica programada, o risco de morte é muito baixo. Complicações graves, como infarto ou AVC relacionados ao exame, também são raras. A frequência dessas complicações varia conforme as características dos pacientes e do serviço onde o procedimento é realizado.

O risco é maior nas angioplastias realizadas durante infartos extensos, em pacientes com choque cardiogênico ou com outras doenças graves. Nessas situações, é importante distinguir os riscos do procedimento daqueles relacionados à própria doença cardíaca, que muitas vezes representa a principal ameaça à vida do paciente.

Insuficiência renal aguda após cateterismo cardíaco

O cateterismo coronariano utiliza contraste iodado, substância que pode contribuir para a ocorrência de lesão renal aguda em determinadas circunstâncias (leia: Medicamentos que fazem mal aos rins).

Entretanto, nem toda piora da função renal após o cateterismo é provocada diretamente pelo contraste.

Alguns pacientes apresentam queda da função renal devido a outros fatores, como pressão arterial muito baixa, insuficiência cardíaca, infarto grave ou complicações vasculares do próprio procedimento.

Por isso, atualmente se faz uma distinção entre lesão renal aguda associada ao contraste, quando existe uma relação temporal, e lesão renal aguda induzida pelo contraste, quando o contraste efetivamente contribuiu para a lesão.

O principal fator de risco é a presença de doença renal crônica, especialmente quando a taxa de filtração glomerular estimada está abaixo de 30 mL/min/1,73 m².

Outras situações que aumentam o risco de lesão renal após o procedimento incluem:

• Lesão renal aguda já presente antes do exame.
• Insuficiência cardíaca e instabilidade circulatória.
• Hipotensão arterial prolongada ou choque.
• Diabetes associado à doença renal crônica.
• Necessidade de procedimentos complexos, com grandes volumes de contraste.

O valor isolado da creatinina sanguínea não é o melhor parâmetro para avaliar o risco. É mais adequado utilizar a taxa de filtração glomerular estimada, que considera fatores como idade e sexo.

O mieloma múltiplo, por sua vez, não deve ser considerado um fator de risco independente quando a função renal está preservada. O problema é que alguns pacientes com essa doença também apresentam insuficiência renal, desidratação ou hipercalcemia.

Como reduzir o risco de lesão renal após o cateterismo?

Em pacientes com maior risco, algumas medidas podem ser adotadas para proteger os rins:

• Avaliar a função renal antes do procedimento.
• Utilizar a menor quantidade de contraste necessária para realizar o exame adequadamente.
• Dar preferência a contrastes de baixa ou iso-osmolaridade.
• Evitar a desidratação e corrigir alterações circulatórias sempre que possível.
• Considerar hidratação intravenosa preventiva em pacientes selecionados, respeitando o risco de sobrecarga de líquidos.
• Monitorizar a função renal após o procedimento nos pacientes de maior risco.

O cateterismo cardíaco em pacientes com doença renal crônica deve ser planejado com cuidado, mas isso não significa que esteja contraindicado.

Mesmo nos pacientes com doença renal avançada, muitas vezes o benefício de diagnosticar ou tratar uma obstrução coronariana importante supera o risco de deterioração da função dos rins.

A hemodiálise preventiva após a administração de contraste não é recomendada como estratégia para evitar lesão renal aguda.

Quais sintomas após o cateterismo exigem avaliação médica?

Após receber alta, o paciente deve procurar atendimento se apresentar sinais que possam indicar alguma complicação.

Sangramento persistente, aumento rápido do volume de um hematoma, dor intensa ou alterações da temperatura e da coloração do braço ou da perna utilizados para a punção precisam de avaliação.

Se houver sangramento ativo no local da punção, deve-se aplicar compressão firme e procurar atendimento urgente caso não cesse rapidamente ou seja intenso.

Dor no peito, falta de ar importante, desmaio ou sintomas neurológicos, como perda de força de um lado do corpo ou dificuldade súbita para falar, exigem atendimento de emergência.

É especialmente importante não atribuir automaticamente uma nova dor no peito ao desconforto normal da angioplastia, pois ela também pode representar uma complicação coronariana, incluindo trombose do stent.

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